Acido folico peri-concezionale Che cosa succede e dove si va

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1 Acido folico peri-concezionale Che cosa succede e dove si va Pierpaolo Mastroiacovo Professor of Paediatrics Director ICBD, International Centre on Birth Defects Che cosa dovrebbe succedere nelle varie popolazioni Le autorità scientifiche e sanitarie dovrebbero mettere a punto raccomandazioni idonee e divulgarle; dopo aver considerato seriamente i pro e i contro della fortificazione degli alimenti più comuni. 1

2 La fortificazione E efficace Aumento folatemia Diminuizione dell omocisteinemia Diminuizione dei DTN in USA, Canada, Cile L obiettivo integrazione : uso di acido folico nel periodo periconcezionale Viene raggiunto in una quota modesta della popolazione, con inaccettabili diseguaglianze socio-economiche Dipende molto dalla raccomandazione finale del proprio medico di fiducia Ha un costo molto basso 1 USD cent per persona per anno USD per ogni DTN prevenuto in US La fortificazione in altre nazioni Fortificazione obbligatoria USA 1 Gennaio mg % = mg/die Canada 1 Gennaio mg % = mg/die Cile 1 Gennaio mg % = mg/die Sud Africa 1 ttobre 2003 Fortificazione raccomandata-pianificata = 38 paesi in Settembre 2003 (Wald NEJM Jan 8, 2004: ) Es.: Argentina, Brasile e molti paesi del Sud America, nessuno in Europa Fortificazione volontaria Molti paesi europei e non compresa l Italia 2

3 Che cosa dovrebbe succedere nelle varie popolazioni Varie organizzazioni di advocacy dovrebbero : Sensibilizzare : rganismi socio-sanitari Industria alimentare Donne e popolazione in genere Effettuare campagne di educazione sanitaria rivolte alle donne in età fertile Varie organizzazioni scientifiche dovrebbero effettuare corsi di aggiornamento per operatori socio-sanitari nell ambito di aggiornamenti su tematiche pertinenti Sensibilizzare : a tutto tondo Harry s Farmers Market, Atlanta, GA (USA) 3

4 Campagne e counseling Influenze esterne: mass media, amici, persone di fiducia Medici di fiducia Rischio percepito di malformazioni senza aumentato apporto di AF Accessibilità Disponibilità Probabilità di attuare la raccomandazione Variabili personali Demografiche : SES, età, Psicologiche : precedenti esperienze, valori personali Normative Intervento Campagna sui media peratori sanitari Giornali TV Radio Altri punti di informazione (farmacie etc.) Pediatri Infermiere e ostetriche MMG stetrici-ginecologi Ambulatori e Consultori Servizi prenatali Maternità Poliambula tori Centri Vaccinali 4

5 Che cosa dovrebbe succedere nelle varie popolazioni I ricercatori dovrebbero : Effettuare ricerche intervento Studi di coorte : intervento (offerta di consulenza preconcezionale attiva) e ricerca Esposti : hanno preso AF nel periodo peri-concezionale Controlli : non hanno preso AF nel periodo appropriato Stabilire, prioritariamente, la frazione eziologica di DTN e di altre malformazioni attribuibile alla carenza subclinica di acido folico Studi caso - controllo Esposizione : apporto di acido folico dieta + supplementi Esposizione : livelli di folatemia ad inizio gravidanza Che cosa dovrebbe succedere nelle varie popolazioni Le autorità sanitarie dovrebbero attivare o mettere a punto sistemi di sorveglianza per : Malformazioni congenite, con copertura completa (IVG + nati) validata Assunzione quantità di folati nella popolazione Livelli di folatemia nelle donne anni e negli anziani Effetti collaterali prevedibili o ipotizzati (es.: anemia perniciosa negli anziani, gemellarità dizigote) 5

6 Che cosa succede Azione Ricerca Raccomandazioni Campagne Aggiornamento Sorveglianza Fortificazione Europa No Vedi Vedi? +/- N Italia No No Vedi? +/- N USA et al Alcuni studi in USA + Cina SI USA SI ampia in USA Teoricamente SI +++ / - SI vedi Peri-conceptional Folic Acid Supplementation in Europe Recomm Policy Prev Study Country Netherlands United Kingdom Ireland Malta Germany Finland Switzerland Denmark Poland Norway Austria Portugal France Spain Type U U Year All - High risk mg mg mg Increase Food mg Food mg mg mg mg mg Education mg mg Recommendation : = fficial, U = Unofficial Educational Campaign None None None None YES 1998 web None None 2000 None Year Use peri 36 % 45 % 30 % 15 % 4 % 19 % % 13 % 46 % 10 % % 5 % 6

7 Peri-conceptional Folic Acid Supplementation in Italy Area Campania Toscana Basilicata Friuli Venezia Giulia Lecco Piemonte When Feb - Apr Where Maternity Hospital Maternity hospital Immunization office Immunization office Maternity Hospital Immunization office How many women PFA Pre Post 6 % 6 % 5 % 5 % 8.5 % 9 % 6 % 11 % 12 % PFA = periconceptional folic acid supplementation prevalence Partnership per la prevenzione: National Council on Folic Acid Informazione, formazione American Academy of Family Physicians American College of Physicians American Society for Internal Medicine American Medical Women s Association American College of b & Gyn Ass of Mat & Child Health Programs American Academy of Pediatrics American Nurses Association American Pharmaceutical Association Assoc State & Territorial Health fficials American Dietetic Association Association of State and Territorial Public Health Nutrition Directors Centers for Disease Control and Prevention Maternal and Child Health Bureau, HRSA Pan American Health rganization Association of Women s Health, bstetric and Neonatal Nurses March of Dimes Birth Defects Foundation National Coalition of Hispanic Health and Human Services rganizations National Healthy Mothers, Healthy Babies Coalition Robert Wood Johnson Foundation Spina Bifida Association of America 7

8 La situazione italiana Triplice approccio Estimated proportion of planned pregnancies Country Finland Netherlands Norway Germany United Kingdom Italy Denmark Belgium Ireland Poland Portugal Planned % About 85 % About 85 % Less than 75 % % About 60 % About 60 % More than 50 % About 50 % % % Low 8

9 biettivo Tutte le donne in età fertile che programmano la gravidanza (circa 60%), o che non ne escludono attivamente la possibilità, devono assumere mg di acido folico attraverso gli alimenti e supplementi (multi)vitaminici per diminuire il rischio di avere un bambino con una malformazione congenita Per raggiungere l obiettivo Donne Medici Sanità Pubblica 9

10 Per raggiungere l obiettivo Associazioni di pazienti Industria Industria Industria Industria Gruppi di lavoro Gruppi di studio rganizzazioni per la promozione della salute E per i diritti dei cittadini Società scientifiche Iniziative locali Club Regioni Istituti di ricerca Ministeri Ministeri Ministeri sinergia 10

11 Network Italiano Acido Folico Come? Essere convinti del dovere etico di riunirsi condividere decidere trasformare le decisioni in azioni 11

12 Network Italiano Acido Folico Iniziativa promossa da: Istituto Superiore Sanità ICBD International Centre on Birth Defects Con il supporto di : CDC Centre for Birth Defects and Developmental Disabilities 26 Aprile :30 16:00 Roma Istituto Superiore della Sanità Grazie dell attenzione 12

13 ! "##$! % &''%!!"# $ % && $' () $*&& $ 13

14 $ ()*'% +,&& - Come raggiungere l obiettivo I responsabili della sanità pubblica devono raccomandare (o imporre) la fortificazione con acido folico degli alimenti più comuni Harry s Farmers Market, Atlanta, GA (USA) 14

15 Come raggiungere l obiettivo Donne in età fertile devono essere convinte di assumere una dieta appropriata, con alimenti ricchi di acido folico, e integrata con multivitaminici contenenti acido folico Problema : Come introdurre un nuovo comportamento? Il bisogno non è immediatamente percepito come molto rilevante, soprattutto per l enfasi (giustificata) posta sui soli DTN (per i quali esiste una interpretazione errata del concetto di prevenzione) Nonostante vengano suggerite campagne di informazione di massa, la popolazione (femminile e non) continua ad avere fiducia nei propri medici 15

16 Come raggiungere l obiettivo Medici devono essere convinti di promuovere una dieta appropriata e di consigliare attivamente multivitaminici contenenti acido folico Professionisti che hanno contatto con le donne in età fertile, nel periodo preconcezionale Medici di medicina generale Ginecologi Pediatri (49 % dei nati in Italia nascono da coppie che hanno già un primo figlio) Genetisti stetrici Non me ne vogliano gli osterici Serve a sottolineare che l acido folico NN è un problema della gravidanza Memo E comunque più facile far prendere una pillola che far perdere una cattiva abitudine come il fumo 16

17 Perché? Prove di efficacia Effetto rilevante Prevenzione = Atto sanitario sempre dovuto L ipotesi Wald Il decremento dei DTN può essere in relazione a : quantità di acido folico assunta concentrazione iniziale di acido folico nel siero Folato serico ng/ml di base AF mg/die % 23 % 13 % % 36 % 23 % % 57 % 41 % % 78 % 66% % 85 % 75 % Wald JN et al. Lancet 2001; 358: adulti giovani viventi a Roma = 4,1 ng/ml 17

18 Stima dell effetto di diversi livelli di fortificazione/integrazione sui DTN Nmero bambini nati sani in più Annual number of unaffected children 18,000 16,000 14,000 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 0 gni anno No intervention 0.14mg/100g flour WH/EUR Meeting Preliminary Report, Roma Nov % 13% 20% 35% 70% 0.24mg/100g flour 0.42mg/100g flour suppl. 0.8 mg/day suppl. 4 mg/day Italia (n=371) Eastern Europe Turkey Central Asia & the Caucasus Central Europe Western Europe Southern Europe Israel Stima dell effetto di diversi livelli di fortificazione/integrazione sul totale malformazioni WH/EUR Meeting Preliminary Report, Roma Nov 2002 Nmero bambini nati sani in più Annual additional unaffected births 120, ,000 80,000 60,000 40,000 20,000 0 gni anno % 4% 7% 11% 23% Italia (n=15.900) No intervention 0.14mg/100g flour 0.24mg/100g flour 0.42mg/100g flour suppl. 0.8 mg/day suppl. 4 mg/day Infants free of other m alform ation Infants free of neural tube defect 18

19 Perché? Prove di efficacia Effetto rilevante Prevenzione = Atto sanitario sempre dovuto La prevenzione è sempre un atto medico dovuto Tipo di intervento Prevalenza (stime) RR Rischio individuale Frazione eziologica Prescrizione % % % N / anno Valproato DTN = 1.4 % Inibitori DIFR (a) (b) DTN = 0.34 % (c) Maf = 5.7 % Mancata prescrizione No folati in più No antifebbrile DTN = 0.07 % Malf = 3 % DTN = 0.21 % Assunti = DTN in Italia per anno : 530 casi 0.07 %; Malformazioni in totale (Malf) : casi 3% (a) Bactrim, triamterene, sulfasalazina; (b) Hernandez-Diaz 2001; (c) Czeizel

20 Perché le donne in età fertile? Il periodo peri-concezionale Definizione Periodo pre-concezionale Durata Controllo fertilità blando o nessuno Controllo fertilità rigoroso Concepimento + Periodo embrionale Sviluppo e chiusura del tubo neurale Sono in attesa Sviluppo dell embrione Ultima mestruazione S e t t i m a n e S e t t i m a n e Anni, mesi, settimane, giorni Acido folico Acido folico Acido folico Acido folico Acido folico Acido folico 20

21 1! " #$ &% &'( )* +, -. /0% % % 2 3 4* 5$!! $ 4* :0 :* 6 " 4* ; 6 3 :* 6 6 =<(>? #$ ANGELIC, Fra ( ) Annunciazione (dall Armadio degli Argenti) 1450 Tempera su legno, 38,5 x 37 cm Museo di San Marco, Firenze 21