Le problematiche neuropsicologiche nelle cerebrolesioni acquisite dell adulto

Transcript

1 Le problematiche neuropsicologiche nelle cerebrolesioni acquisite dell adulto Dr Giuseppe Corvaglia Dirigente medico Incarico ad alta specializzazione tecnica su riabilitazione dei disturbi e dei deficit cognitivi in pazienti con cerebrolesioni acquisite ASL 2 Savonese - Pres.Osp.Pietra Ligure-Albenga- Ospedale S.Corona-Pietra L Dipartimento Riabilitativo - S.C. di Recupero e Rieducazione Funzionale Professore incaricato -Corso di laurea in Fisioterapia Facoltà di Medicina - Università degli Studi Genova Pietra Ligure 26 aprile, 11 e 18 maggio 2017 Savona 24 maggio 2017

2 Ogni lesione cerebrale acquisita può provocare deficit cognitivi che prescindono dalla compromissione sensitivo-motoria e possono interferire con il recupero globale del paziente. Un approccio riabilitativo corretto deve tenere conto di tutte le problematiche e non può trascurare quelle neuropsicologiche per le ricadute che le stesse possono avere nella definizione e nel raggiungimento dell outcome riabilitativo del paziente ovvero la migliore condizione che il paziente può raggiungere, onde predisporre il progetto riabilitativo più idoneo. Infatti nella formulazione del progetto riabilitativo si farà una valutazione dei problemi del paziente che terrà conto del Potenziale riabilitativo, che è la sommatoria fra potenziale di salute, ovvero tutte quelle componenti positive che possono aiutare il paziente a riprendere il suo standard di vita, e del potenziale patologico, ovvero di tutte quelle componenti che potrebbero rallentare o impedire un adeguato recupero. Anche in ambito neuropsicologico è necessaria una valutazione che consenta di identificare i problemi e la loro gravità, ma anche le risorse rimaste al paziente. Il progetto si fonda su un lavoro multiprofessionale cioè sul contributo di più competenze, ma queste devono permeare l equipe che acquisisce un sapere riabilitativo e si completa con il lavoro di squadra. A quel punto parlare di multidisciplinarietà è riduttivo e bisogna parlare di transdisciplinarietà (C. Morosini) perché, come detto, le competenze diventano sapere riabilitativo che attraversa l equipe. La valutazione per la definizione dell outcome viene fatta quindi da tutte le figure professionali che concorrono a porre in atto il progetto riabilitativo ed è opportuno che l equipe intera tenga conto delle informazioni fornite da ogni singola figura professionale con la sua valutazione e la sua osservazione, compreso il Neuropsicologo. E importante però che tutti i membri dell equipe abbiano un livello adeguato di conoscenza delle problematiche cognitive, onde utilizzare correttamente le informazioni che il neuropsicologo fornisce, e possano individuare delle problematiche in fase precoce che richiedano l intervento dell esperto per un approfondimento diagnostico. Il poterle identificare, consente all equipe riabilitativa un adeguato orientamento diagnostico, con una più accurata definizione dell outcome, e una più efficace presa in carico del paziente. Occorre poi tener conto che il paziente con cerebro-lesione acquisita transita nei reparti di Neurologia per tempi molto brevi in fase acuta, quando è ancora difficile definire deficit cognitivi e prognosi riabilitativa, e che spesso alcuni deficit cognitivi permangono anche dopo la dimissione. Per questo occorre che i fisiatri e gli operatori della riabilitazione prendano sempre più consapevolezza di queste problematiche e se ne facciano carico, ognuno per il ruolo che gli compete. E difficile parlare di tutte le problematiche neuropsicologiche che si possono presentare nelle cerebro lesioni acquisite in un tempo breve: per questo affronterò le problematiche più frequenti. Faccio un piccolo cenno a come si individuano i deficit cognitivi. Come avremo modo di vedere in casi specifici, già l osservazione ci può dare delle informazioni molto utili così come ce le possono dare il colloquio e la relazione che il paziente intrattiene con l esaminatore. Poi si passa alla valutazione vera e propria che si serve essenzialmente di test che permettono di valutare funzioni quali l'attenzione, la memoria, le abilità visuo-spaziali, il linguaggio, l'intelligenza, la capacità percettiva, l attività di pensiero, la risoluzione dei problemi, etc. La Valutazione cognitiva considera questi processi mentali capaci di giocare un ruolo dinamico nel comportamento umano, poichè sono coinvolti dall acquisizione di uno stimolo esterno o interno fino alla risposta conseguente. Essa si giova di una valutazione psicometrica e di una valutazione ecologica. La Valutazione psicometrica è una valutazione che, attraverso test psicologici, rileva la differenza fra individui in una o più dimensioni delle abilità mentali confrontando il livello di capacità cognitiva del paziente rispetto ad una popolazione normale. I test somministrati sono generalmente validati e il punteggio ottenuto, opportunamente aggiustato per età e scolarità, ci dice quanto il paziente si avvicini a una popolazione normale per quella funzione esplorata. La Valutazione ecologica è osservazione che valuta la capacità dell individuo di orientarsi nel suo ambiente reale con i problemi e le esigenze concrete delle attività della vita quotidiana. Questa si basa molto sulla osservazione e sui report che vengono forniti dal paziente e dai care giver o dal personale di cura.

3 Talvolta si pensa a test complessi da far eseguire solo ad addetti ai lavori in realtà con test semplici si possono avere importanti informazioni. Non dimentichiamo che la bisezione di una linea è un test facilissimo da fare e ci indirizza verso la presenza o meno di Negligenza spaziale unilaterale. Una scala, importante è la Scala di disabilità comunicativa che è uno strumento utilissimo per valutare e monitorare: consapevolezza, memoria di lavoro e personale, funzioni esecutive, capacità di relazione, collaborazione del paziente e partecipazione all ambiente, comunicazione in senso di espressione e di comprensione, elaborazione del pensiero schema corporeo, emisomatoagnosia e Neglect, Di seguito propongo la tabella con i punteggi e i criteri di attribuzione. Disabilità 4. Nessuna 3. Lieve 2. Moderata 1. Grave 0. Completa Criterio per l attribuzione del punteggio Il soggetto riferisce l anamnesi in maniera attendibile ed è in grado di discutere di tutti i problemi personali. Si rapporta bene con l interlocutore e collabora senza problemi alla visita e alle manovre assistenziali. Il Soggetto va guidato per ricostruire l anamnesi e stimolato per parlare dei problemi personali. E adeguato nel rapporto con l interlocutore ma è necessario assumere un atteggiamento direttivo per ottenere una buona collaborazione alla visita e alle manovre assistenziali. Si possono scambiare delle informazioni con il Soggetto solo ponendogli domande semplici e nell ambito di un contesto strettamente personale e attuale. E adeguato nel rapporto con l interlocutore ma non riesce a fornire una buona collaborazione alla visita e alle manovre assistenziali. La comunicazione è molto compromessa e si ottengono informazioni solo con domande che prevedono risposte si/no e fornendo facilita zio contestuali e gestuali. Il Soggetto è perplesso nel rapporto con l interlocutore e non collabora alla visita e alle manovre assistenziali. Pressoché assente qualsiasi scambio comunicativo, anche con facilitazioni. Il soggetto non è adeguato all interlocutore e assolutamente non collaborante alla visita e alle manovre assistenziali. La scala consente di attribuire un punteggio per valutare le problematiche sopracitate che incidono in maniera importante sull outcome riabilitativo e può dirci se e come il paziente sta progredendo. Tuttavia ne consiglio un uso mirato che tenga conto di tre aspetti fondamentali come la consapevolezza, la relazione e la collaborazione di modo da identificare meglio le problematiche da monitorare. Si ricorda che questa scala, non è soggetta ad influenze del paziente, perché compilata dagli operatori, ed è strumento di monitoraggio longitudinale dell andamento del paziente. 4. Nessuna 3. Lieve 2. Moderata 1. Grave 0. Completa A Consapevolezza e Il soggetto riferisce Il Soggetto va Si possono La comunicazione Pressoché assente riferire del se l anamnesi in maniera guidato per scambiare delle è molto qualsiasi scambio attendibile ed è in ricostruire l anamnesi informazioni con il compromessa e si comunicativo, grado di discutere di e stimolato per Soggetto solo ottengono anche con tutti i problemi parlare dei problemi ponendogli informazioni solo facilitazioni personali. personali. domande semplici e nell ambito di un contesto con domande che prevedono risposte si/no e fornendo strettamente facilita zio personale e attuale contestuali e gestuali B Rapporto con Si rapporta bene con E adeguato nel E adeguato nel Il Soggetto è Il soggetto non è l interlocutore l interlocutore rapporto con rapporto con perplesso nel adeguato l interlocutore l interlocutore rapporto con all interlocutore l interlocutore C Collaborazione collabora senza è necessario non riesce a non collabora alla assolutamente non problemi alla visita e assumere un fornire una buona visita e alle collaborante alla alle manovre atteggiamento collaborazione alla manovre visita e alle assistenziali direttivo per visita e alle assistenziali manovre ottenere una buona manovre assistenziali collaborazione alla assistenziali visita e alle manovre assistenziali. La scala può attribuire un punteggio da 0 a 4 Caratteristiche che la rendono uno strumento di valutazione affidabile sono: Che si basa sul giudizio del personale che opera in reparto, evidenzia miglioramenti, peggioramenti o stazionarietà nel percorso del paziente può mostrare discrepanze di comportamento (palestra /degenza per esempio) non è soggetta all apprendimento del task da parte del paziente è facile da applicare e non richiede un particolare training non ha bisogno di uno specifico setting (ambiente dove si somministrano i test) ma anzi è proprio il reparto e la palestra il setting più adatto è un test affidabile con una buona coerenza interna ha una buona affidabilità nei test-retest e interesaminatore.

4 Disturbi della consapevolezza e Anosognosia La coscienza è uno dei fenomeni più affascinanti del genere umano. Possiamo definirla come la funzione che integra le esperienze individuali relative al sé e al mondo interno con le percezioni che vengono dall esterno. E una funzione cognitiva trasversale, ma non va considerata come un processo che sovrasta le altre funzioni cognitive, piuttosto come il risultato della integrazione di diversi moduli con domini distinti. La consapevolezza degli eventi che accadono nell ambiente circostante viene considerata come l esperienza soggettiva o fenomenica dell esistenza degli stimoli che vengono presentati ai nostri sensi e, conseguentemente, del riconoscimento delle loro proprietà fisiche e semantiche. La conoscenza della realtà esterna consente ad ognuno di interagire con il mondo. Legato al concetto di coscienza è il concetto di identità, definibile come l insieme delle proprie caratteristiche fisiche (morfologiche spazio-temporali etc) e psicologiche (percezioni, pensieri, dati biografici, proiezioni future); l identità comprende la capacità di prestare attenzione, codificare e, in seguito, recuperare le informazioni riguardanti il sé. L autoconsapevolezza è un insieme di schemi riguardanti le proprie capacità, i propri tratti e i propri atteggiamenti che orientano i nostri comportamenti, le nostre scelte e le nostre interazioni sociali. (Prigatano definisce l autoconsapevolezza un paradosso dell essere umano perché esso è allo stesso tempo oggetto e soggetto della percezione.) La consapevolezza di malattia è la capacità del soggetto di rendersi conto di essere malato e di avere subito un cambiamento che lo condiziona. Si parla di Insight se il soggetto può valutare la natura e la gravità della malattia. Per Markovà e Berrios, l insight è la conoscenza della condizione patologica cui si aggiunge la comprensione del modo in cui la malattia condiziona la vita del paziente e le sue interazioni con il mondo che lo circonda. Per David l insight è composto da tre fattori: 1) La capacità di catalogare alcuni eventi come patologici; 2) La capacità di ammettere di essere affetti da un disturbo mentale; 3) La capacità di ammettere la necessità di un trattamento medico e la compliance che ne deriva. L anosognosia, definita così per la prima volta da Babinsky nel 1914, è la condizione di un soggetto affetto da danno cerebrale che non rileva la condizione di malattia o non valuta realisticamente la gravità di deficit sensoriali, motori, affettivi o cognitivi, peraltro evidenti a medici e familiari (Antoine 2004 e Prigatano 2005). Per anosognosia si intende, quindi, la scarsa consapevolezza della propria malattia e della propria condizione. Si distingue una Anosognosia verbale, con diniego verbale della patologia, e una Anosognosia comportamentale, con comportamenti incongrui per cui il paziente può mettersi in pericolo nell alzarsi dal letto o dalla carrozzina cadendo per l incapacità a sostenere la postura eretta. Il paziente colpito da tale menomazione, ad un colloquio superficiale, può trarre in inganno, ma ciò che conta è che il disturbo può penalizzare l out-come riabilitativo condizionando negativamente il recupero perché possono mancare la motivazione e la collaborazione del paziente nell attuazione del percorso rieducativo. Il paziente con questo disturbo non riesce a lavorare proficuamente sul recupero della propria parte lesa mancando la consapevolezza della condizione patologica cui si aggiunge la scarsa comprensione di come la malattia condizioni la sua vita e le sue interazioni con il mondo che lo circonda. Questo rallenta il percorso riabilitativo allungando i tempi di presa in carico, e incrementando la necessità di risorse necessarie e di assistenza. In questi casi è molto importante un lavoro sulla consapevolezza del paziente che va fatto a tutti i livelli dal medico, agli infermieri e OSS, con riferimento ad assistenza e nursing, ai fisioterapisti, per l esercizio terapeutico, per arrivare al training specifico fatto da logopediste, dal neuropsicologo o dallo

5 psicologo; ma è altresì importante il coinvolgimento dei care giver con un lavoro di counseling sulla famiglia che fornisca adeguate informazioni della situazione e la stimoli a non considerare il paziente come una persona vulnerabile da proteggere, ma una persona che deve al più presto prendere coscienza e consapevolezza del problema che lo affligge, del mondo esterno e/o dell emicorpo negletti e possa compiere il migliore percorso riabilitativo possibile. Un ultima parola va spesa per definire un fenomeno analogo detto negazione. La negazione è l atteggiamento di fuga da una realtà vissuta come sgradevole che non si riesce ad accettare Anosognosia e negazione sono due diverse forme di non consapevolezza ma si distinguono perché: Anosognosia Negazione Origine neurologica Natura psicologica Carattere transitorio Il paziente sembra non avere le informazioni necessarie su se stesso. Indifferenza verso di essa Più duratura Reazioni di rabbia e sconforto con reazioni di astio verso chi ne parla

6 Attenzione L attenzione è la funzione cognitiva che ci consente di focalizzare l elemento che più ci interessa e di indirizzare in maniera ottimale la reattività del comportamento. Ci sono due fattori che caratterizzano l attenzione: la selettività e la intensità. Per la selettività consideriamo ATTENZIONE FOCALE (o attenzione selettiva.) intesa come recepire uno stimolo e compiere un azione senza farsi distrarre da elementi interferenti ambientali e l ATTENZIONE DIVISA intesa come capacità di svolgere due o più compiti contemporaneamente con modalità Intramodale (quando gli stimoli arrivano attraverso la stessa modalità sensoriale) o Intermodale (quando gli stimoli arrivano attraverso una diversa modalità sensoriale). L Intensità considera l ATTENZIONE SOSTENUTA, o vigilanza, intesa come capacità di mantenere uno sforzo attentivo per un tempo prolungato, e l ALLERTA intesa come la velocità con cui si compie un azione rispondendo a uno stimolo (Tempo di reazione) distinguendo fra Allerta TONICA (Attenzione di base durante lo stato di veglia che consente di vagliare lo stimolo automaticamente e di rispondere allo stesso) e Allerta FASICA (Risposta ad uno stimolo (corrispondente allo start che ci si aspetta arrivi). Tutti questi aspetti riguardano il lavoro del riabilitatore sia che esso sia teso al recupero motorio sia che sia teso al recupero delle funzioni corticali superiori o all aspetto relazionale e cognitivocomportamentale o ancora al raggiungimento dell autonomia nelle attività della vita quotidiana e della cura di sè. Un altro aspetto di cui il riabilitatore deve tenere conto sono i fattori che influenzano l attenzione come: Rilevanza dello stimolo Uno stimolo poco evidente che non riesce ad emergere rispetto ai distrattori non viene rilevato adeguatamente. La qualità della prestazione risulta compromessa per livelli di attivazione troppo bassi o troppo alti. Durata e monotonia del compito Se un compito dura per un tempo molto lungo la capacità attentiva diminuisce se non si ricorre a periodi di riposo in cui si ristora l attenzione. In quest ambito è possibile che si verifichino anche cadute improvvise dell attenzione dette Laps of attention effect. Anche la monotonia del compito fa cadere o diminuire l attenzione e provoca una sensazione di crescente tensione, sforzo ed affaticamento dopo circa 20 Motivazione Se un compito viene ritenuto interessante o gratificante sarà meglio focalizzato e sarà seguito con più accuratezza e con uno sforzo maggiore. Emotività L emotività e quindi i fattori emozionali, sentimentali e passionali, rendono il compito più gratificante e quindi ci rende più capaci di focalizzare lo stimolo e la attuazione del compito con una resistenza maggiore (intensità e selettività) Cicliche oscillazioni circadiane La capacità attentiva sarà più alta in quelle ore della giornata in cui il soggetto è solitamente sveglio e attivo mentre sarà minore nelle ore in cui il soggetto normalmente dorme. Durante la notte quindi per mantenere un livello di attenzione adeguato sarà necessario uno sforzo maggiore. Fatica e stress La fatica e la stanchezza, come anche eventi stressanti quali carichi di responsabilità e preoccupazioni esauriscono le capacità di mantenere un adeguata attenzione. Ambiente La disposizione degli oggetti, la temperatura più o meno confortevole, la presenza di un adeguata illuminazione, la presenza rumori che possono distrarre influiscono molto sulla efficienza attentiva. Lesioni cerebrali (Demenza, M. di Parkinson, Sclerosi M., Npl cerebrali, Encefaliti, Esiti coma (TC) Stato di salute Condizioni generali, Nutrizione, Dolore, Posture viziate, Patologie osteoarticolare, piaghe da decubito, Patologie internistiche di origine Endocrina (ipotiroidismo, iposurrenalismo),

7 Ematologica (anemia e poliglobulie), Cardiologica (Valvulopatie, IMA con scompenso), Metabolica (encefalopatia da ins.renale o epatica e BPCO). Assunzione di sostanze chimiche e farmacologiche e Abuso di farmaci Intossicazioni in incidenti del lavoro o domestico Inquinamento atmosferico eccessivo Alcolismo e Tossicodipendenza L approccio del riabilitatore deve tenere conto dei fattori citati, modificandoli ove sia possibile e della tipologia di deficit attentivo. Infatti a seconda che il deficit riguardi la selettività o l intensità adotteremo delle strategie diverse perché l esercizio terapeutico e la rieducazione in generale siano efficaci. Per un deficit di attenzione focale stimoleremo il paziente a concentrare l attenzione sullo stimolo proposto cercando di creare un ambiente in cui non siano presenti distrattori capaci di influenzare la risposta del soggetto e proponendo stimoli semplici progressivamente più difficili. Per un deficit di attenzione sostenuta sarà opportuno frazionare i tempi di esercizio terapeutico incrementando la durata dei periodi di esercizio man mano che si progredisce.

8 Negligenza spaziale unilaterale Un altro capitolo importante dei disturbi cognitivi è quello dei disturbi spaziali cioè di quelle menomazioni della percezione dello spazio intesa come analisi delle relazioni spaziali degli oggetti fra di loro e con l osservatore. La possibilità di localizzare gli stimoli che provengono dallo spazio esterno e di conoscere la posizione spaziale del proprio corpo rappresenta una necessità primordiale strettamente legata alla sopravvivenza.. Molti pazienti, dopo lesioni cerebrali, possono avere delle difficoltà nel percepire e nell agire in funzioni di coordinate spaziali. Tra tali disturbi, i disturbi visuo-spaziali, troviamo disturbi del disegno e dell orientamento topografico ma anche la percezione e la consapevolezza dello spazio e la coordinazione oculo-manuale. La Negligenza spaziale unilaterale (NSU) è una menomazione cognitiva che consiste in un deficit di attenzione e consapevolezza dello spazio opposto alla lesione cerebrale. Il soggetto colpito non risponde a stimolazioni, o non è in grado di ricevere informazioni, che in termini spaziali avvengono in sede controlaterale all'emisfero cerebrale leso con una incapacità o ridotta tendenza a prestare attenzione agli stimoli sensoriali (visivi, acustici, tattili), ma è anche la scarsa consapevolezza della propria condizione e dell emisoma controlaterale la lesione cerebrale Sono sinonimi della NSU Eminegligenza, Eminattenzione spaziale, Neglect o hemi-neglect, Agnosia spaziale unilaterale Occorre poi ricordare che alla NSU possono essere associate altre problematiche quali Emiparesi o emiplegia, la già citata Anosognosia, Agnosia Digitale ( non riconoscere le dita della mano pur in assenza di un deficit di sensibilità superf.le o profonda), Deficit attentivo (possibili deficit sia di attenzione focale che di attenzione sostenuta), Estinzione del doppio stimolo (mancata identificazione di uno stimolo quando questo venga proposto associato contemporaneamente ad un altro stimolo presentato nello spazio o sull emisoma ipsilesionale). Possiamo ricondurre alla NSU menomazioni diverse e dire, in senso lato, che ci sono 3 tipi di neglect. Il neglect dello spazio personale, che impedisce al paziente di essere consapevole dell emicorpo controlaterale la lesione cerebrale. In quest ambito possiamo porre l emisomatoagnosia e l agnosia digitale, ma anche fenomeni di trascuratezza del paziente che nel vestirsi o nella cura della persona, come truccarsi o farsi la barba non si occupa delle parti dell emicorpo controlaterale la lesione. Il neglect dello spazio peripersonale che riguarda lo spazio immediatamente intorno al paziente che il paziente stesso può raggiungere con le mani. Tale menomazione si evidenzia con le prove carta matita o quando il paziente mangia servendosi solo del cibo alla destra del piatto. Il neglect dello spazio extrapersonale che riguarda lo spazio più lontano rispetto al paziente e si evidenzia nel non avere consapevolezza degli ostacoli posti sul lato opposto la lesione cerebrale con cui può collidere o nel non riuscire a mantenere una linea retta nella direzione del cammino o degli spostamenti. Un altro carattere del neglect si riferisce al fatto che il paziente neglige lo spazio contro laterale l emisfero lesionato e/o la parte sinistra di un oggetto o di una parola. Nel primo caso parliamo di Neglect egocentrico nel secondo caso di neglect allocentrico. Nel Neglect egocentrico il sistema deficitario è il sistema dorsale del Where ( dove che recepisce lo sfondo) per cui il paziente neglige lo spazio alla sua sinistra. Nel Neglect allocentrico a essere deficitario è il sistema ventrale del What ( cosa che recepisce l oggetto focalizzato) per cui il paziente neglige la parte sinistra dell oggetto osservato. Altro tipo di Neglect è il Neglect immaginativo o rappresentazionale che può influire sulla capacità di orientarsi nei luoghi e negli spostamenti (disorientamento topografico) Quando parliamo dello spazio intorno al paziente non ci riferiamo solo alla metà dello spazio, ma anche ad ogni oggetto o altra entità focalizzata dal paziente, che può essere scomponibile in una parte recepita e una parte non accessibile all esplorazione. Il paziente nell esplorazione dello spazio può vedere un quadro posto dal lato opposto la lesione cerebrale, ma quando focalizzerà il quadro potrà non rilevare particolari raffigurati nella porzione di

9 spazio controlaterale la lesione così come se si presentano due figure sovrapposte il paziente potrebbe non vedere la figura posta a sinistra. Apple test è un test che riconosce bene il neglect e può far distinguere un neglect allocentrico da un neglect egocentrico e da un disturbo dell attenzione. Si tratta di identificare delle mele in un contesto dove ci sono mele stilizzate intere, mele la cui linea è interrotta a destra e mele la cui riga è interrotta a sinistra. Nel neglect egocentrico il pz non segna le mele target poste nei quadranti di sinistra, nel neglect allocentrico il paziente segna anche le mele interrotte a sinistra. Tutti questi aspetti della menomazione possono concomitare con gradi di gravità più o meno importanti, ma, tutti hanno implicazioni rilevanti sul recupero del paziente e possono penalizzare l outcome riabilitativo e interferire con il percorso che il paziente farà per rieducarsi. Fattori prognostici positivi sono una lesione dell emisfero sinistro e l interessamento del lobo frontale (les. anteriore), mentre fattori prognostici negativi sono una lesione estesa e l associazione con atrofia corticale. La presenza di neglect allocentrico indica una prognosi riabilitativa peggiore. Già l osservazione ci può indirizzare verso la diagnosi. Il paziente si presenta con capo e sguardi deviati verso destra, indirizza l attenzione verso destra anche quando lo stimolo viene dalla parte controlaterale la lesione, fatica a individuare un interlocutore posto dalla parte controlaterale la lesione. Le coltri del letto sono disordinate, l arto superiore o inferiore colpiti pendono dal letto o sono posizionati in maniera innaturale,. Il paziente ignora l emisoma opposto alla lesione (emisomatoagnosia) o percepisce parti del proprio corpo lese come e stranee (può sostenere che l'arto plegico che l'esaminatore gli mostra non sia il suo (somatoparafrenia) oppure può percepire stimoli portati sull emisoma paralizzato come dati sull emisoma sano (allochiria). Non mostra consapevolezza del proprio deficit neurologico e della propria condizione (anosognosia) Spesso tali convinzioni errate persistono anche davanti ad argomentazioni logiche o a prove concrete. Talvolta i pazienti possono essere indifferenti verso questi deficit o mostrano ottimismo o, ancora, si sovrastimano o pensano che le cose si risolvano da sé (anosodiaforia), ma talvolta si possono manifestare rabbia e odio verso il deficit che non accettano (misoplegia) Talvolta ignora in tutto o in parte i dettagli d abbigliamento nell emilato controlaterale alla lesione e si può osservare una limitata collaborazione nell indossare i vestiti o nelle operazioni di nursing all emisoma leso. Così pure il paziente può radersi, pettinarsi o truccarsi in metà della faccia. Il paziente, proprio perché inconsapevole del deficit motorio all arto inferiore o perché portatore di catetere agganciato al letto, tenta di alzarsi e cade; oppure ha difficoltà a gestire gli spostamenti durante la deambulazione, anche con la carrozzina, andando ad urtare contro gli oggetti e il muro posti alla sua sinistra. Una valutazione precoce si può fare con : Richiesta di dati anamnestici (cosa le è successo?) e domande sulla sua condizione attuale (come sta? Dove si trova? Può fare determinate cose?) domande sulla disposizione della camera e sulla sua abitazione. Osservazione e descrizione di un ambiente o di una illustrazione Riconoscimento di stimoli su un foglio (barrage) e Bisezione di linee Disegno spontaneo (vaso con fiori Test dell orologio) o Disegno su copia Scrittura (il pz scrive utilizzando la parte destra del foglio) Legge ma omette le parole poste dalla parte controlaterale la lesione oppure legge alcune parole parzialmente:autocarro -carro, cappero -pero, macero -cero, Agnosia digitale - Estinzione del doppio stimolo A proposito della emisomaoagnosia e dello schema corporeo I disturbi dello schema corporeo possono essere bilaterali o unilaterali e vengono indicati come positivi o negativi. I disturbi positivi sono rappresentati dall'arto fantasma, cioè l'illusione dell'esistenza di parti del corpo che invece sono state perdute, per asportazione chirurgica o traumatica; mentre i disturbi negativi indicano la negligenza del soggetto nei riguardi di una parte del proprio corpo, in genere di una metà del corpo (eminegligenza).

10 Aprassie L aprassia è il disturbo del gesto volontario appreso, significante o meno, in assenza di disordini elementari motori o sensitivi (Paresi, atassia, distonia, discinesia, perseverazioni, disturbi della sensibilità superficiale o profonda etc.). Il paziente non riesce a rievocare un gesto inteso come insieme di movimenti collegati che si prefiggono una finalità e che sono adeguati al contesto. I gesti che noi facciamo automaticamente sono immagazzinati come modelli di movimento (engrammi) che vengono evocati con un minimo input o anche senza una volontà precisa e si svolgono con un controllo inconscio. Secondo alcuni studiosi la genesi del disturbo deriva da un deficit derivato dalla selezione di questi programmi motori su cui si basano i movimenti complessi immagazzinati, o dal loro richiamo. Il modello cognitivo delle prassie è stato proposto da Rothi e ipotizza in base allo stimolo (verbale, visivo inteso come vista dell oggetto coinvolto nell azione) una ricerca nel proprio archivio lessicale del gesto corrispondente alla risposta adeguata. Questo modello dell aprassia parte dal presupposto che sia presente un magazzino lessicale-motorio contenente gli engrammi cinestesici appresi e conosciuti che vengono posti in atto dopo input verbale, visivo-gestuale e visivo di oggetti. Nell analisi viene utilizzato anche il sistema semantico che contiene rappresentazioni e conoscenze su oggetti, scopo dell azione e organizzazione motoria. Negli ictus dell emisfero dominante si riscontra aprassia nel 30-35% dei casi e concomitano anche emiparesi ed afasia, se è colpito l emisfero dominante. Se è vero che nella maggior parte dei casi il disturbo si attenua fino a scomparire entro un anno dall evento ictale, è vero che l aprassia può influenzare il recupero proprio nella sua fase iniziale critica e va individuato onde lavorare sul gesto nella sua globalità. L aprassia riduce l autonomia nelle ADL, impedisce la scelta e il corretto uso di oggetti/utensili, impedisce la riacquisizione di gesti /movimenti, interferisce con la qualità dei gesti prodotti e condiziona la qualità della vita dei pazienti sia perché i disturbi aprassici possono emergere in molte situazioni naturali o se il paziente deve fronteggiare situazioni nuove in cui necessita di un piano d azione originale, sia perché l aprassia può ostacolare l attività riabilitativa interferendo con la pianificazione delle azioni richiesta dai programmi di riabilitazione neuro-motoria. I pazienti afasici (specie Broca) che usano gesti spontanei per compensare afasia possono avere un impatto negativo sull uso di gesti comunicativi e perciò sulle espressione dei propri bisogni. Il trattamento riabilitativo delle aprassie, quindi, dovrebbe far parte del piano di trattamento generale. Le aprassie possono essere ideatorie o ideative date dall incapacità di rappresentarsi mentalmente un gesto e riferire l esecuzione dello stesso nelle sue diverse fasi (Il paziente non sa cosa fare cioè non riesce ad avere ad un progetto per arrivare al gesto) e aprassie ideomotorie date dall incapacità di tradurre un progetto motorio in un gesto nella sua corretta esecuzione (Il paziente sa cosa fare ma non sa come farlo cioè non è capace di compiere un gesto anche se è capace di descriverlo in tutti i particolari o di mimare gesti da compiere con oggetti di uso comune). Una piccola informazione va data sui Neuroni mirror o neuroni specchio. I neuroni mirror sono una classe di neuroni specifici che si attivano sia quando si compie un'azione sia quando la si osserva mentre è compiuta da altri (in particolare tra individui della stessa specie). I neuroni dell'osservatore deputati a un gesto si attivano guardando un altro soggetto che compie quel gesto, rispecchiando" il comportamento dell'osservato, come se stesse compiendo l'azione egli stesso. Nella scimmia i neuroni specchio sono stati localizzati nella circonvoluzione frontale inferiore e nel lobulo parietale ma con i nuovi strumenti diagnostici si è visto che l uomo ha un sistema analogo localizzato nelle stesse aree cerebrali. L importanza riabilitativa di questi neuroni sta nel fatto che, attivandosi nel vedere gesti altrui, possono essere coinvolti in un eventuale recupero del gesto basato sulla osservazione del gesto stesso a complemento dell esercizio terapeutico specie nelle aprassie. In conclusione voglio dire che le problematiche cognitive nelle cerebrolesioni non possono essere ignorate o sminuite. Un paziente con una ottima motricità ma con un problema cognitivo è inadeguato mentre un paziente limitato notoriamente, ma consapevole e senza deficit cognitivi, ha più chances di recupero e di raggiungimento della autonomia.

11 Mi preme, però, sottolineare come il lavoro in equipe disponendo di tante risorse, che devono essere valorizzate, è fonte di crescita personale, facilitazione del lavoro di ognuno e garanzia di risultati migliori.