Profilassi Antibiotica Topica dell Endoftalmite: Terapie Disponibili ed Emergenza di Nuovi Patogeni Fabrizio I. Camesasca

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1 Profilassi Antibiotica Topica dell Endoftalmite: Terapie Disponibili ed Emergenza di Nuovi Patogeni Fabrizio I. Camesasca Istituto Clinico Humanitas Rozzano, MI, Italy Direttore: Paolo Vinciguerra

2 Endoftalmite Postoperatoria Principalmente dopo chirurgia della cataratta Quasi sempre causata da batteri, che penetrano nell occhio: Durante l interventol Postoperatoriamente, prima dell epitelizzazione epitelizzazione della ferita Batteri presenti nella flora della superficie oculare e palpebrale 75% 95% Gram + Si rileva una importante percentuale di endoftalmiti con colture negative (EVS: 30.7 %) (Eifrig CW, Ophthalm Surg Lasers 2002;33) (Speaker MG, Ophthalmology 1991; 98)

3 Endoftalmite Postoperatoria Potenzialmente devastante, con grave riduzione o perdita del visus Incidenza % / % (Kattan H.M., Ophthalmology 1991) (Aaberg T.M., Ophthalmology 1998) USA: 4,000 casi/aa Visus finale di 0.l o peggio nel 15-30% dei casi (Yu-Wai-Ma P, J Cataract Refract Surg, Mar 2008)

4 Endoftalmite e Chirurgia della Cataratta (ECCE vs Faco) casi, Mass Eye & Ear, : 1977: 0.06% casi, Bascom Palmer: 0.07% : : 0.03% 0.04% Sweden (2002): 0.1% Norway (2003): 0.15% (Allen HF, Ophthalmology 1978; 85 ) ( Kattan HM, Ophthalmology 1991;98 ) ( Bohigian G, Ophthalm Surg Lasers, 1999;30 )

5 Endoftalmite e Chirurgia della Cataratta con Incisione in Cornea Meta analisi analisi di 215 studi ( ) 2003) Incisione limbare: 0.062% Incisione sclerale : 0.074% CCI: 0.189% Chiara (CCI) (Taban M, Arch Ophthalmol 2005; 123) Fine H, Gills J: nessun aumento di incidenza (ASCRS 2005)

6 Endoftalmite dopo Chirurgia della Cataratta + CCI Bascom Palmer Eye Institute (Jan 1996 Dec 2004) Analisi retrospettiva, 71 pazienti L organismo più frequentemente rilevato: Stafilococcus coagulasi negativo (epidermidis( epidermidis) Frequentemente resistente anche ai fluoroquinoloni di 4 a generazione Visus finale: 46% > 0.5 (Flynn HW AAO Subspecialty Day Retina Chicago 14-15, 15, 2005)

7 Profilassi dell Endoftalmite Obiettivi 1. Sterilizzare la superficie oculare 2. Potenziare le difese naturali nel caso in cui il battere penetri in cornea o acqueo (il fluido durante la faco lava la superficie oculare )

8 ESCRS Endophthalmitis Study Group Studio multicentrico parzialmente mascherato sulla chirurgia della cataratta Progettato nel ,603 pazienti Levofloxacin 0.5% topica perioperatoria Cefuroxime intracamerulare (1 mg in 0.1 ml BSS) alla fine dell intervento: Riduzione di cinque volte nella frequenza di endoftalmite postoperatoria CCI e IOL in silicone: possibili fattori di rischio (J J Cataract Refract Surg, Jun 2007)

9 2007 ASCRS Member Survey 91% adottano una profilassi con antibiotico topico L 81% preferiscono fluoroquinoloni di 4 4 generazione (gatifloxacina o moxifloxacina) 88% preoperatoriamente 98% postoperatoriamente operatoriamente 90% alla fine dell intervento Antibiotico intracamerulare: 30% (Chang DF, J Cataract Refract Surg, Oct 2007)

10 United Kingdom Survery 55% utilizzano cefuroxime intracamerulare 48% hanno cambiato dopo la pubblicazione dello studio ESCRS E tra coloro che non lo utilizzano 68% teme errori di diluizione 67% si adeguerebbero avendo il prodotto facilmente disponibile (Gore D, Cataract Refract Surg, Oct 2007)

11 Limiti Manca uno studio clinico randomizzato e controllato che dimostri il beneficio profilattico di un qualunque antibiotico topico pre- o postoperatorio In commercio non è disponibile una preparazione antibiotica per iniezione in CA (Chang DF, J Cataract Refract Surg, Oct 2007)

12 Strategie di Prevenzione dell Endoftalmite 1. Selezione del tipo di antibiotico 2. Dosaggio dell antibiotico 3. Ruolo dell antispepsi preoperatoria (l unico approccio profilattico dimostrato)

13 Profilassi dell Endoftalmite Selezione dell Antibiotico: Ideale Attività antibiotica ad ampio spettro, particolarmente sui gram + Solubilità adeguata alla penetrazione nei tessuti oculari (biodisponibilità) In grado di raggiungere una concentrazione nell acqueo e nel vitreo > MICs di potenziali patogeni per ore Tossicità corneale minima

14 Profilassi Antibiotica Selezione dell Antibiotico : Practica Uso topico Fluorochinoloni di 3 a generazione e tasso endof. Ciprofloxacina, Ofloxacina: 0.197% Fluorochinoloni di 4 a generazione e tasso endof. Gatifloxacina (0.3%) 0.015% Moxifloxacina (0.5%) 0.1 % Altamente lipofili Elevata solubilità nell acqueo L unica opzione per uso intracamerulare di 4 a gen. (Jensen MK, J Cataract Refract Surg, Sep 2008) (O Brien T, J Cataract Refract Surg, Oct 2007)

15 Uso intracamerulare: Profilassi Antibiotica Selezione dell Antibiotico : Practica ESCRS: Cefuroxime (1mg in 0.1 ml sol. salina) Fluoroquinolone di 4 a Generazione: Moxifloxacina 0.5% (250µg/0.050 ml) (J J Cataract Refract Surg, Jun 2007) (Lane SS, J Cataract Refract Surg, Sep 2008)

16 MRSA Introduzione della penicillina: 1940 Methicillin Resistant esistant Staphylococcus Aureus Identificati negli anni 60 Alla fine degli anni 70: resistente ai composti β lattamici e ad altri antibiotici Con il termine MRSA si indicano ora patogeni resistenti a tutti i β lattamici Tradizionalmente patogeni ospedalieri e in lungodegenze Al momento iniziano a divenire patogeni dominanti nelle infezioni riscontrate in comunità (O Brien T, J Cataract Refract Surg, Oct 2007) (Asbell PA, J Cataract Refract Surg, May 2008)

17 MRSA Continuano ad evolvere Espandono la loro resistenza ad una varietà sempre più ampia di agenti antimicrobici Sensibili al trimethoprim ed agli aminoglicosidi Stanno aumentando di frequenza anche i MR coagulase negative Staphylococcus (epidermidis) (MR CNS) (O Brien T, J Cataract Refract Surg, Oct 2007) (Asbell PA, J Cataract Refract Surg, May 2008) (Hori Y, J Cataract Refract Surg, Mar 2009)

18 Staph: : EVS (1996) e Oggi EVS: Lo Staphylococcus coagulase negativo (epidermidis)) era il patogeno più frequentemente coinvolto Lo Staphylococcus aureus meticillino resistente (MRSA): 1996 (EVS): 1.9% 1998: 4.1% 2006: 16.7% (Asbell PA, Am J Ophthalmol, Jun 2008) (Blomquist PH, Trans Am Ophthalmol Soc, 104, 2006) (Friedlin J, Am J Ophthalmol, Aug 2007)

19 MRSA e Fluorochinoloni MRSA: solo il 15.2% risponde ai fluorochinoloni E resistente a TUTTI i fluorochinoloni 81.8% dei MR CNS 100% dei MRSA (Asbell PA, Am J Ophthalmol, Jun 2008) (Hori Y, J Cataract Refract Surg, Mar 2009) (Friedlin J, Am J Ophthalmol, Aug 2007)

20 Gli MRSA Oggi Un approccio clinico prudente dovrebbe considerare la possibilità che ogni infezione oculare da S. Aureus possa presentare resistenza a meticillina o più antibiotici, anche in assenza di fattori di rischio noti (Asbell PA, Am J Ophthalmol, Jun 2008)

21 MRSA e Aminoglicosidi I più frequenti MRSA osservati nelle infezioni in ambienti comunitari erano sensibili alla tetraciclina ed agli aminoglicosidi (Blomquist PH, Trans Am Ophthalmol Soc, 104, 2006) Gli MRSA sono quasi sensibili agli aminoglicosidi (vancomicina and gentamicina) nella quasi completa totalità (Kotlus BS, Am J Ophthalmol, Nov 2006) (Moshirfar M, J Cataract Refract Surg, Mar 2006)

22 MRSA e Aminoglicosidi L attività della netilmicina sugli MRSA è maggiore di quella di gentamicina e tobramicina (Ida T, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, May 2002) Netilmicina: (Aslan O, Eur J Ophthalmol, Jul-Aug 2008) Derivato della gentamicina Attività superiore a quella dell ofloxacin sui gram e gram+ Attiva anche su batteri resistenti alla gentamicina (Sloane H, Can J Ophthalmol, Jan 1981)

23 MRSA ed Endoftamite Rispondono del 18% dei casi colturo- positivi di endoftalmite post-cataratta Si raccomanda di effettuare coltura quando una infezione della superficie oculare resiste al trattamento di prima linea Può essere resistente in vitro a tutte le generazioni di fluorochinoloni (Deramo VA, Am J Ophthalmol, Mar 2008)

24 Endophthalmitis Prophylaxis Top Recommendations 1. Apply an antiseptic such as povidone iodine to lids and ocular surface prior to sx. 2. Apply a draping technique that sequesters the lid & lashes during surgery 3. Stromal hydrate all clear corneal wounds 4. Consider intracameral antibiotic Courtesy of Frank J. Bucci, Jr.

25 Endophthalmitis Prophylaxis Top Recommendations 5. Best available topical fluoroquinolone immediately post op to replenish aqueous and corneal levels (depot effect) 6. Use best available fluoroquinolone 4 x day for at least 1 week post op 7. Be suspicious of MRSA (blefaritis, nosocomial, old age ) ) and promptly adopt adequate aminoglycoside 8. Avoid extended low frequency dosing of fluoroquinolone as this facilitates the development of resistant organisms (Chang DF, J Cataract Refract Surg, Dec 2007) Courtesy of Frank J. Bucci, Jr.

26 Conclusioni 2,500,000 interventi di cataratta all anno anno in Europe Tasso di incidenza del 0.3% (senza uso di antibiotici perioperatori) 7,500 casei all anno anno (J J Cataract Refract Surg, Jun 2007)

27 Conclusioni La prevenzione dell endoftalmite endoftalmite richiede procedure profilattiche precise e testate Studi recenti forniscono informazioni più adeguate sull uso uso degli antibiotici Ricordare che la normale flora batterica del paziente il colpevole principale sta mutando rapidamente Gli MRSA stanno emergendo come patogeni frequentemente coinvolti Gli aminoglicosidi (es. la netilmicina) sono molto più attivi sugli MRSA dei fluorochinolonici