Nuova esperienza di gruppo educativo-riabilitativo nel trattamento dei soggetti affetti da Bulimia Nervosa (BN)

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1 Nuova esperienza di gruppo educativo-riabilitativo nel trattamento dei soggetti affetti da Bulimia Nervosa (BN) C. Del Frè*, A. Zanella** Centro dei Disturbi del Comportamento Alimentare (Dipartimento di Salute Mentale) ASS.6 Friuli Occidentale - San Vito al Tagliamento (PN) *Educatrice Professionale **Dietista INTRODUZI I Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) sono una delle patologie che acquisiscono oggi sempre maggior rilevanza a livello sociale e sanitario. Essi infatti, mostrano conseguenze importanti sulla vita socio-relazionale del soggetto che ne è affetto. Lo svolgimento delle attività quotidiane è interferito dal disturbo e la persona, a poco a poco, diventa promotrice della sua emarginazione. L educatore professionale assume un ruolo fondamentale nella riabilitazione di questa tipologia di utenza; è una figura professionale preziosa, in grado di aiutare il soggetto a reinserirsi nella società e ad affrontare con successo le sfide quotidiane, svolgendo un azione di educazione e riabilitazione dei soggetti affetti da questa patologia. Altrettanto importante si mostra il ruolo del dietista, volto a ridurre o ad eliminare le perdite di controllo e dei comportamenti compensatori, aiutando l utente nello sviluppo di un modello alimentare normale, determinando la rottura del circolo vizioso. Il numero rilevante di soggetti affetti da sindrome bulimica che affluiscono al nostro Centro, ha fatto nascere l idea di sperimentare un trattamento di tipo educativo-riabilitativo di gruppo. Si è posto come obiettivo generale il ridurre le conseguenze che il sintomo (abbuffate e conseguente adozione di metodi di compenso per porvi rimedio) riversa sulla vita socio-relazionale del soggetto. Rilevante infatti, si mostra in questi utenti la compromissione delle attività sia socio-relazionali che lavorative, a causa sia del carattere di ossessività che il pensiero, circoscritto al cibo, assume, che della necessità di mantenere i rituali comportamentali che questa patologia richiede. Mettendo insieme le nostre competenze di educatrice professionale e di dietista, abbiamo organizzato un progetto di gruppo che potesse maturare in quei soggetti un positivo cambiamento. A differenza dei consueti interventi psico-educazionali, ai quali il nostro progetto potrebbe sembrare assai simile, questo si caratterizza come un intervento propriamente educativo-riabilitativo. Va infatti a trattare anche un sintomo di fondamentale importanza in questa patologia, quale è il disturbo di percezione dell immagine corporea. L intervento inoltre si mostra come efficace veicolo di trasmissione di importanti strategie comportamentali, che ne costituiscono forse la parte più rilevante. MATERIALI E METODI I partecipanti a questo programma di gruppo, che abbiamo chiamato Fame di equilibrio, sono stati scelti sulla base di due criteri: 1. la diagnosi di Bulimia Nervosa (venivano esclusi anche i soggetti affetti da anoressia bulimica) 2. la precoce presa in carico da parte del servizio Sulla base di questi requisiti, grazie alla consultazione delle cartelle cliniche, sono stati scelti 10 soggetti (nove femmine ed un maschio), dei quali hanno partecipato al programma soltanto 7, di età compresa tra i 17 ed i 37 anni. I soggetti sono stati informati dal loro psicologo di riferimento, durante i colloqui clinici, della possibilità di partecipare all intervento di gruppo. È stata distribuita loro una locandina di presentazione del programma con date e orari degli incontri, ognuno dei quali era contraddistinto da un titolo, che dava idea del contenuto. L obiettivo generale del percorso di gruppo era quello di ridurre le conseguenze che il sintomo ha sulla vita socio-relazionale del soggetto. Il progetto di gruppo ha previsto 6 incontri complessivi: - i primi tre incontri a cadenza settimanale l uno dall altro - il quarto a distanza di tre settimane dal terzo - il quinto a distanza di un mese dal quarto - il sesto ed ultimo a distanza di tre mesi dal quinto (follow up) Ogni incontro aveva una durata di due ore e prevedeva il raggiungimento di specifici obiettivi. Al primo incontro, tenuto nell aprile 2010:

2 - è stata valutata la condizione iniziale dei partecipanti (T0), attraverso la somministrazione di test validati (B.I.T.E., EDI-2, BUT) e questionari redatti ad hoc (questionario di apprendimento e scheda di valutazione) - si è lavorato sulla motivazione dei partecipanti, attraverso: la presentazione e spiegazione della ruota del cambiamento di Di Clemente e Procasca, 4 il completamento di una tabella Vantaggi/Svantaggi rispetto alla situazione attuale ed al cambiamento, l utilizzo del diario alimentare - si è sviluppato il sentimento di appartenenza al gruppo, illustrando i punti di forza di tale modalità di approccio (attività che, indirettamente, rappresenta fonte di motivazione per i partecipanti) Il secondo incontro ha avuto come obiettivo: - far conoscere ai partecipanti i due sistemi di controllo a livello neurobiologico, utilizzati dall organismo per difendersi dalla denutrizione, i quali sono alterati nei soggetti con Disturbi del Comportamento Alimentare e possono condurre alla perdita di controllo sull alimentazione, favorendo abbuffate ed iperalimentazione: sistema fame/sazietà e sistema della gratificazione (che sottostà al meccanismo della dipendenza) 5. La spiegazione di questi due sistemi avrebbe inoltre permesso di ridurre il sentimento di incapacità delle partecipanti rispetto al mantenimento del controllo; il loro comportamento infatti, è determinato anche da cambiamenti funzionali ed è quindi necessario molto tempo e lavoro per modificarlo - spiegare il circolo bulimico, ovvero il meccanismo comportamentale tipico del soggetto affetto da bulimia Il terzo e quarto incontro hanno avuto come obiettivo: - fornire strategie comportamentali riabilitative, 6 basandosi sul modello dell ABC (Antecedent - Behaviour - Consequence Model), secondo il quale esiste un antecedente (A) che genera un comportamento (B), il quale genera una conseguenza (C). L intento era quello di lavorare sull antecedente, al fine di prevenire l insorgenza del comportamento e quindi della sua conseguenza. Le strategie presentate al gruppo sono state tre: la prima si componeva di due passaggi: 1) identificare e scrivere le proprie situazioni ad alto rischio, ovvero quelle situazioni che conducono il soggetto alla perdita di controllo e quindi all abbuffata, con la conseguente adozione di metodi di compenso 2) trovare delle attività alternative da svolgere nelle situazioni ad alto rischio identificate, o comunque in ogni momento in cui si percepisce il rischio di incorrere nell abbuffata la seconda si componeva anch essa di due passaggi ed era mirata alla riduzione del disturbo di percezione dell immagine corporea: 1) svolgere un esercizio di ristrutturazione del pensiero negativo sul corpo, che va ad agire sulla componente cognitiva ed affettiva dell immagine corporea 2) fornire consigli di condotta comportamentale, mirati a modificare i comportamenti condizionati dall immagine corporea, che vanno ad agire sulla componente comportamentale dell immagine corporea Come dimostra la ricerca, non è necessario intervenire direttamente sulla componente percettiva dell immagine corporea, in quanto questa, quando è falsa, si corregge in molti casi automaticamente quando riusciamo a modificare i pensieri sul nostro corpo (componente cognitiva ed affettiva) ed i comportamenti che ne derivano (componente comportamentale) la terza era orientata ad una risoluzione efficace dei problemi: il Problem Solving. Utilizzare tale metodica si rivela molto utile, in quanto, grazie ad essa, si possono individuare le proprie vere esigenze, mettere ordine a pensieri e comportamenti ed arrivare più facilmente ad una soluzione che consenta di star bene con se stessi e con gli altri. La capacità di risolvere i problemi autonomamente e con efficacia, inoltre, costituisce di per sé una fonte di orgoglio e di autostima Il quinto incontro ha avuto come obiettivo: - verificare e sondare l eventuale cambiamento di gruppo dopo l intervento (T1), tramite la risomministrazione della testistica utilizzata per la valutazione iniziale (primo incontro) - conoscere le impressioni dei partecipanti riguardo al percorso di gruppo, allo scopo di avere un feedback sulla bontà dell intervento e capire se e dove apportare eventuali cambiamenti, per

3 migliorare l intervento. A tal fine, è stato somministrato un questionario di gradimento, appositamente redatto - dare ai partecipanti la possibilità di manifestare dubbi o chiedere chiarimenti rispetto all intervento stesso; a tal fine, dopo la compilazione del materiale testistico, l ultima ora a disposizione è stata dedicata al confronto ed al dibattito Il sesto incontro ha avuto come obiettivo: - verificare e sondare l eventuale mantenimento da parte del gruppo della condizione di vita raggiunta e misurata tra il primo ed il quinto incontro o l eventuale cambiamento di questa dopo qualche mese dal quinto incontro (quindi a seguito di un periodo di autonomia da parte dei partecipanti nella propria gestione) (T2). Ciò è stato verificato tramite la risomministrazione della testistica utilizzata per la valutazione iniziale (primo incontro) e finale (quinto incontro) - dare nuovamente data la possibilità ai partecipanti di manifestare dubbi o chiedere chiarimenti e trarre conclusioni rispetto all intervento stesso RISULTATI I dati emersi dalla valutazione del test B.I.T.E. evidenziano una significativa remissione del sintomo. I risultati ad un follow up di tre mesi dal quinto incontro, evidenziano un ulteriore remissione (Tab. 1). Andando poi a valutare gli aspetti socio-relazionali, il test EDI-2 non mostra alcun cambiamento significativo ad una prima valutazione (quinto incontro, a tre mesi). Al sesto incontro, ad un follow up di sei mesi, è già rilevabile un cambiamento significativo della variabile difficoltà interpersonali, che presenta un netto miglioramento, nonostante il periodo intercorso sia indubbiamente breve (Tab. 2). Per quel che riguarda il disturbo di percezione dell Immagine Corporea, il test BUT ha evidenziato un cambiamento significativo ai tre mesi, in quasi tutte le variabili. Tale condizione viene mantenuta al controllo dei sei mesi, come ben mostrano i risultati (Tab. 3). Anche i questionari somministrati mostrano un esito molto positivo. Il test di apprendimento mette in evidenza un miglioramento tra il primo ed il quinto incontro (tre mesi) e tra il quinto ed il sesto incontro (sei mesi), segno che le conoscenze teoriche e pratiche dei partecipanti si sono ampliate e rafforzate. I dati rilevati dalla scheda di valutazione vanno a confermare quanto rilevato dai test validati (B.I.T.E., EDI-2, BUT). Il questionario di gradimento, infine, mostra giudizi molto positivi, facendoci quindi render conto della bontà dell intervento e di una sua possibile ed efficace ripetibilità. DISCUSSI Il nostro obiettivo di gruppo, come mostrano i risultati ai tre tempi testati, è stato raggiunto. Il sintomo, come mostrano i dati rilevati dal test B.I.T.E., è diminuito in maniera significativa. Il test EDI-2 mette in luce come gli aspetti di vita socio-relazionali, se le strategie comportamentali vengono utilizzate con costanza e metodo, dopo un intervento complessivo di anche soli sei mesi, possono essere migliorati. Il test BUT evidenzia una riduzione del disturbo percettivo di immagine corporea. Al di là di ogni valutazione quantitativa, quello che maggiormente ci gratifica sono i risultati qualitativi raggiunti grazie all intervento. I partecipanti si sono mostrati infatti, tutti entusiasti dei risultati ottenuti, come ben si può rilevare dalle risposte del questionario di gradimento (Tab. 4). Abbiamo, con enorme piacere, visto le partecipanti felici e soddisfatte dopo l intervento; alcune hanno mostrato più sicurezza in se stesse, nonostante il breve periodo del programma. Alla luce dei lusinghieri risultati conseguiti, si è deciso di ripetere il programma nell autunno 2010 e di farlo diventare parte integrante del percorso educativo-riabilitativo del nostro Centro.

4 BIBLIOGRAFIA Conti L. (1999) Repertorio delle scale di valutazione in psichiatria, SEE, Firenze 3. Cuzzolaro M., Vetrone G., Marano G., Battacchi M. (2000) Body Uneasiness Test, BUT in Conti L., a cura di: Repertorio delle scale di valutazione in psichiatria vol 3, , SEE, Firenze 4. Miller W. e Rollnick S. (1994) Il colloquio di motivazione. Tecniche di counseling per problemi di alcol e altre dipendenze Erickson Editore, Trento 5. Zanella A. e Collini E. (2009) Come affrontare abbuffate e iperalimentazione, in: Anoressia, Bulimia & co. Fuori dal tunnel, a cura di Luxardi G.L., Tisiot C. ADAO Friuli Onlus, Pordenone 6. Dalle Grave R. (1999) Perdere peso senza perdere la testa Positive Press, Verona

5 Tabella 1 B.I.T.E. P _ VS B.I.T.E. P _ VS TOTALE (± 4.47) (± 4.51) TOTALE (± 4.51) (± 5.24) SINTOMI (± 2.80) (± 4.76) SINTOMI (± 4.76) (± 5.24) GRAVITA 9.67 (± 1.75) (± 1.26) GRAVITA 7,00 (± 1,26) 6,67 (± 2.50) Test B.I.T.E.: media e deviazione standard I - V incontro (tre mesi) Test B.I.T.E.: media e deviazione standard V e VI incontro (sei mesi) Tabella 2 EDI-2 P _ VS EDI-2 P _ VS DESIDERIO DI MAGREZZA (± 4.31) (± 6.84) DESIDERIO DI MAGREZZA (± 6.84) (± 4.86) BULIMIA (± 4.22) 2.67 (± 3.01) BULIMIA 2.67 (± 3.01) 2.33 (± 3.20) INSODDISFAZI CORPOREA (± 5.96) (± 7.87) INSODDISFAZI CORPOREA (± 7.83) 9.00 (± 8.94) COLPEVOLEZZ A INTROCETTIVA (± 8.89) (± 8.94) COLPEVOLEZZ A INTROCETTIVA (± 8.94) 5.50 (± 7.66) SENSO DI INCAPACITA (± 7.17) 7.83 (± 7.52) SENSO DI INCAPACITA 7.83 (± 7.52) 7.67 (± 8.02) PAURE MATURATIVE (± 2.00) 3.83 (± 2.99) PAURE MATURATIVE 3.83 (± 2.99) 4.00 (± 2.28) PERFEZIONISM O 5.67 (± 5.96) (± 5.96) PERFEZIONISM O (± 4.20) (± 4.75) DIFFICOLTA INTERPERSON ALI 8.67 (± 3.20) 8.17 (± 4.20) DIFFICOLTA INTERPERSON ALI 8.17 (± 4.75) (± 4.24) ASCETISMO 7.33 (± 4.08) (± 5.78) ASCETISMO (± 5.78) 4.33 (± 5.24) IMPULSIVITA 7.83 (± 7.36) 4.67 (± 8.24) IMPULSIVITA 4.67 (± 8.24) 5.33 (± 7.74) INSICUREZZA SOCIALE (± 4.43) (± 4.92) INSICUREZZA SOCIALE (± 4.92) 4.83 (± 4.12) Test EDI-2: media e deviazione standard I - V incontro (tre mesi) Test EDI-2: media e deviazione standard V - VI incontro (sei mesi)

6 Tabella 3 BUT P _ VS BUT P _ VS INDICE GLOBALE DI SEVERITA 2.68 (± 0.50) 1.92 (± 0.58) INDICE GLOBALE DI SEVERITA 1.92 (± 0.58) 1.72 (±0.71) FOBIA DEL PESO 3.52 (± 1.00) 2.57 (± 0.86) FOBIA DEL PESO 2.57 (± 0.86) 2.37 (± 0.62) OCCUPAZI PER L IMMAGINE E DEL PESO (± 1.07) 2.02 (± 0.75) OCCUPAZI PER L IMMAGINE E DEL PESO 2.02 (± 0.75) 1.85 (± 1.28) CONDOTTE DI EVITAMENTO 2.38 (± 0.80) 1.68 (± 0.64) CONDOTTE DI EVITAMENTO 1.68 (± 0.64) 1.38 (± 0.94) CONTROLLI COMPULSIVI DELLA PROPRIA IMMAGINE 2.18 (± 0.58) 1.65 (± 0.72) CONTROLLI COMPULSIVI DELLA PROPRIA IMMAGINE 1.65 (± 0.72) 1.68 (± 0.70) DEPERSONALIZZAZI 2.37 (± 0.90) 1.33 (± 0.65) DEPERSONALIZZAZI 1.33 (± 0.65) 1.13 (± 0.76) TOTALITA DEI SINTOMI POSITIVI (± 6.72) (± 5.68) TOTALITA DEI SINTOMI POSITIVI (± 5.68) (± 3.83) TOTALITA DEGLI INDICI STRESSORI 3.00 (± 0.42) 2.27 (± 0.64) TOTALITA DEGLI INDICI STRESSORI 2.27 ± 0.64) 2.10 (± 0.74) Test BUT: media e deviazione standard I - V incontro (tre mesi) Test BUT: media e deviazione standard V - VI incontro (sei mesi) Tabella 4 Questionario di gradimento 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% pienamente d'accordo molto d'accordo d'accordo poco d'accordo per niente d'accordo esposizione efficace degli argomenti utilità e adeguatezza argomenti appropriatezza nozioni teoriche utilità e usabilità strategie comportamentali probabile cambiamento percezione del cambiamento Questionario di gradimento - V incontro

7 Chiara Del Frè - Adelina Zanella Centro dei Disturbi del Comportamento Alimentare Azienda dei Servizi Sanitari n 6 Friuli Occidentale via Savorgnano, SAN VITO AL TAGLIAMENTO (PN) Tel delfre.chiara@hotmail.it adelina.zanella@ass6.sanita.fvg.it