Valutazione pre-operatoria del rischio cardiovascolare in chirurgia generale. Dott. Paolo Bellotti - Ospedale S. Paolo Savona

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1 Valutazione pre-operatoria del rischio cardiovascolare in chirurgia generale Dott. Paolo Bellotti - Ospedale S. Paolo Savona

2 Sala Cloroformizzazione Ospedale Galliera 1888

3 Sala Chirurgica Ospedale Galliera 1930

4 La cardiopatia ischemica è la causa principale di morte e di complicanze degli interventi di chirurgia non cardiaca In USA pazienti/anno sottoposti ad interventi di chirurgia non cardiaca. ( nel 2000) con cardiopatia ischemica o fattori di rischio coronarico pz. complicati da IMA perioperatorio (0.2%) di pz. con complicanze cardiache perioperatorie (4%) costi del ricovero e della assistenza successiva per complicanze di cuore di circa 20 miliardi di dollari/anno Mangano et Al. NEJM 1995

5 Finalità della valutazione del rischio cardiaco perioperatorio nella chirurgia non cardiaca Valutazione di operabilità (analisi rischio/beneficio) e timing intervento (post IMA - PTCA) Evitare indagini strumentali inutili Trattamento cardiologico peri operatorio, inclusa eventuale rivascolarizzazione Suggerire al chirurgo una diversa tecnica operatoria (ma siamo in grado di farlo?)

6 Si ringrazia il dott. A. Piccardo per le immagini chirurgiche

7 da 12 a 15 litri di co2, 12 mmhg di pressione addominale

8 Come valutare il rischio dell intervento? ( e non del chirurgo ) Come valutare il rischio del paziente?

9 ACC/AHA Guideline 2002 Stratificazione del rischio cardiaco per procedure chirurgiche non cardiache Rischio cardiaco elevato ( > 5% ) Interventi di chirurgia maggiore in emergenza, soprattutto nell anziano Interventi a carico dell aorta ed altri interventi di chirurgia vascolare Chirurgia vascolare periferica Procedure chirurgiche prolungate associate a importante ricambio di liquidi o a rilevanti perdite ematiche

10 ACC/AHA Guideline 2002 Stratificazione del rischio cardiaco per procedure chirurgiche non cardiache Rischio cardiaco intermedio ( < 5% ) Endoarterectomia carotidea Chirurgia della testa e del collo Chirurgia intraperitoneale ed intratoracica Chirurgia ortopedica Chirurgia della prostata

11 ACC/AHA Guideline 2002 Stratificazione del rischio cardiaco per procedure chirurgiche non cardiache Rischio cardiaco basso ( < 1% ) Procedure endoscopiche Procedure superficiali Chirurgia della cataratta Chirurgia della mammella

12 Come valutare il rischio del paziente? Attenta anamnesi età capacità funzionale comorbilità Diabete mellito Vasculopatie periferiche Insufficienza renale Broncopatie croniche Esame obiettivo

13 Fattori clinici anamnestici predittivi di aumentato rischio cardiovascolare pre-operatorio Maggiori (IMA, scompenso cardiaco, morte) Sindromi coronariche instabili: IMA in atto o recente (< 1 mese) con importante rischio di ischemia suggerito da sintomi o indagini non invasive Angina instabile o grave (Classe Canadian III o IV) Scompenso cardiaco acuto Aritmie significative: Blocco A-V di alto grado Aritmie ventricolari sintomatiche in presenza di cardiopatia Aritmie sopraventricolari con risposta ventricolare non controllata Valvulopatia severa ACC/AHA Guideline 2002

14 Fattori clinici anamnestici predittivi di aumentato rischio cardiovascolare pre-operatorio (IMA, scompenso cardiaco, morte) Intermedi Angina pectoris lieve (Classe Canadian I o II) Storia di pregresso IMA o riscontro ECG di onde Q patologiche Scompenso cardiaco pregresso o in condizioni di compenso Diabete mellito (soprattutto se insulino-dipendente) Insufficienza renale (creatinina > 2 mg/dl) ACC/AHA Guideline 2002

15 Fattori clinici anamnestici predittivi di aumentato rischio cardiovascolare pre-operatorio (IMA, scompenso cardiaco, morte) Minori Età avanzata Alterato ECG (ipertrofia ventricolare, BBS, anomalie ST-T) Ritmo non sinusale (es. fibrillazione atriale) Bassa capacità lavorativa (incapacità di salire una rampa di scale trasportando un peso) Storia di ictus Ipertensione non controllata ACC/AHA Guideline 2002

16 Quando chiedere o non chiedere esami

17 Valutazione pre-operatoria supplementare ECG a 12 derivazioni Classe I Recente episodio di dolore toracico o di equivalente ischemico in pazienti con profilo clinico di rischio intermedio o elevato in attesa di intervento a rischio cardiovascolare intermedio o elevato. Classe IIa Pazienti asintomatici affetti da diabete mellito. Classe III Come routine in pazienti asintomatici sottoposti ad interventi a basso rischio ACC/AHA Guideline 2002

18 Valutazione pre-operatoria supplementare Classe I Stress-test da sforzo o farmacologico 1. Diagnosi in adulti con probabilità a priori intermedia di CAD 2. Stratificazione prognostica di pz sottoposti a valutazione iniziale per CAD sospetta o dimostrata; valutazione di soggetti con alterazione significativa delle condizioni cliniche 3. Dimostrazione di ischemia miocardica prima di rivascolarizzazione coronarica 4. Valutazione di efficacia di terapia medica; valutazione prognostica dopo sindrome coronarica acuta Classe IIa Valutazione della capacità lavorativa se la valutazione soggettiva non sia attendibile. Classe III ECG non interpretabile x BBS etc, come screening in asintomatici, per valutare exstrasistoli isolate nei giovani ACC/AHA Guideline 2002

19 Valutazione pre-operatoria supplementare Funzione ventricolare sinistra Classe I Pazienti con scompenso cardiaco in atto o poco controllato (Non necessario in caso di precedente documentazione di severa disfunzione ventricolare sinistra) Classe IIa Pazienti con pregresso scompenso cardiaco o con dispnea di origine non definita Classe III Come routine per valutare la funzione ventricolare in pazienti senza storia di scompenso cardiaco ACC/AHA Guideline 2002

20 Valutazione pre-operatoria supplementare Coronarografia Classe I 1. Dimostrazione di alto rischio di eventi avversi basata su risultati di indagini non invasive 2. Angina non responsiva ad appropriata terapia medica 3. Angina instabile (soprattutto in vista di interventi chirurgici a rischio intermedio o elevato) 4. Risultati dubbi di test non invasivi in soggetti ad elevato rischio clinico ed in attesa di interventi chirurgici ad alto rischio ACC/AHA Guideline 2002

21 Valutazione pre-operatoria supplementare Coronarografia Classe III 1. Chirurgia a basso rischio in pz con CAD non a e basso rischio ai test di ischemia 2. Pz. asintomatici dopo risvascolarizzazione coronarica con buona capacità lavorativa 3. Angina stabile con buona FE e basso rischio ai test non invasivi 4. Pz. in cui non è possibile la rivascolarizzazione ACC/AHA Guideline 2002

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23 Necessità di intervento chirurgico non cardiaco Emergenza SALA OPERATORIA Stratific.rischio post-operatorio operatorio e trattamento F.R. Urgenza o elezione Rivascolarizzazione miocardica negli ultimi 5 anni? No Si Si No Sintomi o segni ricorrenti? Negativo e sintomi non modificati Valutazione coronarica nei 2 anni precedenti? Si Recente coronarografia o test ergometrico? Maggiori: No - S. coronariche.. Instabili - SC acuto, - Aritmie significative, - Severe valvulopatie Fattori clinici predittivi Intermedi Positivo o sintomi modificati Minori o assenti Rinvio o annullamento Terapia medica e dei F.R. Coronarografia Trattamento successivo dipendente dai risultati

24 Predittori clinici intermedi - Angina moderata (Canadian( I-II) II) - Compenso in precedente SC - Diabete mellito - Insufficienza renale (crea > 2 mg/dl) Capacità funzionale ridotta (<4 METs) Capacità funzionale moderata o eccellente (>4 METs) Procedure ad alto rischio chirurgico Procedure intermedio rischio chirurgico Procedure basso Rischio chirurgico Test non invasivi Alto rischio Basso rischio SALA OPERATORIA Stratificazione post-operatorio operatorio e trattamento F.R. Angiografia coronarica Trattamento successivo dipendente dai risultati

25 Predittori clinici minori o assenti - Età avanzata, Ritmo non sinusale,, Capacità funzionale ridotta, - Storia di stroke, - ipertensione arteriosa non contollata Capacità funzionale ridotta (<4 METs) Capacità funzionale moderata o eccellente (>4 METs) Procedure ad alto rischio chirurgico Procedure a intermedio basso rischio chirurgico Test non invasivi Alto rischio Basso rischio SALA OPERATORIA Angiografia coronarica Stratificazione post-operatorio operatorio e trattamento F.R. Trattamento successivo dipendente dai risultati

26 Richiesta energetica stimata per varie attività 1 MET: mangiare, vestirsi, usare il bagno, camminare in casa, camminare in piano a km/h, fare piccoli lavori domestici (spolverare, lavare i piatti) 4 METs: salire una rampa di scale o in cima ad un colle, camminare in piano a 6.4 km/h, fare una breve corsa, fare lavori domestici pesanti (lavare i pavimenti, sollevare o muovere mobili), partecipare ad attività ricreative moderate (golf, bowling, ballo, tennis in doppio, ecc.) > 10 METs: attività fisica impegnativa come nuoto, sci, tennis in singolo, calcio, pallacanestro.

27 Quale timing per l intervento in pz sottoposti a PTCA o IM recente?

28 An administrative data base in pts undergoing surgery in Washinton State PTCA performed > 90 days berore n.c. surgery: low incidence of cardiac events PTCA performed < 90 days berore n. c. surgery was not associated with an improved outcome (events only in pts had undergone surgery 14 days after stent placement) Posner Kl et al Anesth analg 1999 It is prudent to wait at least 2 weeks and preferably 4-6 weeks after coronary stenting to perform non cardiac surgery, by this time stents are endothelialized and antiplatelet therapy has been completed to prevent stent thrombosis Fleisher and Eagle, NEJM 2001, Wilson et al JACC 2003 In pz con IM recente, è ragionevole attendere 4-6 settimane prima di un intervento elettivo

29 Come trattare alcuni rischi pre-operatori

30 Management di particolari condizioni cardiovascolari preoperatorie Ipertensione grave Trattamento antiipertensivo preoperatorio in pazienti con ipertensione arteriosa Stadio 3 ( PAS >180 mmhg, PAD > 110 mmhg) Se l intervento è urgente impiegare farmaci a rapida azione (es. beta-bloccanti) Proseguire il trattamento per tutto il periodo perioperatorio ACC/AHA Guideline 2002

31 Management di particolari condizioni cardiovascolari preoperatorie Valvulopatie Stenosi valvolari severe sono associate ad elevato rischio di scompenso cardiaco perioperatorio o shock. E spesso necessario ricorrere a valvulotomia percutanea oppure a sostituzione chirurgica prima dell intervento non-cardiaco. Le valvulopatie con rigurgito sintomatico sono meglio tollerate nel periodo peri-operatorio e possono essere stabilizzate nel periodo pre-operatorio con una terapia medica aggressiva e con un attento monitoraggio. ACC/AHA Guideline 2002

32 Management di particolari condizioni cardiovascolari preoperatorie Miocardiopatie CMD e CMI sono associate ad aumentato rischio di scompenso cardiaco perioperatorio Ottimizzare il compenso emodinamico pre-operatorio Attento monitoraggio e trattamento nel periodo postoperatorio ACC/AHA Guideline 2002

33 Management di particolari condizioni cardiovascolari preoperatorie Aritmie ed anomalie di conduzione Valutazione di malattia cardio-polmonare, tossicità da farmaci, malattie metaboliche Trattamento solo in caso di aritme sintomatiche o emodinamicamente significative Nei portatori di PM o ICD valutare: se PM è unipolare o bipolare, se elettrobisturi è unipolare o bipolare, distanza tra elettrobisturi e PM, PM-dipendenza; programmare off ICD prima dell intervento ACC/AHA Guideline 2002

34 Evidenze sull uso dei b-bloccanti in pz sottoposti a chirurgia non cardiaca Atenololo in 200 pz ad alto rischio sottoposti a chirurgia non cardiaca somministrato i.v. o per os 2 giorni prima e continuato per 7 giorni dopo l intervento. -Nessuna differenza di eventi perioperatori. -Migliore sopravvivenza a 6 mesi nel gruppo atenololo. Mangano et al NEJM 1996 Bisoprololo iniziato 7 giorni pre intervento di chirurgia vascolare e continuato per 30 giorni portando fc a 60 min. in 173 pazienti con almeno un fattore di rischio (storia di SC, IM, diabete, angina stabile, età> 70anni) e ischemia inducibile all eco-dobutamina. -Riduzione del 91 % di rischio perioperatorio di IMA e morte cardiaca in pz ad alto rischio trattati con bisoprololo,anche a 2 anni. -Eventi: gruppo controllo 34%, bisoprololo 3.4%. Poldermans et al NEJM 1999 Eur Heart J 2001

35 Terapia farmacologica perioperatoria Classe I 1. Beta-bloccanti utilizzati per controllare angina, aritmie sintomatiche o ipertensione 2. Beta-bloccanti: pazienti ad elevato rischio cardiaco per riscontro di ischemia nel corso di tests preoperatori in vista di intervento di chirurgia vascolare Classe IIa Beta-bloccanti: riscontro pre-operatorio di ipertensione non trattata, di coronaropatia nota o di fattori di rischio maggiori per CAD ACC/AHA Guideline 2002

36 Successful perioperativeevaluationand treatment of cardiac pts undergoing noncardiac surgery requires careful teamwork and communication between the patient, primary care physician, anesthesiologist, consultant and surgeon.

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