Nuovi aspetti terapeutici. I farmaci salvavita nelle malattie allergiche e la simulazione. Shock anafilattico Adrenalin Simulazione

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1 Nuovi aspetti terapeutici I farmaci salvavita nelle malattie allergiche e la simulazione Shock anafilattico Adrenalin Simulazione a F. Mannelli DEA AOU Meyer

2 Anafilas si Definizione Grave reazione allergica sistemica o generalizzata, pericolosa per la vita. Position Paper della European Accademy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) Definizione operativa Qualsiasi reazione allergica IgE-mediata che interessi almeno 2 organi o apparati (cutaneo, gastrointestinale, respiratorio, cardiovascolare, neurologico) o anche la sola insorgenza di ipotensione e shock in un soggetto allergico con storia di recente esposizione all'allergene responsabile 2 Commissione Allergie Alimentari, Anafilassi e DA della SIIAP (RIAP )

3 assificazione in relazione alla severità dei sintom Sampson 2003 e Australian Society of Clinical Immunology and Allergy 2003 modificata a cura della Commisione SIAIP 2005

4 Sampson 2003 e Australian Society of Clinical Immunology and Allergy 2003 modificata a cura della Commissione SIAIP 2005

5 Trattamento farmacologico in relazione alla severità dei sintomi FORME LIEVI GRADO I: eritema, arrossamento, orticaria e angioedema localizzati Antistaminici per os: Es. Cetirizina o Oxotamide Cetirizina 0,5 mg/kg/die (max 10 mg); Oxatomide 0,5 mg/kg 2 volte die FORME LIEVI GRADO II: orticaria generalizzata o rapidamente evolutiva, angioedema diffusi; dolore addominale, nausea/vomito; ostruzione nasale; malessere Antistaminici per os: - Cetirizina o Oxatomide Corticosteroidi po/im/ev per os/im/ev: - Betametasone: 0,1-0,2 mg/kg ogni 8 ore - Prednisone: 1 mg/kg ogni 12 h (max 80 mg/die)

6 Trattamento farmacologico in relazione alla severità dei sintomi FORME MODERATE GRADO III sintomi come forme lievi + marcata ostruzione nasale, rigonfiamento della lingua o costrizione alla gola; tachicardia; malessere, ansia Antistaminici antih1 ev: Clorfeniramina: 0,2-0,3 mg/kg ev lenta Antistaminici AntiH2 ev: Ranitidina: 1mg/Kg ev lenta, ripetibile ogni 6-8 ore Corticosteroidi ev: Idrocortisone: 5-10mg/Kg ev lenta ogni 6-8 h Considerare: Adrenalina i.m - se i sintomi, il rigonfiamento della lingua e/o l'edema della gola e i dolori addominali, sono insorti rapidamente dopo ingestione piccole quantità di alimento causa in precedenza di una anafilassi grave. - se il bambino soffre attualmente di asma in trattamento con farmaci

7 Trattamento farmacologico in relazione alla severità dei sintomi FORME GRAVI GRADO IV - V Ossigeno al 100% somministrato con maschera facciale. Valutare un supporto avanzato (ventilazione assistita, intubazione) Adrenalina im 1:1000: bambini 0,01mg/Kg, max 0,3 mg; La dose è ripetibile dopo 5 minuti. Soluzione Fisiologica 20ml/Kg in bolo (20 minuti) ripetibile fino a 3 volte in 1 ora, poi mantenimento in base all evoluzione clinica. CCS ev: Idrocortisone AntiH1 ev: Clorfeniramina AntiH2 ev: Ranitidina Adrenalina ev da valutare in accordo con i colleghi anestesisti, in caso di non risposta a dosi ripetute di dosi im Farmaci per trattare le problematiche respiratorie eventuali: Salbutamolo, Aminofillina, Ipratropio, Magnesio solfato, Adrenalina per via inalatoria

8 Dosaggio, modalità e sede di somministrazione dell adrenalina L adrenalina deve essere praticata alla diluizione 1:1000 La via intramuscolare è nettamente da preferire a quella sottocutanea per gli alti livelli plasmatici riscontrabili dopo l infusione Il vasto laterale della coscia è la sede elettiva di somministrazione Il dosaggio in tutte le età pediatriche è di 0,01mg (0,01 ml)/kg dose, fino ad un massimo di 0,3-0,5 mg Uso di siringa da insulina con ago da im L iniezione può essere ripetuta ogni 5 minuti per 2-3 volte in caso di persistenza o recidiva della sintomatologia < 6 months: 150 micrograms IM (0.15 ml) > 6 months 6 years: 150 micrograms IM (0.15 ml) > 6 12 years: 300 micrograms IM (0.3 ml) > 12 years: 500 micrograms IM (0.5 ml) i.e. stessa dose dell adulto 300 micrograms (0.3 ml) se piccolo o prepubere

9 Indicazioni alla somministrazione di adrenalina della SIAIP Indicazione assoluta: In caso di anafilassi grave (grado 4-5), ovvero in presenza di sintomi di grave compromissione respiratoria (asma) o cardiovascolare (ipotensione o shock) o neurologica (perdita di coscienza). Indicazioni relative: - se i sintomi, il rigonfiamento della lingua e/o l'edema della gola e i dolori addominali sono insorti rapidamente dopo ingestione piccole quantità di alimento causa in precedenza di una anafilassi grave. - se il bambino soffre attualmente di asma in trattamento con farmaci. in caso di anafilassi lieve (grado 1-2) non vi è indicazione alla somministrazione di adrenalina.

10 Indicazioni alla somministrazione di adrenalina per via endovenosa in caso di anafilassi La somministrazione di adrenalina per via endovenosa deve essere riservata unicamente al personale che la utilizza normalmente nella propria pratica clinica (anestesisti, rianimatori, medici dell emergenza). Molti medici dell emergenza (pediatrica e non) utilizzano adrenalina per via endovenosa nell arresto cardiaco. Questo da solo non è sufficiente per il trattamento delle reazioni anafilattiche con adrenalina per via ev. Vi sono gravi rischi causati dagli effetti collaterali di un possibile utilizzo scorretto (dosi errate e diagnosi non adeguata). In un paziente con circolazione spontanea la somministrazione di adrenalina ev può causare crisi ipertensive a rischio di vita, tachicardie, aritmie e ischemia miocardica.

11 Shock anafilattico in bambini ed adolescenti epidemiologia Incidenza :10,5 episodi / persone/anno Bohlke K, et al JACI 2004;113: Incidenza: 45 episodi / /persone/anno Russel S, et al Pediatric Emergency Care 2010: 26 (2): 71-76

12 Incidenza di shock anafilattico su persone/anno nel PS AOU Meyer Incidenza media: 16 episodi su persone/anno

13 Accessi per tipologia di codice colore nel 2012 PS - DEA AOU A. Meyer Totale accessi ~ %

14 0.23% dei pazienti afferenti al PS richiede un trattamento nella resuscitation room Eventi ad alto rischio ed a bassa frequenza

15 Eventi ad alto rischio (Emergenza Pediatrica) e a bassa frequenza = Alta probabilità di errore Errori medici nel ~ 2% dei ricoveri ~75% sono attribuibili a errori del sistema più che a cattivi medici Mortalità stimata (U.S.A.): morti all anno Costi stimati $ miliardi

16 American College of Allergy, Asthma & Immunology (ACAAI) 2012 Annual Scientific Meeting: Abstract 58. Presented November 12, Paramedics Often Fail to Give Epinephrine for Anaphylaxis A retrospective review of prehospital calls made to 911 for emergency medical services (EMS) in Broward County, Florida (from October 2010 to June 2012 with more than 40,000 runs) found that of 52 patients who were experiencing anaphylaxis, only 8 (15%) f the 52 patients with anaphylaxis, 25 (48.1%) were given oxygen, 8 (15.4%) were were iven epinephrine, 6 (11.5%) were given intravenous fluids, 10 (19.2%) were given given epinephrine by the responding paramedics. lbuterol, and 13 (25.0%) were given methylprednisolone. The majority (42; 80.8%) ere given diphenhydramine. We found that only a small percentage of paramedics actually gave epinephrine to these patients... We need to educate and enforce the use of epinephrine and to be more aggressive when treating patients with anaphylaxis and allergic reactions in the prehospital setting.. en in the emergency room, when we have emergency room physicians ther ere is an underutilization of epinephrine

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19 La Simulazione La simulazione è una tecnica che permette di sostituire e amplificare esperienze reali con esperienze guidate, progettate artificialmente, che evocano o replicano aspetti sostanziali del mondo reale in una modalità completamente interattiva Gaba D: The future vision in health care. Qual Safe Health Care 2004;13(suppl):i1- i10

20 Perché la simulazione è utile nella formazione? Apprendimento Lecture 5% Streaming media Audio Visual 20% PowerPoint Slides Demonstration 30% Animation Discussion Groups 50% Web Seminars, IM, chat Learn By Doing 75% Simulations Teach Others 90% Collaborative Simulations Source: Andersen Consulting Najjar, L. J. (1998). Principles of educational multimedia user interface design. Human Factors, 40(2),

21 Vedo ed apprendo

22 Il team gestisce l emergenza pediatrica

23 Gestione della situazione critica non tecnical skills 1. Chiarezza dei ruoli 2. Comunicazione 3. Contributo personale 4. Risorse 5. Valutazione globale

24 Equazione per il successo nella gestione di una situazione critica Conoscenze, Tecnical Skills novizi La Simulazione nell Emergenza Skills Diagnosi puntuale e + Adeguata gestione medica algoritmi Pediatrica + CRM Moduli esperti Non Tecnical Skills

25 Programma di Simulazione ad alta fedeltà in situ lo scenario il debriefing

26 SIMULAZIONE AD ALTA FEDELTA IN SITU E RISCHIO CLINICO: STRUMENTI PER MIGLIORARE L ASSISTENZA DI UN PAZIENTE PEDIATRICO IN SHOCK ANAFILATTICO. Tesi di specializzazione del dottor Raffaele Ammannati DEA AOU Meyer Settembre 2012

27 Scopo dello studio Analizzare le variazioni delle performances (tecnical e nontecnical skills) dei teams di emergenza di un PS pediatrico nel trattamento di un paziente in shock anafilattico nell ambito di programma di simulazione in situ ad alta fedeltà associato ad un percorso di analisi delle criticità emerse e successive azioni di miglioramento. L analisi delle criticità sono state effettuate tramite debriefing strutturati al termine dello scenario e lo studio delle schede di segnalazione delle minacce latenti per la sicurezza del paziente compilate dai partecipanti.

28 Progetto dello studio Analisi Retrospettiva Simulazione in situ ad alta fedeltà 5 scenari di shock anafilattico (gruppo Pre) Schede di incident reporting Audit Reattivo Alert Report e azioni di miglioramento 5 nuovi scenari di shock anafilattico (gruppo post) Analisi dei dati

29 Outcome primario - valutazione della gestione dell adrenalina : - prescrizione e somministrazione - posologia - diluizione - modalità - via di somministrazione

30 Outcomes secondari - valutazione primaria e secondaria del paziente (ABCDE) - prescrizione e somministrazione di: - ossigeno ad alti flussi - soluzione fisiologica - corticosteroidi - antistaminici - comunicazione all interno del team secondo i principi del Crisis Resource Management (non tecnical skills)

31 Risultati

32 Gruppo 1 Gruppo 2 Gruppo 3 Gruppo 4 Gruppo Ossigeno Trimeton Clorfenamina secondi Adrenalina Idrocortisone Soluzione Fisiologica empi di somministrazione dei farmaci dei 5 gruppi Pre. Le figure vuote indicano la corretta somministrazione del farmaco, le figure piene indicano un errore tra prescrizione, somministrazione e comunicazione

33 Gruppo 1 Gruppo 2 Gruppo 3 Gruppo 4 Gruppo Ossigeno Clorfenamina Trimeton secondi Adrenalina Idrocortisone Soluzione Fisiologica Tempi di somministrazione dei farmaci dei 5 gruppi Post. Le figure vuote indicano la corretta somministrazione del farmaco, le figure piene indicano un errore tra prescrizione, somministrazione e comunicazione

34 Outcome primario Adrenalina N errori-pre N errori-post Variazione % pre-post Posologia % Modalità di somministrazione % Prescrizione Diluizione % Via di somministrazione % Totale % Posologia % Modalità di somministrazione % Somministrazione Diluizione % Via di somministrazione % Totale % Comunicazione % umero degli errori commessi e variazione percentuale e dei 5 gruppi Pre e Post in prescrizione, somministrazione e comunicazione nella gestione della adrenalina. no state analizzate la posologia, la modalità di somministrazione, diluizione, via d somministrazione e la somma totale degli errori.

35 Farmaco Ossigeno Adrenalina Soluzione Fisiologica Trimeton Idrocortisone Errori Pre (5 scenari) Errori Post (5 scenari) Variazione % Pre-Post Prescrizione % Somministrazione % Comunicazione % Prescrizione % Somministrazione % Comunicazione % Prescrizione Somministrazione Comunicazione Prescrizione % Somministrazione % Comunicazione % Prescrizione Somministrazione 0 0 Farmaci di 2 livello Totale Comunicazione Prescrizione % Somministrazione Comunicazione Prescrizione % Somministrazione % Comunicazione % Totale errori % complessivi Numero di errori commessi e variazione percentuale nella gestione dei farmaci dai 5 gruppi Pre e Post per prescrizione, somministrazione e comunicazione

36 Totale Totale (120 possibili errori max) Prescrizione (45 possibili errori max) Somministrazione (45 possibili errori max) Comunicazione (30 possibili errori max) Errori Pre (5 scenari) Errori Post (5 scenari) Var % Pre-Post Test esatto di Fisher a una coda 18/45 3/45 83% p<0,001 19/45 2/45 89% p<0,001 6/30 0/30 100% p=0, /120 5/120 88% p<0,001 Numero degli errori commessi nella gestione dei farmaci, variazione percentuale e p value dei 5 gruppi Pre e Post. Nella prima sezione gli errori sono suddivisi in base a Prescrizione, Somministrazione e Comunicazione, nella seconda si evidenzia la somma di questi, con analisi della variazione percentuale ed il test esatto di Fisher a una coda

37 Comunicazione all interno del team gruppo pre p=0,0119 gruppo post

38 Conclusio ni Lo shock anafilattico è una emergenza pediatrica e comporta per il paziente un pericolo di vita Lo shock anafilattico è un evento raro e come tale la sua gestione può trovare impreparato il personale di assistenza La somministrazione di adrenalina nelle modalità corrette (posologia, la modalità di somministrazione, diluizione, via di somministrazione) può non essere adeguata Un programma di simulazione ad alta fedeltà in situ unito ad una analisi strutturata del rischio clinico può migliorare le gestione in ambito di simulazione del paziente con shock anafilattico in un Pronto Soccorso Pediatrico

39 Grazie per l attenzione

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41 Figura n 1 Nessun trattamento Adrenalina Beta 2 agonisti Antistaminic i Cortisonici Analisi retrospettiva del trattamento somministrato agli 82 pazienti con anafilassi valutati c/o il DEA dell AOU Meyer di Firenze dal 2004 al 2010.

42 Progetto dello studio Fase 1 Analisi retrospettiva dei dati degli ultimi 6 anni sul trattamento di pz con anafilassi, una specifica patologia ad alto rischio e a bassa frequenza in Pronto Soccorso. Descrizione della raccolta dati retrospettiva e confronto con la letteratura internazionale.

43 Fase 2 Progettazione degli scenari clinici di simulazione specifici. Illustrazione ai partecipanti della schede di Incident Reporting proposte dal Gruppo Rischio Clinico (GRC) della Regione Toscana. Suddivisione dei medici e infermieri del PS in 5 gruppi che riproducono la normale turnazione. Gli operatori che effettuano la simulazione, ma anche gli stessi docenti che svolgono la funzione di osservatori esterni dello scenario, segnalano spontaneamente le criticità tramite la scheda di Incident Reporting.

44 Fase 3 Raccolta delle segnalazioni e analisi da parte dei facilitatori per il Rischio Clinico, che evidenziano le criticità più frequenti o quelle meno frequenti, cui è connesso un rischio maggiore. Compilazione della scheda FMEA (Failure Modes and Effects Analysis) con analisi dell evento osservato, il suo esito, i fattori che possono aver contribuito a determinarlo e le ipotizzabili azioni di miglioramento. Fase 4 Predisposizione di Audit reattivi, con convocazione dei partecipanti allo specifico scenario di simulazione. Da qui scaturisce l Alert Report, con le relative azioni di miglioramento che viene inviato al Risk Manager Aziendale

45 Fase 5 Nuove simulazioni con scenari sovrapponibili per tipo di patologia, applicazione dei possibili correttivi emersi negli Alert Report. Raccolta dei dati emersi in queste nuove simulazioni Fase 6 Inizio raccolta dati sugli accessi in PS dei pazienti reali per quel tipo di patologia.

46 Simulazione e Tecniche di analisi del rischio La simulazione in situ permette che una procedura normalmente impiegata nella gestione del rischio clinico, come procedura REATTIVA, si trasforma in strumento PROATTIVO Analisi proattiva Valutare lo stato di salute del sistema prima che si verifichino inconvenienti Svincolare l analisi dei fattori di rischio dalla ricerca delle responsabilità individuali Analisi dei near miss Ricevere delle lezioni gratis Arrivare prima degli incidenti Avere dati numericamente più affidabili Analisi incidentale Ricostruire le cause Individuare i responsabili Capire come evitare che accada nuovamente

47 Simulazione e Rischio Clinico Analisi del rischio clinico nella Simulazione offre indubbi vantaggi : 1. Elimina tutte le problematiche legate alla paura, all imbarazzo, alle ipotetiche implicazioni medico-legali in caso di eventi davvero accaduti 2. Permette di effettuare un analisi di segnalazioni legate ad uno stesso scenario clinico simulato, ripetuto e interpretato da operatori ogni volta differenti 3. La Simulazione può permettere l applicazione di interventi correttivi ed quindi offrire la possibilità di verificare sul campo il loro grado di realizzabilità e di efficacia. 4. Permette di valutare il rischio clinico di processi che nella realtà si mettono in atto solo eccezionalmente, ma che nelle di simulazioni possono essere più volte testati.

48 Criteri clinici per la diagnosi di Anafilassi L Anafilassi è altamente probabile (95% dei casi) quando uno dei seguenti 3 criteri è soddisfatto 1. Insorgenza acuta (da minuti a diverse ore) di sintomi cutanei, mucosi o entrambi (eg, orticaria generalizzata, prurito o flushing, tumefazione di labbra-lingua-uvula) E ALMENO UNO DEI SEGUENTI a. Compromissione respiratoria (eg, dispnea, broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia) b. Riduzione della pressione sanguigna o sintomi associati (eg, ipotonia [collasso], sincope, incontinenza) 2. Due o più delle seguenti condizioni che insorgono rapidamente (da minuti a diverse ore), in un soggetto con storia di allergia, dopo l esposizione ad una sostanza che, molto probabilmente, è un allergene per quel paziente a. Sintomi cutaneo-mucosi (eg, orticaria generalizzata, flushing, tumefazione di labbra-lingua-uvula) b. Compromissione respiratoria (eg, dispnea, broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia) c. Riduzione della pressione sanguigna o sintomi associati (eg, ipotonia [collasso], sincope, incontinenza) d. Sintomi gastrointestinali persistenti (eg, crampi addominali, dolore, vomito) 3. Riduzione della pressione sanguigna (minuti o diverse ore) dopo l esposizione ad un noto allergene a. Lattanti e bambini: ipotensione* (età specifica) o una riduzione della PAS > 30% b. Adulti: PAS < 90 mmhg o riduzione della PAS > 30% rispetto al livello basale del soggetto Second Symposium on the Definition and Management of Anaphylaxis: Summary Report - Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network Symposium Sampson et al, J Allergy Clin Immunol 2006

49 Adrenalina: IM vs. SQ Simons et al.: Prospective, randomized, blinded study in children T-max was 8 ± 2 minutes after injection of epinephrine 0.3 mg from an EpiPen IM in the vastus lateralis vs. 34 ± 14 minutes (range, 5 to 120) after injection of epinephrine 0.01 mg/kg SQ in the deltoid region.

50 Indicazioni per attivazione Rianimazione Indicazioni - Necessità di intubazione del paziente - Necessità di somministrare adrenalina per via ev in infusione continua - Paziente in arresto cardiaco - Quando sono presenti i seguenti parametri: - sato2 inf al 90% nonostante la supplementazione di O2 - sato2 in al 60% o inf al 10% dei valori di base del pz - Cianosi e aumentato lavoro respiratorio - ipotensione - FC e FR alterati (bradicardia) - stato di coscienza ridotto e segni di esaurimento Attivazione Anestesisti: vedi Protocollo Aziendale Emergenze Intraospedaliere

51 Esami di laboratorio e strumentali a) Dosaggio della triptasi, b) Dosaggio delle IgE totali (indicazione sullo stato di atopia del paziente) c) Dosaggio RAST verso i potenziali allergeni in causa d) Valutare esami ematici di routine, RX torace e) ECG: in pz con interessamento cardiaco; possono essere evidenziate alterazioni del tratto ST e dell onda T, aritmie, segni di cuore polmonare o ischemia miocardica.

52 Dosaggio della triptasi Raccolta di un campione dopo circa 1-2 ore dall inizio della sintomatologia

53 Conclusioni - Anafilassi è un evento raro, ma a rischio di vita per il paziente pediatrico. - Protocolli terapeutici scritti condivisi migliorano la gestione paziente. - Le 3 R del piano di azione Riconosci i sintomi precocemente Reagisci rapidamete Ricerca le possibili cause -Terapia farmacologica in base alla gravità della sintomatologia - Valutazione clinica e trattamento secondo lo schema ABCDE in parallelo - Se pensi all adrenalina, somministrala (per via im) - Se il paziente non risponde all adrenalina im, hai bisogno di un anestesista! - Osservazione clinica in PS o OBI in base alla gravità della sintomatologia - Concorda un piano scritto per la dimissione del pz con gli Allergologi

54 Tecniche di analisi del rischio METODI PROATTIVI Si applicano prima che si verifichi un inconveniente Analisi proattiva Analisi dei near miss METODI REATTIVI Si applicano dopo il verificarsi un incidente Analisi incidentale Valutare lo stato di salute del sistema prima che si verifichino inconvenienti Svincolare l analisi dei fattori di rischio dalla ricerca delle responsabilità individuali Ricevere delle lezioni gratis Arrivare prima degli incidenti Avere dati numericamente più affidabili Ricostruire le cause Individuare i responsabili Capire come evitare che accada nuovamente

55 Pianificazione degli scenari novizi Skill e algoritmi esperti Moduli

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57 Nuovi aspetti terapeutici I farmaci salvavita nelle malattie allergiche e la simulazione Shock anafilattico Adrenalin Simulazione a F. Mannelli DEA AOU Meyer Una premessa: 1 - Non sono un allergologo, sono molti anni che mi interesso di emergenza 2 - Non vi parlerò di nuovi aspetti terapeutici Ma essendo un pediatra dell emergenza ed avendo approfondito da anni l aspetto della formazione sull emergenza pediatrica vi parlerò di Shock anafilattico Dell uso dell adrenalina nello shock anafilattico Della simulazione come strumento per migliorare l approccio assistenziale/terapeutico dello shock anafilattico (ed in particolare dell uso della adrenalina)

58 Anafilas si Definizione Grave reazione allergica sistemica o generalizzata, pericolosa per la vita. Position Paper della European Accademy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) Definizione operativa Qualsiasi reazione allergica IgE-mediata che interessi almeno 2 organi o apparati (cutaneo, gastrointestinale, respiratorio, cardiovascolare, neurologico) o anche la sola insorgenza di ipotensione e shock in un soggetto allergico con storia di recente esposizione all'allergene responsabile 2 Commissione Allergie Alimentari, Anafilassi e DA della SIIAP (RIAP ) 2

59 lassificazione in relazione alla severità dei sintom Sampson 2003 e Australian Society of Clinical Immunology and Allergy 2003 modificata a cura della Commisione SIAIP

60 Sampson 2003 e Australian Society of Clinical Immunology and Allergy 2003 modificata a cura della Commissione SIAIP

61 Trattamento farmacologico in relazione alla severità dei sintomi FORME LIEVI GRADO I: eritema, arrossamento, orticaria e angioedema localizzati Antistaminici per os: Es. Cetirizina o Oxotamide Cetirizina 0,5 mg/kg/die (max 10 mg); Oxatomide 0,5 mg/kg 2 volte die FORME LIEVI GRADO II: orticaria generalizzata o rapidamente evolutiva, angioedema diffusi; dolore addominale, nausea/vomito; ostruzione nasale; malessere Antistaminici per os: - Cetirizina o Oxatomide Corticosteroidi po/im/ev per os/im/ev: - Betametasone: 0,1-0,2 mg/kg ogni 8 ore - Prednisone: 1 mg/kg ogni 12 h (max 80 mg/die) - Desametasone: 0,3-0,6 mg/kg ev/im (max 5

62 Trattamento farmacologico in relazione alla severità dei sintomi FORME MODERATE GRADO III sintomi come forme lievi + marcata ostruzione nasale, rigonfiamento della lingua o costrizione alla gola; tachicardia; malessere, ansia Antistaminici antih1 ev: Clorfeniramina: 0,2-0,3 mg/kg ev lenta Antistaminici AntiH2 ev: Ranitidina: 1mg/Kg ev lenta, ripetibile ogni 6-8 ore Corticosteroidi ev: Idrocortisone: 5-10mg/Kg ev lenta ogni 6-8 h Considerare: Adrenalina i.m - se i sintomi, il rigonfiamento della lingua e/o l'edema della gola e i dolori addominali, sono insorti rapidamente dopo ingestione piccole quantità di alimento causa in precedenza di una anafilassi grave. - se il bambino soffre attualmente di asma in trattamento con farmaci 6

63 Trattamento farmacologico in relazione alla severità dei sintomi FORME GRAVI GRADO IV - V Ossigeno al 100% somministrato con maschera facciale. Valutare un supporto avanzato (ventilazione assistita, intubazione) Adrenalina im 1:1000: bambini 0,01mg/Kg, max 0,3 mg; La dose è ripetibile dopo 5 minuti. Soluzione Fisiologica 20ml/Kg in bolo (20 minuti) ripetibile fino a 3 volte in 1 ora, poi mantenimento in base all evoluzione clinica. CCS ev: Idrocortisone AntiH1 ev: Clorfeniramina AntiH2 ev: Ranitidina Adrenalina ev da valutare in accordo con i colleghi anestesisti, in caso di non risposta a dosi ripetute di dosi im Farmaci per trattare le problematiche respiratorie eventuali: Salbutamolo, Aminofillina, Ipratropio, Magnesio solfato, Adrenalina per via inalatoria 7

64 Dosaggio, modalità e sede di somministrazione dell adrenalina L adrenalina deve essere praticata alla diluizione 1:1000 La via intramuscolare è nettamente da preferire a quella sottocutanea per gli alti livelli plasmatici riscontrabili dopo l infusione Il vasto laterale della coscia è la sede elettiva di somministrazione Il dosaggio in tutte le età pediatriche è di 0,01mg (0,01 ml)/kg dose, fino ad un massimo di 0,3-0,5 mg Uso di siringa da insulina con ago da im L iniezione può essere ripetuta ogni 5 minuti per 2-3 volte in caso di persistenza o recidiva della sintomatologia < 6 months: 150 micrograms IM (0.15 ml) > 6 months 6 years: 150 micrograms IM (0.15 ml) > 6 12 years: 300 micrograms IM (0.3 ml) > 12 years: 500 micrograms IM (0.5 ml) i.e. stessa dose dell adulto 300 micrograms (0.3 ml) se piccolo o prepubere 8

65 Indicazioni alla somministrazione di adrenalina della SIAIP Indicazione assoluta: In caso di anafilassi grave (grado 4-5), ovvero in presenza di sintomi di grave compromissione respiratoria (asma) o cardiovascolare (ipotensione o shock) o neurologica (perdita di coscienza). Indicazioni relative: - se i sintomi, il rigonfiamento della lingua e/o l'edema della gola e i dolori addominali sono insorti rapidamente dopo ingestione piccole quantità di alimento causa in precedenza di una anafilassi grave. - se il bambino soffre attualmente di asma in trattamento con farmaci. in caso di anafilassi lieve (grado 1-2) non vi è indicazione alla somministrazione di adrenalina. 9

66 Indicazioni alla somministrazione di adrenalina per via endovenosa in caso di anafilassi La somministrazione di adrenalina per via endovenosa deve essere riservata unicamente al personale che la utilizza normalmente nella propria pratica clinica (anestesisti, rianimatori, medici dell emergenza). Molti medici dell emergenza (pediatrica e non) utilizzano adrenalina per via endovenosa nell arresto cardiaco. Questo da solo non è sufficiente per il trattamento delle reazioni anafilattiche con adrenalina per via ev. Vi sono gravi rischi causati dagli effetti collaterali di un possibile utilizzo scorretto (dosi errate e diagnosi non adeguata). In un paziente con circolazione spontanea la somministrazione di adrenalina ev può causare crisi ipertensive a rischio di vita, tachicardie, aritmie e ischemia miocardica. 10

67 Shock anafilattico in bambini ed adolescenti epidemiologia Incidenza :10,5 episodi / persone/anno Bohlke K, et al JACI 2004;113: Incidenza: 45 episodi / /persone/anno Russel S, et al Pediatric Emergency Care 2010: 26 (2): Evento raro ( 2 studi epidemiologici)

68 Incidenza di shock anafilattico su persone/anno nel PS AOU Meyer Incidenza media: 16 episodi su persone/anno Un tipico evento raro ed ad alto rischio per la vita è l anafilassi. Da questo grafico si evidenzia come l incidenza di questa patologia sia molto bassa: 16 su persone/anno Questo dato è in accordo con la letteratura internazionale che mostra un incidenza dell anafilassi che va dai 10,5 ai 45 episodi/ persone anno.

69 Accessi per tipologia di codice colore nel 2012 PS - DEA AOU A. Meyer Totale accessi ~ % Questo è confermato dai dati del nostro PS: per quanto riguarda gli accessi per codice colore del 2011 solo lo 0,5% è stato di codice rosso.

70 0.23% dei pazienti afferenti al PS richiede un trattamento nella resuscitation room Eventi ad alto rischio ed a bassa frequenza L emergenza in pediatria è un evento raro e ad alto rischio come emerge da un analisi dei dati del children s Hospital of philadelphia : solamente lo 0,23% dei pazienti afferenti al PS richiede un trattamento in stanza rossa

71 Eventi ad alto rischio (Emergenza Pediatrica) e a bassa frequenza = Alta probabilità di errore Errori medici nel ~ 2% dei ricoveri ~75% sono attribuibili a errori del sistema più che a cattivi medici Mortalità stimata (U.S.A.): morti all anno Costi stimati $ miliardi Tornando al concetto precedente dalla letteratura emerge che la rarità e l alto rischio delle emergenze pediatriche portino ad un alta probabilità di errore. Da questi dati si evidenzia come il 75% degli errori medici siano attribuibili ad errori del sistema (spiegare meglio?) piu che ad errori dei singoli operatori. Questo è inevitabilmente causa di mortalità e di aumento della spesa pubblica.

72 American College of Allergy, Asthma & Immunology (ACAAI) 2012 Annual Scientific Meeting: Abstract 58. Presented November 12, Paramedics Often Fail to Give Epinephrine for Anaphylaxis A retrospective review of prehospital calls made to 911 for emergency medical services (EMS) in Broward County, Florida (from October 2010 to June 2012 with more than 40,000 runs) found that of 52 patients who were experiencing anaphylaxis, only 8 (15%) Of the 52 patients with anaphylaxis, 25 (48.1%) were given oxygen, 8 (15.4%) were were given epinephrine, 6 (11.5%) were given intravenous fluids, 10 (19.2%) were given given epinephrine by the responding paramedics. albuterol, and 13 (25.0%) were given methylprednisolone. The majority (42; 80.8%) were given diphenhydramine. We found that only a small percentage of paramedics actually gave epinephrine to these patients... We need to educate and enforce the use of epinephrine and to be more aggressive when treating patients with anaphylaxis and allergic reactions in the prehospital setting.. ven in the emergency room, when we have emergency room physicians ther here is an underutilization of epinephrine

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75 La Simulazione La simulazione è una tecnica che permette di sostituire e amplificare esperienze reali con esperienze guidate, progettate artificialmente, che evocano o replicano aspetti sostanziali del mondo reale in una modalità completamente interattiva Gaba D: The future vision in health care. Qual Safe Health Care 2004;13(suppl):i1- i10 David Gaba è professore di anestesia all università di Stanford e direttore del centro di simulazione a Palo Alto

76 Perché la simulazione è utile nella formazione? Apprendimento Lecture 5% Streaming media Audio Visual 20% PowerPoint Slides Demonstration 30% Animation Discussion Groups 50% Web Seminars, IM, chat Learn By Doing 75% Simulations Teach Others 90% Collaborative Simulations Source: Andersen Consulting Najjar, L. J. (1998). Principles of educational multimedia user interface design. Human Factors, 40(2),

77 Vedo ed apprendo

78 Il team gestisce l emergenza pediatrica Per quanto riguarda il personale che si occupa del bambino durante un emergenza, il single provider è anacronistico come questa foto in banco e nero anni 50, in realtà ormai è il team che si occupa del paziente in emergenza.

79 Gestione della situazione critica non tecnical skills 1. Chiarezza dei ruoli 2. Comunicazione 3. Contributo personale 4. Risorse 5. Valutazione globale Comunicazione: modalità del messaggio verbale inviato e percentuale di feedback ricevuti

80 Equazione per il successo nella gestione di una situazione critica Conoscenze, Tecnical Skills novizi La Simulazione nell Emergenza Pediatrica Skills Diagnosi puntuale e + Adeguata gestione medica algoritmi + CRM Moduli esperti Non Tecnical Skills

81 Programma di Simulazione ad alta fedeltà in situ lo scenario il debriefing In PS dal 200 vengono effettuati scenari di simulazione ad alta fedeltà in stanza rossa seguiti da un debriefing strutturato che permette di evidenziare e successivamente correggere le criticità emerse.

82 SIMULAZIONE AD ALTA FEDELTA IN SITU E RISCHIO CLINICO: STRUMENTI PER MIGLIORARE L ASSISTENZA DI UN PAZIENTE PEDIATRICO IN SHOCK ANAFILATTICO. Tesi di specializzazione del dottor Raffaele Ammannati DEA AOU Meyer Settembre 2012

83 Scopo dello studio Analizzare le variazioni delle performances (tecnical e nontecnical skills) dei teams di emergenza di un PS pediatrico nel trattamento di un paziente in shock anafilattico nell ambito di programma di simulazione in situ ad alta fedeltà associato ad un percorso di analisi delle criticità emerse e successive azioni di miglioramento. L analisi delle criticità sono state effettuate tramite debriefing strutturati al termine dello scenario e lo studio delle schede di segnalazione delle minacce latenti per la sicurezza del paziente compilate dai partecipanti.

84 Progetto dello studio Analisi Retrospettiva Simulazione in situ ad alta fedeltà 5 scenari di shock anafilattico (gruppo Pre) Schede di incident reporting Audit Reattivo Alert Report e azioni di miglioramento 5 nuovi scenari di shock anafilattico (gruppo post) Analisi dei dati Siamo partiti da un analisi retrospettiva dei casi di anafilassi valutati in DEA dal 2004 al 2010, effettuata in collaborazione con il Servizio di Allergologia di questo Ospedale. Questo studio ha confermato l estrema rarità della gestione dell anafilassi in PS, dato che ricalca le statistiche della letteratura (come abbiamo evidenziato precedentemente). Abbiamo perciò deciso di creare uno scenario di simulazione sullo shock anafilattico proponendolo a 5 teams composti rispettivamente da 3 medici e 3 infermieri del DEA assortiti in maniera casuale. Alla fine di ogni simulazione i partecipanti che hanno notato un evento potenzialmente a rischio per il paziente (che in realtà era un manichino) hanno compilato la scheda di Incident reporting. Sono stati pertanto effettuati audit reattivi dai quali sono emersi alert report ed azioni di miglioramento. Dopo circa 6 mesi è stato ripetuto uno scenario simulato di shock anafilattico (simile al precedente) a 5 gruppi composti rispettivamente da 3 medici e da 3 infermieri del DEA assortiti casualmente. Infine è stata effettuata l analisi dei dati. Azioni di miglioramento: 1 stesura di PDT su anafilassi e diffusione dello stesso 2 scheda in PS su somministrazione di adrenalina im per shock anafilattico 3 time out durante la somministrazione di adrenalina 4 dosaggio in mg di adrenalina (e non in ml) per uso im 28

85 Outcome primario - valutazione della gestione dell adrenalina : - prescrizione e somministrazione - posologia - diluizione - modalità - via di somministrazione Come Outcome primario è stata valutata la gestione dell adrenalina ed in particolare la prescrizione e la somministrazione. Per entrambe, prescrizione e somministrazione, sono state analizzate la posologia, la diluizione, la modalità e la via di somministrazione. Altro aspetto fondamentale valutato è stata la comunicazione all interno del team secondo i principi del Crisis Resource Management (spiegere meglio??) 29

86 Outcomes secondari - valutazione primaria e secondaria del paziente (ABCDE) - prescrizione e somministrazione di: - ossigeno ad alti flussi - soluzione fisiologica - corticosteroidi - antistaminici - comunicazione all interno del team secondo i principi del Crisis Resource Management (non tecnical skills) Come Outcomes secondari abbiamo analizzato al valutazione primaria e secondaria del paziente (ABCDE), la prescrizione e somministrazione di ossigeno ad alti flussi, soluzione fisiologica, corticosteroidi, antistaminici e la comunicazione all interno del team. 30

87 Risultati I risultati emersi sono i seguenti: 31

88 Gruppo 1 Gruppo 2 Gruppo 3 Gruppo 4 Gruppo Ossigeno Trimeton Clorfenamina secondi Adrenalina Idrocortisone Soluzione Fisiologica Tempi di somministrazione dei farmaci dei 5 gruppi Pre. Le figure vuote indicano la corretta somministrazione del farmaco, le figure piene indicano un errore tra prescrizione, somministrazione e comunicazione Questo grafico illustra i tempi di somministrazione dei farmaci dei 5 gruppi Pre. Le figure vuote indicano la corretta somministrazione del farmaco, le figure piene indicano un errore tra prescrizione, somministrazione o comunicazione. È evidente come la gestione dell adrenalina sia un punto critico: 5 gruppi su 5 hanno effettuato un errore tra prescrizione, somministrazione e comunicazione. 32

89 Gruppo 1 Gruppo 2 Gruppo 3 Gruppo 4 Gruppo Ossigeno Clorfenamina Trimeton secondi Adrenalina Idrocortisone Soluzione Fisiologica Tempi di somministrazione dei farmaci dei 5 gruppi Post. Le figure vuote indicano la corretta somministrazione del farmaco, le figure piene indicano un errore tra prescrizione, somministrazione e comunicazione Questo invece mostra i Tempi di somministrazione dei farmaci dei 5 gruppi Post. E evidente come gli errori siano nettamente diminuiti. 33

90 Outcome primario Adrenalina N errori-pre N errori-post Variazione % pre-post Posologia % Modalità di somministrazione % Prescrizione Diluizione % Via di somministrazione % Totale % Posologia % Modalità di somministrazione % Somministrazione Diluizione % Via di somministrazione % Totale % Comunicazione % Numero degli errori commessi e variazione percentuale e dei 5 gruppi Pre e Post in prescrizione, somministrazione e comunicazione nella gestione della adrenalina. ono state analizzate la posologia, la modalità di somministrazione, diluizione, via d somministrazione e la somma totale degli errori. In particolare l analisi statistica effettuata illustra chiaramente come ci sia stato un netto miglioramento nella gestione dell adrenalina nel gruppo Post, sia per quanto riguarda prescrizione e somministrazione (un miglioramento rispettivamente dell 82% e del 87%), sia per quanto riguarda la comunicazione, con un miglioramento addirittura del 100%. Percentuale di variazione= ((errore pre errore post) /errore pre) X errori nella prescrizione e somministrazione di adrenalina: dose, sede esatta ma uso di siringa da 2,5 cc invece che da 1 cc 34

91 Farmaco Ossigeno Adrenalina Soluzione Fisiologica Trimeton Idrocortisone Errori Pre (5 scenari) Errori Post (5 scenari) Variazione % Pre-Post Prescrizione % Somministrazione % Comunicazione % Prescrizione % Somministrazione % Comunicazione % Prescrizione Somministrazione Comunicazione Prescrizione % Somministrazione % Comunicazione % Prescrizione Somministrazione 0 0 Comunicazione Prescrizione % Farmaci di 2 Somministrazione livello Comunicazione Prescrizione % Totale Somministrazione % Comunicazione % Totale errori % complessivi Numero di errori commessi e variazione percentuale nella gestione dei farmaci dai 5 gruppi Pre e Post per prescrizione, somministrazione e comunicazione Il totale degli errori complessivi in prescrizione, somministrazione e comunicazione di tutti i farmaci somministrati è diminuito considerevolmente nel gruppo Post (5 contro 43) con una variazione percentuale dell 88%. Percentuale di variazione= (errore pre errore post) /errore pre X

92 Totale Totale (120 possibili errori max) Prescrizione (45 possibili errori max) Somministrazione (45 possibili errori max) Comunicazione (30 possibili errori max) Errori Pre Errori Post (5 scenari) (5 scenari) Var % Pre-Post Test esatto di Fisher a una coda 18/45 3/45 83% p<0,001 19/45 2/45 89% p<0,001 6/30 0/30 100% p=0, /120 5/120 88% p<0,001 Numero degli errori commessi nella gestione dei farmaci, variazione percentuale e p value dei 5 gruppi Pre e Post. Nella prima sezione gli errori sono suddivisi in base a Prescrizione, Somministrazione e Comunicazione, nella seconda si evidenzia la somma di questi, con analisi della variazione percentuale ed il test esatto di Fisher a una coda Da questa tabella si evidenzia la significatività statistica di questi dati. Il test di Fisher è stato calcolato per verificare la significatività statistica dell associazione tra intervento e probabilità di commettere errori 36

93 Comunicazione all interno del team gruppo pre p=0,0119 gruppo post Il risultato piu eclatante è emerso sulla comunicazione all interno del team. 6 errori su trenta possibili nel gruppo pre contro 0 errori su trenta nel gruppo post con una p value uguale a 0,

94 Conclusio ni Lo shock anafilattico è una emergenza pediatrica e comporta per il paziente un pericolo di vita Lo shock anafilattico è un evento raro e come tale la sua gestione può trovare impreparato il personale di assistenza La somministrazione di adrenalina nelle modalità corrette (posologia, la modalità di somministrazione, diluizione, via di somministrazione) può non essere adeguata Un programma di simulazione ad alta fedeltà in situ unito ad una analisi strutturata del rischio clinico può migliorare le gestione in ambito di simulazione del paziente con shock anafilattico in un Pronto Soccorso Pediatrico

95 Grazie per l attenzione

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97 Figura n 1 Nessun trattamento Adrenalina Beta 2 agonisti Antistaminic i Cortisonici Analisi retrospettiva del trattamento somministrato agli 82 pazienti con anafilassi valutati c/o il DEA dell AOU Meyer di Firenze dal 2004 al casi di cui 41 (50%) tra grado III e V. In DEA 1 sola somministrazione di adrenalina non corretta (ev)

98 Progetto dello studio Fase 1 Analisi retrospettiva dei dati degli ultimi 6 anni sul trattamento di pz con anafilassi, una specifica patologia ad alto rischio e a bassa frequenza in Pronto Soccorso. Descrizione della raccolta dati retrospettiva e confronto con la letteratura internazionale.

99 Fase 2 Progettazione degli scenari clinici di simulazione specifici. Illustrazione ai partecipanti della schede di Incident Reporting proposte dal Gruppo Rischio Clinico (GRC) della Regione Toscana. Suddivisione dei medici e infermieri del PS in 5 gruppi che riproducono la normale turnazione. Gli operatori che effettuano la simulazione, ma anche gli stessi docenti che svolgono la funzione di osservatori esterni dello scenario, segnalano spontaneamente le criticità tramite la scheda di Incident Reporting.

100 Fase 3 Raccolta delle segnalazioni e analisi da parte dei facilitatori per il Rischio Clinico, che evidenziano le criticità più frequenti o quelle meno frequenti, cui è connesso un rischio maggiore. Compilazione della scheda FMEA (Failure Modes and Effects Analysis) con analisi dell evento osservato, il suo esito, i fattori che possono aver contribuito a determinarlo e le ipotizzabili azioni di miglioramento. Fase 4 Predisposizione di Audit reattivi, con convocazione dei partecipanti allo specifico scenario di simulazione. Da qui scaturisce l Alert Report, con le relative azioni di miglioramento che viene inviato al Risk Manager Aziendale La FMEA è una metodologia utilizzata per analizzare le modalità di guasto o di difetto di un processo, prodotto o sistema. L acronimo deriva dalla denominazione inglese Failure modes and effects analysis. Generalmente (ma non necessariamente) l'analisi è eseguita preventivamente e quindi si basa su considerazioni teoriche e non sperimentali.

101 Fase 5 Nuove simulazioni con scenari sovrapponibili per tipo di patologia, applicazione dei possibili correttivi emersi negli Alert Report. Raccolta dei dati emersi in queste nuove simulazioni Fase 6 Inizio raccolta dati sugli accessi in PS dei pazienti reali per quel tipo di patologia.

102 Simulazione e Tecniche di analisi del rischio La simulazione in situ permette che una procedura normalmente impiegata nella gestione del rischio clinico, come procedura REATTIVA, si trasforma in strumento PROATTIVO Analisi proattiva Valutare lo stato di salute del sistema prima che si verifichino inconvenienti Svincolare l analisi dei fattori di rischio dalla ricerca delle responsabilità individuali Analisi dei near miss Ricevere delle lezioni gratis Arrivare prima degli incidenti Avere dati numericamente più affidabili Analisi incidentale Ricostruire le cause Individuare i responsabili Capire come evitare che accada nuovamente E quindi importante sottolineare come la simulazione in situ permetta che una procedura normalmente impiegata nella gestione del rischio clinico, come una procedura reattiva, si trasformi in strumento proattivo: questo permette di esercitarsi e migliorare senza danneggiare il paziente. 46

103 Simulazione e Rischio Clinico Analisi del rischio clinico nella Simulazione offre indubbi vantaggi : 1. Elimina tutte le problematiche legate alla paura, all imbarazzo, alle ipotetiche implicazioni medico-legali in caso di eventi davvero accaduti 2. Permette di effettuare un analisi di segnalazioni legate ad uno stesso scenario clinico simulato, ripetuto e interpretato da operatori ogni volta differenti 3. La Simulazione può permettere l applicazione di interventi correttivi ed quindi offrire la possibilità di verificare sul campo il loro grado di realizzabilità e di efficacia. 4. Permette di valutare il rischio clinico di processi che nella realtà si mettono in atto solo eccezionalmente, ma che nelle di simulazioni possono essere più volte testati. Leggere testo 47

104 Criteri clinici per la diagnosi di Anafilassi L Anafilassi è altamente probabile (95% dei casi) quando uno dei seguenti 3 criteri è soddisfatto 1. Insorgenza acuta (da minuti a diverse ore) di sintomi cutanei, mucosi o entrambi (eg, orticaria generalizzata, prurito o flushing, tumefazione di labbra-lingua-uvula) E ALMENO UNO DEI SEGUENTI a. Compromissione respiratoria (eg, dispnea, broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia) b. Riduzione della pressione sanguigna o sintomi associati (eg, ipotonia [collasso], sincope, incontinenza) 2. Due o più delle seguenti condizioni che insorgono rapidamente (da minuti a diverse ore), in un soggetto con storia di allergia, dopo l esposizione ad una sostanza che, molto probabilmente, è un allergene per quel paziente a. Sintomi cutaneo-mucosi (eg, orticaria generalizzata, flushing, tumefazione di labbra-lingua-uvula) b. Compromissione respiratoria (eg, dispnea, broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia) c. Riduzione della pressione sanguigna o sintomi associati (eg, ipotonia [collasso], sincope, incontinenza) d. Sintomi gastrointestinali persistenti (eg, crampi addominali, dolore, vomito) 3. Riduzione della pressione sanguigna (minuti o diverse ore) dopo l esposizione ad un noto allergene a. Lattanti e bambini: ipotensione* (età specifica) o una riduzione della PAS > 30% b. Adulti: PAS < 90 mmhg o riduzione della PAS > 30% rispetto al livello basale del soggetto Second Symposium on the Definition and Management of Anaphylaxis: Summary Report - Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network Symposium Sampson et al, J Allergy Clin Immunol

105 Adrenalina: IM vs. SQ Simons et al.: Prospective, randomized, blinded study in children T-max was 8 ± 2 minutes after injection of epinephrine 0.3 mg from an EpiPen IM in the vastus lateralis vs. 34 ± 14 minutes (range, 5 to 120) after injection of epinephrine 0.01 mg/kg SQ in the deltoid region. Intramuscular epinephrine injected into the lateral thigh (vastus lateralis) produces a more rapid rate of rise in blood epinephrine levels than does subcutaneously injected epinephrine injected into the upper arm. There are no outcome data comparing the results of these two administrations in terms of their therapeutic effect. It should also be noted that the area under the curve is essentially equivalent for both of these routes of administration. Recommend that patients maintain two stationary 2-packs of epinephrine, one for home and the other for work or school environment. 49

106 Indicazioni per attivazione Rianimazione Indicazioni - Necessità di intubazione del paziente - Necessità di somministrare adrenalina per via ev in infusione continua - Paziente in arresto cardiaco - Quando sono presenti i seguenti parametri: - sato2 inf al 90% nonostante la supplementazione di O2 - sato2 in al 60% o inf al 10% dei valori di base del pz - Cianosi e aumentato lavoro respiratorio - ipotensione - FC e FR alterati (bradicardia) - stato di coscienza ridotto e segni di esaurimento Attivazione Anestesisti: vedi Protocollo Aziendale Emergenze Intraospedaliere 50

107 Esami di laboratorio e strumentali a) Dosaggio della triptasi, b) Dosaggio delle IgE totali (indicazione sullo stato di atopia del paziente) c) Dosaggio RAST verso i potenziali allergeni in causa d) Valutare esami ematici di routine, RX torace e) ECG: in pz con interessamento cardiaco; possono essere evidenziate alterazioni del tratto ST e dell onda T, aritmie, segni di cuore polmonare o ischemia miocardica. 51

108 Dosaggio della triptasi Raccolta di un campione dopo circa 1-2 ore dall inizio della sintomatologia a) Minimum: one sample at 1-2 hours after the start of symptoms. b) Ideally: Three timed samples: 1) Initial sample as soon as feasible after resuscitation has started do not delay resuscitation to take sample. 2) Second sample at 1-2 hours after the start of symptoms 3) Third sample either at 24 hours or in convalescence (for example in a followup allergy clinic). This provides baseline tryptase levels - some individuals have an elevated baseline level. Serial samples have better specificity and sensitivity than a single measurement in the confirmation of anaphylaxis. 52