DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE U. O. C. CHIRURGIA VASCOLARE ED ENDOVASCOLARE A. O. U. O.O.R.R. S. Giovanni di Dio e Ruggi D Aragona

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1 DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

2 Giancarlo Accarino DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

3 Alexis Carrel e a Rudolph Matas l introduzione e lo sviluppo della Chirurgia Vascolare Carrel ebbe il premio Nobel nel 1912 per l introduzione delle tecniche di anastomosi vascolari Matas tra il 1888 e il 1940 aveva eseguito oltre 600 interventi tra anastomosi, riparazioni postraumatiche di arterie, suture di aneurismi, ricostruzioni delle arterie con protesi tubulari DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

4 1951 Primo intervento di resezione di Aneurisma dell Aorta Addominale utilizzando come innesto tubulare un omoinnesto arterioso.. Charles Dubost DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

5 1953 Michael E. DeBakey e Denton Cooley eseguivano il primo intervento di resezione di un voluminoso aneurisma dell aorta toracica discendente. DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

6 I Michael De Bakey Denton Cooley Stanley Crawford Alla fine del decennio, De Bakey, Cooley e Crawford standardizzavano le tecniche di resezione degli aneurismi dell aorta toracica e toracoaddominale con l ausilio della circolazione extracorporea DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

7 I 1961 PRIMO INTERVENTO DI EMBOLECTOMIA 1964 PRIMA ANGIOPLASTICA PERIFERICA CON CATETERE Thomas J. FOGARTY DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

8 I 1964 DIlatazione arterie periferiche con sonde rigide Charles T. DOTTER 1974 Applicazione dell idea di Thomas Fogarty del pallone gonfiabile ma a doppio lume Andreas R. GRUENTZIG DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

9 1984 STENT 1991 FDA approval periferia 1994 FDA approval coronarie Julio PALMAZ DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

10 1991 Idea di utilizzare lo stent di Palmaz per fissare una protesi sulla parete Aortica dall interno Juan Parodi DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

11 23 Novembre 1992 Frank J. Veith Primo impianto al mondo di Endoprotesi per Esclusione di un Aneurisma dell Aorta Addominale (EVAR) sull uomo DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

12 1984 Z stent ricoperto per aorta 1987 Aneurisma aorta toracica postraumatico 1987 Impianto endoprotesi in Aorta Addominale Nicolay L. Volodos DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

13 Negli anni 90 si è assistito ad un cambio epocale dell approccio alle malattie vascolari Grande diffidenza dei Chirurghi Le società scientifiche non accettavano pubblicazioni a contenuti endovascolari DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

14 1993 International Society Endovascular Surgery I.S.E.S. Edward B. Diethrich DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

16 Inizialmente cambiano gli approcci a: Arteriopatie Periferiche: Angioplasiche, impianto di stents Aneurismi dell Aorta: Endoprotesi per esclusione di AAA etaa (EVAR, TEVAR) Stenosi Carotidee DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

18 Nel 1999 la Società Italiana di Chirurgia Vascolare adeguandosi ali profondi cambiamenti in corso si riunisce con un gruppo di Chirurghi Vascolari che avevano da un anno dato vita alla SACE, Società Autonoma di Chirurgia Endovascolare e confluiscono tutti in un unica Società Scientifica la SOCIETA ITALIANA DI CHIRURGIA VASCOLARE ED ENDOVASCOLARE DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

19 come per la chirurgia a cielo aperto la mininvasività della Chirurgia laparoscopica rivoluziona il campo in Chirurgia Vascolare la Chirurgia Endovascolare modifica completamente gli assetti Le procedure Endovascolari vengono sempre più richieste in quanto modificano completamente il decorso clinico, le sofferenze per i Pazienti, la lunghezza dei ricoveri, e quindi in tutti i centri si ha una forte virata verso tali procedure DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

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21 INDICAZIONI ALL IMPIANTO DI ENDOPROTESI NEGLI ANNI 90 Pazienti ad alto rischio chirurgico Addome ostile DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

22 Proximal Fixation Relies on the neck for both fixation as well as seal. Relies on barbs for fixation. Anatomical Fixation Natural fixation on the aortic bifurcation FIXATION DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

23 Proximal Fixation Relies on the neck for both fixation as well as seal Relies on barbs for fixation. DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

24 Anatomical Fixation Natural fixation on the aortic bifurcation Active Seal Not dependent on proximal fixation Fixation Single lumen, bi-lateral Supported stent Gate Cannulation free DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

25 Fixation Designs for Infrarenal EVAR Migration Forces Greatest forces concentrated at the flow divider Low migration forces on Aortic Extension DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

26 Bordeaux, May DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

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28 I DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

32 Medtronic Talent DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

35 I Post. Op. 6 m AAA DISAPPEARED!! DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

41 I 8 min. procedure!!! DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

44 I 10 min. procedure!!! DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

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48 I CHIRURGIA ENDOVASCOLARE PERIFERICA PTA INIZIALMENTE STENT BUONI RISULTATI NEL TRATTO AORTO ILIACO DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

49 I CHIRURGIA ENDOVASCOLARE PERIFERICA NON BUONI NEL TRATTO SOTTOINGUINALE STENT DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

50 STENT E PALLONI MEDICATI PER LA FEMORALE SUPERFICIALE DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

51 CHIRURGIA ENDOVASCOLARE PERIFERICA PTA RISULTATI AL DI SOTTO DEL GINOCCHIO MIGLIORI DELLA CHIRURGIA SUI VASI DI GAMBA DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

54 Trial clinici randomizzati (NASCET, ACAS, ECST) fin dall introduzione della ricostruzione chirurgica della stenosi carotidea (1954).

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61 Caratteristiche morfologiche della placca carotidea Tipologia di placca Placca stabile Placca vulnerabile: presenza di core necrotico ricco di lipidi; presenza sottile di cappuccio fibroso esterno, presenza di infiltrato infiammatorio, presenza di neovascolarizzazione, presenza di area emorragica intraplacca.

62 Tipologia di placca

66 C.P Vascular and Endovascular Surgery University Hospital O.O.R.R. S. Giovanni di Dio e Ruggi D Aragona Salerno, Italy

67 Vascular and Endovascular Surgery University Hospital O.O.R.R. S. Giovanni di Dio e Ruggi D Aragona Salerno, Italy

70 Stent carotideo INDICAZIONI ACCURATA SELEZIONE DEI PAZIENTI ACCURATA SELEZIONE DEI MATERIALI catetere guida o introduttore armato, filtri di protezione cerebrale stent autoespandibili

71 Pazienti ad alto rischio Pz con TC, 3 vasi, angina instabile, bassa FE, recente IMA esteso Pregresso ictus o TIA, patologia carotidea bilaterale, grave placca emboligena Pz diabetici

72 Importanti comorbidità Grave malattia coronarica, angina instabile o recente IMA Storia di CHF o FE < 30% COPD o FEV1 < 30% Età > 80 anni

73 SHUNTING ELETTIVO CEA LOCAL+ GAIA 1540 Shunt Shunt Elettivo 178 (11,56%) Anestesia generale: shunt di routine Anestesia locale: (16,46%) Anestesia generale + risveglio intraoperatorio: ( 9,24%) -56%

74 Blocco del plesso cervicale superficiale e profondo Anestesia generale con intubazione endotracheale Risveglio intraoperatorio

77 Rivascolarizzazioni Carotidee Giugno settembre Trattamento Chirurgico Trattamento Endovascolare 1592 (84%) 307 (16%)

78 Indicazioni allo stenting carotideo Restenosi carotidea dopo precedente TEA Stenosi carotidea primaria in pazienti con gravi comorbidità Stenosi carotidea con precedente terapia radiante omolaterale al collo

79 ACCURATA SELEZIONE DEL PAZIENTE COMPLICANZE 0-1% (sovrapponibile alla CEA)

80 Scelta dello stent

81 Espansione a distanza dello stent

82 Sistemi di protezione cerebrale Sistemi di occlusione distale Filtri distali Sistemi di occlusione prossimale

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85 A. O. U. OO RR S. Giovanni di Dio e Ruggi D Aragona Scuola Medica Salernitana Salerno Caso clinico

88 L AGENAS nel Programma Nazionale Valutazione Esiti individua la Chirurgia Vascolare ed Endovascolare dell A.O.U. S Giovanni e Ruggi D Aragona di Salerno tra i primi centri in Italia e PRIMO nel SUD per numeri e risultati nel trattamento degli Aneurimi dell Aorta Addominale

89 L AGENAS nel Programma Nazionale Valutazione Esiti individua la Chirurgia Vascolare ed Endovascolare dell A.O.U. S Giovanni e Ruggi D Aragona di Salerno fra i primi centri in Italia per numeri e risultati nella rivascolarizzazione carotidea

91 Designed to fill and seal the entire aneurysm sac and target the direct causes of secondary interventions Endobags filled with biostable polymer seal anatomy from renals to hypogastrics Introduce both catheters over.035 wires Balloon expand both stents (CoCr Alloy) Fill with Polymer using pressure monitoring DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

92 A developing treatment strategy to: Seal the entire aneurysm Treat a broad range of patients with a simple, consistent procedure Directly address the sources of conventional stent graft failures- Minimize endoleaks Prevent device migration Reduce Occlusions Decrease rates of reintervention DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

93 To Embody EVAS: Simplify EVAR Clear Steps & and Intuitive System Small inventory to treat a broad range of infrarenal AAA Clinical Outcome Goals Eliminate secondary interventions caused by endoleaks, migration and occlusion Reduce required patient surveillance DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

95 Designed for Broad Range of Anatomies Fenestrations are movable in situ Anatomical Fixation For foundational stability and bifurcation preservation Integrated System Pre-cannulated fenestrations with 6Fr sheaths Renal Stent Grafts compatible with 6Fr sheaths 120-cm length, 6Fr compatible angiographic catheters DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

98 So What Is the Device? Virtual Reconstruction Multilayer-3D Analytical Reconstruction

99 So What Is the Science?

100 First Basic MFM Principle: Reduction of Stress by Modifying Damaging Vortex W/O stent Multilayer flow modulator creates lamination of the flow vortex It eliminates the damaging flow vortex pressure and redirects its flow in the same direction as the systemic pressure.

101 Second Basic MFM Principle: Lamination of Flow The Multilayer Flow Modulator Does Not Allow the Vortex to be Formed. Flow Direction Branch Laminates flow into branch vessels

102 Histology Side Branch Without Neointima Stent Branch Orifice Fibrous Neointima Perfect Apposition of Stent Stent Fibrous Neointima

103 CT Scan How is the Data Obtained? Mimics (3D) Comsol (FEA) Clinical data (DICOM) Reconstruction 3D geometric mesh Fluid & mechanics analysis

104 Clinical Proof Dr. Portocarrero Nancy, France

105 Geometry Reconstruction Without MFM With MFM (equivalent element)

106 Velocity Field Streamline Without MFM With MFM

107 Pressure High Stress Value Stress Value is Decreasing After MFM Stenting Without MFM With MFM

108 Hemodynamic Results Lower velocity value Thrombus formation Lower pressure/ wall stress value

109 Finite Element Analysis- Velocity Measurement Reduction of Stress by Modifying the Damaging Vortex Arch Vessels Perfusion of Arch Vessels Turbulent Flow Pre MFM Laminar Flow Post MFM

110 Recent Aortic Arch Case

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115 From High Rupture Risk Severe Stress Pre Procedure Finite Analysis Low Stress

116 ASCENDING ARCH ANEURYSM 9 Month Follow-up 8mm Reduction

117 20 month Follow-up

118 To No Rupture Risk! Low Stress 9 month post Multilayer Flow Modulator Finite Analysis

119 Finite Analysis

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138 Il ruolo del Chirurgo oggi è cambiato E cambiata la Chirurgia!!!! NUOVE TECNOLOGIE IN CONTINUA EVOLUZIONE In Chirurgia Vascolare continua evoluzione Tecnologica per la Ubiquità della patologia DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

139 IN TUTTO IL MONDO DA ANNI IL CHIRURGO VASCOLARE CHIRURGO BUONA CONOSCENZA DEI MATERIALI PER ENDOVASCOLARE OTTIME CONOSCENZE DI IMAGING OCCHIO VOLTO AL FUTURO PROBLEMA DELLA CHIRURGIA OPEN PER IL FUTURO IMPIEGO DI PALLONI X CLAMPAGGIO DI VASI IN EMERGENZA DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

140 I In definitiva il Chirurgo Vascolare arricchitosi delle Tecniche Endovascolari è in grado di offrire ai Pazienti la scelta terapeutica più opportuna non essendo condizionato a forzare in alcun modo il tipo di indicazione sulle proprie skills OCCHIO VOLTO AL FUTURO DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

142 Un particolare ringraziamento Alle Amministrazioni che si sono succedute A quanti hanno collaborato e quotidianamente collaborano perché la Chirurgia Vascolare ed Endovascolare della A.O.U. S. Giovanni di Dio e Ruggi D Aragona di Salerno possa continuare a migliorare i livelli raggiunti negli ultimi anni DIPARTIMENTO CHIRURGIE GENERALI E SPECIALISTICHE

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