LA PREVENZIONE, LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELL ENDOCARDITE INFETTIVA (Linea Guida Interaziendale)

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1 LA PREVENZIONE, LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELL ENDOCARDITE INFETTIVA (Linea Guida Interaziendale) Marzo 2005

2 ERRATA CORRIGE Tabella 9 a pag. 25 (ex tabella 8) Tabella 10 a pag. 25 (ex tabella 9) Errata Penicillina G MU/die Penicillina G MU/die Corrige Penicillina G MU/die Penicillina G MU/die Correzioni effettuate il 30 agosto 2005

3 Elenco emissioni / approvazioni Emissione Preparato da: Autorizzato da: Firma Data: marzo 2005 Dott.Giustino Bernini Dott. Flavio Cocconcelli Dott.ssa Debora Formisano Dott.ssa Paola Franceschetti Dott. Oscar Gaddi Dott. Giampaolo Gambarati Coord. Inf. Annamaria Giampietri Dott. Emilio Iori Dott. Giacomo Magnani Dott. Giuseppe Regolisti Dott.ssa Lidia Ricci Dott. Paolo Vasini Dott.ssa Fabrizia Vezzani Dott. Enrico Violi Dott.ssa Manghi Iva (Direttore Sanitario ASMN) Dott.ssa Riccò Daniela (Direttore Sanitario AUSL) Revisioni Data Preparato da: Autorizzato da: Firma Marzo 2005 Pag. 2 di 47

4 INDICE Componenti del gruppo di lavoro pag. 4 Introduzione pag. 5 Metodologia di lavoro pag. 5 Definizione pag. 7 Criteri diagnostici clinici pag. 8 Criteri diagnostici strumentali pag. 13 Criteri microbiologici pag. 19 Trattamento antibiotico e monitoraggio postacuto pag. 21 Complicanze pag. 31 Indicazione al trattamento cardiochirurgico pag. 37 Profilassi primaria e secondaria pag. 43 Allegati pag. 47 Marzo 2005 Pag. 3 di 47

5 COMPONENTI DEL GRUPPO MULTIDISCIPLINARE E MULTIPROFESSIONALE CHE HANNO CONTRIBUITO ALLA DEFINIZIONE DELLA LINEA GUIDA Az. USL di (ASMN) Cardiologia Dott. Oscar Gaddi, Dott. Danilo Manari, Dott. Enrico Violi, Dott. Gianpaolo Gambarati, Dott. Paolo Vasini, Dott. Emilio Iori Dott. Giorgio Massarelli, Dott.ssa Paola Franceschetti, Dott. Alessandro Navazio Malattie Infettive Dott. Giacomo Magnani, Dott.ssa Fabrizia Vezzani, Coord. Inf. Annamaria Giampietri Microbiologia Dott.ssa Lidia Ricci Medicina Interna Dott. Giuseppe Regolisti Dott. Giustino Bernini Cardiochirurgia Dott. Flavio Cocconcelli Neurologia Dott.ssa Donata Guidetti Servizio Ass. Coord. Inf. Monica Guberti Coord. Inf. Stefano Mastrangelo Infermieristica Farmacia Dott.ssa Nilla Viani Dott.ssa Lidia Fares Direzione Sanitaria Dott. Mirco Pinotti Dott. Andrea Gigliobianco Programma di Cure Dott.ssa Rosanna Carbognani Dott.ssa Enrica Terzi Primarie Servizio Sviluppo Organizzativo (ASMN) Dr.ssa Debora Formisano (statistico) La Linea Guida è stata approvata dalla Commissione Terapeutica Provinciale in data 21 marzo Marzo 2005 Pag. 4 di 47

6 INTRODUZIONE Perché la scelta dell Endocardite Infettiva In base ai criteri di definizione delle priorità,l Endocardite Infettiva (EI) rappresenta una condizione clinica ad alto rischio per gli esiti clinici, con alta variabilità nella gestione clinica legata anche alle differenti discipline coinvolte da una patologia multidisciplinare, con alto costo di trattamento sia medico che chirurgico, con livelli di ansiogenicità per alcuni aspetti ancora problematici nella definizione diagnostica, con disponibilità di evidenze cliniche recenti e di buona qualità. Costituzione del Gruppo di Lavoro Interaziendale tra ASMN e AUSL Il coinvolgimento dei professionisti interessati all argomento ha portato alla definizione di un gruppo formato da Infettivologi, Cardiologi, Internisti, Microbiologi, Cardiochirurghi, Medici di Direzione Sanitaria ed Infermieri, in cui fossero rappresentate le diverse professionalità e le varie sedi Ospedaliere della Provincia. METODOLOGIA DI LAVORO 1. Progettazione di un AUDIT retrospettivo provinciale per gli anni per definire l epidemiologia clinica (casistica, percorso diagnostico e conduzione clinica, esiti) al fine di confrontarla in seguito, dopo l applicazione di una Linea Guida interaziendale 2. Ricerca delle Linee Guida disponibili attraverso le Banche Dati disponibili (National Guideline Clearinghouse, SIGN,NeLH Guideline Finder, CMA Infobase, Medline ) 3. Valutazione critica delle principali LG identificate( utilizzando i criteri di valutazione AGREE) 4. Scelta della LG con migliori caratteri di affidabilità ed integrazione con evidenze emerse dalla letteratura dopo la loro pubblicazione (review, trial clinici randomizzati, Statement di Società Scientifiche). La scelta è caduta sulla Linea Guida per la Prevenzione,Diagnosi e Terapia dell Endocardite Infettiva, a cura della Task Force della Società Europea di Cardiologia, completata a fine 2003 e pubblicata nel gennaio Adattamento alla situazione locale, dopo una consultazione dei professionisti coinvolti, cui è stata distribuita la bozza della LG per commenti ed integrazioni. I vari capitoli sono stati esaminati da sottogruppi che hanno predisposto testi preliminari da sottoporre alla valutazione collegiale del Gruppo di lavoro. Le integrazioni e gli adattamenti locali rispetto alla Linea Guida presa come riferimento sono riconoscibili in quanto riportate in corsivo. Dopo la stesura del testo definitivo, le tappe successive saranno costituite dalla: 1. Scelta delle modalità più efficaci di diffusione ed applicazione nel contesto clinico 2. Valutazione dell efficacia attraverso la predisposizione di un secondo Audit prospettico, da confrontare con quello eseguito all inizio del percorso, individuando i miglioramenti e le criticità persistenti 3. Periodicità dell aggiornamento della LG e degli Audit. Marzo 2005 Pag. 5 di 47

7 Livelli di evidenza e grado delle raccomandazioni Per la formulazione delle raccomandazioni ed il livello delle evidenze si è fatto riferimento alla metodologia della European Society of Cardiology (Reccomandations for ESC Task Force Creation and Report Production, 2004; riportata nella Tabella 1. Tabella 1: Forza delle Raccomandazioni e livello di evidenza che le supportano GRADO DELLE RACCOMANDAZIONI Classe I Buone evidenze scientifiche che supportano l indicazione, l utilità e l efficacia di un trattamento o di procedura diagnostica. Classe II - II a - II b Classe III LIVELLI DI EVIDENZA A B C Evidenze contrastanti e/o divergenti sull utilità ed efficacia di un trattamento o di una procedura diagnostica. - Il livello di evidenza/opinione sono a favore dell utilità e dell efficacia. - L utilità e l efficacia sono meno definite dal livello delle evidenze/opinioni disponibili. Evidenze e opinione generale concordi sul fatto che un trattamento o una procedura diagnostica non siano utili/efficaci o che in alcuni casi siano dannosi. Evidenza provata da almeno due studi randomizzati Evidenza provata da un singolo studio randomizzato o da una metanalisi di più studi non randomizzati. Opinioni di esperti, basate su trial clinici o su esperienze cliniche. Monitoraggio dell applicazione della linea guida (audit clinico) Attraverso l Audit Clinico si vuole verificare l efficacia della linea guida, il raggiungimento di uno standard comune nel contesto territoriale per la diagnosi, il trattamento ed i percorsi dei pazienti con Endocardite Batterica. Il percorso di audit prevede una valutazione retrospettiva dei comportamenti diagnostici terapeutici in un periodo precedente all applicazione della Linea Guida. Successivamente verrà effettuata una valutazione prospettica al fine di misurare e valutare i cambiamenti apportati nel trattamento dei pazienti con Endocardite Batterica rispetto agli standard prefissati. Sia la fase retrospettiva che prospettica sono effettuate attraverso una revisione delle cartelle cliniche di casi di endocardite batterica presenti nella provincia di. Nell identificazione degli indicatori di processo e di esito si fa riferimento alle fasi di pre-ricovero, ricovero e di dimissione. Nello specifico, la raccolta ed elaborazione dei dati è riferita a: presenza di fattori di rischio e di segni clinici (febbre, soffio), esami diagnostici pre-ricovero e la pregressa endocardite batterica ed eventuale profilassi antibiotica. tempo di attesa ed esito dell emocoltura, agente patogeno, esecuzione di ECO TT e ECO TE, complicanze durante il ricovero, terapia antibiotica pre-intervento, intervento chirurgico e terapia medica dopo intervento. Inoltre, le modalità di dimissione e l eradicazione completa delle cause di ingresso. Importante è la pianificazione e realizzazione delle diffusione dei risultati e la valutazione dell impatto dei cambiamenti apportati dall implementazione della Linea Guida. Marzo 2005 Pag. 6 di 47

8 DEFINIZIONE L Endocardite Infettiva (EI) è un infezione microbica endovascolare delle strutture miocardiche native (per es. valvole, endocardio atriale o ventricolare) o impiantate chirurgicamente (ad esempio valvole protesiche, pacemaker o elettrodi di un ICD), e coinvolgente anche i grossi vasi intratoracici (includendo anche il dotto arterioso pervio, uno shunt artero-venoso, la coartazione dell aorta). Sebbene le considerazioni di rilevanza clinica e terapeutica possano essere molto simili, le infezioni di cateteri localizzati all interno del cuore ma non connesse con la struttura endocardica dovrebbero essere classificate come infezioni polimero-associati piuttosto che EI. La caratteristica precoce di una EI è una vegetazione di dimensioni variabili contenente piastrine, eritrociti, fibrina, cellule infiammatorie e microrganismi. Tuttavia distruzioni, ulcerazioni o formazioni ascessuali possono caratterizzare la prima immagine ecocardiografica. Classificazione e terminologia In contrasto con le vecchie classificazioni che distinguono fra EI acute, subacute e croniche la presente classificazione prende come riferimento (a) l attività del processo e la sua ricorrenza, (b) lo stato diagnostico, (c) la patogenesi, (d) la sede anatomica e (e) la microbiologia. a) Per quanto concerne l attività, la differenziazione tra un EI attiva ed un EI guarita è particolarmente importante per i pazienti che devono subire un intervento chirurgico. Un EI viene considerata in fase attiva se: - un emocultura positiva associata a febbre è presente al momento dell intervento, - in fase perioperatoria si dimostra un reperto morfologico in attività, - l intervento chirurgico viene effettuato prima del completamento di un ciclo di terapia antibiotica. Più recentemente è stato raccomandato di parlare di EI attiva se la diagnosi è stata effettuata entro i due mesi che hanno preceduto l intervento chirurgico. Si parla di EI ricorrente se si sviluppa dopo l eradicazione di una precedente EI, mentre si parla di EI persistente quando l infezione non è mai stata veramente eradicata. La differenziazione fra queste due forme può essere difficoltosa a meno che la nuova EI sia stata determinata da un organismo differente. L endocardite che si sviluppa a distanza di oltre un anno dall intervento viene usualmente considerata ricorrente. L EI ricorrente è una complicazione temuta ed associata ad elevata mortalità. b) La diagnosi di EI è certa se durante una setticemia o un infezione sistemica si può dimostrare il coinvolgimento dell endocardio, preferibilmente tramite un ecocardio transesofageo (ETE) multiplano. Se l EI è clinicamente e fortemente sospettata ma il coinvolgimento dell endocardio non è così facilmente dimostrabile, l endocardite dovrebbe essere classificata come dubbia per esprimere un sospetto più o meno elevato di EI. Se l EI è solo una potenziale diagnosi differenziale in un paziente con febbre, situazione di particolare importanza quando si applicano i criteri di Duke (tab. n. 2), l EI dovrebbe essere classificata come possibile. c) L endocarditi delle valvole native (NVE), protesiche (PVE) e l EI in persone che assumono droghe per via endovenosa differiscono per quanto concerne la patogenesi. Le PVE dovrebbero essere classificate o come infezioni acquisite in fase perioperatoria e di conseguenza nosocomiali (NVE precoce) oppure community-acquired (NVE tardiva). Poiché sono state osservate differenze microbiologiche significative fra le PVE insorte entro un anno dall intervento e quelle insorte in epoca successiva, il cut-off temporale fra PVE precoci e tardive dovrebbe essere di 12 mesi. Marzo 2005 Pag. 7 di 47

9 d) Poiché presentano differenze nelle manifestazioni cliniche e nella prognosi, le EI coinvolgenti le strutture della parte destra o sinistra del cuore dovrebbero essere mantenute distinte e riferite, rispettivamente, come EI del cuore destro ed EI del cuore sinistro. Se la sede anatomica dell infezione è stata accuratamente identificata, per es. tramite una ecocardiografia transesofagea, questa dovrebbe essere menzionata nella definizione (per es. mitrale, aorta, parete). e) Quando l organismo responsabile dell infezione è stato identificato, questi dovrebbe essere incluso nella terminologia, poiché fornisce informazioni importanti sulla presentazione clinica, sul trattamento e sulla prognosi. Parimenti quando gli esami colturali, i tests sierologici, le metodiche istologiche e/o di biologia molecolare (per es. PCR) risultano negativi, tali informazioni dovrebbero comunque essere incluse nella terminologia (per es. EI con esame colturale, sierologico, istologico, PCR- negativo o positivo). Se tutte le metodiche sono state applicate e hanno tutte dato risultato negativo il termine microbiologicamente negativo è considerato appropriato. La classificazione basata sulla popolazione coinvolta (per es. EI in tossicodipendenti, in pazienti con patologie cardiache congenite, neonati, bambini ed anziani, nosocomiali PVE) è utile per le proposte epidemiologiche e per il management clinico. Recentemente nei neonati si è osservato un incremento della frequenza delle EI. Le EI negli anziani possono manifestarsi con pochi sintomi ma presentano una prognosi peggiore rispetto alle EI insorte in più giovane età. Le NVE dovrebbero essere definite nosocomiali quando insorgano dopo le 72 ore dal ricovero ospedaliero o quando siano direttamente correlate ad una procedura effettuata in ospedale entro i sei mesi precedenti l ospedalizzazione. Le EI nosocomiali comprendono il 5-29% di tutti i casi e possono raggiungere una mortalità del 40-56%. L agente patogeno maggiormente coinvolto è lo stafilococco aureo. Nelle persone che assumono droghe per via endovenosa la prevalenza delle EI è circa 60 volte maggiore rispetto alla popolazione di controllo. Incidenza Poiché l EI non è soggetta a registrazione e gli studi prospettici sulla sua incidenza sono rari e forniscono dati contradditori ci sono considerevoli incertezze sull incidenza di questa patologia. Nelle popolazioni con bassa incidenza di febbre reumatica l EI in ambito pediatrico è rara (0.3 per all anno). CRITERI DIAGNOSTICI CLINICI La diagnosi di endocardite infettiva (EI) è definitivamente stabilita (EI certa) se, in corso di sepsi o di infezione sistemica, viene dimostrato il coinvolgimento dell endocardio. Se, inoltre, vi sono batteriemia (positività delle emocolture) o DNA batterico dimostrabile, l EI è certa e con positività colturale/microbiologica; in caso contrario, l EI è certa ma con negatività colturale/microbiologica. Poiché la storia clinica dei pazienti con EI è altamente variabile a seconda del microorganismo agente eziologico e della presenza o assenza di condizioni cardiache predisponenti ed altre patologie, il sospetto clinico tempestivo di EI è decisivo per una diagnosi precoce (Tabella 1). L EI può presentarsi come infezione acuta, rapidamente progressiva, ma anche in forma subacuta o cronica con febbricola e sintomatologia aspecifica. Tra i sintomi di presentazione, la febbre non è specifica, ma è il dato più frequente. Il quadro clinico può variare da iperpiressia con brivido e prostrazione nella endocardite acuta da Stafilococco a stati febbrili prolungati associati a malessere generalizzato, astenia, artralgie e calo ponderale nelle infezioni subacute da Marzo 2005 Pag. 8 di 47

10 Streptococco. Inizialmente il sospetto clinico è di infezioni respiratorie o addominali. Ulteriori sintomi si devono alla presenza di complicanze. La distruzione valvolare si associa a dispnea ingravescente, ortopnea, od anche ad edema polmonare acuto. Nei pazienti con endocardite delle sezioni destre predominano segni clinici suggestivi di polmonite e/o insufficienza del cuore destro. L embolia settica a partenza dalle vegetazioni cardiache produce sintomi e segni a carico del sistema nervoso centrale, occlusioni vascolari nelle estremità, dolore a carattere pleuritico od addominalgie. La diagnosi differenziale può essere difficoltosa a seconda della localizzazione delle lesioni vascolari emboliche. Tra i rilievi clinici cruciali in un paziente con febbre, il rinvenimento di soffi cardiaci è determinante per il sospetto di EI. Particolare importanza rivestono i soffi da rigurgito di nuova comparsa o l incremento di intensità di soffi da rigurgito preesistenti. La presenza di un soffio non è peraltro costante, e può mancare prima di una perforazione o di una rottura valvolare. In un paziente con febbre e soffi cardiaci, il sospetto clinico iniziale può essere rafforzato da segni laboratoristici di infezione, come elevazione della VES o della proteina C reattiva, leucocitosi, anemia e microematuria. Tuttavia, l identificazione del processo endocarditico dipende da test diagnostici decisivi come le emocolture ripetute e l indagine ecocardiografica transtoracica o transesofagea (vedi oltre). La presentazione clinica speciale della EI delle sezioni destre include brividi, febbre, sudorazione notturna, malessere generalizzato e sintomi attribuiti ad embolizzazione polmonare. I pazienti con EI delle sezioni destre acquisite in comunità spesso si rivolgono al medico per un sospetto di polmonite. Diversamente dalla EI delle sezioni sinistre, le stigmate periferiche ed i sintomi e segni cardiaci di solito mancano. Tosse e dolore a carattere pleuritico si rinvengono nel 40-60% dei casi. Occasionalmente vi sono emottisi e dispnea. L esame radiografico del torace evidenzia infiltrati nodulari con o senza cavitazione, polmonite multifocale, versamenti pleurici o pio-pneumotorace complessivamente nel 70-85% dei pazienti. Occasionalmente, il danno polmonare è così esteso da associarsi ad insufficienza respiratoria. Un soffio da insufficienza tricuspidale o polmonare è spesso assente o compare tardivamente nel corso della malattia. Tabella 2: Criteri di sospetto per EI Sospetto clinico elevato (indicazione urgente per screening ecocardiografico ed eventuale ricovero ospedaliero): Nuova lesione valvolare/soffio (da rigurgito) Fenomeno/i embolico/i di causa non nota Sepsi di origine indeterminata Ematuria, glomerulonefrite, e sospetto infarto renale Febbre più: materiale protesico all interno delle camere cardiache altre cause predisponenti per EI aritmie ventricolari o disturbi di conduzione di nuova comparsa prima manifestazione di scompenso cardiaco congesizio emocolture positive (se il microorganismo identificato è tipico) manifestazioni cutanee (Osler, Janeway) od oftalmiche (Roth) infiltrati polmonari multifocali/a rapida modificazione (EI delle sezioni destre) ascessi periferici (renali, splenici, rachidei) di origine sconosciuta predisposizione e recenti procedure diagnostiche/terapeutiche notoriamente associate a batteriemia significativa Sospetto clinico basso: Febbre più nessuno dei precedenti Marzo 2005 Pag. 9 di 47

11 Approccio diagnostico in caso di EI sospetta ma non provata Vi può essere una costellazione di sintomi e segni ove il sospetto clinico di EI è rilevante (EI sospetta o possibile), ma il coinvolgimento dell endocardio non è ancora stato dimostrato. Con riferimento a questa situazione, in epoca precedente l affermazione di tecniche ecocardiografiche efficienti erano stati introdotti criteri di probabilità diagnostica, successivamente aggiornati per migliorarne sensibilità e specificità includendo rilievi ecocardiografici ben definiti e l uso di droghe per via endovenosa come fattore di rischio. Successivamente alla originaria pubblicazione nel 1981 dei criteri diagnostici di von Reyn, basati su dati clinici e microbiologici, si sono affermati i criteri proposti dalla Duke University, che enfatizzano il ruolo dell ecocardiografia in aggiunta agli elementi derivanti dalle analisi microbiologiche e/o anatomo-patologiche; tali criteri sono stati sottoposti nel corso dell ultima decade ad una estesa valutazione relativa alle loro caratteristiche di accuratezza diagnostica, che hanno complessivamente rilevato una sensibilità superiore all 80% unitamente ad ancora maggiori specificità e valore predittivo negativo (oltre 98%) nei confronti dei casi di EI definita ed esclusa, rispettivamente. Tali criteri, tuttavia, dimostrano una minore accuratezza nei casi di EI cosiddetta possibile, soprattutto con emocolture negative. A questo proposito, in particolare, in uno studio condotto su 63 pazienti con EI ed emocolture negative (1), l applicazione dei criteri di Duke ha condotto alla corretta identificazione soltanto di 7/34 casi (21%) di EI su valvola nativa accertati con criteri anatomo-patologici. Successive modifiche ai criteri di Duke sono state proposte dal gruppo del St. Thomas Hospital di Londra e dal gruppo della stessa Duke University con lo scopo di migliorare l accuratezza nell identificazione dei casi di EI possibile. In particolare, nei criteri di Duke modificati (tabella 2) sono stati eliminati i criteri ecocardiografici minori, è stata confermata la positività emocolturale per Staph. aureus come criterio maggiore indipendentemente dalla presenza o meno di una sorgente di infezione e/o dalla caratterizzazione di infezione nosocomiale, ed è stata infine assunta la positività sierologica (titolo >1/800) per febbre Q od una singola emocoltura positiva per Coxiella burnetii come criterio maggiore. Li et al hanno inoltre sostenuto un ruolo determinante dell ecocardiografia transesofagea nei casi di EI possibile con ecocardiogramma transtoracico negativo e probabilità pre-test intermedia, nei casi di EI sospetta con complicanze (ad esempio, ascesso paravalvolare) e nei casi di EI sospetta su valvola protesica. Il gruppo del St. Thomas Hospital ha proposto l introduzione di ulteriori criteri minori (tabella 3). L applicazione dei criteri di Duke modificati o dei criteri di St. Thomas ha determinato un decisivo miglioramento della performance diagnostica in casi di EI su valvola nativa con emocolture negative, successivamente accertati anatomo-patologicamente (1). Inoltre, in un recente studio condotto su 100 pazienti consecutivi tossicodipendenti dediti all uso di droghe iniettate per via endovenosa, l applicazione dei criteri di Duke modificati sono risultati utili nella corretta classificazione dei casi di EI definita ed esclusa (2 ); inoltre, l analisi multivariata ha consentito di identificare nell ambito di questa particolare casistica l assenza di una evidente sorgente extracardiaca di infezione (OR 3.9; IC 95% ) e la presenza di ematuria, proteinuria o piuria (OR 2.9; IC 95% ) come criteri indipendenti aggiuntivi associati alla presenza di EI definita. Occorre sottolineare come tutti gli studi sopra riportati siano a carattere retrospettivo, abbiano numerosità campionaria limitata ed incostantemente includano criteri anatomo-patologici come gold standard per la conferma od esclusione della diagnosi di EI. Manca in effetti uno studio prospettico multicentrico per una validazione formale dei criteri di Duke nelle loro successive modificazioni. Raccomandazione n 1 Impiego dei criteri di Duke modificati per la diagnosi di EI (classe II a livello C) Marzo 2005 Pag. 10 di 47

12 In conclusione, tali criteri appaiono utili a fini epidemiologici e di standardizzazione diagnostica, ma possono non essere sufficienti per decisioni di trattamento o per confermare od escludere la diagnosi nei casi controversi, ed il loro impiego deve essere costantemente integrato nell ambito di un giudizio clinico generale. Tabella 3: Criteri di Duke modificati per la diagnosi di EI Endocardite certa Evidenza istologica e/o microbiologica di infezione all intervento chirurgico o al riscontro autoptico 2 criteri maggiori 1 criterio maggiore e 3 criteri minori 5 criteri minori Endocardite possibile 1 criterio maggiore e 1 criterio minore 3 criteri minori Endocardite esclusa Reperti negativi all intervento chirurgico o al riscontro autoptico in un paziente trattato con terapia antibiotica per un periodo uguale od inferiore a 4 giorni Solida diagnosi alternativa Risoluzione della malattia con terapia antibiotica per un periodo uguale od inferiore a 4 giorni Assenza di criteri per EI possibile Tabella 4: Continua Criteri di Duke modificati per la diagnosi di EI Criteri maggiori Emocolture positive per EI Microorganismi tipici compatibili con EI isolati da 2 emocolture separate: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, Staphylococcus aureus, o gruppo HACEK Enterococchi acquisiti in comunità in assenza di un focus primario Microorganismi compatibili con EI isolati da emocolture persistentemente positive, definite come: -almeno 2 emocolture positive ottenute distanziate da più di 12 ore - tutte e 3 o la maggior parte di 4 emocolture separate, la prima e l ultima distanziate da più di 1 ora Singola emocoltura positiva per Coxiella burnetii o titolo anticorpale IgG antifase I superiore a 1/800 Evidenza di interessamento endocardico Risultati ecocardiografici positivi per EI (TEE raccomandato per valvole protesiche, EI possibile secondo criteri clinici, o EI complicata [ad es., ascesso paravalvolare]), vedi oltre Nuova insufficienza valvolare (peggioramento o variazione di un soffio preesistente non costituiscono criterio sufficiente) Criteri minori Condizione cardiaca predisponente o uso di droghe per via endovenosa Temperatura > 38 C Fenomeni vascolari: embolia arteriosa maggiore, infarti polmonari settici, aneurismi micotici, emorragia intracranica o congiuntivele, lesioni di Janeway Fenomeni immunologici: glomerulonefrite, noduli di Osler, macchie di Roth, positività del fattore reumatoide Evidenza microbiologica: una emocoltura positiva non costituente criterio maggiore (come definito sopra) o evidenza serologica di infezione attiva da parte di microrganismo compatibile con EI Marzo 2005 Pag. 11 di 47

13 Tabella 5: Criteri minori integrativi (St. Thomas Hospital) per la classificazione di Duke Splenomegalia di nuovo riscontro Ippocratismo digitale di nuovo riscontro Emorragie subungueali Petecchie VES elevata (più di 1.5 volte il limite superiore del range di normalità [>30 mm/h in pazienti di età <60 anni; >50 mm/h in pazienti di età >60 anni]) Elevata proteina C reattiva (>10 mg/dl) Microematuria (esclusi pazienti con urinocoltura positiva, donne con flusso mestruale in atto, pazienti con insufficienza renale cronica terminale, pazienti con catetere vescicale) Bibliografia 1) Lamas CC, Eykyn SJ. Blood culture negative endocarditis: analysis of 63 cases presenting over 25 years. Heart 2003; 89: ) Palepu A, Cheung SS, Montessori V, et al. Factors other than the Duke criteria associated with infective endocarditis among injection drug users. Clin Invest Med 2002; 25(4): Marzo 2005 Pag. 12 di 47

14 CRITERI DIAGNOSTICI STRUMENTALI Ecocardiografici Qualsiasi paziente in cui si sospetta esserci un EVN sulla base di criteri clinici (per es. febbre di origine sconosciuta) dovrebbe essere sottoposto ad un screening attraverso una ecocardiografia transtoracica (ETT). Se le immagini sono di buona qualità, l ETT risulta negativa e c è solamente un basso dubbio clinico di EI, bisognerebbe prendere in considerazione una diagnosi differenziale. Se le immagini sono di scarsa qualità, la tecnica di prima scelta è l ecocardiografia tranesofagea multiplana. La natura seminvasiva dell ecocardiografia transesofagea (ETE) e la necessità di un operatore esperto in questa metodica ne impediscono l utilizzo come prima scelta in tutti i pazienti sospettati di avere un EI. Se il sospetto di EI è elevato (per es. in una batteriemia da stafilococco), l ETE deve essere effettuato in tutti i casi in cui l ETT risulta negativa, nel sospetto di un EVP, nei casi di localizzazione aortica così come prima di un intervento cardiaco in corso di EI in fase attiva. Se l ETE risulta negativo ma rimane il sospetto, l ETE dovrebbe essere ripetuto dopo 48 ore e dopo una settimana per consentire ad eventuali vegetazioni di diventare più evidenti. Se lo studio risulta nuovamente negativo, si può pensare di escludere la diagnosi a meno che le immagini siano di scarsa qualità. Queste raccomandazioni di classe I sono basate su evidenze di livello B. Molti autori sono concordi nell affermare che l ETT resti metodica di imaging di elezione, da eseguire in prima battuta, nel sospetto di EI: l ETE va poi eseguita o quando l ETT sia stata tecnicamente inadeguata, o quando resti un forte sospetto clinico di EI dopo ETT tecnicamente adeguata ma negativa, o quando si vogliano meglio definire lesioni e complicanze del processo infettivo(1-2). I tre reperti ecocardiografici considerati criteri maggiori per la diagnosi di EI sono: - una massa mobile eco-densa attaccata all endocardio valvolare o murale, specialmente se localizzata nelle sedi preferenziali, o attaccata a materiale protesico impiantato - dimostrazione di un ascesso o di una fistola; - nuova deiscenza di una valvola protesica, specialmente se compare a distanza dall intervento. Raccomandazione n 2 (Classe I su evidenze di tipo B) L ETT resta la metodica di imaging di elezione, da eseguire in prima battuta, nel sospetto di EI: l ETE va poi eseguita o quando l ETT sia stata tecnicamente inadeguata, o quando resti un forte sospetto clinico di EI dopo ETT tecnicamente adeguata ma negativa, o quando si vogliano meglio definire lesioni e complicanze del processo infettivo). Individuazione delle vegetazioni Le vegetazioni vengono individuate tramite ETT nel 50% dei pazienti in cui clinicamente si sospetta un EI. Fattori che concorrono a determinare questa percentuale sono: la qualità delle immagini, la dimensione e l ecogenicità della vegetazione, la localizzazione della vegetazione, la pre-esistenza di lesioni valvolari reumatiche/degenerative, l impianto di materiale protesico e soprattutto l abilità e l esperienza dell esaminatore. Per quanto concerne le valvole native circa il 20% degli ETT risultano di qualità sub-ottimale. Mentre solo il 25% delle vegetazioni inferiori ai 5 mm viene identificato, la percentuale sale al 70% per quelle con dimensioni superiori ai 6mm. Sulle valvole protesiche l ETT non ha un ruolo diagnostico. Marzo 2005 Pag. 13 di 47

15 Questa limitazione viene superata dal maggior potere di risoluzione del ETE, specialmente multiplano. La sensibilità dell ETE varia tra l 88 ed il 100% mentre la specificità oscilla tra il 91% ed il 100%. Un ETE negativo ha un importante impatto clinico con un valore predittivo tra il 68% ed il 97%. L ecocardiografia non consente di cogliere differenze attendibili fra le vegetazioni di un EI in fase attiva e quelle di un EI guarita. Quando l ecocardiografia viene ripetuta a tre settimane e poi a tre mesi dall inizio della terapia antibiotica il 30% delle vegetazioni scompare, il 18% si riduce, il 41% non si modifica ed l 11% aumenta di dimensioni. Le cause più frequenti di falsi positivi all esame ecocardiografico sono: trombi intracardiaci non infetti, tumori filiformi (fibroelastoma papillare o tumori endocardici fibro-elastici papillari come le escrescenze di Lambl), vegetazioni non infettive attaccate alle valvole come nell endocardite di Libman-Sacks, nella patologia di Behçets, nella sindrome da carcinoide con coinvolgimento miocardico, nella febbre reumatica acuta. I trombi intracardiaci raramente sono attaccati ai lembi valvolari o alle cuspidi. I falsi negativi all esame ecocardiografico sono più frequentemente dovuti alla scarsa esperienza dell esaminatore, a piccole e/o mobili vegetazioni o all inappropriatezza dell immagine tecnica (per es. mancato utilizzo del ETE). Raccomandazione n 3 (Classe I su evidenze di tipo B) La semplice identificazione di VE all esame ecocardiografico non può da sola condurre a diagnosi di EI, perché necessita sempre di conferma clinica o anatomo-patologica. Distruzione valvolare L insufficienza di una valvola infetta può essere dovuta a differenti meccanismi: alle vegetazioni che impediscono l adeguata coaptazione dei lembi valvolari o delle cuspidi; alla distruzione valvolare (dalla piccola perforazione al flail di un lembo); alla rottura di una corda tendinea. L ETE ha accuratezza significativamente maggiore rispetto all ETT riguardo la diagnosi di distruzione valvolare da EI sia mitralica che aortica. L immagine Doppler ha notevolmente migliorato la valutazione delle perforazioni valvolare e la differenziazione fra la perforazione della cuspide della mitrale e il rigurgito mitralico centrale. L ETE è raccomandato quando su basi cliniche si sospetta fortemente una perforazione valvolare, specialmente in presenza di un coinvolgimento della valvola aortica. Un aneurisma della valvola mitrale è definito come cavità sacciforme che protrude attraverso l atrio sinistro durante la sistole mentre collassa in diastole. Il color-flow mapping si è rivelato utile nella ricognizione e nel monitoraggio seriato delle complicanze emodinamiche dell EI. Il color-flow mapping con l ETE è particolarmente valido in pazienti con protesi mitralica e rigurgito periprotesico. Raccomandazione n 4 (Classe I su evidenze di tipo B) L ETE ha accuratezza significativamente maggiore rispetto all ETT riguardo la diagnosi di distruzione valvolare da EI sia mitralica che aortica L ETE è raccomandato quando su basi cliniche si sospetta fortemente una perforazione valvolare, specialmente in presenza di un coinvolgimento della valvola aortica. Complicanze perivalvolari L estensione dell infezione ai tessuti perivalvolari ha un valore prognostico sfavorevole e può determinare un ascesso perivalvolare, un aneurisma o una fistola. Marzo 2005 Pag. 14 di 47

16 Le cavità periventricolari si costituiscono quando l infezione dall anulus si estende ai tessuti circostanti. L estensione perianulare e la formazione di un ascesso sono complicanze comuni (10-40%) nelle valvole native, specialmente per l EI della valvola aortica, e frequenti nelle valvole protesiche. Nella valvola aortica nativa colpita da EI l estensione dell infezione avviene prevalentemente attraverso la parte più debole dell anulus, che è rappresentata dal tessuto fibroso intravalvolare mitro-aortico. Gli ascessi perivalvolari vengono diagnosticati riscontrando delle regioni eco rifrangenti o ecodense, oppure delle cavità eco rifrangenti all interno dell anulus valvolare o adiacenti alle strutture miocardiche. L ascesso perianulare della valvola aortica può essere associato ad un ispessimento della parete della valvola. L ETE è significativamente più sensibile dell ETT nella determinazione dell estensione perianulare. Gli pseudoaneurismi mostrano un comportamento dinamico diverso, si espandono durante la contrazione isovolumetrica e all inizio della sistole mentre collassano durante la diastole. Sia gli ascessi della radice aortica che gli pseudoaneurismi possono rompersi nelle camere adiacenti e possono perciò creare delle fistole intracardiache singole o multiple. Il coinvolgimento del lembo anteriore della mitrale con o senza fenestrazioni è il risultato diretto dell estensione dell infezione dalla valvola aortica oppure, meno frequentemente, è dovuto a un rigurgito infetto dell aorta. L estensione può provenire da un aneurisma della mitrale con conseguente perforazione e successiva comunicazione fra il ventricolo sinistro e l atrio sinistro. Generalmente la sede di comunicazione è meglio definita dall eco-color Doppler. Nell EI della valvola mitrale nativa la formazione di un ascesso perivalvolare è meno frequente che nell EI della valvola aortica e spesso è difficile da diagnosticare, anche con l ETE. Reperti ecocardiografici nelle Endocarditi Valvolari Protesiche( EVP) Le vegetazioni sulle valvole protesiche non possono essere individuate in maniera attendibile tramite l ETT: infatti l anello di sutura dell anello e le strutture di supporto della valvola protesica sono fortemente ecogeniche e possono ostacolare l individuazione delle vegetazioni. L infezione che coinvolge le protesi valvolari meccaniche usualmente inizia nell area perivalvolare/anulare. La crescita delle vegetazioni appare come un ispessimento ed una irregolarità del contorno normalmente liscio dell anello di sutura. I trombi ed il pannus hanno caratteristiche simili e non possono essere distinti in modo attendibile dalle vegetazioni. Le protesi biologiche si possono infettare e di conseguenza possono essere distrutte. La distinzione ecocardiografica fra degenerazione tissutale e piccole vegetazioni può non essere possibile, anche con l ETE che è la metodica da preferirsi. Il versante atriale della protesi mitrale può essere ottimamente valutato con il solo ETT. In caso di sospetta EVP aortica l ETT abitualmente consente una corretta valutazione del rigurgito periprotesico e l individuazione di vegetazioni di dimensioni medio-larghe. La corretta diagnosi di piccole vegetazioni sulle protesi valvolare cardiache con l ETE richiede il supporto di un esaminatore esperto per la differenziazione rispetto a reperti morfologici normali. Riguardo alla difficoltà dell analisi delle protesi valvolari in sospetto di EVP, il materiale protesico è molto ecoriflettente, e può mascherare la presenza di piccole VE eventualmente presenti entro i confini dell anello protesico o ad esso immediatamente adiacenti. Il materiale protesico non consente altresì la trasmissione degli ultrasuoni, producendo coni d ombra nel contesto dei quali ogni eventuale presenza di VE resta oscurata. A tal proposito, l integrazione ETT-ETE è di fondamentale importanza per analizzare una protesi dai vari versanti. Raccomandazione n 5 (Classe I su evidenze di tipo B) Le vegetazioni sulle valvole protesiche non possono essere individuate in maniera attendibile tramite l ETT, a tal proposito, l integrazione ETT-ETE è di fondamentale importanza Marzo 2005 Pag. 15 di 47

17 Reperti ecocardiografici nelle endocarditi della parte destra, infezioni del pacemaker e degli elettrodi,sistemi di assistenza meccanica (VAD), Occluder L ETT in genere consente la diagnosi corretta delle vegetazioni della tricuspide, probabilmente perché sono più larghe di quelle delle parte sinistra del cuore, mentre l ETE risulta più sensibile nella diagnosi dell EI della valvola polmonare. Le infezioni dei cateteri stimolatori di un pacemaker non sono frequenti, ma richiedono una diagnosi rapida. A causa del riverbero e degli artefatti, l ETT è limitato nell individuazione di vegetazioni vicine a queste strutture nella diagnosi differenziale tra EI della valvola tricuspide, infezione dei cateteri elettro stimolatori o entrambe. L ETE, pertanto, è la metodica per immagini di prima scelta, poiché consente l esplorazione dell intero percorso dei cateteri elettro stimolatori. Nella casistica della Cleveland Clinic, il 25% delle EI furono precoci, il 33% ritardate, il 42% tardive. Le forme precoci sono secondarie ad inquinamento del campo operatorio durante l impianto o ad infezione della ferita chirurgica, e sono sorrette per lo più da Staphylococcus aureus. Le forme ritardate e tardive sono dovute ad infezione che invariabilmente origina dalla tasca, generalmente per lesioni da decubito, e che si propaga poi al catetere stimolatore, e vede come patogeni soprattutto lo Staphylococcus epidermidis (4,5,6) Una variante di EI su catetere è rappresentata da un infezione che interessa poco o nulla l endotelio valvolare o parietale, e che si estrinseca invece attraverso l infezione di trombi precedentemente formatisi attorno al catetere. Questa variante, che alcuni autori (7) ritengono vada definita trombosi infettiva su catetere, può porre problemi di diagnosi differenziale tra trombi infetti e trombi sterili; la sensibilità dell ETT per VE su tricuspide e su catetere è risultata oscillare tra il 23% e il 30%, contro una sensibilità dell ETE del 91-96%(4-8). Per quanto riguarda l EI su VAD, i pochi dati della letteratura rappresentano il problema come di drammatica rilevanza. Uno studio controllato, su 68 pazienti portatori di VAD, ha evidenziato che a 3 mesi dall impianto un terzo dei device era infetto(9). In questo studio l EI su VAD si dimostrò essere gravata da elevata mortalità: su 41 decessi totali verificatisi durante il follow-up, 17 furono secondari ad EI su VAD. In questi pazienti la rimozione e sostituzione del VAD non fu mai ritenuta ragionevolmente attuabile, e la terapia antibiotica si dimostrò del tutto inefficace nel sopprimere l infezione. Le segnalazioni di EI su Occluder di difetti interatriali sono al momento davvero esigue(10,11). Al momento, l indicazione più stringente che proviene da tali segnalazioni è quella di seguire un attenta profilassi dell EI nei primi 6 mesi dall impianto dell Occluder, tempo che corrisponde al completo processo di epitelizzazione del device. Raccomandazione n 6 (Classe I su evidenze di tipo B) Endocardite infettiva su occluder: l indicazione più stringente è quella di seguire un attenta profilassi dell EI nei primi 6 mesi dall impianto dell Occluder, tempo che corrisponde al completo processo di epitelizzazione del device. Limiti L ecocardiografia presenta alcuni limiti e diversi possibili pitfalls (12). Innanzitutto, la semplice identificazione di VE all esame ecocardiografico non può da sola condurre a diagnosi di EI, perché necessita sempre di conferma clinica o anatomo-patologica. L ecocardiografia non è infatti in grado di distinguere le vegetazioni non batteriche dalle VE, non è in grado di distinguere le VE attive dalle VE guarite, né le VE dai trombi(13,14,15). Le VE possono essere assenti all ecocardiogramma nelle prime 2 settimane di malattia, ed è noto che con le attuali apparecchiature VE di diametro < 2 mm sono difficilmente identificabili(13,16). Riguardo alla difficoltà dell analisi delle protesi valvolari in sospetto di PVE: il materiale protesico è molto ecoriflettente,e può mascherare la presenza di piccole VE eventualmente presenti entro i Marzo 2005 Pag. 16 di 47

18 confini dell anello protesico o ad esso immediatamente adiacenti. Il materiale protesico non consente altresì la trasmissione degli ultrasuoni, producendo coni d ombra nel contesto dei quali ogni eventuale presenza di VE resta oscurata. A tal proposito, l integrazione ETT-ETE è di fondamentale importanza per analizzare una protesi dai vari versanti. Inoltre, va ricordato che non raramente l unico rilievo ecocardiografico di PVE può essere il distacco protesico o la presenza di un ascesso periprotesico. Pitfalls I motivi tecnici che possono portare ad errore nella corretta identificazione delle VE sono numerosi(12). Spesso nei pazienti adulti, all esame ETT, viene utilizzata una frequenza di ultrasuoni di 2.5 MHz, perché è quella che generalmente permette di accoppiare un ottima penetrazione del fascio ultrasonoro per le immagini bidimensionali a un buona risposta all esame Doppler con basse frequenze di ultrasuoni, piccole VE della valvola mitrale potrebbero sfuggire all indagine,mentre normali irregolarità potrebbero essere magnificate, simulando false irregolarità di superficie anche di tipo nodulare. Altrettanto importante è la regolazione dell ampiezza del settore di scansione e del livello di persistenza: con settori ampi e valori di persistenza poco più che bassi si possono avere falsi ispessimenti, anche di tipo nodulare, dei lembi valvolari, che possono essere erroneamente interpretati come VE. Una possibile fonte di pitfalls consiste nelle aspettative pre-test da parte dell esaminatore: quando all ecocardiografista viene richiesto un esame per sospetto di EI, l operatore si pone, anche del tutto inconsciamente, in una condizione di particolare attenzione che può indurlo a prendere in considerazione tutte quelle piccole irregolarità delle superfici valvolari o piccoli ispessimenti o piccoli noduli displasici/ fibrotici ai quali non avrebbe dato alcuna importanza se non avesse preventivamente saputo del sospetto diagnostico L aspettativa pre-test, per sua stessa natura variabile da operatore ad operatore, potrebbe essere almeno in parte responsabile anche dell ampia variabilità interosservatore che si riscontra in letteratura nell analisi ecocardiografica delle VE(17). Per quanto concerne le strutture che possono rappresentare possibili falsi positivi di VE all ecocardiografia, annoveriamo: trombi, strand, ispessimenti dei lembi di valvola mitrale mixomatosa, noduli displasici/ fibrotici/calcifici su valvole, punti di sutura di protesi, rete di Chiari, corde rotte, false corde, panno fibroso su protesi, tumori cardiaci(13,18,). L esame ecografico di un lembo mitralico mixomatoso può presentare, anche in ETE, notevoli problemi in caso di sospetto di EI: gli ispessimenti circoscritti e le masserelle, che non di rado si evidenziano in questo tipo di degenerazione valvolare, possono comportare seri problemi di diagnosi differenziale, poiché i movimenti ad alta velocità dei lembi mitralici possono farli apparire come VE più o meno mobili(16,3) I noduli displasici/fibrotici/calcifici pongono invece problemi di diagnosi differenziale con eventuale presenza di piccole VE fisse. Soprattutto le valvole molto calcifiche, come può essere il caso della degenerazione senile della valvola aortica, rendono realmente difficile l identificazione, anche in ETE, di eventuali piccole VE nel contesto di lembi già pesantemente alterati. La presenza di altre masse intracardiache, ivi inclusi i tumori, può in qualche caso essere fonte di pitfalls. L esempio tipico è rappresentato da un mixoma atriale di piccole dimensioni adeso ad un lembo mitralico, che potrebbe essere interpretato come una VE di grosse dimensioni se vi è sospetto di EI: questo tipo di tumore, infatti, prolassa in diastole in ventricolo sinistro proprio come fa una VE, ed anche morfologicamente, consistenza ed ecoriflettenza del tumore possono talvolta trarre in inganno(16). L ecocardiografista può servirsi, comunque, di alcuni parametri guida cui far riferimento per evitare i possibili pitfalls : l ecocardiogramma farà propendere per VE quando la masserella si presenti peduncolata, in gradazione di grigi e di ecoriflettenza simile a quella del miocardio, sia localizzata sul versante valvolare che guarda il flusso, o presenti movimenti caotici e sia associata a complicanze intracardiache; farà altresì propendere per masse di altra natura quando l aspetto sia filamentoso o nastriforme, l ecoriflettenza simile a quella del calcio o del pericardio, la Marzo 2005 Pag. 17 di 47

19 localizzazione sul versante valvolare che non guarda il flusso, e non sia presente alcuna complicanza intracardiaca(13,18,16). Bibliografia 1. Sachdev M, Peterson GE, Jollis JG. Imaging techniques for diagnosis of infective endocarditis. Infect Dis Clin NorthAm 2002; 16: Morguet AJ, Werner GS, Andreas S, Kreuzer H. Diagnostic value of transesophageal compared with transthoracic echocardiography in suspected prosthetic valve endocarditis. Herz 1995;20: Chua JD, Wilkoff BL, Lee I, Juratli N, Longworth DL, Gordon SM. Diagnosis and management of infections involving implantable electrophysiologic cardiac devices. Ann Intern Med 2000; 133: Smith PN, Vidaillet HJ, Hayes JJ. Infections with non-thoracotomy implantable cardioverterdefibrillators: can these be prevented? Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21: Trappe HJ, Pfitzner P, Klein H. Infections after cardioverter-defibrillator implantation: observations in 335 patients over 10 years. Br Heart J 1995; 73: Bryan CS, Sutton JP, Saunders DE Jr, Longaker DW, Smith CW. Endocarditis related to transvenous pacemakers. Syndromes and surgical implications. J Thorac Cardiovasc Surg1978; 75: Victor F, DePlace C, Camus C, et al. Pacemaker lead infection: echocardiographic features, management and outcome. Heart 1999; 81: Rose EA, Geligns AC, Moskowitz AJ, et al. Long-term use of a left-ventricular assist device for end-stage heart failure. N Engl J Med 2001; 345: Bullock AM, Menahem S, Wilkinson JL. Infective endocarditis on an occluder closing an atrial septal defect. Cardiol Young 1999; 9: Goldstein JA, Beardslee MA, Xu H, Sundt TM, Lasala JM.Infective endocarditis resulting from CardioSeal closure of a patent foramen ovale. Catheter Cardiovasc Interv 2002;55: Barretta G, Sisani S, Maragoni G. Endocardite infettiva: ecocardiografia clinica.ital Heart J Suppl 2003; 4 (12): Schiller NB. Clinical decision making in endocarditis. In: Otto CM, ed. The practice of clinical echocardiography. Philadelphia, PA: WB Saunders, 2002: Mugge A. Echocardiographic detection of cardiac valve vegetations and prognostic implications. Infect Dis Clin North Am 1993; 7: Vuille C, Nidorf M, Weyman AE, Picard MH. Natural history of vegetations during successful medical treatment of endocarditis. Am Heart J 1994; 128 (Part 1): Scarpini S. Endocardite infettiva. In: Nicolosi GL, ed. Trattato di ecocardiografia clinica. Padova: Piccin, 1999: Heinle S, Wilderman N, Harrison K, et al. Value of transthoracic echocardiography in predicting embolic events in active infective endocarditis. Am J Cardiol 1994; 74: Sachdev M, Peterson GE, Jollis JG. Imaging techniques for diagnosis of infective endocarditis. Infect Dis Clin NorthAm 2002; 16: Marzo 2005 Pag. 18 di 47

20 CRITERI MICROBIOLOGICI L endocardite infettiva (EI) è sempre associata a batteriemia pertanto la diagnostica microbiologica si basa soprattutto sull esecuzione dell emocoltura (Allegato1). Le principali fonti o i fattori favorenti di batteriemia sono: 1. Apparato cardiovascolare: cateteri venosi e arteriosi, pacemaker temporanei e definitivi, angiografie, dispositivi meccanici d assistenza circolatoria. 2. Apparato osteo-articolare: infezioni ossee, infezioni articolari. 3. Interventi chirurgici: cardiochirurgici e del tratto vascolare-urogenitale, orogastroenterologici, chirurgia plastica. 4. Terapie immunosoppressive: virulentazione per saprofiti e funghi. La batteriemia transitoria può spiegare come gli streptococchi orali siano una causa predominante d infezioni, la cui incidenza può essere controllata da profilassi antibiotica durante le procedure dentali e da una buona igiene dei denti(1). In merito ai fattori di rischio, attualmente accanto a quelli classici come le infezioni cardiache congenite e l infezione reumatica cronica sono emergenti: l uso di droga per via venosa, la sclerosi valvolare dei soggetti anziani, le infezioni nosocomiali, la dialisi e la presenza di protesi intravascolare. Il modulo di richiesta (3,5) deve essere sempre associato al materiale di prelievo, deve contenere, ben specificati, i dati clinici del paziente e se gli sono stati somministrati farmaci antimicrobici. In caso di primo accertamento, va segnalato il sospetto diagnostico di endocardite per consentire il prolungamento dell incubazione dei terreni di coltura oltre il tempo standard di 6 giorni.( Allegato 4) Il prelievo per l emocoltura deve essere eseguito da sangue venoso e da uno studio prospettico è emerso che tale tipologia consente di ottenere un maggior numero d isolamenti batterici rispetto alla coltura eseguita su sangue arterioso. L esecuzione ottimale va fatta prima del rialzo febbrile (60-90 minuti) e della somministrazione degli antibiotici. Effettuare simultaneamente non meno di 2 emocolture (2 set). Un set è costituito da prelievo di 10 ml di sangue da inoculare in flacone per batteri aerobi, 10 ml di sangue da inoculare in flacone per anaerobi (ed eventualmente, 10 ml in da inoculare in flacone per funghi). Ogni apposito flacone contiene in genere 25 ml di terreno nutritivo. Nei bambini la quantità di sangue da prelevare può essere ridotta a 5ml. I protocolli di prelievo consigliati sono: 1. Sospetta endocardite acuta: tre prelievi nell arco di minuti da siti differenti e precedentemente all'inizio della terapia antibiotica. 2. Sospetta endocardite sub-acuta: come descritto per l acuta ma ripetendo i tre prelievi il giorno dopo (i prelievi possono essere effettuati anche in assenza di febbre). 3. Sospetta endocardite in paziente in terapia antibiotica: a. nel paziente critico sospendere la terapia per 1 ora e procedere come indicato al punto1. b. nel paziente non critico sospendere la terapia per un tempo adeguato all emivita dell antibiotico (24-48 ore) e comportarsi come al punto In corso di trattamento: solo in caso di persistenza o di ripresa della febbre dopo 5-7 giorni di terapia antibiotica, ripetere i prelievi seguendo le modalità indicate al punto 1 5. Al termine del trattamento: solo nel caso di puntata febbrile nell arco di 8 settimane successive al termine della terapia;,ripetere il set di prelievi come indicato al punto 1. Raccomandazione n 7 Nel sospetto di Endocardite, effettuare in tutti i casi emocolture seriate,secondo la procedura corretta e prima della terapia. (Livello di evidenza I/B) Marzo 2005 Pag. 19 di 47