Tesi Diagnostica strumentale in medicina generale: l uso dell ecografia.

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1 CORSO DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE Tesi Diagnostica strumentale in mecina generale: l uso del Candata: Dr.ssa Serena Batini Tutor: Dr. Enrico Bianchi Biennio Marzo 2004

2 2/97 INDICE Pagina Riassunto 3 Glossario 4 Introduzione 5 Cos è l ecografia 8 - Ecografia del torace - Ecografia del collo e dei linfono - Ecografia mammaria - Ecografia addominale - Ecografia muscolo- scheletrica Casi clinici 69 L ecografia nell ambulatorio del meco mecina generale: vantaggi e limiti 92 Conclusioni 95 Bibliografia 96

3 3/97 RIASSUNTO La figura del meco mecina generale sta cambiando racalmente: rendere sponibili in ambulatorio metoche strumentali elevata utilità agnostica quali l ecografia (compatibilmente con le proprie attituni personali, le possibilità formazione ed aggiornamento e la retribuzione queste prestazioni aggiuntive) potrebbe migliorare la gestione del paziente in modo significativo. In questa tesi saranno dapprima illustrati i principi generali dell ecografia, che essendo una metoca accurata, non invasiva, ripetibile ed innocua, ben si presta ad un utilizzo ambulatoriale. presentati dei casi clinici Successivamente come potrebbero verranno svolgersi nell ambulatorio un collega che, una mattina ed un pomeriggio a settimana, fa ambulatorio per patologia ed ambulatorio per ecografia e che, comunque, può sempre gestire anche con l ausilio dell ecografia le urgenze, quando si presentino. Infine saranno scussi i vantaggi ma anche i limiti dell utilizzo dell ecografia nell ambulatorio mecina generale.

4 4/97 GLOSSARIO AP Antero-posteriore cm Centimetri c.d. Cosiddetto EO Esame Obiettivo Etp Eteroplasia FIMMG Federazione Italiana Meci Mecina Generale KHz Kilo Hertz LL Latero-laterale MHz Mega Hertz mm Millimetri RM Risonanza Magnetica SIMG Società Italiana Mecina Generale SIUMB Società Italiana Ultrasonologia in Mecina e Biologia TC Tomografia Computerizzata US Ultrasuoni VB Vie Biliari

5 5/97 WHO World Health Organization

6 6/97 INTRODUZIONE Tra i numerosi comunicati stampa SIMG pubblicati su internet ne ho letto uno particolare interesse dal titolo Nuovi servizi, più professionalità, nasce il "nuovo" meco famiglia che mi ha colpito particolarmente: parla corsi organizzati per insegnare a gestire al meglio la professione, utilizzando le tecnologie sponibili, migliorare la comunicazione e instaurare un rapporto sempre più stretto con il paziente. La figura del meco famiglia sta cambiando racalmente, in quest ottica miglioramento io credo che metoche quali quella ecografica (che si è largamente ffusa negli ultimi anni poiché precisa, accurata e, soprattutto, non invasiva e priva effetti secondari correlati al suo uso) debbano essere rese sponibili nell ambulatorio del meco mecina generale al fine migliorare sempre più quel rapporto meco- paziente che solo questa categoria meci riesce ad instaurare. Il solo esame obiettivo risulta spesso insufficiente nella valutazione ambulatoriale dei pazienti ed in alcuni paesi

7 7/97 sono stati condotti stu per determinare quanto la qualità trattamento del paziente possa migliorare affiancando a quest ultimo l ecografia e i risultati evidenziano numerosi vantaggi: maggiore rapità agnosi, maggiore compliance del paziente (che si sente sempre seguito in prima persona dal meco in cui ripone maggiore fiducia e con il quale ha un rapporto più stretto), miglior iter agnostico- terapeutico (con possibilità scelta esami più approfonti mirati e inrizzamento allo specialista in modo più congruo), minore spesa sanitaria (per la minuzione richieste esami non necessari) e, in definitiva, migliore gestione del paziente. In linea con quanto auspicato dalle associazioni categoria (tra cui SIMG e FIMMG), bisognerebbe pertanto incentivare coloro che, compatibilmente con le attituni personali e le possibilità formazione ed aggiornamento, rendano sponibili nell ambulatorio metoche strumentali quali esami elettrocarogramma, laboratorio ecografia od primo altro. Tali livello, opzioni agnostiche comportano impegno tempo e risorse economiche (senza tralasciare il notevole aumento del rischio meco-legale e dei costi assicurativi correlati), e

8 8/97 dovrebbero, quin, essere oggetto accor aziendali. L ecografia, infatti, ha ancora costi piuttosto elevati (e spesso non facilmente ammortizzabili se non si fa esclusivamente l ecografista professione), per farla è richiesta una notevole preparazione (ed un costante aggiornamento) ed una quantità tempo che molti meci mecina generale potrebbero non avere sponibile (l esecuzione una ecografia può richiedere anche minuti tempo, che è, ad esempio, impossibile decare abitualmente ad ogni singolo paziente in un ambulatorio ad accesso libero: una possibile soluzione potrebbe essere quella fare ambulatorio su appuntamento o ad accesso misto, oppure decare una o due mattine e/o pomeriggi a settimana alla sola esecuzione delle ecografie in elezione, potendo sempre avvalersi dell ecografia per gestire le eventuali urgenze). Scopo della presente tesi sarà, appunto, mostrare l elevata utilità agnostica che potrebbe avere l utilizzo dell ecografia nell ambulatorio del meco mecina generale. A tal fine, dopo aver parlato dei principi generali dell ecografia, illustreremo dei casi clinici presentati come potrebbero svolgersi nell ambulatorio un collega che, una

9 9/97 mattina ed un pomeriggio a settimana, fa ambulatorio per patologia ed ambulatorio per ecografia e che ha comunque la possibilità gestire con l ecografia le urgenze, quando si presentino, anche negli altri giorni della settimana.

10 10/97 COS E L ECOGRAFIA Dal greco: scrittura dei suoni. E lo stuo varie parti del corpo umano tramite ultrasuoni (US) (ovvero suoni con frequenza superiore al limite ubilità in altre parole maggiori 20 khz): è una metoca accurata, non invasiva, ripetibile ed innocua. L utilizzo degli ultrasuoni inizia durante il periodo bellico per la ricerca oggetti metallici anche immersi (bombe e sommergibili), e fino alla fine della seconda guerra monale tutte le altre possibili applicazioni vengono bloccate dal segreto militare. Il suo uso in mecina inizia a svilupparsi negli anni 50, ma è solo negli anni 80 che l ecografia si ffonde nella pratica clinica. Per le sue caratteristiche rappresenta il test screening e agnostico ideale, inoltre è un ausilio fondamentale per l esecuzione biopsie o agoaspirati definiti, appunto, ecoguidati, per l introduzione drenaggi, farmaci o altre sostanze (ad esempio l alcolizzazione dei noduli epatocarcinoma).

11 11/97 In agnostica si utilizzano apparecchi ecografici (ecografi o ecotomografi) dotati una o più sonde (trasduttori a scansione meccanica o elettronica, tipo lineare o convex) che emettono fasci US con frequenza comprese tra 2,5 e 20 MHz, che attraversando i vari tessuti del corpo umano, generano fasci riflessi che ritornano al trasduttore detti echi ritorno, poi convertiti in immagini. I trasduttori piezoelettrici hanno, infatti, la capacità trasformare l energia meccanica deformazione in energia elettrica o viceversa. In termini semplici possiamo re che le sonde emettono per un tempo brevissimo degli ultrasuoni ed in seguito ne ascoltano gli echi riflessi (che sono versi a seconda dell impedenza acustica delle strutture che incontrano). Per poter registrare questi echi il fascio ultrasuoni deve essere perpencolare alle strutture che vogliamo esaminare, altrimenti non viene captato. L interfaccia è la zona intermea posta tra due tessuti a fferente impedenza acustica: quando un fascio incontra un interfaccia parte dell energia viene riflessa e parte viene trasmessa, tanto maggiore è la fferenza d impedenza tra i tessuti separati dall interfaccia, tanto maggiore è l entità della riflessione. Inoltre quanto più elevata è la frequenza

12 12/97 degli US, tanto più bassa è la lunghezza d onda, migliore è la risoluzione ma minore è la penetrazione nei tessuti e viceversa: quin si usano sonde ad alta frequenza per stuare i tessuti superficiali ed a bassa frequenza per le strutture profonde (eg sonde da 20 MHz per cute e sottocute e sonde da 2,5 o 3,5 MHz per l addome). Gli echi ricevuti dal trasduttore sono convertiti in segnali elettrici e poi amplificati e rielaborati tramite la regolazione del guadagno (cioè moficando l amplificazione dei segnali elettrici d eco in maniera uniforme o in corrispondenza zone selezionabili), lo zoom, la regolazione dell amplificazione, la risoluzione del contrasto. Il sistema rappresentazione dell immagine più utilizzato è il B-mode, in cui ad ogni eco riflesso corrisponde un punto luminoso che viene riprodotto su uno schermo: l elaborazione dei vari punti fornisce una riproduzione bimensionale permettendo delle strutture identificarne prese le in esame, caratteristiche ultrasonografiche normali e patologiche. Il sistema TM-mode viene, invece, utilizzato in carologia, soprattutto per analizzare i movimenti delle

13 13/97 valvole carache (in questo sistema rappresentazione un eco proveniente da una struttura fissa viene rappresentata da linea retta mentre un eco proveniente da una struttura mobile da una linea ondulata). Ulteriore ausilio grande utilità pratica, cui sono provvisti, ad oggi, in pratica tutti gli ecografi, è il sistema Doppler. L effetto Doppler permette stuare il flusso del sangue nelle arterie e nelle vene, evidenziando anche la presenza eventuali ostacoli (eg trombosi). In pratica questo fenomeno consente calcolare la velocità movimento dei globuli rossi nei vasi sanguigni: quando la colonna ematica si muove verso il trasduttore, la frequenza ricezione è maggiore quella emissione e viene rappresentata come un onda positiva o colore rosso al color-doppler; al contrario quando il flusso si allontana dal trasduttore, la frequenza ricezione è minore della frequenza emissione e risulta in un onda negativa o blu al color-doppler. Prima passare ad analizzare lo stuo dei vari stretti corporei, ricoramo brevemente alcune definizioni semeiotica ecografica:

14 14/97 Struttura anecogena omogenea: struttura durante la cui visualizzazione non vengono registrati echi ritorno (immagine in nero sullo schermo), a contenuto totalmente liquido (eg colecisti, vescica, vasi sanguigni, cisti, aneurismi, versamenti o raccolte liquide quali ascite, pleuriti ed idronefrosi); Struttura anecogena somogenea: se nel liquido si ritrova materiale corpuscolato ecoriflettente (eg sabbia biliare, corpuscolato flogistico suppurativo come nell idropionefrosi o negli ascessi epatici o nelle cisti infette, oppure emorragico come negli ematomi, o ancora pseudo-mucinoso come nel cistoadenoma mucinoso dell ovaio), o sono presenti setti o pareti (eg cisti echinococco) o vegetazioni solide (eg adenoma della colecisti, papilloma e carcinoma vescicali); Struttura ecogena: organo o tessuto natura solida, omogenea (eg parenchima epatico, milza, tiroide, pancreas) o somogenea (eg il rene che contiene strutture corticali midollari e del seno pielico, la mammella con componente ghiandolare e fibroaposa, l utero con miometrio ed endometrio, l ovaio con stroma e follicoli); queste strutture si

15 15/97 fferenziano in base al grado ecogenicità rispetto ad un parametro riferimento (il tessuto circostante, un parenchima vicino, o la normale ecogenicità in base all esperienza dell operatore) in: Iperecogene: riflettono echi maggiore intensità rispetto a formazioni riferimento, sia legate a conzioni fisiologiche (eg il pancreas nell anziano tende a venire iperecogeno per l aumento della componente connettivale, la mammella in gravidanza venta iperecogena per aumento della componente ghiandolare), sia a conzioni patologiche (eg l iperecogenicità omogenea del parenchima epatico nella steatosi epatica ffusa o somogenea nella cirrosi; l iperecogenicità delle formazioni litiasiche e delle calcificazioni, che riflettendo completamente il fascio ultrasonoro determinano un caratteristico cono d ombra posteriore ovvero una zona mancata rilevazione echi a valle queste zone fortemente riflettenti); Ipoecogene: ovvero meno riflettenti rispetto a strutture riferimento; in conzioni patologiche alcuni organi tendono a venire ipoecogeni se

16 16/97 interessati da flogosi (eg tiroite acuta e subacuta, pancreatite acuta, linfono colpiti da malattie linfoproliferative) e verse lesioni focali mostrano una struttura ipoecogena (eg fibroadenomi mammari, fibromiomi uterini, lipomi, alcuni carcinomi primitivi quali il papillare della tiroide e mestastatici); Isoecogene: formazioni della stessa ecogenicità del tessuto circostante, sia fisiologiche (eg la milza accessoria o il lobo Riedel), sia patologiche (eg noduli tiroidei, iperplasia nodulare focale del fegato, carcinoma renale), in questo ultimo caso la loro inviduazione può essere facilitata dalla presenza alone ipoecogeno periferico che le fferenzia dal tessuto circostante. Oltre a descriverne le succitate caratteristiche strutturali, ogni organo, struttura o lesione è opportuno descriverne sede, rapporti topografici con strutture limitrofe, numero e mensioni, forma e margini ed eventuali effetti sulle strutture aacenti. ECOGRAFIA DEL TORACE

17 17/97 Lo stuo degli organi toracici meante ecografia standard è limitato dalla presenza aria nei polmoni e dalle strutture ossee che ostacolano la penetrazione degli ultrasuoni in profontà, ma la metoca resta, comunque, un valido completamento agnostico da affiancare alla raologia standard ed alla TAC. E possibile, infatti, stuare la parete toracica e la pleura parietale, il aframma ed il meastino antero-superiore, inviduando: versamenti pleurici (anche con quantità liquido inferiori a 10 ml), liberi o saccati: immagini anecogene a limiti netti, talvolta contenenti setti o materiale corpuscolato, da indagare meante toracentesi esplorativa ecoguidata; pneumotorace: per scomparsa del segno dello scivolamento dei foglietti pleurici durante gli atti respiratori; mesoteliomi o mestastasi pleuriche: spesso ipoecogene ed associate ad ispessimento pleurico e invasione della parete toracica, per cui è necessario effettuare biopsia ecoguidata; lesioni parietali extrapleuriche: cisti, ascessi, ematomi, tumori o metastasi, lesioni osteomielitiche, per cui può

18 18/97 rendersi necessaria eseguire stuo TAC, RMN o agobiopsia mirata; processi occupanti spazio a livello polmonare periferico: lesioni anecogene quali cisti malformative o parassitarie, masse neoplastiche, da confermare con stuo TAC, aree ipo- isoecogene con il fegato espressione atelettasia; linfoadenomegalie e linfono meastinici: quando visualizzati a livello meastinico sono da considerarsi sempre patologici; lipomi, timomi o teratomi: lesioni iperecogene, la cui natura deve essere confermata meante indagine TAC e/o RMN e/o biopsia percutanea ecoguidata. ECOGRAFIA DEL COLLO E DEI LINFONODI TIROIDE I due lobi e l istmo tiroideo sono evidenziabili all esame ecografico della regione anteriore del collo come formazioni iperecogene rispetto alle strutture muscolari contigue, mensioni nell adulto normale rispettivamente longitunale 4-6 cm, latero-laterale 2-2,5 cm ed anteroposteriore 1,5-2 cm per i lobi, e spessore 4-9 mm per

19 19/97 l istmo. La ghiandola, circondata da una sottile linea iperecogena (capsula), ha struttura omogenea ma nell anziano può presentare piccole aree anecogene o spot calcifici espressione accumuli colloide e invecchiamento tissutale, privi significato patologico. Le malattie tiroidee vengono spesso agnosticate e monitorate nell evoluzione grazie alla clinica, al laboratorio ed all ecografia. Tiroiti autoimmuni: Morbo Graves-Basedow: il quadro ecografico è molto complesso, la tiroide si presenta somogenea, con vari gra ipoecogenicità, tipicamente lo stuo con il doppler evidenzia una vascolarizzazione intraparenchimale ffusa che è nota agli ecografisti come inferno tiroideo. Spesso è possibile riscontrare nodularità anche multiple, solito iperecogene, da valutare attentamente al fine escluderne la natura neoplastica (più frequente se i noduli sono palpabili). Tiroite Hashimoto: l infiltrazione linfocitaria, l atrofia parenchimale e la fibrosi, tipiche questa patologia, sono responsabili della tipica ipoecogenicità ffusa della ghiandola. La vascolarizzazione è normale,

20 20/97 raramente è aumentata ma mai come nel Morbo Graves. Possono essere presenti nodularità da stuare, anche in questo caso, molto attentamente per escluderne la natura degenerativa. Tiroiti non autoimmuni: Tiroite cronica Riedel: la fibrosi ghiandolare può interessare un solo lobo, una regione o tutta la ghiandola, che si presenta somogenea ed ipoecogena. Tiroiti infettive, post-partum, secondarie ad agenti fisici (terapia raante) o malattie sistemiche (amiloidosi e sarcoidosi): il quadro ecografico è polimorfo, con gra versi ipoecogenicità, più o meno ffusa. Lesioni focali: Iperplasia nodulare ffusa: il gozzo nodulare interessa più o meno ffusamente tutta la ghiandola, che si presenta grossolanamente aumentata volume, con margini irregolari per la presenza noduli multipli, mensioni variabili ultrasonografiche quanto e con mai caratteristiche verse (compatti, colliquati, cistici, calcifici, con setti), che tipicamente presentano un alone periferico ipoecogeno halo sign continuo ed uniforme. La scontinuità e l irregolarità

21 21/97 spessore dell alone, unitamente alla presenza microcalcificazioni e vascolarizzazione intranodulare (e spesso poli vascolari multipli, a decorso tortuoso ed irregolare) sono inci malignità, per cui si impone l esecuzione agobiopsia ecoguidata. Adenoma tossico o Morbo Plummer : nodulo spesso unico (o dominante se presenti multinodularità), ovalare, a margini netti, con alone periferico sottile ed uniforme, a struttura compatta, con vascolarizzazione peri- ed intranodulare. Neoplasie maligne: il carcinoma papillare solito è multicentrico ed infiltrante (tipica è la presenza dei corpi psammomatosi, dovuti a depositi calcio su aree infartuali) e metastatizza precocemente per via linfatica; il carcinoma follicolare si presenta come una struttura microfollicolare o trabecolare; il carcinoma midollare, altamente infferenziato, presenta tipiche microcalcificazioni; i linfomi tiroidei presentano solito ampie aree anecogene, tipo necrotico. Il sospetto malignità si pone in presenza una lesione a profilo irregolare e somogeneo, con alone periferico scontinuo ed irregolare, a struttura ipoecogena, con al

22 22/97 suo interno aree colliquative o microcalcificazioni o aggetti soli, tipicamente con vascolarizzazione accentuata ed irregolare, peri- ed intranodulare, con poli vascolari multipli e/o fistole A-V. PARATIROIDI Queste ghiandole ventano valutabili (con fficoltà) solo nel caso siano iperplasiche o adenomatose: in entrambi i casi si presentano come formazioni ovalari (raramente sferiche), omogenee, ipoecogene, spesso con sottile orletto ipoecogeno periferico, che al doppler presentano tralci vascolari intraghiandolari e sono prive vascolarizzazione in periferia (segno importante per stinguere queste ultime da alcune lesioni solide tiroidee in cui sono presenti flussi periferici capsulari). Non è talvolta possibile stinguere un adenoma paratiroideo da un adenoma Plummer o da un tumore maligno della tiroide o da un linfonodo metastatico. GHIANDOLE SALIVARI Le ghiandole salivari maggiori (paroti, sottomanbolari, sottolinguali) sono facilmente esplorabili ecograficamente. Per quanto riguarda la patologia infiammatoria acuta, nelle scialoadeniti e nella parotite epidemica si repertano ghiandole aumentate volume, spesso con

23 23/97 ascessi contenenti liquido corpuscolato e/o con tendenza a formare tramiti fistolosi, prive segnale doppler, con linfono satelliti reattivi. Nelle patologie infiammatorie croniche (soprattutto evoluzione forme acute complicate da o associate a litiasi), le ghiandole sono più piccole, somogenee, a margini irregolari e spesso contengono microcalcificazioni. Nella Sindrome Sjoegren sono caratteristiche la somogeneità parenchimale associata a latazioni duttali cosiddette ad albero mele, calcificazioni e fibrosi. Nelle scialolitiasi ecograficamente è possibile identificare i calcoli, valutarne la posizione, il grado latazione duttale e l eventuale presenza ascessi o pseudo-cisti esito ascessi. Le neoplasie salivari colpiscono maggiormente le paroti, ma la malignità è un evenienza più frequente nei tumori sottomanbolari. I tumori benigni sono più frequentemente adenomi pleiomorfi, adenolinfomi, angiomi e lipomi: iperecogeni, omogenei, a vascolarizzazione periferica, solito interessano le parti più superficiali della parotide.

24 24/97 I tumori maligni (linfomi non Hodgkin e carcinomi a cellule squamose o acinose o infferenziati) si presentano come lesioni ipoecogene, calcificazioni invadenti i e/o somogenee, liquido, tessuti a aacenti talvolta contenenti margini irregolari, o con linfono spesso satelliti metastatici, con ricca vascolarizzazione (soprattutto tipo arterioso: comprimendo la lesione con la sonda il segnale doppler può minuire ma non scompare, cosa che accade nei tumori benigni, a prevalente componente venosa, per cui il segnale doppler scompare alla compressione -c.d. segno della compressione venosa -). Inoltre metastasi neoplasie della tiroide o del faringe o della laringe possono interessare le paroti. LINFONODI Lo stuo dei linfono superficiali (a livello del collo, dell inguine, del cavo ascellare) può essere molto preciso e dettagliato, così non è per i linfono addominali (più profon e spesso nascosti da anse intestinali), la cui sola presenza deve essere attentamente valutata. I linfono normali o reattivi hanno forma ovalare, allungata, presentano un ilo (iperecogeno, occupa la parte centrale del linfonodo, talvolta può non essere riconoscibile nei

25 25/97 linfono mensioni inferiori ai 5 mm, con polo vascolare identificabile al doppler) e una corticale (ipoecogena, omogenea, circonda l ilo, nelle linfoadenopatie infiammatorie si presenta ispessita uniformemente). I linfono neoplastici, invece, hanno forma tondeggiante, non presentano ilo, presentano vascolarizzazione periferica in sede sottocapsulare (soprattutto nelle metastasi) o periferica e centrale con vasi ipertrofici (più frequentemente in caso linfoma). ECOGRAFIA MAMMARIA Si esegue a paziente supina con le braccia piegate sopra la testa, con sonde da 7,5-13 MHz, esplorando tutti i quadranti della ghiandola, il prolungamento ascellare ed il cavo ascellare. Ogni lobo ha il suo dotto galattoforo, che normalmente ha un calibro 3-4 mm, che in prossimità del capezzolo presenta una latazione ametro 5-6 mm (il seno lattifero). In menopausa si ha una fisiologica atrofia della componente ghiandolare, con aumento della componente aposa. Per quanto concerne la patologia benigna, particolarmente frequenti sono i fibroadenomi: a forma ovalare, omogenei,

26 26/97 con contorni regolari e netti, con ametro maggiore parallelo al piano cutaneo ed eventuale vascolarizzazione periferica (talvolta l aspetto non è così tipico, qualora i fibroadenomi si presentino ipervascolarizzazione rotondeggianti somogenea, è e con necessaria l esecuzione esame citologico e istologico). E inoltre possibile il riscontro cisti: aree rotondeggianti, anecogene se costituite da liquido sieroso, con rinforzo parete posteriore, talvolta con setti iperecogeni (qualora la cisti fosse vascolarizzata all interno è importante ricordare che va posta in agnosi fferenziale con il carcinoma cistico), se la cisti si continua con ramificazioni duttali è più corretto parlare ectasie duttali tipo cistico. Ricoramo che l ecografia non è la metoca screening per il cancro della mammella, ma solo un esame complemento alla mammografia; va comunque associata a quest ultima in caso lesione sospetta o ghiandola particolarmente densa in cui una neoplasia che si manifesti con nodularità può non essere ben riconoscibile. Ecograficamente una o più lesioni mammarie sono sospette e devono essere indagate quando: hanno forma rotondeggiante o asse maggiore perpencolare al piano

27 27/97 cutaneo, sono ipoecogene (solo raramente sono iperecogene), ipervascolarizzate e/o con vascolarizzazione caotica o shunt A-V, hanno contorni irregolari, sono circondate da alone iperecogeno (talvolta presente per reazione del tessuto circostante) o infiltrano i dotti contigui (gettoni soli iperecogeni). ECOGRAFIA ADDOMINALE Questo esame si esegue con paziente a giuno ed a vescica piena. FEGATO Lo stuo questo organo (che occupa l ipocondrio destro e parte dell epigastrio e dell ipocondrio sinistro) si esegue con sonda da 3,5 MHz, a paziente supino e in decubito laterale sinistro. Il parenchima epatico ha ecostruttura omogenea (con tappeto echi finemente stribuiti) ed è isoecogeno o lievemente iperecogeno rispetto al rene destro; al suo interno è possibile identificare le strutture vascolari come formazioni anecogene rotondeggianti o tubulari (le vene sovraepatiche destra, mea e sinistra hanno pareti sottili, il loro calibro si mofica con la respirazione ed è crescente fino allo sbocco nella vena cava

28 28/97 inferiore, ad un centimetro circa dal quale é 5-8 mm; i rami intraparenchimali della vena porta, che nasce dall unione della vena splenica con la vena mesenterica superiore e si porta verso l alto e superiormente fino all ilo epatico -avendo antero- lateralmente l arteria epatica ed anteromealmente la via biliare principale-, hanno pareti iperecogene) e biliari (i dotti biliari destro e sinistro sono strutture canalicolari anecogene, calibro normalmente inferiore ai 5 mm, che si ritrovano anteriormente alla biforcazione portale, tipicamente con aspetto a doppio canale; i dotti biliari periferici sono visualizzabili nel contesto del parenchima epatico solo in caso ostruzione biliare). Lo stuo l identificazione del del fegato legamento deve rotondo comprendere (formazione iperecogena che dall angolo marginale inferiore sinistro si porta verso il ramo sinistro della vena porta), della capsula del Glisson (linea iperecogena meglio stuabile con sonda da 7,5 MHz, più spessa in corrispondenza della superficie aframmatica), dei margini (normalmente lisci) e degli angoli (acuti: l angolo inferiore destro è in conzioni normali inferiore a 70, quelli inferiore sinistro e marginale sinistro inferiori a 45 ).

29 29/97 Se si effettua una scansione longitunale del lobo epatico sinistra, posteriormente veamo l aorta addominale con il tripode celiaco e l arteria mesenterica superiore, e la vena mesenterica superiore (e tra quest ultima e la faccia inferiore del fegato il corpo- istmo del pancreas). In scansione trasversale, invece, la parete gastrica lo separa dal pancreas, posteriormente si trovano la vena splenica e la vena cava e l aorta (anteriormente ai corpi vertebrali), tra l aorta e la mesenterica vena splenica superiore si vede (tondeggiante anche perché l arteria presa in trasversale), ed infine il tripode celiaco che dopo alcuni centimetri si biforca in arteria epatica e splenica con il tipico aspetto ad ali gabbiano. Nelle scansioni alte si vede l ilo epatico con la vena porta e, anteriormente a questa, la via biliare principale. Le scansioni destre servono per identificare la vena cava inferiore, il peduncolo epatico, la colecisti ed il rene destro. Importante è, inoltre, la segmentazione epatica (ve figura): la vena sovraepatica mea vide il lobo destro dal lobo sinistro, mealmente alla sovraepatica sinistra c è il settore laterale sinistro (II segmento), tra la sovraepatica mea e la sovraepatica sinistra c è il settore parameano

30 30/97 sinistro (contenente i segmenti III e IV separati dal legamento rotondo), tra la sovraepatica mea e destra c è il settore parameano destro (segmenti V e VIII), lateralmente alla sovraepatica destra c è il settore laterale destro (segmenti VI e VII). La fossa della colecisti separa il IV segmento dal V. Il lobo caudato costituisce il I segmento (posteriormente al quale troviamo la vena cava inferiore, ed anteriormente il ramo sinistro della vena porta, che decorre nel solco del legamento rotondo e termina nel recesso Rex -contenente il residuo della vena ombelicale-). Per quanto riguarda le varianti anatomiche più frequenti del fegato ricoramo la mensione variabile del lobo caudato, ed il Lobo Riedel (maggiormente nelle donne) che è

31 31/97 un estensione caudale del lobo destro (V VI segmento) che può raggiungere il polo inferiore del rene destro simulando V.Cava un epatomegalia (il ametro longitunale del lobo destro sulla linea emiclaveare è normalmente inferiore a 13 cm; il ametro trasverso epatico è cm, l anteroposteriore cm). V.Porta A.Aorta Diverse patologie interessano ffusamente il fegato, queste alcune sono ben riconoscibili ecograficamente: La steatosi, qualunque origine (alcol, malattie metaboliche, terapie farmacologiche), si presenta in forma isolata o ffusa. Nella steatosi ffusa il fegato è tipicamente aumentato volume, con margini regolari

32 32/97 e arrotondati, con ecostruttura caratterizzata da echi fini e luminosi che configurano il quadro caratteristico del bright liver. Ecograficamente la steatosi ffusa si definisce: lieve se vi è solo screpanza luminosità tra fegato e rene destro, moderata se è presente anche attenuazione in profontà, grave se l attenuazione del fascio ultrasonoro è tale che non si riesce ad evidenziare la biforcazione portale. La steatosi focale può essere isolata o con localizzazioni multiple (importante è in questo caso la agnosi fferenziale con lesioni focali altra natura, anche tramite biopsia), il o i foci steatosi possono essere: ipoecogeni ( mensioni variabili, solito nel contesto un fegato brillante, alcuni autori ritengono più corretto descrivere queste zone come aree risparmiate dalla steatosi ) o iperecogeni (talvolta interessano interi segmenti epatici e solito si ritrovano in un fegato con ecostruttura normale), in entrambi i casi le lesioni non infiltrano o storcono le strutture vascolari che passano attraverso la lesione. La fibrosi (in corso sarcoidosi, emocromatosi, fibrosi non cirrotiche, ma più frequentemente la fibrosi

33 33/97 accompagna la cirrosi) determina un caratteristico pattern ecografico grossolano detto coarse echopattern, in cui echi luminosi grossolani possono essere omogeneamente sovvertirne stribuiti nel l architettura parenchima tanto da o renderlo completamente somogeneo. Nella cirrosi il fegato assume il tipico aspetto ad acciottolato romano : il coarse echo- espressione si associa ad fibrosi pattern alterazioni morfologiche regionali (quali l ipertrofia del lobo sinistro e del caudato), margini irregolari per la presenza dei noduli rigenerazione più superficiali (in base alle mensioni dei noduli stinguiamo una forma micronodulare se < 3 mm tipica della cirrosi alcolica; macronodulare se > 3 mm, generalmente nelle forme post- virali; o miste anch esse espressione caratteristica delle cirrosi post- virali). Nell epatite virale acuta l ecostruttura del fegato non si mofica, ed eccettuate l epatomegalia o la minuzione volume nelle forme fulminanti, non esistono segni retti su cui fare una agnosi certezza, che si basa essenzialmente sulla clinica e sul

34 34/97 laboratorio. Esistono, però, segni inretti: la colecisti può presentarsi sovrastesa e volume aumentato ma con spessore parietale normale, o altrimenti volume ridotto ma con spessore parietale aumentato, oppure possono essere presenti tumefazioni linfonodali aspetto reattivo all ilo epatico o dei linfono mesenterici. Anche nelle epatiti croniche non si hanno alterazioni ultrasonografiche caratteristiche, ma l ecografia si rivela grande utilità per rilevare l eventuale insorgenza cirrosi o noduli sospetti per epatocarcinoma. Per quanto riguarda, invece, le lesioni focali stinguiamo: Cisti: parassitarie (da echinococco, infezione che colpisce più frequentemente il fegato con formazione cisti classificabili secondo la WHO in 5 tipi: I tipo: cisti idatidea semplice, rotondeggiante, ecopriva, con parete 3-4 mm, senza echi o strutture interne oppure con fini echi galleggianti o stratificati snow flake sign-; II tipo: cisti idatidea multipla, dovuta a cisti multiple aspetto bilobato o a trifoglio- o multisettata per la presenza cisti figlie endogene aspetto a rosetta, a nido d ape, a ruota-; III tipo: cisti con stacco

35 35/97 membrana ed aspetto a doppia parete o a ninfea galleggiante o cisti idatidea mista, con lesioni solide e liquide, frequentemente settate; IV tipo: cisti idatidea eterogenea con aspetto a gomitolo, lesione ecogena attraversata da strutture canalari ecoprive, o con aspetto a tempesta neve sabbia idatidea-, ffusamente omogeneo, o ffusamente somogeneo; V tipo: cisti idatidea con sola parete calcifica o calcificata in toto; il tipo I e II rappresentano cisti in evoluzione, il tipo III in involuzione, i tipi IV e V cisti degenerate, in tutte è tipica l assenza vascolarizzazione al color-doppler), e non parassitarie (cisti uniche, fegato multicistico se è interessato meno del 50% dell organo, fegato policistico se è interessato più del 50%, malattia policistica epatorenale: le cisti, rotondeggianti od ovalari, ecoprive, con contorni regolari e definiti, parenchima circostante normale, rinforzo parete posteriore e coni d ombra laterali ed assenza vascolarizzazione al color-doppler, hanno ametro vario, solito inferiore ai 5 cm, aumentano numero e mensioni con l età, la minuzione volume o la scomparsa sono rare, frequentemente sono

36 36/97 asintomatiche e, quin, reperto occasionale all ecografia; nella malattia policistica le cisti possono essere così numerose da causare ffusa somogeneità dell ecostruttura epatica); Ascessi: da funghi (tipici nei pazienti affetti da immunodeficienza congenita o acquisita: nelle forme iniziali l aspetto è a ruota dentro la ruota, cioè quello una lesione ipoecogena che circonda un anello iperecogeno, con ulteriore nido centrale ipoecogeno espressione necrosi; questa lesione può evolvere assumendo aspetto a bersaglio o globalmente ipoecogena), da batteri (tipici dei paesi industrializzati: in fase iniziale o presuppurativa si evidenzia solo un area ipoecogena a contorni irregolari e sfumati; successivamente la struzione del parenchima da enzimi proteolitici determina la formazione una raccolta liquida più o meno corpuscolata rilevabile come un area ad ecogenicità variabile, a contorni irregolari al cui interno sono presenti echi sparsi in sospensione o stratificati nelle porzioni declivi, con rinforzo acustico posteriore e coni d ombra laterali, che può anche fistolizzare; nella fase risoluzione la

37 37/97 lesione ipo-iperecogena si riduce mensioni fino a scomparire, spesso permangono zone iperecogene dovute a fibrosi e calcificazioni), da protozoi (tipici dei paesi sottosviluppati da Entamoeba Hystolitica: nella fase iniziale necrosi possono non essere rilevabili alterazioni particolari, successivamente si forma un area ipoecogena dapprima somogenea a contorni irregolari e sfumati, poi omogenea a contorni regolari con contenuto con movimento centripeto, potendo aprirsi in peritoneo o nella pleura o nel pericaro; la lesione si risolve con cicatrizzazione in 1-2 anni e talvolta residuano lesioni cistiche sterili), per la agnosi certezza della natura dell ascesso si deve ricorrere a puntura ecoguidata della lesione con coltivazione dei parassiti; Neoplasie benigne: angioma (è la lesione epatica benigna più frequente e solito è un rilievo occasionale, raramente tende all aumento volume che può renderla sintomatica o può essere multipla: è una lesione iperecogena, tondeggiante talvolta con omogeneamente centro lievemente ipoecogeno, a margini irregolari ben delimitati, che non

38 38/97 provoca effetto massa, con flusso a bassa velocità e prevalentemente tipo venoso, ametro massimo 3-4 cm, la cui stabilità deve essere rivalutata dopo 3-6 mesi ed in caso aspetto non tipico o in un paziente con epatopatia confermata biopsia cronica meante ecoguidata (frequente in la RM, con donne agnosi deve eventualmente ago che sottile), hanno essere seguita adenoma assunto estro- progestinici: è una lesione generalmente singola, che tende all accrescimento che la rende sintomatica- ed al sanguinamento, suscettibile, seppur raramente, degenerazione, ecogenicità che si variabile, presenta ad come nodulo ecostruttura ad spesso somogenea, con ipervascolarizzazione periferica aspetto a canestro -, la cui agnosi certezza si ottiene meante TC), iperplasia nodulare focale (anch essa frequente in donne che hanno assunto estro-progestinici, si pensa però su base congenita e su cui gli ormoni sessuali femminili sembrerebbero avere un ruolo trofico, che non tende all accrescimento ed anzi spesso tende a regrere in caso sospensione degli ormoni, solito asintomatica e non suscettibile

39 39/97 sanguinamento e degenerazione: si presenta come nodulo singolo, talora multiplo -2-3-, ad ecogenicità variabile ed ecostruttura più somogenea man mano che aumenta mensioni -anche fino a cm-, con una caratteristica cicatrice stellata centrale, con ipervascolarizzazione arteriosa che dal centro si rige perifericamente con aspetto a ruota carro ; quando la lesione non ha queste caratteristiche tipiche è corretto eseguire TC o RM o scintigrafia), lipoma (lesione focale iperecogena a margini netti, stinguibile con certezza meante TC), cistoadenoma (lesione tondeggiante multiloculata, a prevalente contenuto liquido, la cui agnosi fferenziale con il cistoadenocarcinoma e le cisti idatidee può non essere possibile), amartoma (nodulo somogeneamente iperecogeno la cui agnosi non è possibile con la sola ecografia); Neoplasie maligne primitive: epatocarcinoma (più frequente in pazienti con cirrosi HCV correlata, si presenta in forma noduli solitari o multipli, in forma ffusa con numerosi piccoli noduli sparsi per tutto il fegato, in forma infiltrativa come tumore singolo

40 40/97 infiltrante grosse mensioni: quelli ametro inferiore ai 2 cm sono forma ovalare o sferica, frequentemente posteriore, ipoecogeni quelli con lieve rinforzo ametro superiore ai 2 cm ventano progressivamente iperecogeni, le lesioni ametro superiore ai 3 cm sono le forme espansive, con aspetto a mosaico dato da aree a versa ecogenicità separate da setti, e le forme infiltrative, ovvero aree ipoecogene mal delimitabili dal tessuto circostante con frequente coinvolgimento vascolare e biliare); epatocarcinoma fibrolamellare (raro tumore voluminoso a contorno lobulato, non associato ad epatopatia, che iperecogena in si presenta quanto ricca come una tessuto massa fibroso, circondata da tessuto epatico non cirrotico; tipicamente la comparsa questo tumore non si associa ad elevazione dell alfafetoproteina, come invece avviene nell epatocarcinoma, ma la agnosi certezza si ha solo con l istologia); epatoblastoma (neoplasia frequente nei bambini fino a 4 anni età, che ecograficamente si presenta come una voluminosa massa somogenea, con alternanza aree ipo- ed

41 41/97 iperecogene per la presenza aree necrotico- emorragiche e calcificazioni, riccamente vascolarizzata al color- doppler); colangiocarcinoma (tumore correlato alle infezioni croniche del sistema biliare o complicanza colangiti sclerosanti o alterazioni congenite dell albero biliare, se ne identificano tre tipi: il tipo 1 o periferico origina dai dotti biliari intraepatici e si presenta come una massa intraparenchimale ipo- o iperecogena se > 3 cm- più frequentemente nodulare, talvolta infiltrativa, con scarsa o assente vascolarizzazione, fficilmente fferenziabile da altri tumori epatici primitivi o secondari; il tipo 2 o ilare o tumore Klatskin origina dai dotti biliari principali e può presentarsi come una massa in sede ilare, oppure può essere rilevabile solo inrettamente per la presenza latazione delle vie biliari intraepatiche non associata a latazione della via biliare principale; il tipo 3 origina dai dotti biliari extraepatici, dotto epatico comune e coledoco, si presenta come massa solida che occlude la via biliare stale determinando latazione duttale); cistoadenocarcinoma (raro, origina dall epitelio mucoso dei dotti biliari, si presenta come

42 42/97 una voluminosa massa cistica pluriloculata, per la agnosi certezza è necessaria citologia del liquido intracistico); angiosarcoma (molto raro, insorge in soggetti esposti a composti arsenicati e derivati del vinile come formazione composta da aree iperecogene multiple o singole somogenee, riccamente vascolarizzata, che cresce rapidamente ed invade precocemente le vene epatiche); sarcoma (rarissimo, si presenta come una singola massa solido-cistica con calcificazioni che alla agnosi ha, spesso, già invaso le vene epatiche e la cava inferiore); linfoma primitivo (rarissimo, può associarsi ad epatite virale C, si presenta come lesione focale ipoecogena singola o multipla senza interessamento linfonodale extraepatico); Neoplasie maligne ipoecogene, periferico, secondarie: possono essere isoecogene con alone ipoecogeno iperecogene, anecogene con aspetto simil-cistico, raramente calcifiche, a bersaglio per la presenza alone ipoecogeno periferico e/o un area ipo- anecogena centrale, oppure possono presentarsi come un area somogeneità ffusa

43 43/97 aspetto plurinodulare grossolanamente infiltrato; o la miliariforme loro presenza o può determinare slocazione o deformazione dei vasi intraepatici o della capsula del Glisson o della colecisti, può associarsi a linfoadenopatie, ascite e trombosi portale; al doppler le metastasi presentano spesso pochi ed anomali vasi arteriosi periferici (all interno della lesione possono essere assenti per la necrosi centrale); la agnosi fferenziale con altre lesioni epatiche è spesso ardua, per cui può rendersi opportuno ricordare i criteri malignità: presenza lesione focale ipoecogena, noduli soli multipli, alone ipoecogeno periferico e polimorfismo nodulare. COLECISTI Con paziente a giuno da almeno 8 ore, la colecisti è inviduabile in ipocondrio destro come una struttura anecogena (in quanto contenente la bile) con parete iperecogena (normalmente spessore < 2-3 mm, se si contrae in seguito a stimolo si ispessisce fino a circa 5 mm), che con le sue tre parti (fondo, corpo ed infunbolo) ha, in conzioni normali, lunghezza < 10 cm e ametro trasverso massimo 3,5-4 cm.

44 44/97 Nella colelitiasi iperecogene i calcoli endoluminali, si identificano singole o formazioni multiple, anche associate ad altro materiale iperecogeno (sabbia e/o fango biliare), provviste cono d ombra acustica posteriore (talvolta può non essere ben evidente nei calcoli mensioni < 3 mm) e mobili ai cambiamenti postura del paziente. Nella colecistite acuta si ha un ispessimento ffuso della sua parete ( a doppio contorno ), talvolta contestuale ad un aumento volumetrico dell organo, associato a calcoli endoluminali e/o sabbia biliare (tipico è il c.d. segno Murphy ecografico, cioè il dolore evocato dalla scansione sulla colecisti). Nella colecistite cronica, generalmente litiasica, le pareti sono più o meno ispessite, e spesso tendono a coartarsi, riducendo progressivamente il lume e determinando l immagine tipica (iperecogena con cono d ombra acustico posteriore) della colecisti scleroatrofica litiasica. Per quanto riguarda le patologie degenerativo-metaboliche, la più frequente è l adenomiomatosi, caratterizzata da proliferazione dell epitelio mucoso ed ispessimento della

45 45/97 tonaca muscolare, con formazione verticoli all interno delle pareti ispessite. I polipi della colecisti si presentano come immagini peduncolate, iperecogene, aggettanti nel lume della colecisti, la cui posizione non varia con il decubito del paziente (comportamento tipico dei calcoli); ecograficamente può essere fficoltoso fferenziare i polipi colesterinici da quelli iperplastici adenomatosi e nella seppur rara evenienza una degenerazione maligna questi ultimi è bene programmare uno stretto follow-up per valutarne gli eventuali cambiamenti sospetti (allargamento della base impianto, mofica dell ecostruttura, irregolarità dei contorni). Il carcinoma della colecisti si manifesta o con un ispessimento localizzato della parete con restringimento ed irregolarità del lume, o come una neoformazione vegetante somogenea frequentemente, all interno come una della massa colecisti, solida oppure, nella sede anatomica della colecisti che alla agnosi, solito, ha già invaso le strutture circostanti. VIE BILIARI

46 46/97 Nel soggetto normale gli unici rami biliari intraepatici visualizzabili sono i dotti epatici destro e sinistro, come sottili strutture tubulari ecoprive anteriori alla biforcazione portale; mentre principale in (dotto sede extraepatica epatico comune la e via biliare coledoco, visualizzati come un unica struttura per la fficoltà riconoscere, ecograficamente, il punto inserzione del cistico) è identificabile con scansioni sagittali lungo il peduncolo epatico (obliqua rispetto alla vena porta e generalmente anteriore alla vena porta ed all arteria epatica) e con scansioni trasversali della testa del pancreas, con ametro tra i 2 ed i 6 mm. Quando si ha latazione dei rami biliari intraepatici, questi si visualizzano come strutture canalari ecoprive che decorrono parallele ai rami portali, ma con aspetto più tortuoso e prive segnali flusso al color-doppler. Per quanto riguarda le anomalie congenite delle vie biliari, nelle cisti coledociche (generalmente extra- epatiche) la latazione può assumere aspetto cistico, cilindrico o fusiforme, verticolare, anche multipla, talvolta con calcoli endoluminali; nella malattia Caroli si hanno multiple latazioni cistiche intraepatiche (in rapporto con i

47 47/97 rami arteriosi e portali aacenti, cui tendono ad improntare le pareti) associate a fibrosi degli spazi portali (e che possono complicarsi con cirrosi ed angiocoliti ricorrenti); nella cirrosi biliare primitiva e nella fibrosi epatica congenita, invece, è riconoscibile la cirrosi macronodulare con eventuale ipertensione portale associata, ma le vie biliari sono, ecograficamente, apparentemente normali. La litiasi associata delle alla VB litiasi intraepatiche della colecisti è ed generalmente ha le stesse caratteristiche ecografiche, quella della VBP può essere misconosciuta per interferenza dell aria nel tratto gastroenterico (più facile è il riconoscimento se il coledoco è latato e se il calcolo è mensioni sufficienti a dare l ombra acustica o se è circondato da bile). Nelle colangiti batteriche (generalmente secondarie ad ostruzioni meccaniche delle VB, per litiasi, stenosi o etp) si rileva latazione delle VB a monte dell ostacolo, con possibilità formazione ascessi epatici (identificabili come aree sfumate ipoecogene in contiguità con i rami biliari latati); nelle colangiti acute non ostruttive si ha ispessimento delle pareti biliari e colecistiche associata a

48 48/97 latazione delle VB intra- ed extraepatiche; nella colangite sclerosante primitiva si ha, in genere, ispessimento ecogeno delle pareti duttali con aspetto convoluto dei rami biliari. Nei tumori benigni (papillomi, amartomi etc) gli unici segni ecografici sono, solito, quelli stasi a monte della neoformazione; i tumori maligni primitivi (colangiocarcinomi) intraepatici periferici appaiono come lesioni ipoecogene tondeggianti omogenee associate o meno a latazione dei rami biliari aacenti, spesso fficilmente stinguibili da altri tumori epatici, quelli ilari (tumore Klatskin) sono generalmente isoecogeni con il parenchima ed a crescita infiltrante e si associano a latazione dei rami biliari a monte ( mozzati dalla neoplasia), quelli a sede extraepatica, quando visibili, appaiono come masse solide ipoecogene che interrompono o restringono la VBP; le metastasi, infine, possono essere rettamente visibili o dar luogo ad ostruzioni biliari localizzate con latazioni. MILZA Nel soggetto normale la milza ha ecostruttura costituita da un omogeneo tappeto echi fini simile a quello del fegato,

49 49/97 circondato perifericamente da una sottile linea iperecogena corrispondente alla capsula splenica, e ametro AP < 4 cm, longitunale < 11 cm, trasverso < 7 cm. Talvolta sono rilevabili ecograficamente isole parenchima adese o contigue all organo (soprattutto sulla faccia meale) che rappresentano milze accessorie, patologico. Il rilievo nessun significato splenomegalia spesso non si accompagna ad una agnosi etiologica certa: in questo caso può essere risolutivo un contestuale rilievo clinicoecografico altri segni malattia (cirrosi epatica, trombosi portale, ascite, linfadenopatie, neoplasie etc). L ecostruttura splenica normale si mofica in corso : Ipertensione portale: la milza si presenta aumentata volume, ecodensa, somogenea, a contorni irregolari; Calcificazioni: aree iperecogene con cono d ombra posteriore, per lo più esiti processi flogistici (malaria, granulomatosi etc); Ascessi: aree ipo- anecogene somogenee, corpuscolate, con artefatti da contenuto gassoso se da germi anaerobi; Cisti: le non parassitarie si presentano come aree tondeggianti anecogene omogenee o con sottili setti, le

50 50/97 idatidee hanno gli stessi pattern ecografici descritti per le cisti idatidee epatiche; Malattie infettive acute: la milza è ffusamente ipoecogena; Infarti splenici: cuneiformi a aree base inizialmente periferica, ipoecogene successivamente iperecogene somogenee, spesso con calcificazioni, che può esitare in pseudo-cisti; Angioma: il capillare si identifica come un area iperecogena omogenea, il cavernoso come un area somogenea; Linfomi (Hodgkin e non Hodgkin): nel contesto del parenchima si rilevano multipli noduli ipoecogeni a contorni netti; Metastasi (eg da etp gastrico, melanoma etc): aree iperecogene (raramente ipoecogene) a profili irregolari, con calcificazioni e vascolarizzazione caotica; Mielofibrosi: iperecogena, somogenea, a contorni lisci; Traumi: la milza può andare incontro a fratture (a seconda dell entità del trauma si può avere una semplice soluzione continuo del profilo dell organo o un

51 51/97 completo sovvertimento della sua ecostruttura) con formazione ematomi intraparenchimali (area parenchimale somogenea a contorni irregolari e mal definiti che con il passare del tempo venta sempre più ipoecogena), subcapsulari (raccolta anecogena falciforme alla periferia della milza delimitata dalla capsula che è suscettibile rottura con conseguente emoperitoneo rottura splenica in due tempi -), peritoneali perisplenici o a stanza (emoperitoneo). PANCREAS Questo organo retroperitoneale appare, ecograficamente, come una struttura a ferro cavallo a concavità posteriore (ad ecostruttura uguale o più ecogena rispetto al fegato) cui la testa è visibile in scansione longitunale come una struttura ovalare anteriore alla vena cava, posteriore rispetto al fegato ed inferiore alla vena porta (il coledoco si identifica come longitunalmente una la struttura testa), e canalare si che continua taglia infero- mealmente con il processo uncinato che è posteriore alla vena mesenterica, il corpo è visibile in scansione trasversale al davanti dell asse spleno-portale e posteriore rispetto all antro gastrico, la coda è, invece, posta