ONCOLOGIA Dott.ssa Samantha Messina Diagnosi

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1 ONCOLOGIA Dott.ssa Samantha Messina Diagnosi Anno accademico 2011/2012 I anno, II trimestre Laurea Magistrale LM-67 Facoltà di Scienze Motorie Università degli Studi di Cassino e del Lazio Meridionale Diagnosi dei tumori La conferma diagnostica della insorgenza neoplastica 1. metodologie della diagnostica per immagini Radiografia Tomografia assiale computerizzata TAC Risonanza magnetica Mammografia 2. Esame istologico Agoaspirato Diagnosi intraoperatoria 1

2 Diagnosi dei tumori L indagine istopatologica è il metodo di routine per la caratterizzazione del tumore Consente di valutare le caratteristiche morfologiche delle cellule neoplastiche ed i rapporti che queste instaurano con i tessuti circostanti L esame citologico è ampiamente utilizzato per la diagnosi di tumori dell apparato genitale femminile, dello stomaco, dell intestino, della vescica, del polmone Diagnosi dei tumori La citodiagnostica venne introdotta nella pratica medica dall oncologo Papanicolau (1941) nelle patologie a carico dell apparato genitale femminile con l esame microscopico delle cellule di sfaldamento (esame citologico di Papanicolau o Pap test) Questo metodo (non invasivo) ha permesso il monitoraggio periodico per la diagnosi precoce non solo di forme asintomatiche neoplastiche ma anche di alterazioni cellulari che predispongono all insorgenza di neoplasie (lesioni precancerose), di patologie infiammatorie o di infezioni virali 2

3 Diagnosi dei tumori Recentemente alcune alterazioni dell epitelio della cervice uterina (displasia, Robbins) sono state unificate terminologicamente come appartenenti ad una entità nosografica: carcinoma in situ Questa è indicata con il termine CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) e suddivisa in CIN I, CIN II e III a seconda del grado di crescente gravità Il carcinoma in situ è una neoplasia asintomatica, localizzata ne contesto dell epitelio in cui è insorta, di cui non supera la membrana basale Diagnosi dei tumori Il metodo citologico trova applicazione anche nel caso di patologie a carico di organi che comunicano con l esterno: ad esempio la presenza di un tumore dell apparato urinario può essere svelata con l esame citologico delle cellule presenti nel sedimento urinario Cellule epiteliali squamose 3

4 Diagnosi dei tumori Cellule epiteliali Di transizione Cellule epiteliali tubulari Diagnosi dei tumori Metodologie immunometriche, citofluorimetriche e di biologia molecolare sono importanti al fine di stabilire prognosi e terapia 4

5 Criteri di nomenclatura e di Classificazione dei Tumori Classificazione Il criterio istogenetico (identificazione istologica del tessuto da cui ha preso origine le neoplasia) Quando l osservazione microscopica non consente di identificare il tessuto di origine, i tumori vengono definiti tumori anaplastici o altamente indifferenziati 5

6 Classificazione Metodi immunoistochimici permettono la identificazione di molecole caratteristiche di ogni citotipo Esempi: la citocheratina nel caso di tumori di origine epiteliale la vimentina in quelli di origine mesenchimale Classificazione Tumori epiteliali Tumori connettivali Tumori del sistema melanoforo Tumori del tessuto emopoietico Tumori del sistema nervoso Tumori di origine placentare ed embrionale 6

7 Tumori epiteliali I tumori benigni dell epitelio di rivestimento (cute e mucose) si presentano macroscopicamente con l aspetto di protuberanza dalla superficie del tessuto da cui originano POLIPI Sono costituiti da una parte centrale connettivale (che forma lo stroma della neoplasia) in cui sono contenuti i vasi sanguigni, i linfatici e i nervi (asse vascolo connettivale) rivestita da cellule epiteliali normali Tumori epiteliali I tumori benigni dell epitelio di rivestimento PAPILLOMI Si distinguono dal polipo perché il peduncolo vascolo connettivale si ramifica in varie direzioni con diramazioni papillari molto sottili Sono considerati carcinomi allo stadio zero in quanto spesso evolvono in trasformazione maligna 7

8 I tumori benigni dell epitelio di rivestimento VERRUCHE Tumori epiteliali Sono costituite da una struttura fibroepiteliale, rivestita in epitelio molto ricco in strato corneo (ipercheratosico) Alcune sono ad eziologia virale I tumori maligni dell epitelio di rivestimento EPITELIOMI O CARCINOMI Tumori epiteliali Si presentano macroscopicamente con un aspetto molto vario e con margini mal delimitati dal tessuto circostante Spesso danno luogo a fenomeni emorragici e necrotici che possono dare luogo alla formazione di ulcere Classificazione istologica: Epitelioma squamoso o spinocellulare Epitelioma basocellulare 8

9 Tumori epiteliali Classificazione istologica dei CARCINOMI Epitelioma squamoso o spinocellulare origina da una cellula dello strato spinoso e si caratterizza per la presenza di agglomerati concentrici di cellule epiteliali corneificanti, aree di cheratinizzazione ( perle cornee ) ed elevato potere metastatizzante Epitelioma basocellulare o basalioma molto invasivo ma quasi mai metastatizzante, prende origine da una cellula staminale dello strato basale dell epidermide Tumori epiteliali Tumori benigni dell epitelio ghiandolare ADENOMI Essi riproducono l architettura delle ghiandola di origine ed esibiscono modificazioni che danno origine a varie forme quali il cistoadenoma FIBROADENOMI DELLA MAMMELLA E una varietà di adenoma in cui la proliferazione dell epitelio ghiandolare si associa a quella del connettivo. E un esempio di tumore misto, cioè di una neoplasia costituita da cellule provenienti da tessuti diversi 9

10 Tumori epiteliali Tumori maligni dell epitelio ghiandolare ADENOCARCINOMI Quando sono alquanto differenziati e la loro architettura ricorda quella delle ghiandola di origine CARCINOMI Quando sono alquanto INdifferenziati e si presentano costituiti da isole cellulari o da cordoni cellulari solidi, formando strutture molto diverse da quelle ghiandolari 10

11 Tumori connettivali Tumori benigni del tessuto connettivo sono detti anche TUMORI MESENCHIMALI Essendo il mesenchima il tessuto embrionale che dà origine per differenziazione a tutti i tipi di tessuto connettivo Vengono classificati con il suffisso -oma con il nome del tessuto di origine di cui ricordano la struttura Tumori connettivali Tumori maligni del tessuto connettivo sono detti anche SARCOMI Sarcomi blastici > Differenziati Sarcomi anaplastici > Indifferenziati Tessuto di origine Tumori benigni Tumori maligni Connettivo fibroso adulto Connettivo cartilagineo Connettivo adiposo Tessuto muscolare liscio Tessuto muscolare striato Tessuto vascolare Tutti tipi di connettivo Fibroma Osteoma Lipoma Leiomioma Rabdomioma Angioma Fibrosarcoma Osteosarcoma Liposarcoma Leiomiosarcoma Rabdomiosarcoma Angiosarcoma Sarcomi anaplastici Rotondocellulari Fusocellulari Pleomorfi

12 SARCOMA dei tessuti molli Tumori connettivali I sarcomi dei tessuti molli nell adulto sono forme tumorali che compaiono quando le cellule maligne si formano all interno di un tessuto molle dell organismo, indipendentemente dalla sede Tali tessuti sono i muscoli, i tessuti connettivi, i vasi sanguigni o linfatici, i nervi, i legamenti ed il tessuto adiposo. Solo la biopsia permette di scoprire di quale tipo di sarcoma si tratta e da quale tessuto ha avuto origine Metà dei sarcomi si forma a livello degli arti superiori o inferiori, gli altri possono interessare il tronco, la testa, il collo gli organi interni o il retroperitoneo, ovvero la parte posteriore della cavità addominale, ricca di tessuto adiposo e connettivo Tumori connettivali I sarcomi dei tessuti molli sono tumori piuttosto rari Le forme più comuni sono quelle pediatriche Il rabdomiosarcoma (che costituisce il 50% di tutti i sarcomi) colpisce ogni anno 4-7 bambini su un milione, negli adulti (dati CNR) 2 persone ogni Vista la eterogeneità dei sarcomi è difficile identificare fattori di rischio comuni a tutti Alcuni elementi comuni sono stati però individuati, come per esempio la esposizione a radiazioni (es. per precedenti radioterapie) E stata riscontrata una certa tendenza alla familiarità (NF1, sindrome di Gardner, sindrome di Li-Fraumeni ed il retinoblastoma) 12

13 Tumori connettivali Tumori del tessuto adiposo (Lipomi e Liposarcomi) possono avere origine ovunque nell organismo dove ci sia tessuto adiposo La forma più comune è quella che si presenta nel retroperitoneo E più frequente nelle persone tra 50 e 60 anni Tumori del tessuto muscolare Tumori connettivali muscoli lisci (all interno degli organi come lo stomaco, l intestino o l utero) > leiomiomi (frequenti nell utero) e leiomiosarcomi muscoli striati (compongono la struttura muscolare propriamente detta) > rabdomiomi e rabdomiosarcomi (braccia e gambe nei bambini) 13

14 Tumori connettivali Tumori del nervi periferici Neurofibromi, schwannomi e neurinomi (a seconda del tipo cellulare di origine) > leiomiomi (frequenti nell utero) e leiomiosarcomi Tumori di Ewing (contengono diversi tessuti tra cui anche quello nervoso; si tratta di tumori che originano da tessuti embrionali rimasti nell organismo e sono molto rari nell età adulta Tumori dei legamenti Tumori connettivali I legamenti sono ricoperti da un sottile tessuto chiamato sinovia, che produce il liquido che lubrifica lo scorrimento dei tendini (da questo tessuto che originano i tumori) Le forme benigne > tenosinoviti nodulari Le forme maligne > sarcoma sinoviale 14

15 Tumori dei vasi sanguigni e linfatici Tumori connettivali Le forme benigne > emangiomi e linfangiomi Le forme maligne > emangiosarcomi e linfangiosarcomi Si sviluppano più spesso in parti del corpo sottoposte a radiazioni Il Sarcoma di Kaposi è invece un tumore formato da cellule simili a quelle che rivestono i vasi sanguigni. Oggi è associato frequentemente all infezione da HIV ma anche alle terapie immunosoppressive assunte dai trapiantati I sintomi Tumori connettivali Quando i sarcomi si formano a livello degli arti è facile notare la presenza di rigonfiamenti che crescono nel giro di qualche settimana o di qualche mese al massimo; non sono dolorosi Quando si sviluppano nell addome i sintomi possono essere molto più vaghi e aspecifici; vengono raramente identificati precocemente No screening 15

16 Tumori del sistema melanoforo Tumori derivati dai melanociti, cellule che originano dalla cresta neurale e durante lo sviluppo migrano in determinati epiteli dove sintetizzano melanina NEVI NEVI nevocelluari > sono presenti alla nascita, localizzati in sede intraepiteliale, quiescenti o regrediscono NEVI giunzionali > vanno incontro ad iperplasia, raggiungono la giunzione tra epitelio e connettivo NEVI displastici > lesione precancerosa (PREVENZIONE) MELANOMA ALTAMENTE MALIGNO Tumori del tessuto emopoietico 16

17 Tumori del tessuto emopoietico I tumori del tessuto emopoietico sono derivati Dalle cellule staminali emopoietiche del midollo osseo > LEUCEMIE Acute Croniche Mieloidi Linfoidi Dai linfociti maturi presenti nel timo > LINFOMI Tipo Hodgkin (presenza cellule multinucleate) Tipo non-hodgkin Tumori del tessuto emopoietico Le leucemie prendono origine da una cellula staminale emopoietica che ha subito un blocco in una delle tappe del suo processo maturativo Si distinguono in leucemie acute e croniche: nelle forme acute la cellula staminale emopoietica subisce il blocco maturativo in uno stadio precoce, mentre nelle forme croniche il blocco riguarda stadi più avanzati di differenziazione STADIO DIFFERENZIATIVO (criterio classificazione) 17

18 Tumori del tessuto emopoietico LEUCEMIE MIELOIDI vengono classificate sulla base della linea di differenziazione monocitica, magacariocitica, granulocitica 18

19 Figure leucemie LEUCEMIE ACUTE Tumori del tessuto emopoietico ERITROLEUCEMIE tumori che originano dalla trasformazione neoplastica di un progenitore della linea eritroide, che in condizioni fisiologiche dà luogo alla formazione degli eritrociti Midollo normocellulare (rapporto L:E alto) Iperplasia eritroide (rapporto L:E basso) 19

20 Tumori del tessuto emopoietico TUMORI PLASMACELLULARI MIELOMA MULTIPLO o plasmocitoma Derivano dalla linea maturativa B(plasmacellule) Neoplasie di origine monoclonale Tumori che sintetizzano e secernono in eccesso la immunoglobulina prodotta dalla cellula da cui deriva la trasformazione neoplastica Es. macroglobulinemia di Waldenstrom caratterizzata da sintesi di IgM Tumori del tessuto emopoietico MIELOMA MULTIPLO Complicanze: molto spesso cellule tumorali sintetizzano catene leggere k o λ in eccesso che vengono secrete nel sangue e passano nelle urine attraverso il filtro renale. Queste catene leggere si definiscono proteine di Bence-Jones - sono la causa di una delle maggiori complicanze del mieloma multiplo perché durante il passaggio attraverso il sistema tubulare lo danneggiano 20

21 NORMAL COLON MUCOSAE QuickTime e un decompressore TIFF (LZW) sono necessari per visualizzare quest'immagine. Colorectal carcinoma Stadiazione dei tumori TNM (Tumor Node Metastasis) Staging System Tumor Grandezza e localizzazione anatomica del tumore primario (T0, T1,T2,T3,T4) Nodi Lifonodi con infiltrazione tumorale presente o assente (N0, N1, N2, N3, N4) Metastasi Metastasi distanti dal tumore primario presenti o assenti (M0, M1) 21

22 Stadiazione dei tumori TNM (Tumor Node Metastasis) Staging System For Lung Cancer For Breast Cancer For Colon Cancer.. Ogni tumore ha la sua classificazione anatomica TNM (classificazione) legata alla prognosi ed alla terapia Stadiazione dei tumori Esempio: il carcinoma della mammella Tumore situato: Centrale Quadrante superiore int Quadrante superiore ext Quadrante inferiore int Quadrante inferiore ext Ad ogni localizzazione corrisponde una prognosi leggermente diversa 22

23 Tumore alla mammella Stadiazione dei tumori Linfonodi ascellari ipsilaterali Livelli I, II, III (aumenta la distanza dal tumore primario aumenta la profondità) I linfonodi decidono sulla operabilità I linfonodi sono degli organi del sistema linfatico Sono aggregati di tessuto linfatico disposti ad intervalli lungo il decorso dei vasi linfatici Danno origine ai linfociti, drenano ed arrestano germi o cellule tumorali Stadiazione dei tumori Classificazione clinica TUMORE DELLA MAMMELLA Tx tumore primario non valutabile T0 tumore non trovabile Tis tumore in situ T1 tumore 2-5 cm T2 tumore > 5 cm T4 tumore di qualsiasi grandezza con estensione sulla gabbia toracica (edema o mastite carcinomatosa nel post-partum ) 23

24 Stadiazione dei tumori Classificazione clinica LEUCEMIE ACUTE MORFOLOGIA CITOTIPO Answer diagnostically and prognostically useful: What is the lineage? What is the maturational stage? What is the genotype? AppropriateTherapies High-dose consolidation chemotherapy Bone marrow transplantation Prolonged maintenance therapy Il tumore alla mammella 24

25 TUMORE DELLA MAMMELLA CARCINOGENESI TUMORE DELLA MAMMELLA ANATOMIA - FISIOLOGIA La mammella è costituita da un insieme di ghiandole e tessuto adiposo ed è posta tra la pelle e la parete del torace. In una mammella ci sono lobi. Il latte giunge al capezzolo dai lobuli attraverso piccoli tubi chiamati dotti lattiferi In realtà non è una ghiandola sola ma un insieme di strutture ghiandolari chiamante lobuli unite tra loro a formare un lobo I tumori più frequentemente originano dalle cellule ghiandolari (dai lobuli) o da quelle che formano la parete dei dotti 25

26 TUMORE DELLA MAMMELLA QuickTime e un decompressore TIFF (Non compresso) sono necessari per visualizzare quest'immagine. TUMORE DELLA MAMMELLA Il tumore del seno colpisce 1 donna su 10 E il tumore più frequente nel sesso femminile e rappresenta i 25% di tutti i tumori che colpiscono le donne Esistono numerosi FATTORI DI RISCHIO ETA > 80% dei casi colpisce donne > 50 anni FAMILIARITA geni BCRA1 e BCRA2 ORMONI molti studi hanno dimostrato che un uso eccessivo di estrogeni (gli ormoni femminili per eccellenza) facilitano la comparsa di tumori al seno. Le gravidanze esercitano un effetto protettivo in quanto riducono la produzione degli estrogeni da parte dell organismo 26

27 QuickTime e un decompressore TIFF (Non compresso) sono necessari per visualizzare quest'immagine. Inquadramento TUMORE DELLA MAMMELLA Tumori maligni della mammella Epiteliali Misti (epiteliali e stromali: es. carcinosarcoma) Vari (della cute, dei t. molli, del t. linfatico) Inclassificabili 27

28 Carcinoma duttale (91%) TUMORE DELLA MAMMELLA Tumori epiteliali maligni (carcinomi) Carcinoma lobulare (5%) NON invasivi Malattia di Paget (2.5%) Invasivi Altri o misti (1.5%) TUMORE DELLA MAMMELLA Diffusione Contiguità Via linfatica Via ematica Via linfo-ematica 28

29 Sintomatologia Forma: piccolo nodulo rotondeggiante Volume: dipende dall autopalpazione Superficie: irregolare Consistenza: duro-lignea Mobilità: spesso assente Inizialmente NON dolente TUMORE DELLA MAMMELLA La cute sovrastante il nodulo può essere retratta e/o assumere nel tempo un aspetto a buccia d arancia Diagnosi TUMORE DELLA MAMMELLA Anamnesi ed esame obiettivo completo Mammografia Ecografia Agoaspirato Biopsia chirurgica P.E.T.; Scintigrafia 29

30 TUMORE DELLA MAMMELLA Storia naturale La diffusione della malattia avviene a tre livelli: LOCALE: interessa progressivamente il parenchima vicino, i dotti e le vie linfatiche circostanti (sino alla regione subareolare e ai linfatici della fascia pettorale) REGIONALE: con coinvolgimento dei linfonodi ascellari e della catena mammaria interna A DISTANZA: polmone (65%), fegato (60%), ossa (55%) pleura e surrene (35%) TUMORE DELLA MAMMELLA Fattori prognostici negativi Età > 40 anni Tumore > 3 cm Sede centrale, QSI, QII Invasione della cute o della parete toracica Invasione di > 3 linfonodi Infiltrazione capsula linfonodale Carcinoma duttale o lobulare infiltrante Invasione linfatica e/o venosa peritumorale Alta espressione HER-2 neu; P53 Rapida cinetica cellulare Assente recettività ormonale Aneuploidia 30

31 TUMORE DELLA MAMMELLA Radioterapia TERAPIA NON CHIRURGICA Chemioterapia (polichemioterapia) Endocrinoterapia Terapie neoadiuvanti Radioterapia TUMORE DELLA MAMMELLA E indicata nelle localizzazioni tumorali mediali e centrali; dopo quadrantectomia; dopo exeresi di grossi pacchi linfonodali ascellari La radioterapia può ostacolare un eventuale intervento successivo di ricostruzione mammaria per la distrofia cutanea residua In 10-20% dei casi può insorgere il braccio grosso postmastectomia, causato da linfedema, che può evolvere in elefantiasi 31

32 TUMORE DELLA MAMMELLA Chemioterapia (polichemioterapia) E diretta alla distruzione di eventuali micrometastasi a distanza Il dosaggio deve essere personalizzato per la tossicità dei farmaci (es. 5-fluorouracile, Adriamicina, ecc ) Molti sono i casi responsivi e spesso è possibile una exeresi a finalità radicale di tumori inizialmente non operabili. Endocrinoterapia TUMORE DELLA MAMMELLA Può essere chirurgica (ablativa) o medica (additiva). L endocrinoterapia profilattica chirurgica (ovaricectomia) è sostenuta da pochi chirurghi perché causa danni metabolici e psichici La terapia farmacologica si basa soprattutto sull utilizzo di antagonisti degli estrogeni (es. Tamoxifene), anche se possono aumentare il rischio di Cancro endometriale 32

33 Terapie neoadiuvanti TUMORE DELLA MAMMELLA Trovano indicazione in alcuni tumori localmente avanzati (es. mastite carcinomatosa) in cui è controindicata la mastectomia L intento è quello di ottenere una parziale remissione del tumore (sottostadiazione) Nei casi responsivi ed in assenza di metastasi a distanza, si può procedere a mastectomia radicale sec. Halsted (in precedenza non giustificata) Queste diapositive sono state realizzate per il Corso Integrato di Oncologia, Laurea Magistrale LM-67 Facoltà di Scienze Motorie, Università degli Studi di Cassino e del Lazio Meridionale Nel caso riscontraste errori o inesattezze potete inviare una all indirizzo s.messina@unicas.it Nel caso voleste utilizzare queste diapositive per i vostri corsi vi saremmo molto grati se lo segnalaste allo stesso indirizzo di posta 33