ANATOMIA DELLA FASCIA DISPENSE Michela Podesta D.O.

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1 ANATOMIA DELLA FASCIA DISPENSE Michela Podesta D.O. 1

2 PRINCIPALI SISTEMI FASCIALI: n FASCIA SUPERFICIALIS n APONEUROSI SUPERFICIALE n APONEUROSI INTERNE n CATENA FASCIALE INTRATORACICA E INTRADDOMINALE n MEMBRANE MENINGEE 2

3 INDICE FASCIA SUPERFICIALIS. p. 6 AP. EPICRANICA AP. TEMPORALE AP. MASSETERICA AP. CERVICALE SUPERFICIALE F.S. DEL TRONCO F.S. POSTERIORE DEL TRONCO F.S. ANTERIORE DEL TRONCO F.S. DEGLI ARTI SUPERIORI F.S. DEGLI ARTI INFERIORI APONEUROSI SUPERFICIALE... p. 15 AP. CERVICALE MEDIA AP. CERVICALE PROFONDA AP. DELLA SPALLA AP. BRACHIALE AP. ANTIBRACHIALE AP. DELLA MANO AP. DEL TORACE AP. DELL ADDOME AP. DEL DORSO E POSTERIORI DELL ADDOME AP. DEI GLUTEI AP. PERINEALE SUPERFICIALE AP. PERINEALE MEDIA 3

4 AP. PERINEALE PROFONDA AP DELLA COSCIA AP. DELLA GAMBA AP. DEL PIEDE APONEUROSI INTERNE... p. 46 FASCIA ENDOTORACICA FASCIA TRASVERSALIS AP. ANNESSE DEL PERINEO: o FASCIA PREVESCICALE o FASCIA VESCICO-VAGINALE o FASCIA DI DENONVILLERS o FASCIA PRESACRALE o LAMINE SACRO-RETTO-GENITO-PUBICHE CATENA FASCIALE INTRATORACICA E INTRADDOMINALE... p. 58 ASSE APONEUROTICO CENTRALE: o AP. INTERPTERIGOIDEA o AP. PTERIGOTEMPOROMASCELLARE o AP. PALATINA o LINGUA o AP. DELLA FARINGE o FASCIA ESOFAGEA o PERICARDIO o DIAFRAMMA TORACICO 4

5 FASCE VISCERALI TORACE:... p. 89 o TRACHEA o BROCHI o PARENCHIMA POLMONARE o PLEURA VISCERALE o PLEURA PARIETALE FASCE VISCERALI ADDOME:.... p. 105 o PERITONEO o COLLEGAMENTI VISCERI-ADDOME POST. o LEGAMENTI o EPIPLOON o FASCE o PIANO PELVICO MENINGI. p. 132 PIA MADRE ARACNOIDE DURA MADRE 5

6 FASCIA SUPERFICIALIS Si trova tra il pannicolo adiposo del derma ed il tessuto cellulare sottocutaneo. Si configura come una muta da sub ed è assente su: n FACCIA n PARTE SUPERIODE DELLO SCOM n NUCA n STERNO n GLUTEI n MANI E PIEDI PUNTI D INSERZIONE: n ARCATE ZIGOMATICHE n LINEE CURVE OCCIPITALI E P.O.E. n BORDO INFERIORE MANDIBOLA n IOIDE n MANUBRIO STERNALE n CLAVICOLE n SPINE DELLA SCAPOLA n LEGAMENTI INGUINALI n CRESTE ILIACHE CRESTA SACRALE - COCCIGE n LEGAMENTI SACROTUBEROSI TERMINA SUI LEGAMENTI ANULARI DI SPOLSI E CAVIGLIE. 6

7 FUNZIONI La fascia superficialis non ha la funzione di fornire informazioni diagnostiche dal punto di vista osteopatico, ma è la prima sede in cui si manifesta la risposta immunitaria in quanto costituisce il punto di partenza di tutti i vasi linfatici ed è fondamentale nel processo di digestione dei glucidi che vengono infatti immagazzinati negli spazi lacunari di questo tessuto connettivo in attesa di essere metabolizzati; inoltre la sua lesione determina la gravità delle ustioni. Pertanto possiamo dire che la fascia superficialis ha funzione IMMUNITARIA e METABOLICA Dalla faccia profonda della fascia superficialis si distaccano trabecole connettivali che la mettono in comunicazione con l aponeurosi superficiale. FANNO PARTE DELLA FASCIA SUPERFICIALIS: n AP. EPICRANICA n AP. TEMPORALE n AP. MASSETERICA n AP. SUPERFICIALI DI: CERVICALE TRONCO ARTI 7

8 APONEUROSI EPICRANICA E una vasta lamina fibrosa che ricopre il cranio connettendo i muscoli frontali a quelli occipitali; L aponeurosi epicranica si inserisce sulla protuberanza occipitale esterna, sulle linee curve occipitali poi si prolunga lateralmente attraverso le aponeurosi temporale e masseterica per terminare sulla cresta sopramastoidea, condotto uditivo esterno e nel tessuto sottocutaneo della regione masseterica. L aponeurosi epicranica è separata dal sottostante periostio da una strato di tessuto cellulare lasso che le permette un certo scorrimento, ma è intimamente legata alla pelle di cui segue i movimenti. APONEUROSI TEMPORALE Si inserisce sulla linea curva temporale superiore, inferiore e nello spazio compreso tra le due linee fino all arcata zigomatica dove si continua con l ap. masseterica; i due foglietti da cui è costituita inglobano il muscolo temporale. APONEUROSI MASSETERICA E la continuazione della precedente ed avvolge il muscolo massetere. Origina dal bordo posteriore del ramo ascendente della mandibola, prosegue in avanti circondando il muscolo massetere per portarsi sulla sua faccia profonda e raggiungere il bordo anteriore del ramo ascendente della mandibola; in alto si inserisce sull arcata zigomatica, in basso sul bordo inferiore della mandibola (da cui prosegue come 8

9 aponeurosi cervicale superficiale), in dietro si unisce all aponeurosi parotidea che si sdoppia per circondare il dotto parotideo o di Stenone. APONEUROSI CERVICALE SUPERFICIALE Costituisce il prolungamento dell aponeurosi masseterica e forma una guaina completa intorno al collo sdoppiandosi per circondare i muscoli suboccipitali, i sopraioidei, i trapezi e gli SCOM. PUNTI D INSERZIONE In alto: n LINEA CURVA OCCIPITALE n MASTOIDE n CONDOTTO UDITIVO EST n BORDO INF. MANDIBOLA In basso: n BORDO ANT. MANUBRIO STERNALE n FACCIA SUP. CLAVICOLA n BORDO POST. SPINA DELLA SCAPOLA L aponeurosi cervicale superficiale si inserisce anche sull osso IOIDE dando origine a due prolungamenti laterali che accolgono il muscolo digastrico; nella zona sottoioidea questa aponeurosi si confonde con quella media, ma più in basso le due si separano inserendosi l una sul bordo anteriore del manubrio sternale e l altra su quello posteriore. Posteriormente l ap. cervicale superficiale presenta un ripiegamento fibroso sulla linea mediana che 9

10 si estende dalla P.O.E. a C6 (a volte D1) costituendo il legamento cervicale posteriore o nucale. Superficialmente l aponeurosi è percorsa dalle due giugulari anteriori e dai rami superficiali di C2-C3-C4 che la perforano a livello del bordo posteriore dello SCOM. L aponeurosi cervicale superficiale si continua poi con le aponeurosi superficiali del tronco e degli arti. ARTICOLAZIONI FASCIALI Tre importanti articolazioni fasciali connettono la fascia cervicale superficiale (f. superficialis) con la fascia cervicale media (ap. Superficiale) e con quella profdonda (ap. interne). 1) Anteriormente sulla linea mediana le fasce cervicali superfciale e media si uniscono per formare la linea alba del collo. 2) A livello del bordo anteriore del trapezio origina dalla fascia cervicale superficiale un prolungamento che si porta in profondità e, passando davanti agli scaleni, raggiunge la fascia prevertebrale che fa parte dell aponeurosi cervicale profonda; in questo punto si articola con la fascia cervicale profonda anche quella media con un prolungamento che nasce dopo aver inguainato l omoioideo e si porta alla fascia degli scaleni. 3) Posteriormente sulla linea mediana la fascia cervicale superficiale forma il legamento nucale sul quale si inseriscono i muscoli delle docce paravertebrali; ciò costituisce una connessione tra fascia cervicale superficiale e aponeurosi superficiale che inguaina tali muscoli. 10

11 FASCIA SUPERFICIALIS DEL TRONCO Fa seguito all aponeurosi cervicale superficiale e viene distinta in fascia superficialis anteriore e posteriore pur essendo in realtà un unica aponeurosi tubolare che inguaina il tronco. In quanto continuazione dell aponeurosi cervicale superficiale, la fascia superficialis del tronco presenta inserzioni comuni, infatti superiormente si inserisce su: n FACCIA ESTERNA DEL MANUBRIO STERNALE n CLAVICOLA n SPINA DELLA SCAPOLA Da questi punti d inserzione la fascia superficialis andrà a rivestire il tronco e gli arti superiori. FASCIA SUPERFICIALIS POSTERIORE DEL TRONCO L aponeurosi cervicale superficiale posteriormente riveste il muscolo trapezio diventando, senza nessun limite di demarcazione fascia superficialis posteriore del tronco; essa dopo aver rivestito questo muscolo ricopre il gran dorsale per poi contribuire alla costituzione dell aponeurosi toracolombare. L aponeurosi toracolombare o sacro-ileo-costale si inserisce su: n SPINOSE VERTEBRE TORACO-LOMBARI n CRESTA SACRALE n PARTE POST. LABBRO EST. CRESTA ILIACA Da qui si prolunga in basso attraverso l aponeurosi del gluteo per andare a rivestire gli arti inferiori e lateralmente 11

12 attraverso l aponeurosi degli obliqui per rivestire superficialmente la parete anteriore dell addome. Nella zona sacrale l aponeurosi toracolombare si prolunga in profondità per formare i legamenti ileo-lombari, ileo-sacrali e sacro-ischiatici. FASCIA SUPERFICIALIS ANTERIORE DEL TRONCO A partire dalla faccia anteriore dello sterno e dalle clavicole la fascia superficialis anteriore del tronco ricopre i muscoli succlavio, grande e piccolo pettorale; qui si continua con l aponeurosi deltoidea e con quella dell incavo dell ascella per andare a rivestire l arto superiore; a questo livello si pone inoltre in continuità con l aponeurosi del gran dorsale. Più in basso la fascia superficialis anteriore del troco riveste la faccia esterna del torace e dell addome andando a formare la fascia superficiale degli obliqui e dei retti dell addome; queste aponeurosi si articolano sulla linea mediana per formare la linea alba che si inserisce sul processo xifoideo in alto e e sula sinfisi pubica in basso dove è in continuità con il legamento sospensore del pene o del clitoride. Inferiormente la fascia superficialis partecipa alla costituzione del legamento inguinale; esso è un importante punto di connessione tra diverse fasce, infatti è formato da fibre delle aponeurosi: n SUPERFICIALE ANT DEL TRONCO n FEMORALE SUPERFICIALE n TRASVERSALIS n ILIACA 12

13 FASCIA SUPERFICIALIS DELL ARTO SUPERIORE Segue la fascia superficialis cervicale e del tronco ponendosi in continuità con esse grazie alle aponeurosi dei muscoli spino-appendicolari, del deltoide, e della cavità ascellare che vanno appunto a confluire nell arto superiore. La fascia superficialis quindi a livello della spalla ricopre i muscoli grande pettorale, succlavio, deltoide, sovra e sottospinato; prosegue poi sul braccio ricoprendo i muscoli anteriori e posteriori e inserendosi su olecrano, epicondilo ed epitroclea; qui diventa aponeurosi antibrachiale che termina sui legamenti anulari del polso. FASCIA SUPERFICIALIS DELL ARTO INFERIORE Segue la fascia superficialis lombare e addominale ed inguaina tutto l arto inferiore costituendo la parte più superficiale delle aponeurosi: n GLUTEA n FEMORALE O LATA n TIBIALE In alto la fascia superficialis dell arto inferiore si inserisce sulle creste iliaca e sacrale, coccige, legamento sacrotuberoso, branca ascendente dell ischio, pube e legamento inguinale; prende poi inserzione sulla rotula, tuberosità tibiale e testa del perone per terminare sul legamento anulare della caviglia. 13

14 APONEUROSI SUPERFICIALE È più profonda rispetto alla fascia superficialis in quanto avvolge tutta la muscolatura corporea ripiegandosi su se stessa molte volte per creare i setti intermuscolari. L aponeurosi superficiale è quindi un unica grande aponeurosi fatta di molti strati sovrapposti che rende tutti i muscoli solidali tra loro in modo che la contrazione di uno di essi si ripercuota su tutto il sistema muscolare, perfino sugli arti controlaterali; per questo motivo l aponeurosi superficiale è considerata l agente principale della coordinazione motoria. L ap. superficiale presenta fibre longitudinali e trasversali che avvolgono il muscolo: le prime assorbono le trazioni in allungamento, le trasversali assorbono le sollecitazioni in rigonfiamento; in questo modo l ap. superficiale svolge un ruolo di protezione del muscolo contro sé stesso mantenendone la contrazione nei limiti fisiologici, dandole un senso ed una direzione utili ed evitando le lacerazioni. L ap. superficiale oltre a rivestire i muscoli crea delle logge per i muscoli che svolgono la stessa azione, così come crea delle logge all interno del muscolo separando le fibre toniche da quelle fasiche, infatti questa aponeurosi costituisce l impalcatura connettivale dei muscoli rivestendo ogni singola fibra muscolare. L ap. superficiale è presente ovunque e si presenta grossolanamente come due aponeurosi simmetriche che rivestono ciascuna metà del corpo inserendosi e ponendosi in continuità posteriormente lungo il rachide, anteriormente lungo la linea alba del collo, lo sterno, la linea alba 14

15 dell addome, il pube ed inferiormente a livello del nucleo fibroso del perineo; a livello cranico l ap. superficiale è considerata un prolungamento delle ossa del cranio e della faccia che non sono altro che membrana densificata. DESCRIZIONE ANATOMICA Abbiamo detto che l ap. superficiale è una grande aponeurosi unica, quindi anche se per descriverla nel dettaglio sarà necessario concentrarsi sui vari distretti corporei singolarmente, non bisogna mai perdere la visione globale di questa aponeurosi; cominceremo la sua descrizione anatomica a partire dalla zona cervicale (a livello cranico essa coincide con le ossa) per poi scendere in senso craniocaudale. La zona cervicale è un distretto anatomico molto complesso, soprattutto a livello fasciale quindi cominciamo con una premessa dicendo che la fascia cervicale superficiale fa parte della fascia superficialis, quella media fa parte dell aponeurosi superficiale e quella profonda delle aponeurosi interne; ciò dimostra che sulla base cranica non arriva solo la fascia viscerale (struttura a sé anche nel collo), ma anche il sistema delle aponeurosi interne. 15

16 APONEUROSI CERVICALE MEDIA Classicamente quando si parla di aponeurosi cervicale media ci si riferisce solo alla porzione di aponeurosi superficiale situata nella parte anteriore della zona cervicale. Non si può però trascurare la parte posteriore dell ap. Superficiale presente in questa zona che avvolge i muscoli posteriori del collo. Vediamo quindi che nella parte posteriore della regione cervicale l ap. Superficiale inguaina tutti i muscoli paravertebrali cervicali e l elevatore della scapola, mentre il trapezio ed i suboccipitali sono accolti nella fascia superficialis. Anteriormente la fascia cervicale media si inserisce sullo ioide, faccia post. del manubrio sternale e clavicole assumendo una forma trapezoidale con la base minore in alto; è più profonda rispetto alla fascia cerv. Superficiale anche se aderisce ad essa fino all estremità inferiore della laringe, poi se ne distacca per inserirsi sulla faccia posteriore dello sterno delimitando così lo spazio soprasternale insieme alla f. cerv. Superficiale che si inserisce sulla faccia anteriore dello sterno; in questo spazio si trova la vena giugulare anteriore. Questa fascia inguaina tutti i muscoli sottoioidei e termina lateralmente rivestendo l omoioideo; da qui origina un prolungamento che si connette con la guaina del fascio vascolonervoso del collo rivestendolo esternamente e porsegue fino a connettersi con la fascia degli sclaleni di pertinenza della fascia cervicale profonda; questa 16

17 connessione con il fascio vascolonervoso del collo contribuisce a mantenere beante la vena giugulare interna. Dalla faccia profonda della fascia cerv. Media si distaccano espansioni che si connettono con la membrana perifaringea e con l aponeurosi della tiroide; inferiormente dopo essersi inserita sulla clavicola questa fascia inguaina il muscolo succlavio ed invia espansioni molto resistenti al tronco venoso brachiocefalico ed alla vena succlavia mantenendo questi vasi beanti. La fascia cerv. Media si continua poi con la fascia endotoracica (ap.interne) ed invia un prolungamento al pericardio dal manubrio sternale. APONEUROSI CERVICALE PROFONDA Abbiamo detto precedentemente che questa fascia appartiene al sistema delle aponeurosi interne, questo non solo perché è la continuazione della fascia endotoracica, ma soprattutto perché intracavitaria; tuttavia questa fascia riveste strutture muscolari per cui potremmo considerarla una fascia di confine tra l ap. Superficiale e le ap.interne. La fascia cervicale profonda si inserisce sulla faccia esocranica dell apofisi basilare dell occipite, sui tubercoli anteriori delle trasverse di tutte le cervicali e sulla faccia anteriore del corpo di D1 per poi proseguire in basso nella fascia endotoracica; essa riveste i muscoli prevertebrali e gli scaleni (collegamento con la altre ap. cervicali) ed è in rapporto anteriormente con faringe ed esofago ai quali è unita da connettivo lasso. 17

18 Questa fascia riveste e sostiene le branche anteriori dei nervi rachidei cervicali ed il sistema ortosimpatico cervicale. APONEUROSI DELL ARTO SUPERIORE Le strutture fasciali presenti negli arti fanno parte solo dei sistemi della fascia superficialis e dell ap. Superficiale in quanto queste zone non presentano cavità né visceri, per cui possiamo dire che negli arti la fascia profonda è costituita dalle ossa. Abbiamo visto che per quanto riguarda la fascia superficialis il collegamento tra rivestimento di collo-torace e arto superiore avviene principalmente a livello delle inserzioni del muscolo trapezio; nel caso dell ap. Superficiale il discorso è più complesso perché questa aponeurosi riveste tutti i muscoli arrivando molto in profondità. APONEUROSI DELLA SPALLA L ap. Superficiale pone in comunicazione il torace con l arto superiore attraverso le fasce dei muscoli spino-appendicolari, del deltoide e dei muscoli della cuffia dei rotatori, mentre la fascia cervicale media comunica con quelle dell arto superiore dopo aver rivestito il muscolo succlavio; da qui origina la fascia clavipettorale e quella ascellare. Anteriormente troviamo la fascia pettorale che inguaina il grande pettorale per porsi in continuità inferiormente con le fasce della parete addominale anteriore e lateralmente con la fascia ascellare che forma il pavimento di questa cavità; posteriormente alla fascia pettorale si trova l aponeurosi 18

19 clavipettorale che nasce dalla fascia cervicale media dopo che questa ha rivestito il muscolo succlavio. Dal bordo inferiore del succlavio origina un prolungamento che raggiunge il piccolo pettorale e si sdoppia in due foglietti per avvolgerlo: il foglietto anteriore decorre a contatto con la fascia pettorale per raggiungere la base della cavità ascellare, quello posteriore si continua con l aponeurosi ascellare profonda ed invia espansioni alla base della cavità, sulla pelle dell ascella che insieme a quelle provenienti dal foglietto anteriore formano il legamento sospensore dell ascella di Gerdy. L ap. ascellare risulta quindi composta da due foglietti: quello superficiale che deriva dalla fascia pettorale per continuarsi nelle aponeurosi di gran dorsale e grande rotondo, quello profondo che deriva dalla fascia clavipettorale, si connette con l ap. di gran dorsale e grande rotondo per poi inserirsi su tutto il bordo ascellare della scapola; il foglietto profondo ha la forma di una lamina quadrilatera che aderisce lateralmente al tendine del capo lungo del bicipite e medialmente all aponeurosi del gran dentato; questa fascia avvolge anche il pacchetto vascolonervoso. APONEUROSI BRACHIALE Questa aponeurosi fa seguito alle fasce pettorale, clavipettorale, ascellare, deltoidea, degli altri muscoli spinoappendicolari e di quelli della cuffia dei rotatori. Inferiormente si inserisce su epicondilo, epitroclea ed olecrano per poi diventare fascia antibrachiale a livello dell avambraccio; dalla sua faccia profonda originano due 19

20 setti intermuscolari (mediale e laterale) posti su un piano parafrontale che separano la loggia muscolare brachiale anteriore (flessori) da quella posteriore (estensori) e che si inseriscono sui margini mediale e laterale dell omero. Il setto intermuscolare laterale è attraversato dal nervo radiale e dall arteria omerale profonda (ramo della brachiale) e separa il tricipite dal brachiale anteriore; il setto mediale è più spesso, si pone in continuità con li tendine del coracobrachiale, anch esso separa il tricipite dal brachiale ed è attraversato dal nervo ulnare; da questi setti si distaccano le guaine muscolari per tutti i muscoli del braccio. APONEUROSI ANTIBRACHIALE Fa seguito all ap. Brachiale e termina diventando più spessa per costituire i legamenti anulari del carpo o retinacoli dei flessori e degli estensori. Prossimalmente riceve espansioni provenienti dal tendine di bicipite, brachiale e tricipite e si inserisce sui bordi posteriori di radio e ulna fino al polso; dalla sua faccia profonda originano due setti intermuscolari (mediale e laterale) che, insieme alla membrana interossea, dividono l avambraccio in due compartimenti fasciali: anteriore che è suddiviso in loggia superficiale e profonda e posteriore che presenta una loggia laterale; da questi setti nascono tutte le guaine muscolari dell avambraccio. Il retinacolo dei flessori si inserisce lateralmente sui tubercoli di scafoide e trapezio e medialmente al pisiforme ed all uncino dell uncinato; esso, insieme alla concavità delle ossa carpali, forma il canale del carpo attraversato dai 20

21 tendini dei muscoli flessori e dal nervo mediano; il retinacolo degli estensori è in continuità con il precedente ed invia alle ossa del carpo dei setti che creano sei canali tendinei per dare passaggio ai tendini dei muscoli estensori. APONEUROSI DELLA MANO Originano dai retinacoli dei felssori e degli estensori quindi si distinguono in dorsali e palmari. Le aponeurosi dorsali derivano dal retinacolo degli estensori e si distinguono in superficiale e profonda: la prima ricopre i tendini degli estensori per poi inserirsi sulle falangi e sul bordo esterno del primo e del quinto metacarpo, mentre la profonda è molto sottile e ricopre la faccia dorsale dei muscoli interossei. Le aponeurosi palmari fanno seguito al retinacolo dei flessori e si distinguono anch esse in superficiale e profonda; l ap. Superficiale è costituita da una parte media e due parti laterali: l ap. Palmare media è la vera continuazione dell ap. Antibrachiale, è triangolare con base corrispondente alla radice delle dita e apice prossimale collegato al muscolo palmare lungo; essa è collegata alla pelle da trabecole fibrose, ricopre i tendini dei flessori e continua da ogni lato con le ap. Palmari laterali. Le aponeurosi palmari laterali, più sottili, ricoprono i muscoli delle eminenze tenar ed ipotenar; quella esterna si inserisce su scafoide, trapezio, bordo est. del primo metacarpo per poi affondare tra i muscoli tenarici ed inserirsi palmarmente sul terzo metacarpo; quella interna si inserisce sul pisiforme e sul bordo interno del quinto metacarpo, riveste i muscoli 21

22 ipotenarici per poi fissarsi palmarmente sul quinto metacarpo. L aponeurosi palmare profonda prosegue distalmente per terminare sulle articolazioni metacarpo-falangee costituendo il legamento trasverso profondo. APONEUROSI DEL TORACE A livello toracico l aponeurosi superficiale costituisce essa stessa la parete toracica rivestendo tutti muscoli che la compongono ed inserendosi su tutti gli elementi ossei. La prima fascia che troviamo nel torace è l ap. Pettorale che si continua inferiormente con le fasce dei muscoli addominali, medialmente si inserisce sullo sterno e ricopre la fascia clavipettorale. Profondamente a queste strutture troviamo la fascia toracica propriamente detta che riveste tutti i muscoli intercostali (esterni, interni e intimi) inserendosi su tutte le coste e nella parte anteriore crea le membrane intercostali esterna ed interna che rimpiazzano gli omonimi muscoli; questa fascia riveste anche i muscoli sottocostali ed il trasverso del torace e crea la loggia per il decorso dei vasi e nervi intercostali tra gli intercostali interni e intimi. L aponeurosi degli intercostali esterni inferiormente è in continuità con quella degli obliqui esterni dell addome, mentre quella degli intercostali interni si continua con l ap. degli obliqui interni dell addome; la parte più profonda dell aponeurosi toracica ricopre la fascia endotoracica (ap. Interne) e si collega con l ap. del diaframma; la parte più superficiale dell ap. Toracica si fonde con quella del gran 22

23 dentato ponendosi così in continuità con le aponeurosi del dorso. APONEUROSI DELL ADDOME Come succede nel torace anche nell addome l aponeurosi superficiale ne costituisce la parete rivestendo i muscoli che la compongono. La fascia di rivestimento dell addome è costituita dalle aponeurosi degli obliqui e del trasverso dell addome che formano la guaina dei retti addominali e poi la linea alba ponendosi in continuità con la fascia di rivestimento dell addome controlaterale; la sua faccia profonda è in rapporto con la fascia trasversalis e posteriormente questa fascia si continua con quella del quadrato dei lombi articolandosi con le aponeurosi della parete addominale posteriore che approfondiremo in seguito. AP. DELLA PARETE ADDOMINALE ANTERIORE In questa zona l aponeurosi superficiale, oltre a rivestire i muscoli addominali, si differenzia in diverse strutture: n GUAINE DEI RETTI ADOMINALI n LINEA ALBA n LEGAMENTO INGUINALE n CANALE INGUINALE GUAINA DEI RETTI DELL ADDOME E costituita dall unione delle aponeurosi degli obliqui, del trasverso dell addome e nella sua parte più profonda dalla fascia trasversalis (ap. Interne) che vedremo in seguito; è 23

24 formata da una lamina anteriore e da una lamina posteriore con origini diverse a seconda delle zone. La lamina anteriore origina nei tre quarti superiori dalle aponeurosi degli obliqui esterno ed interno e nel quarto inferiore anche da quella del trasverso dell addome; la lamina posteriore origina nei tre quarti superiori dall aponeurosi dell obliquo interno, del trasverso e dalla fascia trasversalis, mentre nel quarto inferiore origina solo dalla fascia trasversalis: il punto di confine tra queste due zone è una linea concava inferiormente detta LINEA ARCUATA. LINEA ALBA Essa costituisce un rafe fibroso sulla linea mediana esteso dal processo xifoideo dello sterno al margine superiore della sinfisi pubica; è formata dalla congiunzione delle fibre delle aponeurosi degli obliqui e del trasverso dell addome ed in corrispondenza dell ombelico forma l anello ombelicale: a livello dell ombelico tutte le fasce della parete anteriore dell addome sono fuse insieme. LEGAMENTO INGUINALE Esso è costituito dalle fibre distali dell aponeurosi dell obliquo esterno dell addome ma riceve espansioni provenienti dalla fascia iliaca, trasversalis e dall aponeurosi femorale, quindi crea importanti articolazioni tra queste fasce. Si inserisce lateralmente sulla SIAS e medialmente sul tubercolo pubico, la sua faccia superiore è concava per accogliere il cordone spermatico nell uomo o il legamento rotondo nella donna, mentre quella inferiore delimita 24

25 superiormente uno spazio attraversato da diverse strutture: questo viene diviso in due compartimenti dall arco ileopettineo che, all unione tra il terzo mediale e i due terzi laterali, si distacca dalla faccia inferiore del legamento inguinale giungendo alla branca ileopubica. Il compartimento laterale è detto lacuna dei muscoli ed è attraversato dall ileopsoas e dal nervo femorale: proprio in questo punto la fascia iliaca (ap. Ileopsoas) viene a contatto con la faccia inferiore del legamento inguinale; il compartimento mediale è detto lacuna dei vasi, è attraversato dai vasi femorali ed alla sua estremità mediale è delimitato dal legamento lacunare, inspessimento del legamento inguianle. Anteriormente esso è in continuità con l ap. dell obliquo esterno, posteriormente con la fascia trasversalis e inferiormente con l ap. Femorale. CANALE INGUINALE Attraversa la parete anteriore dell addome 2-4 cm sopra alla parte mediale del legamento inguinale; ha un decorso obliquo infero-mediale, una lunghezza di 4 cm ed è attraversato dal cordone spermatico nell uomo e dal legamento rotondo dell utero nella donna, insieme ad altre strutture che vedremo. Questo canale fasciale possiede quattro pareti e due aperture: la parete anteriore è formata dall aponeurosi dell obliquo esterno rinforzata lateralmente da quella dell obliquo interno; la parete posteriore è costituita dalla fascia trasversalis, rinforzata medialmente dal tendine congiunto derivato dall inserzione pubica delle aponeurosi di 25

26 obliquo interno e trasverso dell addome; questo si continua nella falce inguinale una struttura fibrosa triangolare con base inferiore. La parete inferiore corrisponde alla metà mediale del legamento inguinale che è foggiata a doccia per accogliere il cordone spermatico; la parete superiore corrisponde ai margini inferiori dei muscoli obliquo interno e trasverso dell addome. L ingresso di questo canale è detto anello inguinale profondo e si trova 15 mm sopra al punto medio del legamento inguinale; corrisponde al punto in cui il peritoneo e la fascia trasversalis si invaginano per accompagnare la discesa del testicolo nello scroto e si presenta come una fessura verticale alta mm con un margine laterale piatto ed un margine mediale rilevato costituito dal legamento interfoveolare, un inspessimento dell ap. del trasverso dell addome: tra questo e la falce inguinale si trova la fossetta inguinale mediale, punto debole della parete posteriore del canale. L uscita del canale inguinale è detta anello inguinale superficiale, si trova supero-lateralmente al tubercolo pubico ed è formato dall aponeurosi dell obliquo esterno; le fibre di questa aponeurosi costituiscono i due pilastri dell anello: quello mediale si inserisce sulla faccia anteriore della sinfisi pubica dove attraversa la linea mediana per raggiungere le fibre del pilastro mediale controlaterale; il pilastro laterale è costituito da fibre dell ap. dell obliquo esterno che vanno dalla SIAS al tubercolo pubico. 26

27 I due pilastri sono uniti inferiormente da fibre provenienti dall ap. dell obliquo esterno controlaterale che formano il legamento inguinale riflesso che si inserisce inferiormente sulla faccia superiore della sinfisi pubica e, con il suo margine superiore concavo, sostiene il funicolo spermatico. Il contenuto del canale inguinale varia in base al sesso: nell uomo questo canale contiene molte più strutture perché contiene il cordone o funicolo spermatico che costituisce il peduncolo vascolonervoso del testicolo, mentre nella donna il canale inguinale contiene il legamento rotondo dell utero che è il residuo embrionale del gubernaculum cioè la struttura che regola la discesa delle gonadi per poi dare origine al dotto deferente nel maschio e degenerare in legamento rotondo nella femmina. Nell uomo quindi il contenuto del canale inguinale è rappresentato dal cordone spermatico che contiene: n CANALE DEFERENTE che collega il testicolo al dotto eiaculatorio in posizione eccentrica all indietro accompagnato da arteria, vena e plesso nervoso deferenziale; n ARTERIA TESTICOLARE; n VENE TESTICOLARI che formano il plesso pampiniforme; n ARTERIA SPERMATICA ESTERNA ramo dell espigastrica inferiore che irrora gli involucri del funicolo; n VASI LINFATICI che drenano il testicolo confluendo nei linfonodi pre e para aortici; n LEGAMENTO VAGINALE residuo embrionale del condotto peritoneo-vaginale; 27

28 n MUSCOLO CREMASTERE; n RAMI GENITALI DEI NERVI ILEOIPOGASTRICO, ILEOINGUINALE, GENITOFEMORALE. Tutte queste strutture sono avvolte dall esterno verso l interno da: n FASCIA CREMASTERICA che deriva dall ap. dell obliquo esterno; n MUSCOLO CREMASTERE che deriva dalle fibre di obliquo interno e trasverso dell addome; n TONACA VAGINALE COMUNE che deriva dalla fascia trasversalis. Il contenuto del canale inguinale nella donna è più esiguo: n LEGAMENTO ROTONDO DELL UTERO che si perde nel tessuto sottocutaneo delle grandi labbra, accompagnato dalla sua arteria e dalla sua vena; n MUSCOLO CREMASTERE rudimentale; n RAMI GEITALI DEI NERVI ILEOIPOGASTRICO, ILEOINGUINALE E GENITOFEMORALE. Il tutto è avvolto in una guaina proveniente dalla fascia trasversalis. 28

29 APONEUROSI DEL DORSO E ADDOMINALI POST. Questo distretto anatomico è costituito principalmente da strutture muscolari disposte su vari strati per cui l aponeurosi superficiale in questa zona rivestirà tutti i muscoli presenti creando diverse logge muscolari. Superiormente troviamo il muscolo trapezio la cui aponeurosi fa parte della fascia superficialis e si connette distalmente con l aponeurosi toracolombare di pertinenza dell aponeurosi superficiale; profondamente al trapezio troviamo l elevatore della scapola e i due romboidi le cui aponeurosi (ap. Superficiale) si connettono con quelle dei muscoli della cuffia dei rotatori in modo da articolarsi con le aponeurosi della spalla e dell arto superiore e con quella del gran dentato per comunicare con la parete anteriore del torace. Andando in profondità troviamo le aponeurosi dei due dentati, poi quelle dei muscoli più profondi delle docce paravertebrali. Nella parte inferiore del dorso troviamo la fascia toracolombare che si sdoppia varie volte per accogliere il gran dorsale, creare le logge dei muscoli profondi della colonna e per avvolgere il quadrato dei lombi. La fascia toracolombare si sdoppia in tre foglietti: quello anteriore riveste la faccia anteriore del quadrato dei lombi per poi connettersi con il foglietto medio che riveste la faccia posteriore del quadrato die lombi e si inserisce sulla dodicesima costa, sul labbro interno della cresta iliaca, sulle trasverse delle prime quattro vertebre lombari, mentre lateralmente si unisce al foglietto anteriore e posteriore che poi si continuano con le aponeurosi dei muscoli obliqui e del trasverso dell addome. 29

30 Il foglietto posteriore della fascia toracolombare fa seguito al legamento nucale e all aponeurosi del dentato posterosuperiore portandosi in basso per inguainare il dentato postero-inferiore, i muscoli profondi della colonna (erettore e trasverso spinali) ed il gran dorsale; esso si inserisce sulle spinose e sui legamenti sovraspinosi delle vertebre toraciche e lombari, sulla cresta sacrale media, sul terzo posteriore del labbro esterno della cresta iliaca e lateralmente si fissa agli angoli costali e si continua con gli altri due foglietti. Osservando le strutture di cui abbiamo parlato in una sezione trasversale notiamo che la fascia toracolombare dà origine a tre logge muscolari: n SUPERFICIALE per trapezio, gran dorsale e dentato anteriore; n MEDIA per l erettore della colonna (spinale, lunghissimo e ileocostale); n PROFONDA per i trasverso-spinali (rotatori, multifido e semispinale). Inferiormente la fascia toracolombare si inspessisce per formare i legamenti ileo-lombari e sacro-ischiatici e si continua nelle aponeurosi dei glutei, mentre anteriormente è in continuità con le aponeurosi dei muscoli addominali e ventralmente è a contatto con la fascia iliaca. Nella parete posteriore dell addome esistono dei punti deboli attraverso cui i visceri potrebbero erniare; si tratta di piccole aperture tra alcuni muscoli posteriori dell addome: il quadrilatero del Grynfeltt e quello di Petit. Il quadrilatero lombocostoaddominale del Grynfeltt è delimitato medialmente dall erettore della colonna, infero- 30

31 lateralmente dalle fibre più mediali dell obliquo interno e superiormente dal dentato postero-inferiore e dalla dodicesima costa; il triangolo di Petit è delimitato inferiormente dalla cresta iliaca, lateralmente dalle fibre più mediali dell obliquo esterno e medialmente dal margine laterale del gran dorsale. Più in profondità la parete posteriore dell addome è costituita dalla fascia di rivestimento del quadrato dei lombi e dalla fascia iliaca che accoglie il muscolo ileopsoas. La fascia del quadrato dei lombi è costituita dai foglietti anteriore e medio della fascia toracolombare: si pone in continuità lateralmente con le aponeurosi degli obliqui e del trasverso dell addome, medialmente si inserisce sulla faccia anteriore delle trasverse delle prime quattro vertebre lombari, inferiormente si fissa al labbro interno della cresta iliaca ponendosi in continuità con la fascia iliaca e superiormente si inserisce sulla dodicesima costa creando un inspessimento che va dalla trasversa di L2 a K12: il legamento arcuato laterale che crea una continuità con il diaframma. Ventralmente alla fascia del quadrato dei lombi si trova il tessuto adiposo pararenale, poi troviamo la fascia trasversalis (ap. Interne) che crea la loggia renale e medialmente si continua con la fascia dello psoas. La fascia iliaca, come succedeva per la fascia cervicale profonda, può essere considerata una struttura di confine tra aponeurosi superficiale ed aponeurosi interne perché avvolge una struttura muscolare ma è intracavitaria e si fonde lateralmente con la fascia trasversalis che appartiene al sistema delle aponeurosi interne; essa inguaina il muscolo 31

32 ileopsoas e diventa più spessa man mano che scende nella fossa iliaca. La fascia iliaca si inserisce medialmente sulle vertebre lombari formando una seria di arcate tra una vertebra e l altra per dare passaggio a vasi e nervi lombari, sulla base del sacro e sullo stretto superiore del bacino dove crea una bandelletta che mantiene i vasi iliaci esterni sul bordo interno dello psoas; lateralmente si inserisce sull ap. del quadrato dei lombi lungo il bordo esterno dello psoas, sui legamenti ileolombari e sul labbro interno della cresta iliaca. Superiormente si inspessisce per formare il legamento arcuato mediale che dà inserzione al diaframma ponendo queste due strutture in continuità; inferiormente la fascia iliaca aderisce al legamento inguinale e dà origine all arco o bandelletta ileopettinea che separa la lacuna dei muscoli da quella dei vasi, per poi proseguire fino al piccolo trocantere. A livello della fossa iliaca questa fascia divide lo spazio tra peritoneo parietale e muscolo iliaco in due logge contenenti tessuto adiposo: la loggia soprafasciale (o sottoperitoneale) che termina in corrispondenza del legamento inguinale e la loggia sottofasciale che prosegue fino al piccolo trocantere; uno sdoppiamento posteriore della fascia iliaca contiene e sostiene il plesso lombare. 32

33 APONEUROSI DEI GLUTEI In questa zona l aponeurosi superficiale crea la fascia glutea che avvolge questi muscoli ponendosi in continuità con la fascia toracolombare e con la fascia lata. Questa fascia si divide in tre foglietti: superficiale, medio e profondo; il foglietto profondo origina anteriormente dai due foglietti della fascia lata che avvolgono il tensore della fascia lata e superiormente dal labbro esterno della cresta iliaca per poi ricoprire la faccia esterna del piccolo gluteo, avvolgere il medio gluteo, il piramidale, i gemelli ed il quadrato del femore; questo foglietto si interrompe sopra al piriforme per il passaggio dei vasi e nervi glutei superiori e sotto al piriforme per il passaggio dei vasi e del nervo sciatico. Il foglietto intermedio della fascia glutea riveste la faccia profonda del grande gluteo fino al suo margine inferiore dove si riflette nel foglietto superficiale della fascia glutea che riveste la faccia superficiale del grande gluteo per poi inserirsi sulla cresta sacrale, coccige e legamento sacrotuberoso ponendosi così in continuità con la fascia toracolombare. 33

34 APONEUROSI DEL PERINEO Nel perineo l aponeurosi superficiale avvolge e sostiene i tre piani muscolari del pavimento pelvico quindi si divide in aponeurosi perineale superficiale, media e profonda. APONEUROSI PERINEALE SUPERFICIALE Detta anche fascia di Colles, si trova solo nel trigono anteriore del perineo; si inserisce lateralmente sulle branche ischiopubiche, anteriormente continua con la guaina fibrosa del pene nell uomo e con la fascia del clitoride nella donna, posteriormente si estende tra le due tuberosità ischiatiche segnando il confine tra trigono anteriore e posteriore. Il bordo posteriore di questa aponeurosi riveste il margine posteriore del muscolo trasverso superficiale del perineo e si riflette in avanti per fondersi con l aponeurosi perineale media; la faccia profonda dell ap. perineale superficiale emette delle espansioni che rivestono anche i muscoli ischiocavernoso e bulbocavernoso per poi fissarsi all ap. perineale media; questa fascia, come tutte le fasce del perineo, invia espansioni al nucleo fibroso del perineo. 34

35 APONEUROSI PERINEALE MEDIA Anch essa ha una forma triangolare ed occupa solo il trigono anteriore del perineo; è chiamata diaframma urogenitale dagli anatomisti tedeschi e presenta un foglietto superficiale e uno profondo. Il foglietto superficiale dell aponeurosi perineale media, chiamato anche fascia di Gallaudet si inserisce lateralemtne sulle brache ischiopubiche, il suo bordo posteriore si riflette inferiormente collegandosi all aponeurosi perineale superficiale e superiormente collegandosi al foglietto profondo dell aponeurosi perineale media dopo aver rivestito il bordo posteriore del muscolo trasverso profondo del perineo. Procedendo verso l avanti il foglietto superficiale dell ap. perineale media riveste la faccia inferiore dello sfintere striato dell uretra sulla linea mediana e dei vasi e nervi del pene o del clitoride che decorrono lungo i margini laterali del trigono anteriore; ancora più anteriormente i due foglietti di questa aponeurosi si fondono per formare sotto alla sinfisi pubica il legamento trasverso del perineo (o preuretrale), separato dal legamento arcuato del pube da una fessura attraversata dalla vena dorsale del pene o del clitoride. Il foglietto profondo dell aponeurosi perineale media deriva dal bordo di riflessione posteriore del foglietto superficiale, ricopre la faccia profonda del muscolo trasverso profondo del perineo e dello sfintere striato dell uretra, anteriormente si fonde con il foglietto superficiale e lateralmente si inserisce alla branche ischiopubiche inviando un espansione alla fascia 35

36 dell otturatore interno; anche questa aponeurosi invia con i suoi due foglietti espansioni al nucleo fibroso del perineo. L aponeurosi dell otturatore interno si sdoppia nella parte profonda per formare un condotto fibroso che dà passaggio ai vasi ed al nervo pudendo interni: il canale di Alcook; esso origina sotto la spina ischiatica e decorre verso l avanti fino al pube; l aponeurosi dell otturatore interno posteriormente si continua con il legamento sacro-tuberoso ponendosi in continuità con la fascia toracolombare e glutea, mentre si pone in continuità con l ap. dell otturatore esterno attraverso la membrana otturatoria. Il canale di Alcook decorre all interno della fossa ischiorettale, uno spazio a sezione frontale triangolare con base inferiore contenente tessuto adiposo; essa è delimitata inferiormente dalla pelle, supero-medialmente dalla faccia superficiale dell aponeurosi perineale profonda che crea il rivestimento superficiale dell elevatore dell ano e lateralmente dalla fascia otturatoria; in avanti questo spazio si restringe formando un recesso anteriore che termina in corrispondenza del pube e posteriormente la fossa ischiorettale si continua con lo spazio compreso tra elevatore dell ano e grande gluteo. Nella sua parte posteriore l aponeurosi perineale media emette una lamina ascendente che si dispone davanti al retto e dietro alla vescica ed alla prostata nell uomo ed alla vagina nella donna: questa è l aponeurosi di Denonvilliers che si aggancia al cavo di Douglas connettendosi così con il peritoneo (approfondimenti in seguito). 36

37 APONEUROSI PERINEALE PROFONDA Essa è molto più estesa delle precedenti infatti occupa entrambi i trigoni pelvici e nella sua parte profonda supera i limiti della zona perineale risalendo lungo le pareti laterali del bacino e raggiungendo alcune zone del distretto superiore; crea le aponeurosi degli elevatori dell ano, ischiococcigei, otturatori e piramidali assumendo la configurazione di un imbuto. La sua faccia esterna si inserisce anteriormente sulla faccia posteriore della sinfisi pubica e della branca ileopubica ponendosi in continuità con la fascia trasversalis; lateralmente sulla fascia dell otturatore interno creando l arco tendineo dell elevatore dell ano che scende dal contorno antero-superiore del forame otturatorio a quello posteroinferiore. Posteriormente essa risale per inserirsi alla linea innominata fondendosi con la fascia iliaca, per poi scendere verso la grande incisura ischiatica seguendo il bordo superiore del piriforme e inserirsi nei fori sacrali fondendosi con l aponeurosi Presacrale. La sua faccia inferiore crea il rivestimento superficiale dei muscoli profondi del perineo, mentre la faccia superiore dell aponeurosi perineale profonda viene a contatto con i visceri pelvici ma resta separata dal peritoneo soprastante da uno spazio chiamato pelvico-viscerale contenente uretra, dotti deferenti (nell uomo) e vasi e nervi dei visceri pelvici. L aponeurosi perineale profonda è perforata sulla linea mediana in senso postero-anteriore da retto, vagina nella donna ed uretra sostenendo queste strutture; essa si articola 37

38 profondamente con le fasce viscerali, contribuisce a creale il nucleo fibroso del perineo e, attraverso la fascia del piramidale, costituisce il sostegno del plesso sacrale. Una struttura fasciale perineale importante è il nucleo fibroso (o centro tendineo) del perineo: si trova tra l ano e la radice dello scroto nell uomo oppure la radice delle grandi labbra nella donna; rappresenta il punto più basso del perineo ed è formato da tutte le fasce perineali e da tutti i muscoli perineali eccetto gli ischiocavernosi ed ischiococcigei. 38

39 APONEUROSI DEGLI ARTI INFERIORI Come succedeva negli arti superiori anche in quelli inferiori l aponeurosi superficiale avvolge tutti i muscoli, crea setti e logge muscolari e guaine per i fasci vascolonervosi; anche nell arto inferiore quindi la fascia più profonda che possiamo trovare sono le ossa. APONEUROSI DELLA COSCIA L aponeurosi superficiale nella coscia dà origine all aponeurosi femorale o fascia lata che lateralmente si pone in continuità con la fascia glutea, inferiormente con la fascia crurale (della gamba) e superiormente con le fasce dei muscoli addominali, trasversalis ed iliaca. Superiormente l aponeurosi femorale si inserisce sulla SIAS tramite l inserzione prossimale del tensore della fascia lata, sul legamento inguinale, pube e branca ischiopubica; inferiormente si inserisce sulla rotula, sugli epicondili femorali, sulla tuberosità tibiale e sulla testa del perone per poi diventare fascia crurale. Nella parte superiore della coscia la fascia lata ricopre il triangolo femorale di Scarpa prendendo (in questa sede) il nome di fascia cribrosa perché attraversata da numerosi vasi di cui il più importante è la vena grande safena che compie un arco attraversando lo iato safeno per sboccare nella vena femorale; questo iato si trova circa 4 cm infero-lateralmente al tubercolo pubico, ed è costituito da fibre della fascia cribrosa che gli conferiscono un margine supero-mediale 39

40 liscio ed un margine infero-laterale rilevato detto margine (o legamento) falciforme. Il triangolo femorale è delimitato superiormente dal legamento inguinale, infero-lateralmente dal sartorio ed infero-medialmente dall adduttore lungo; superficialmente alla fascia cribrosa che lo riveste troviamo molti linfonodi inguinali superficiali da cui originano molti vasi linfatici che attraversano questa fascia per sboccare nei linfonodi inguinali profondi posti al di sotto di essa insieme ai vasi femorali in uno spazio piramidale con base corrispondente alla lacuna dei vasi e apice al canale dei vasi femorali; il pavimento di questo spazio è formato lat. dall ileopsoas e med. dal pettineo. La fascia cribrosa essendo molto lassa permette di effettuare movimenti come l abduzione o la rotazione esterna senza creare una tensione eccessiva sulla fascia ed evitando quindi lo strozzamento delle strutture vascolonervose che la attraversano; la sua faccia superficiale si sdoppia per avvolgere il tensore della fascia lata ed il sartorio. Lateralmente la fascia lata presenta un robusto inspessimento detto tratto ileotibiale sul quale prendono inserzione il tensore della fascia lata ed il grande gluteo; esso prosegue verso il basso fino al tubercolo del Gerdy. Dalla faccia profonda della fascia femorale si distaccano dei prolungamenti che circondano tutti i muscoli della coscia ed i due setti intermuscolari (mediale e laterale) che creano una loggia muscolare anteriore e una posteriore. 40

41 Il setto intermuscolare mediale si inserisce sul piccolo trocantere e sul labbro mediale della linea aspra fino al condilo mediale del femore; la sua faccia anteriore è a contatto con il vasto mediale e quella posteriore con gli adduttori; ad esso si associa un setto più sottile che contiene gli adduttori ed il gracile, separandoli dagli IPT; il setto mediale inoltre contribuisce a formare l anello del grande adduttore che dà passaggio all arteria femorale che si continua nell arteria poplitea. Il setto intermuscolare laterale deriva dal tratto ileotibiale, si inserisce sul grande trocantere e sul labbro esterno della linea aspra fine al condilo laterale del femore; esso separa il vasto laterale dal bicipite femorale. Nella coscia si vengono così a creare una loggia muscolare anteriore per il quadricipite, una loggia posteriore per gli ischio-peroneo-tibiali e per il nervo sciatico, ed una piccola loggia postero-mediale per gli adduttori ed il gracile contenente anche la guaina dei vasi femorali. La guaina dei vasi femorali, costituita dalla fascia femorale, si estende dalla lacuna dei vasi (anello crurale) all anello del grande adduttore e prende il nome di canale femorale; esso, in sezione, ha la forma di un prisma triangolare torto sul suo asse di modo che sua faccia anteriore diventi antero-interna in basso; questa configurazione serve per evitare qualsiasi compressione o stiramento a carico delle strutture che lo attraversano durante i movimenti, soprattutto di RE-ABD. 41

42 APONEUROSI DELLA GAMBA L aponeurosi principale della gamba è detta fascia crurale e fa seguito alla fascia femorale; posteriormente riveste la fossa poplitea prendendo il nome di fascia poplitea e distalmente si continua con le aponeurosi del piede. L aponeurosi crurale si inserisce sulla rotula, sulla tuberosità tibiale e sulla testa del perone; posteriormente riveste la fossa poplitea, regione delimitata supero-lateralemente dal bicipite femorale, supero-medialmente da semitendinoso e semimembranoso ed inferiormente dai capi mediali e laterali del gastrocnemio; essa contiene tessuto adiposo, linfonodi, vasi poplitei e la suddivisione del nervo sciatico nei suoi rami terminali tibiale e peroniero comune; il pavimento si questa zona è formato dalla faccia post. della capsula articolare del ginocchio e dal muscolo popliteo. Antero-medialmente la fascia crurale aderisce fortemente al periosteo della tibia e dalla sua faccia profonda si distaccano diverse lamine che costituiscono le guaine dei muscoli della gamba e due setti intermuscolari uno anteriore e uno esterno. Il setto intermuscolare esterno si inserisce al marine laterale del perone separando il peronieri dai muscoli posteriori della gamba; il setto anteriore invece si inserisce al margine anteriore del perone separando i peronieri dai muscoli anteriori della gamba come il tibiale anteriore e gli estensori dell alluce e delle dita; la membrana interossea contribuisce a separare i muscoli anteriori da quelli posteriori come il tibiale posteriore ed i flessori dell alluce e delle dita. 42