UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI PADOVA

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1 UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI PADOVA Sede Amministrativa: Università degli Studi di Padva DIPARTIMENTO DI NEUROSCIENZE SCUOLA DI DOTTORATO DI RICERCA IN SCIENZE MEDICHE, CLINICHE E SPERIMENTALI INDIRIZZO: NEUROSCIENZE 21 CICLO IMPIANTO DI ICD (CARDIODEFIBRILLATORE IMPIANTABILE) E SVILUPPO DI SINTOMI PSICHICI: UNO STUDIO PROSPETTICO SU 66 PAZIENTI Direttre della Scula : Ch.m Prf. ANTONIO TIENGO Supervisre : Ch.m Prf. PAOLO SANTONASTASO Dttranda : Dtt.ssa CHIARA PAVAN

2 INDICE RIASSUNTO. 4 ABSTRACT INTRODUZIONE RELAZIONE CUORE-MENTE Rul dell stress nell insrgenza delle cardipatie 1.2. CARDIOPATIE E DEFIBRILLATORI IMPINTABILI AUTOMATICI (ICD) 1.3. ICD Terapia cn ICD Linne guida Terapia ICD cme prevenzine secndaria di mrte cardiaca imprvvisa Terapia ICD cme prevenzine primaria di mrte cardiaca imprvvisa Defibrillazine atriale Terapia ICD cme prevenzine primaria in malattie cardiache rare Rischi e cmplicanze ICD 1.4 SINTOMI PSICHICI, CARATTERISTICHE PERSONOLOGICHE, QUALITA DI VITA E IMPIANTO Sintmi psichici e scariche ergate dal dispsitiv Interventi psicfarmaclgici in pazienti prtatri di ICD cn sintmi psichici 2. SCOPO DELLO STUDIO MATERIALI E METODI. 73 2

3 4. ANALISI STATISTICA RISULTATI DESCRIZIONE DEL CAMPIONE 5.2. PRIMA VALUTAZIONE PSICHIATRICA Influenza della presenza di una diagnsi psichiatrica sui punteggi ttenuti ai questinari Cnfrnt tra pazienti sttpsti a ICD in prevenzine primaria secndaria Rapprt scariche e diagnsi psichiatrica alla prima intervista 5.3. FOLLOW-UP Rapprt scariche e disturbi psichici al fllw-up 5.4. FATTORI PREDITTIVI DI SVILUPPO DI UNA DIAGNOSI PSICHIATRICA 5.5. CONFRONTO GRUPPO ICD CON GRUPPPO IPERTESI 6. DISCUSSIONE CONCLUSIONI. 92 BIBLIOGRAFIA. RIASSUNTO Intrduzine 3

4 Nei pazienti sttpsti ad impiant ICD (cardidefibrillatre impiantabile) è stata sservata un alta percentuale di sintmi ansisi e depressivi, in relazine sprattutt al vissut di precarietà e imptenza indtt dal verificarsi di aritmie ptenzialmente letali. Sintmi psicpatlgici di tip ansis e depressiv sn stati rilevati nel 24-87% dei pazienti, cn un 13-38% di disturbi dell spettr ansis, tra cui il disturb da stress pst-traumatic. Da mlti studi emerge una crrelazine psitiva tra gli episdi di scarica sperimentati e l svilupp di sintmi disturbi psicpatlgici. Tale crrelazine andrebbe attribuita in parte all esperienza della scarica in sé, in parte alla preccupazine di malfunzinament del dispsitiv, essend la scarica vissuta dalla maggir parte dei sggetti cme un salva-vita. Nn appare ancra chiar se i disturbi di tip ansis e depressiv sian la diretta cnseguenza dell impiant se sian preesistenti. A quest scp è imprtante effettuare degli studi di tip prspettic. Gli biettivi del nstr studi sn la valutazine della presenza di diagnsi psichiatriche e delle caratteristiche di persnalità dei sggetti candidati all impiant; valutare il rischi di sviluppare sintmi ansisi e depressivi rivalutandli a distanza di 6 mesi e infine esaminare l impatt delle caratteristiche psicpatlgiche pre-impiant sul rischi di sviluppare disturbi ansisi e depressivi e sul numer di scariche. Materiali e metdi Da Maggi 2006 a Settembre 2008 sn stati valutati 66 pazienti candidati all impiant ICD afferenti alla Clinica Cardilgia dell Università di Padva. Due pazienti hann rifiutat di partecipare all studi e un paziente è stat esclus dalla valutazine perché affett da disturb psictic. I pazienti sn stati sttpsti ad un intervista diagnstica strutturata e alla cmpilazine di alcuni questinari autsmministrati all scp di valutare la presenza di disturbi dell umre e d ansia (MINI), la presenza di sintmi pst traumatici (IES), la presenza di persnalità di tip D (DS16), aspetti temperamentali (sttscala attaccament del TPQ), l alessitimia (TAS-20) e la qualità del supprt sciale percepit (MPSS). Per quant riguarda i punteggi ai questinari, i pazienti ICD 4

5 sn stati cnfrntati cn un grupp di cntrll di 76 ipertesi senza cardipatia che hann fatt IES, DS16 e TPQ attachment. Risultati Alla prima valutazine, nei pazienti candidati ad impiant ICD, è stata rilevata un alta prevalenza di disturbi psichiatrici; sl il 30% dei pazienti nn avevan né disturbi dell umre, né di ansia, né fbie. Alla diagnsi di disturbi dell spettr ansis e depressiv sn risultati crrelati i punteggi delle sttscale pensieri intrusivi e di sintmi di iperattivazine rilevati dalla IES, dell affettività negativa rilevata dalla DS16 e della difficltà ad identificare i prpri sentimenti ( Fattre 1 ) della TAS. La valutazine a 6 mesi di distanza dall impiant è stata effettuata sul 57.5% del campine. Tra i sggetti asintmatici dal punt di vista psichiatric alla prima valutazine (n=27), 8 hann sviluppat, dp l impiant ICD, sintmi psichiatrici tali da essere inquadrati in una diagnsi di disturb d ansia e/ disturb dell umre. Una analisi di regressine lgistica per individuare i fattri di rischi per l svilupp di disturbi psichici al fllw-up, nn ha dimstrat un rul dirett delle scariche del dispsitiv, ma ha evidenziat cme fattre di rischi la presenza di caratteristiche alessitimiche (p=.04). La scarsa numersità di quest campine e la rarità degli eventi di scarica nei primi 6 mesi di fllw-up impedisce però di valutare l effett psicpatlgic delle scariche su quest grupp di pazienti. Al cntrari, il nstr studi dimstra la presenza di un effett dirett della presenza di diagnsi psichiatriche alla prima valutazine sul rischi di scariche nei mesi successivi all impiant ICD. La diagnsi di Disturb d ansia generalizzat (DAG) e la presenza di depressine maggire lifetime aumentan rispettivamente di 12 vlte e di 5.6 vlte il rischi di avere scariche aritmie dp l intervent di impiant. Cnfrntand infine i tests nei due gruppi cnsiderati (pazienti ICD e pazienti ipertesi) emergn delle differenze statisticamente significative: il grupp ipertesi presenta rispett al grupp ICD punteggi significativamente più alti alla sttscala Attachment della TPQ (p=.00), che indica una 5

6 maggire capacità di attaccament sciale. Inltre, i pazienti cn ipertensine senza cardipatia riprtan punteggi significativamente più alti alle sttscale pensieri intrusivi (p=.00) e sintmi di iperattivazine (p=.00) della IES e alla IES ttale (p=.00). Cnclusini I risultati cnferman i dati sull alta prevalenza di disturbi psichiatrici nella pplazine cn patlgia cardiaca. In particlare le caratteristiche psicpatlgiche si cncentran sulla predispsizine a percepire l impiant cme event stressante ed i disturbi psichiatrici sn legati a caratteristiche di persnalità di tip D. E emers che la presenza di una diagnsi psichiatrica di DAG e / di depressine lifetime alla prima valutazine si asscia ad un aumentat rischi di avere scariche aritmie. Alcuni pazienti, inizialmente sani dal punt di vista psiclgic, presentan una diagnsi psichiatrica al fllw-up. Tali sggetti, rispett ai pazienti senza diagnsi psichiatrica né alla prima valutazine né al fllw-up, presentan una maggire difficltà ad esprimere i prpri sentimenti e, in generale, appain maggirmente alessitimici. Quindi la difficltà ad esprimere i prpri sentimenti è predittiva dell svilupp di un disturb psichiatric al fllw-up. Per quant riguarda il cnfrnt tra grupp ICD e grupp pazienti ipertesi senza cardipatia, alla scala IES, in particlare alle sttscale intrusivi e attivazine, il grupp ipertesi manifesta una sintmatlgia più grave, ma alla sttscala attachment della TPQ, tale grupp presenta un temperament più incline a chiedere aiut ed a appggiarsi a figure significative dimstrand csi di reagire in md miglire e più adattiv alla malattia rispett al grupp ICD. Da qui l imprtanza di cndurre degli interventi di tip psiceducativ per miglirare la capacità di adattament ad un event stressante e la necessità di una diagnsi psiclgica precce al fine di identificare i pazienti a maggir rischi di cmplicazini psicpatlgiche ABSTRACT Intrductin 6

7 A high percentage f anxius and depressive symptms have been bserved in ICD (implantable cardiverter defribillatr) recipients, due in particular t feelings f uncertainty and imptence induced by anticipatin f ptentially lethal arrhythmias. Anxius and depressive type psychpathlgical symptms have been fund in 24-87% f patients, with 13-38% being anxiety spectrum disrders, including pst-traumatic stress disrder. Many studies have identified a psitive crrelatin between the experience f receiving a discharge and the develpment f psychpathlgical symptms r disrders. This crrelatin can be attributed in part t the shck itself and in part t cncern abut the device malfunctining, since the majrity f patients cnsider the discharge t be lifesaving. It is nt yet clear whether anxius and depressive type disrders are a direct cnsequence f ICD placement r were preexisting. It is therefre imprtant t carry ut prspective studies. The bjectives f ur study were t assess the presence f psychiatric diagnses and persnality characteristics in candidates fr implantatin; t assess the risk f develping anxius and depressive symptms by fllwing up candidates at 6 mnths; and lastly t explre the impact f preexisting psychlgical characteristics n the risk f develping anxius and depressive disrders and n the number f discharges. Materials and methds Frm May 2006 t September 2008 we assessed 66 candidates fr ICD implantatin attending the Department f Cardilgy f Padva University. Tw patients declined t take part in the study and ne patient was excluded frm assessment because he was affected by a psychtic disrder. The patients underwent a structured diagnstic interview and cmpleted a few self-reprt questinnaires t assess the presence f md disrders and anxiety (MINI), the presence f pst traumatic symptms (IES), the presence f D-type persnality disrders (DS16), temperamental aspects (Attachment subscale f the TPQ), alexithymia (TAS-20) and perceived quality f scial supprt (MPSS). ICD patients scres n the questinnaires were cmpared with a cntrl grup f 7

8 76 hypertensive patients withut cardipathy wh cmpleted the IES, DS16 and TPQ Attachment scales. Results At first assessment, a high prevalence f psychiatric disrders was bserved in the ICD implantatin candidates; nly 30% f patients had n md disrders, anxiety, r phbias. Scres n the intrusive thughts and hyperarusal symptms subscales f the IES, the negative affectivity subscales f the DS16, and the difficulty identifying wn feelings ( Factr 1 ) subscale f the TAS, were crrelated with a diagnsis f anxius and depressive spectrum disrders. A fllw-up assessment was made n 57.5% f the sample six mnths after implantatin. Amng the subjects with n psychiatric symptms at first evaluatin (n=27), 8 develped sufficient psychiatric symptms after ICD placement fr a diagnsis f anxiety disrder and/r md disrder. Lgistic regressin analysis t identify risk factrs fr the develpment f psychiatric disrders at fllw up shwed that device discharges did nt have a direct rle but that the presence f alexithymic characteristics (p=.04) did. Hwever, the small size f this sample and the rarity f discharge events in the first 6 mnths after implantatin did nt permit assessment f the psychpathlgical effect f discharges n this grup f patients. Cnversely, ur study shws that the presence f psychiatric diagnses at first assessment has a direct effect n the risk f discharges in the mnths fllwing ICD placement. The diagnsis f generalized anxiety disrder (GAD) and the presence f lifetime majr depressin increased the risk f discharges r arrhythmias after implantatin by 12 and 5.6 times, respectively. Lastly, cmparisn f the test scres in the tw cnsidered grups (ICD patients and hypertensive patients) revealed statistically significant differences: the hypertensive grup had significantly higher scres than the ICD grup n the TPQ Attachment subscale (p=.00), indicating greater capacity fr scial attachment. In additin, the patients with hypertensin withut cardipathy 8

9 scred significantly higher n the intrusive thughts (p=.00) and hyperarusal symptms (p=.00) subscales f the IES and ttal IES (p=.00). Cnclusins The results cnfirm data n the high prevalence f psychiatric disrders in the cardiac ppulatin. In particular, the fcus f these psychpathlgical characteristics is the tendency t perceive implantatin as a stressful event and the psychiatric disrders are related t type D persnality characteristics. The presence f a psychiatric diagnsis f GAD and/r lifetime depressin at initial assessment was fund t be assciated with an elevated risk f receiving discharges r having arrhythmias. Sme initially psychlgically healthy patients presented a psychiatric diagnsis at fllw up. Cmpared t patients withut a psychiatric diagnsis either befre assessment r at fllw-up, these subjects had greater difficulty in expressing their feelings and, in general, appeared t be mre alexithymic. Hence difficulty in expressing wn feelings is predictive f develping a psychiatric disrder at fllw-up. On cmparing the ICD grup and the hypertensive patients withut cardipathy, the hypertensive grup presented mre severe symptms, particularly n the intrusive and arusal subscales, but als shwed a temperament mre inclined t seek help and supprt frm significant thers n the IES scale, suggesting a better reactin and adjustment t the cnditin cmpared t the ICD grup. Hence the imprtance f cnducting psycheducatinal type interventins t imprve ability t adjust t a stressful event and the need t make an early psychlgical diagnsis in rder t identify patients at higher risk f psychpathlgical cmplicatins. 1. INTRODUZIONE 9

10 1.1 RELAZIONE CUORE-MENTE Il ricnsciment del legame tra fattri psiclgici, sciali ed emtivi cn la patlgia cardiaca appartiene, ltre al sens cmune, anche alla tradizine clinica. Già nel 1628, William Harvey sttlineava che un turbament mentale che induca piacere determini un stat affettiv dlrs influisce sull attività del cure (Allan, 1996). Nel 1910, Sir William Osler identificava i pazienti cardiaci cme umini estremamente ambizisi cn la tendenza a spingere i prpri meccanismi crprei fin al limite delle prprie pssibilità (Williams, 1988). Alexander (1984) ha frmulat l iptesi che un alta pressine sanguigna di rigine scnsciuta (ipertensine essenziale primaria) sia prevalente tra le persne frtemente rientate al raggiungiment di un elevat status sciale e tendenti all inibizine degli aspetti emtivi e cgnitivi della rabbia (individui prtati all evitament di cnflitti interpersnali). La letteratura ffre diversi studi sulla relazine tra psicpatlgia e malattia cardiaca; vengn di seguit riprtati i più significativi. Si è cercat di rappresentare tutte le diverse psizini tenute dai vari Autri, in md da frnire un quadr cmplet dell stat attuale della ricerca. Analizziam di seguit gli studi che riprtan un assciazine tra sintmi psichici ed eventi aritmici. Sia Pedersen che Whang nel 2005 hann riscntrat l assciazine tra disturbi psichici ed eventi aritmici. L studi di Pedersen et al. (2005) insiste sulla crrelazine tra ansia e depressine, ed aritmie, rilevand cme queste dinamiche si autalimentin cstituend di fatt un circl vizis da interrmpere il più preccemente pssibile. L altr studi cnsidera una pplazine di pazienti cn impiant di defibrillatre impiantabile valutand il rapprt tra sintmi psichici ed il numer di scariche ergate dal dispsitiv. E l studi TOVA (Triggers Of Ventricular Arrhythmias) (Whang, 2005) che descrive una crrelazine tra la presenza di sintmi depressivi ed episdi di tachicardia fibrillazine ventriclare cn cnseguente apprpriata scarica. Dunque, cme riprtat ltre, nn sl il numer di scariche 10

11 influenzerebbe la presenza di sintmi psichici, ma sembrerebbe che un maggire numer di scariche (quindi di aritmie ptenzialmente letali) clpisca pazienti depressi. Dunque l svilupp di sintmi psichici ed eventi aritmici risulterebber assciati secnd gli Autri. Valutiam ra gli studi effettuati sul rapprt tra la cardipatia crnarica (CHD), in particlare l infart micardic acut (IMA) e la presenza di sintmi psichici. Le ricerche hann generalmente riscntrat che la prevalenza della depressine maggire tra i pazienti CHD varia dal 16 al 23% (Musselman, 1998), cn un numer di indagini che dimstran gradi più elevati di sintmi depressivi significativi dal punt di vista clinic. Lane et al. (2002) hann riscntrat che il 31% dei partecipanti ricverati per IMA in due spedali inglesi ttenevan punteggi uguali superiri a 10 al Beck Depressin Inventry, punteggi che indica un livell di sintmi clinicamente rilevante. Altri hann riprtat che più del 65% dei pazienti manifestavan qualche sintm di depressine in seguit all IMA (libr). Schleifer et al. (1989) hann trvat che tra i 171 pazienti ricverati per IMA, il 45% sddisfaceva i criteri diagnstici per la Depressine Maggire minre nel perid da 8 a 10 girni successivi all episdi IMA ed il 33% sddisfaceva questi criteri 3 4 mesi dp. Elevati livelli di depressine, che variavan dal 27 al 47% sn sati sservati anche tra i pazienti in attesa di intervent di bypass artcrnaric (Langeluddecke, 1989; Mc Khann, 1997). L studi dei casi dei pazienti affetti da IMA suggerisce che ci si devn aspettare sintmi depressivi, dat che i pazienti spess riferiscn di sentirsi clpevli per il pssibile cntribut frnit dal lr stile di vita all svilupp della malattia e sperimentan difficltà ad adattarsi alle limitazini fisiche acute (Ziegelstein, 2001). L umre negativ può essere un fenmen transitri per alcuni pazienti dp un event cardiac acut; ci sn infatti studi che riprtan migliramenti nelle misure di self-reprt dell umre psitiv e negativ dp 3 mesi dalla riabilitazine cardiaca. E degn di nta, tuttavia, il fatt che quasi un terz dei pazienti sviluppa livelli clinicamente significativi di sintmi depressivi nel crs 11

12 dell ann successiv all IMA. Oltre a sviluppare la depressine nei mesi successivi all IMA, i pazienti che sn inizialmente stressati pssn mstrare un limitat miglirament. Per esempi Mayu et al. (2000) hann rilevat che i pazienti che presentavan livelli significativi di ansia e depressine al mment del ricver mstravan migliramenti nel crs dei 3 mesi successivi all IMA, ma nn un miglirament cntinu nel crs dei 12 mesi successivi. Secnd un studi effettuat nel 2006, dp un infart micardi, aumentan sintmi depressivi, ansisi e PTSD, cn elementi di smatizzazine dei pazienti. La prgnsi in questi sggetti peggirerebbe nn sl per la presenza del disturb psichiatric, ma anche perché individui depressi ansisi frequentemente nn si adeguan alle nme di prevenzine secndaria di infart micardi acut e di riabilitazine cardiaca (Meincke U et al., 2006). Un altr studi ha valutat l incidenza di depressine nell ann seguente un IMA. L incidenza di depressine maggire minre nei pazienti infartuati riprtata è del 31%, cn un picc nel prim mese dp l infart micardic. Il tass di depressine è maggire nelle dnne, e nei pazienti givani, e crrela cn un pregress episdi depressiv (Stirck JJ et al., 2004). Un altr studi inglese recente ha indagat la presenza di ansia e depressine in seguit ad un event cardiac acut (IMA intervent di bypass) e l andament della sintmatlgia in pazienti di sess femminile. La maggir parte delle pazienti sn partite cn livelli bassi di ansia misurata cn la Hspital Anxiety and Depressin Scale e sn miglirate cn il temp. Una minranza delle dnne è invece partita cn alti livelli di ansia e depressine ed è cn il temp peggirata. Quest ultim grupp era cntraddistint da un scars supprt sciale, e dalla prima lingua diversa dall inglese (Murphy BM et al., 2008). Hermann et al. (1999), valutand 63 pazienti, hann riscntrat mediante i test Hspital Anxiety and Depressin Scale (HADS) e Quality f Life Prfile fr the Chrnically Ill, ad una media di 1,4 anni, significativi livelli di ansia (12,7%) e depressine (9,6%). Più del 50% dei pazienti che avevan sperimentat più di dieci episdi di scarica, riferivan elevati livelli di ansia e depressine ed una riduzine della qualità di vita. Nn emergevan differenze nei punteggi al test sulla qualità 12

13 di vita e sulla depressine tra i pazienti cn ICD ed il grupp di cntrll cn crnarpatia. Un dat interessante era che i pazienti cn ICD riprtavan livelli di ansia mlt minri rispett a quelli crnarpatici. Il 55% dei sggetti esprimeva il desideri di un supprt psicsciale ed il 35% si dichiarava interessat nel cntattare altri pazienti cn ICD per discutere su argmenti riguardanti il dispsitiv. Da quest studi emerge il dat che la pplazine crnarpatica ha già di per sé elevati livelli di sintmi psicpatlgici, addirittura maggiri della pplazine a cui viene impiantat un ICD. Inltre, cme verrà trattat in dettagli più avanti, nei pazienti a cui viene impiantat un ICD sn presenti esigenze di infrmazine sul dispsitiv; prpri quest ptrebbe essere un intervent semplice da applicare su larga scala (Herrmann et al., 1999). Alcuni studi hann anche valutat l insrgenza di disturb pst-traumatic da stress (PTSD) in seguit ad IMA. Ginzburg et al. nel 2006 hann valutat la presenza di depressine e PTSD in pazienti infartuati; era presente depressine nel 14% dei pazienti, in assciazine a PTSD nell 8%. Dunque in quest cas la prevalenza di depressine nn è superire alla pplazine generale. Per quant riguarda l svilupp di PTSD, l Autre cnferma il risultat di un studi effettuat 3 anni prima (Ginzburg K et al., 2003), che ha valutat la presenza di ASD (acute stress disrder) e PTSD nei pazienti infartuati; su 116 sggetti valutati il 6% aveva sia ASD che PTSD, il 10% sl PTSD e il 12% sl ASD. Per quant riguarda l insufficienza cardiaca, la letteratura ffre numersi studi; ne è stat riprtat un tenend cnt della sua recente pubblicazine, e delle iptesi patgenetiche effettuate dagli Autri. L studi in questine ha sttlineat cme depressine ed insufficienza cardiaca sian un assciazine clinicamente mlt imprtante; una diagnsi di depressine maggire è presente in 1/5 dei pazienti valutati e sintmi depressivi che staclan l attività qutidiana sn presenti in più di metà dei sggetti in esame. Gli Autri iptizzan che le cause di questa assciazine sian da ricercare nella sfera psiclgica e psicsciale, ma anche nei meccanismi fisipatlgici che 13

14 accmunan le due patlgie, ssia aument dei livelli neurrmnali, infiammazine ed ipercagulabilità del sangue. Gli autri sttlinean ancra cme la presenza di depressine peggiri la prgnsi cardilgia dei pazienti, e cme sia necessari un intervent psiclgic ltre che cardilgic nella gestine di questi pazienti (Cards et al., 2008). Emerge dunque chiara l assciazine tra insufficienza cardiaca e svilupp di sintmi psichici Rul dell stress nell insrgenza delle cardipatie Da secli il legame tra cure e mente ha catturat l interesse dei ricercatri. Quest tema è al temp stess estremamente interessante e impegnativ da apprfndire (Ramachandruni, 2004). Un gran numer di studi fisipatlgici, epidemilgici e clinici supprta l esistenza di cmplesse interazini tra il sistema nervs e l apparat cardivasclare, sia in cndizini fisilgiche sia nell ambit di malattie neurlgiche e cardivasclari (Ramachandruni, 2004). Tra le influenze neurlgiche che ripetutamente hann mstrat di mdificare i parametri cardivasclari, quelle esercitate dal sistema nervs centrale in rispsta all stress ambientale, sn state ripetutamente cnsiderate tra i principali determinanti sia della funzine sia della struttura dell apparat cardivasclare (Schwartz, 2003). Sia l stress acut e/ crnic sia disturbi psiclgici hann dimstrat di esercitare un rul nella genesi di un discret numer di malattie cardivasclari. In particlare, la ricerca si è sffermata sull interazine tra stress e ipertensine arterisa malattia crnarica (Parati, 1986; Kamarck, 2003). Si ritiene che frme di stress acut e crnic e disturbi psiclgici prmuvan effetti avversi sull apparat cardivasclare quali l ipertensine arterisa e l atersclersi crnarica attravers vari meccanismi fisipatlgici. L attivazine del sistema nervs simpatic sembra gicare un rul chiave nel mediare la relazine fra stress e patlgia cardiaca (Ramachandruni, 2004). 14

15 L stress mentale sembra esercitare un frte impatt sul sistema nervs centrale cn cnseguente aument della scarica nervsa simpatica. L espsizine imprvvisa a qualunque frma di stress prmuve un aument simpatic-mediat delle cateclamine circlanti, della frequenza cardiaca e della pressine arterisa (Schwartz, 2003). L attivazine del sistema nervs simpatic ad pera dell stress psicsciale è ritenuta respnsabile anche dell induzine di aritmie, ischemia micardica, aumentata attività pr cagulante e disfunzine endteliale, tutte cndizini che cntribuiscn a creare cndizini predispnenti alla mrte cardiaca imprvvisa e a varie presentazini cliniche dell atersclersi crnarica (Rzanski, 1999; Rzanski,2005; Lampert, 2002). Nel recente studi INTERHEART (Rsengren, 2004) i pazienti cn infart micardic riferivan una maggire prevalenza di tutti gli agenti stressanti identificati cme marcatri di rischi psicsciale rispett ai cntrlli: in particlare, l stress da lavr permanente e temprane, l stress in ambiente dmestic, l stress per prblemi ecnmici e, più in generale, tutti gli eventi stressanti sn sati identificati cme fattri di rischi indipendenti per l incidenza di infart micardic. Quest studi era cstituit da un sservazine di tip epidemilgic ed è interessante ntare che i risultati eran cstanti nelle diverse regini ed etnie e nei due sessi. L espsizine acuta all stress è in grad di prmuvere aritmie ptenzialmente letali, particlarmente in pazienti cn cardipatia ischemica, attravers un aument della instabilità elettrica micardica. Gli stress acuti pssn anche favrire la mrte imprvvisa: circa il 20% dei sggetti che spravvive ad un arrest cardiac ha avut un esperienza stressante nel perid immediatamente precedente l event. In rispsta all stress sn cmunemente sservabili effetti pr cagulanti ed emcncentrazine e si ritiene che anche questi cnseguan all attivazine del sistema nervs simpatic, sebbene nn pssa essere esclus un rul causale anche dell aument di pressine (Rzanski, 1999; Rzanski, 2005). Recentemente è stat dimstrat che i disturbi psiclgici pssan interagire cn l espsizine all stress nell alterare la variabilità della frequenza cardiaca (VCF), ricnsciuta misura di cntrll 15

16 autnmic cardiac dtat di ptere prgnstic in alcune cardipatie. Una bassa VCF, che riflette una ridtta stimlazine parasimpatica e/ un aumentata stimlazine simpatica, in studi di pplazine ha dimstrat di pssedere un rul predittiv nei cnfrnti di eventi cardivasclari e di mrtalità per causa cardiaca e nn cardiaca. Inltre, una bassa VCF è un fattre predittiv indipendente nei cnfrnti della mrtalità dp infart micardic acut, in parte per l aument della predispsizine alle aritmie. La depressine, l ansia, l stilità sn state tutte assciate ad una ridtta VCF. Inltre la VCF è significativamente inferire nei cardipatici depressi rispett a i crnarpatici nn depressi. Un crescente numer di ricerche indica che la depressine può essere legata prspetticamente all svilupp della CHD. Una recente meta-analisi di 11 studi prspettici, i cui campini eran cstituiti da sggetti inizialmente sani, ha riprtat una relazine dse-rispsta tra la gravità della depressine e il rischi di CHD, cn una diagnsi clinica di depressine nel crs della vita assciata ad un maggir rischi (RR=2,69) rispett all umre depress rilevat tramite il self-reprt (RR=1,49) (Rugulies, 2002). Tale relazine dse-rispsta è anche sstenuta da recenti scperte secnd le quali i sintmi di depressine tra i Veterani del Vietnam sn assciati ad un maggire rischi di sindrme crnarica acuta e/ di aver bisgn di una rivasclarizzazine crnarica. E interessante ntare che tra il 60 e l 80% dei partecipanti a quest studi ha descritt l insrgenza della depressine cme precedente all svilupp della sindrme crnarica acuta (Scherrer, 2003). Altri studi hann riprtat assciazini simili tra la depressine nel crs della vita e successivi episdi di sindrme crnarica acuta, sia per gli umini che per le dnne (Ferketich, 2000; Chen, 2001). Oltre a cnferire un maggir rischi di sviluppare la sindrme crnarica acuta, è anche stat riscntrat che la depressine aumenta il rischi di mrbilità e mrtalità cardivasclare nei pazienti cn esistente CHD, ppure in seguit ad un episdi di sindrme crnarica acuta. 16

17 Frasure-Smith et al. (1993) hann riscntrat che una diagnsi di depressine clinica nei girni successivi ad IMA era assciata ad una aumentata mrtalità nei 6 mesi successivi, mentre la mera presenza di sintmi depressivi clinicamente significativi (ma che nn sddisfacevan i criteri diagnstici per depressine maggire) predicevan la mrbilità e la mrtalità sia nel perid di 18 mesi che in quell di 5 anni (Frasure-Smith, 1995,2003). Risultati simili sn stati riprtati da Ferketich et al. (2000) per gli umini, mentre Bush et al. (2001) hann trvat una relazine dse-rispsta tra depressine e tutte le cause di mrtalità nei pazienti infartuati, cn anche i livelli subclinici di depressine assciati ad un aumentat rischi di mrte. Tale assciazine prspettica tra depressine e cardipatia crnarica può essere spiegata facend riferiment alla fisipatlgia dell arterisclersi e della depressine. Sia la depressine che la CHD sn assciate ad alterazini della funzinalità immunitaria rilevanti nei prcessi pr infiammatri, ad una aumentata attivazine dell asse crticadreniptalamic ed a un cncmitante aument dei livelli dai cateclamine e di crtisl nella circlazine. Depressine e CHD ptrebber essere cllegati anche tramite l alterata reglazine del sistema nervs autnm, cme indicat dalla variabilità dei livelli di battit cardiac (HRV). La depressine inltre può influire sulla CHD e sulla successiva prgnsi della sindrme crnarica acuta anche in funzine della sua relazine cn altri fattri di rischi. Per esempi, in un vast grupp di sggetti americani anziani inizialmente in salute arrulati nel Cardivascular Health Study (Aryi, 2000), tra le dnne la depressine era significativamente legata alla cndizine di fumatrici all inizi dell studi. Le fumatrici presentavan maggiri livelli di sintmi depressivi, seguite dalle ex fumatrici ad infine da quelle che nn avevan mai fumat.. Rsal et al. (2001) hann rilevat che la depressine era assciata ad un maggir numer di fattri di rischi cmprtamentali tra i quali il fum, l stile di vita sedentari ed una dieta ricca di grassi. Anche l adesine ai cnsigli medici cstituisce un fattre cmprtamentale che può cntribuire all impatt della depressine sulla prgnsi CHD. Per esempi, in un studi cn un fllw-up di 4 17

18 mesi sui pazienti cn sindrme crnarica acuta, clr che riprtavan al BDI (Beck Depressin Inventry) un livell di depressine da lieve a mderat eran men prpensi a seguire i cnsigli medici riguardanti l stile di vita (Ziegelstein, 2000) CARDIOPATIE E DEFIBRILLATORI IMPIANTABILI AUTOMATICI (ICD) Il decess di pazienti cn malattia cardiaca è causat principalmente da due fenmeni: da eventi letali, imprevedibili rispett alle cndizini del paziente, che cnfiguran un quadr di mrte cardiaca imprvvisa (MCI), ppure dalla prgressine dell insufficienza cardiaca. La mrte cardiaca imprvvisa cnsiste in una mrte naturale, preceduta da perdita imprvvisa della cnscenza che si verifica entr 1 ra dall inizi dei sintmi, in sggetti cn senza cardipatia nta preesistente, ma in cui l epca e la mdalità di mrte sn imprevedibili (Adrnat, 2000; htpp:// E una delle principali cause di mrte in tutti i paesi industrializzati, cn un indice di spravvivenza agli eventi inferire al 5% in Eurpa ccidentale (de Vreede- Swagemakers JJ et al., 1997). La mrte imprvvisa ha una elevata incidenza, che è stata stimata tra l 0.36 e l 1.28 per mille abitanti all ann nei paesi industrializzati. Si calcla che negli Stati Uniti si verifichin circa mrti imprvvise all ann. In Italia le stime si aggiran intrn ai casi. Dp un prim episdi di arrest cardiac, il rischi di ricrrenza è del 50%. Circa il 75-80% degli episdi di mrte cardiaca imprvvisa sn causati da tachiaritmie ventriclari maligne, quali la tachicardia ventriclare sstenuta (SVT) e la fibrillazine ventriclare (VF), indtte da eventi ischemici acuti (Aluffi M et al, 2004). La categria più a rischi è cstituita da clr che hann già avut un infart micardic. L ezilgia della mrte imprvvisa varia a secnda dell età cnsiderata; rimane cmunque in due casi su tre cardiaca. Nella maggir parte dei casi si instaura un aritmia emdinamicamente devastante che prta, in maniera imprvvisa ed imprevedibile in base alle cndizini di salute generale del paziente, all exitus. 18

19 I farmaci antiaritmici si sn dimstrati inefficaci (cn la sla eccezine dei beta-blccanti) nel ridurre la mrte imprvvisa; pertant sn stati sviluppati sempre più i defibrillatri impiantabili autmatici (ICD), che hann dimstrat in tutti gli studi randmizzati di pter ridurre la mrte aritmica e in alcuni casi anche la mrtalità ttale. Le indicazini all impiant degli ICD sn prgressivamente aumentate, parallelamente all individuazine delle categrie di pazienti a rischi, alla riduzine delle dimensini degli apparecchi e al sempre maggir numer di funzini da essi svlte. Attualmente gli ICD hann vlumi dell rdine dei 50 cc. (rispett agli ltre 200 dei primi mdelli) e pesi inferiri agli 80 gr. (rispett a 250 gr.). L impiant viene eseguit in anestesia lcale e la presenza dell apparecchi risulta mlt men evidente dal punt di vista estetic, rendend l impiant sempre megli accettat. Per quant riguarda le indicazini, alcuni studi hann dimstrat che mentre la mrtalità ttale aumenta cn il peggirament dell scmpens, la mrtalità aritmica è percentualmente maggire nei pazienti nelle classi funzinali men avanzate. In base ai risultati dell studi MADIT II (Mss, 2002), sarebbe indicat l impiant di un ICD in prevenzine primaria in tutti i pazienti cn pregress infart del micardi e funzine ventriclare cmprmessa (frazine d eiezine < 35%). Il defibrillatre autmatic è in grad di analizzare gni battit cardiac e quand sn sddisfatti i criteri (prgrammabili), classificare un episdi cme tachicardia ventriclare fibrillazine ventriclare. In base alla frequenza cardiaca e alla tllerabilità emdinamica di gni episdi di tachicardia ventriclare, si pssn prgrammare essenzialmente due tipi di intervent: sulle frequenze più lente e megli tllerate, si può intervenire cn una stimlazine verdrive, vver cn una serie di impulsi (fin ad un massim di 15) cn una frequenza lievemente superire a quella della tachicardia spntanea, che pssn catturare e interrmpere l aritmia senza che il paziente avverta disturb (al di furi dell eventuale cardipalm legat alla tachicardia stessa). Per le aritmie cn frequenza mlt elevata, mal tllerate emdinamicamente, per le fibrillazini 19

20 ventriclari, l apparecchi viene prgrammat per ergare un shck di defibrillazine endcavitaria fin ad un massim di circa 40 J. La scarica può essere avvertita dal paziente in md mlt fastidis e viene descritta cme una scssa, un pugn, un calci, talvlta assciat ad una vampata di calre; altre vlte la scarica viene ergata quand il paziente ha già pers cnscenza e nn viene avvertita: in questi ultimi casi è la perdita di cscienza stessa che può avere cnseguenze traumatiche sia dal punt di vista fisic che psiclgic (Aluffi M et al, 2004). Infatti, sebbene i defibrillatri autmatici cnsentan di aumentare ntevlmente l aspettativa di vita dei pazienti a rischi di mrte imprvvisa, nn è da sttvalutare l impatt di quest apparecchi sul pian del vissut e della qualità di vita del paziente sia a causa delle cnseguenze dei pssibili episdi di shck elettric, sia a mtiv dell ansia anticipatria che precede il su impiant e dei cmprtamenti di evitament che pssn essere messi in att ICD L ICD è cstituit da un generatre impiantat sttcute e da un più elettrcateteri psizinati nelle camere cardiache, in grad di rilevare, interpretare e memrizzare l attività elettrica intrinseca del cure e, all ccrrenza, di ergare stimlazini (terapia antibradicardica) shck elettrici(terapia antitachicardica). Il defibrillatre cardiac impiantabile è l unic device in grad di ricnscere una tachiaritmia ventriclare maligna e di ergare autmaticamente una terapia elettrica immediata in pazienti a rischi di mrte cardiaca imprvvisa. Il cardidefibrillatre impiantabile fu sviluppat negli anni 70 cme un dispsitiv per rilevare e terminare autmaticamente tachiaritmie ventriclari (Mirwski M et al., 1973; Mirwski M et al., 1980). In particlare fu prgettat per prevenire la mrte cardiaca imprvvisa in pazienti che avevan già sperimentat tachiaritmie periclse per la vita (Lehmann MH et al., 1988; Saksena S et al., 1996; Tchu PJ et al., 1988). Studi sservazinali riprtan infatti che questi episdi aritmici 20

21 recidivan i media dal 30% al 50%, e che i pazienti per i quali la causa dell arrest cardiac si riteneva reversibile, eran ancra sstanzialmente a rischi di mrte cardiaca imprvvisa (Andersn JL et al., 1999). I primi ICD eran ingmbranti dispsitivi che richiedevan una tractmia per essere impiantati. Migliramenti delle batterie, dei cndensatri, e dei micrprcessri si sn tradtti in una rapida evluzine della tecnlgia ICD. Gli ICD durante la lr evluzine hann raggiunt prgressivamente caratteristiche sempre più funzinali; sn abbastanza piccli da essere facilmente impiantabili in regine pettrale e pssn effettuare una varietà di sfisticate funzini, incluse defibrillazine atriale (Wellens HJ et al., 1998) e ventriclare (Mirwski M et al., 1980), pacing anti-tachicardia (ATP) ( Cnnlly SJ et al., 2000), pacing su bradicardia, registrazine di ECG, e pacing biventriclare (Di Marc JP et al., 2003). Gli ICD pssn essere impiantati stt anestesia lcale e sedazine a paziente csciente in un intervent che di slit dura 1h. L svilupp dell ICD fu un pass in avanti rivluzinari nel trattament delle malattie cardiache. Il su svilupp rappresenta un paradss; è nat cn il lavr di un piccl grupp di individui, ma il su miglirament ha cinvlt intensamente tecnlgia, industria e medicina. Il Dr Michel Mirwski (Fig. 1) ed il Dr Mrtn Mwer, i quali lavravan in un piccl labratri di un spedale affiliat ad un spedale maggire, furn clr che inventarn e svilupparn il prim ICD; la lr cnvinzine e la lr perseveranza nnstante le critiche furn ammirevli, in quant in gran parte dei più autrevli girnali medici dminava un clima di diffidenza e critica. Le idee del Dr. Mirwsky venivan infatti criticate ampiamente, e cnsiderate di fatt pc realistiche. Anche grazie al difficile cntest, l ICD rappresentò il culmine e la crnazine dei sui sfrzi. Cl temp, l svilupp dell ICD è stat emblematic del prfnd cambiament che la tecnlgia avanzata ha prtat nella medicina. L ICD include tecnlgie avanzate, cme minuscli micrprcessri cn centinaia di funzini prgrammabili, batterie, cndensatri specificamente prgettati, e tecniche di miniaturizzazine. Questi prgressi eran 20 anni fa inimmaginabili, e 21

22 quest dimstra il rul che industria e tecnlgia ricprn nella medicina mderna (Cannm DS et al., 2004). I maggiri migliramenti si sn visti nelle cmplicanze per l impiant, nella durata dei dispsitivi, nella gestine delle aritmie e nell ergazine di terapia nn apprpriata ( Mehta D et al., 1992 ; Saksena S et al., 1994; Zipes DP et al., 1995; Bardy GH et al., 2005; Sng SL et al., 1994; Hk BG et al., 1991; Leitch JW et al., 1991; Luderitz B et al., 1996). E stat vist che gli ICD terminan cn success una fibrillazine ventriclare nel 98.8% (Zipes DP et al., 1995) e nel 98.6% (Tchu PJ et al., 1988) a secnda dell studi cnsiderat. Episdi di tachicardia ventriclare sn stati cnvertiti cn pacing antitachicardia nel 89.4% (Tchu PJ et al., 1988) e nel 91.2% (Zipes DP et al., 1995), cn un ulterire miglirament cn l intervent di una scarica ( fin al 98%). L ergazine di terapia nn adeguata è stata sservata nel 5% e nel 11% dei pazienti, tipicamente in crs di fibrillazine atriale ad alta rispsta ventriclare. L efficacia di quest dispsitiv può essere valutata attravers diversi parametri; quell più apprpriat per valutare l efficacia della terapia ICD rimane frse la riduzine della mrtalità ttale, in quant la valutazine di un effettiva riduzine della mrte cardiaca imprvvisa è difficile, ed il numer di scariche ergate risulta essere un parametr secndari (Kim SG et al., 1993). Inltre studi hann evidenziat che la mrtalità ttale varia in maniera rilevante in presenza di cmrbidità cardiaca, e di disfunzine ventriclare sinistra (Brggrefe M et al., 1994; Silka MJ et al., 1993). L efficacia maggire in termini di riduzine di mrtalità è stata ntata nei pazienti cn disfunzine ventriclare sinistra (Dmanski MJ et al., 1999; Mss Aj et al., 2000). Un aspett fndamentale per il futur dell ICD, per l estensine delle sue indicazini terapeutiche, e per il su cntinu svilupp che nn può prescindere da lgiche ecnmiche è la questine del rapprt cst-benefici dell impiant di un ICD. Questa è stata spess affrntata in letteratura; in particlare in un articl american pubblicat nel 2006 (Zwanziger J et al., 2006) viene spiegat cme nnstante il cst per ann sia elevat nei primi 3.5 anni di vita salvata, quest si riduca di mlt in prspettiva diventand vantaggis a lung termine. In un ttica a lung termine l ICD 22

23 risulta dunque vantaggis; quest aspett è cnfrme cn il sens dell impiant di un ICD, che cn la sua funzine di prevenzine abbraccia pazienti cn un aspettativa di vita ancra rilevante. Sebbene la tecnlgia abbia enrmemente aggirnat materiali e dimensini, i cmpnenti essenziali dell ICD negli ultimi 20 anni nn sn cambiati (Di Marc Jp et al., 2003; Cannm DS et al., 2004). Figura 1. Dr Michel Mirwski, inventre dell ICD. Gli ICD cntengn batterie, cndensatri, un micrprcessre, ed un cllettre cn un attacc per gli elettr-cateteri. Sebbene gli ICD abbian milini di caratteristiche prgrammabili, un micrprcessre a tecnlgia avanzata permette di inserire tutte le variabili prgrammate senza un aument delle dimensini del dispsitiv. I cateteri degli ICD sn cstruiti in md analg a quelli dei pacemaker, a parte l inseriment di una più spirali defibrillanti. In un ICD a camera singla, un catetere viene psizinat nel ventricl destr in un punt dve pssa svlgere sia la funzine di pacing che defibrillare. Il generatre ed il prcessre sn cntenuti in una scatla di titani che può ccupare sl 30 cm³ e pesare 50g. Le funzini essenziali dell ICD includn: rilevazine della tachiaritmia, 23

24 classificazine della tachiaritmia cme trattabile, trasprt della terapia, mnitraggi del ritm cardiac dp il trattament e registrazine dei dati diagnstici durante l episdi. Il rilevament di tachiaritmie avviene attravers un cntatt dedicat tra due elettrdi all estremità del catetere (sensing dedicat), ppure attravers un cntatt tra un elettrd e una spirale cn funzine defibrillante (sensing integrat). Dp un apprpriat rilevament, può avviarsi l ATP, può essere trasprtat un segnale di defibrillazine tra due spirali tra una spirale e il generatre (active can). Il rilevament dell aritmia può basarsi sl sulla frequenza cardiaca, cme nei dispsitivi di prima generazine, ppure su algritmi più sfisticati. Le funzini del cardidefibrillatre si pssn spiegare in md semplicistic ma chiar in quest md; ltre una certa sglia di frequenza cardiaca il dispsitiv incmincia a registrare su ECG l attività cardiaca; si attiva ciè la funzine di mnitraggi. Oltre una certa frequenza, e a secnda del tip di aritmia insrta si attiva la funzine di pacing antitachicardia, ppure viene ergata una scarica dal dispsitiv. In base alle mdalità di stimlazine, si distingun ICD mncamerali, bicamerali e bi ventriclari (ICD tricamerali) (Gabrielli L., 2003). I dispsitivi mncamerali, i primi entrati in cmmerci ed ancra in us, presentan un sl elettrd impiantat nel ventricl destr cn funzini di stimlazine e registrazine (pacing/sensing) dell attività di una camera cardiaca. I bicamerali richiedn l impiant di due elettrdi un in atri ed un in ventricl e permettn la stimlazine, l analisi e la classificazine del ritm sia ventriclare che atriale. La presenza di un elettrcatetere in atri destr cnsente di classificare cn più precisine i ritmi cardiaci e, in alcuni mdelli, di interrmpere anche alcune frme di tachicardia spraventriclare, quali ad esempi il flutter atriale. I vari mdelli prdtti dalle diverse ditte si differenzian tra lr sstanzialmente in base alla prgrammabilità, ad algritmi e a parametri di stimlazine e di memrizzazine dei dati. 24

25 I biventriclari riuniscn in un unic device un pacemaker biventriclare cn un defibrillatre. La funzine di pacemaker biventriclare si ttiene attravers l inseriment di un elettrd in sen crnaric in grad di stimlare il ventricl sinistr. In aggiunta ai 2 elettrdi standard presenti nell atri e ventricl destri, permette la resincrnizzazine atri-ventriclare e tra ventricl destr e ventricl sinistr, cn un miglirament della funzine cntrattile del cure. Questi ICD trvan indicazine nella terapia dell scmpens cardiac cngestizi. Gli ICD a dppia camera sn indicati per i pazienti in cui sia necessari il mnitraggi della funzine atriale. Esistn numersi trial che cnfrntan pace-maker a singla camera cn quelli a dppia camera (Lamas G et al., 2002.), ma pchi trial hann cnfrntat defibrillatri a singla camera cn quelli a dppia camera. Nnstante i defibrillatri a dppia camera frniscan ulterire flessibilità diagnstica (Swerdlw CD et al., 1994), nn sn stati sservati evidenti benefici in trial prspettici, randmizzati, eccett per i pazienti cn l indicazine di pacing su bradicardia (Rinaldi CA et al., 2004). E anche divenut evidente che disturbi elettrici ptrebber essere una causa di insufficienza cardiaca crnica, ltre che un effett. Queste anmalie cmprtan una prgressiva disfunzine ventriclare sinistra, nn dvuta ad un micardi necrtic ma a mancanza di sincrnizzazine elettrica (Leclercq C et al., 2002; Ukknen H et al., 2003). L impiant di un cardidefibrillatre impiantabile risulta dunque utile per la prevenzine delle due maggiri cause di mrte in pazienti cn patlgia cardiaca. Rispett alla mrte cardiaca imprvvisa l apprcci può essere di prevenzine secndaria primaria a secnda che il paziente abbia nn abbia già manifestat tachicardia ventriclare, fibrillazine ventriclare sincpe Terapia cn ICD Il defibrillatre cardiac impiantabile (ICD) è il gld standard per il trattament delle aritmie ptenzialmente letali; risulta ridurre in maniera rilevante la mrte cardiaca a 5 anni dal su 25

26 impiant. E inltre ampiamente dcumentata la maggir efficacia dell ICD rispett alla tradizinale terapia farmaclgica, cme emerge dall studi MADIT che ha riprtat una riduzine del 54% del rischi di mrte nei pazienti trattati cn ICD rispett ai cntrlli trattati farmaclgicamente. Dal 1980, ann del prim utilizz del cardidefibrillatre impiantabile sull um, si è assistit ad un prgressiv miglirament tecnlgic del dispsitiv, cn l svilupp di mdelli via via più piccli, semplici da impiantare, e cn una miglire gestine delle aritmie, tant che attualmente, men del 5% dei pazienti cn ICD riceve scariche dlrse d inapprpriate. Per tutti questi mtivi, l indicazine all impiant dell ICD nn è più limitata ai sli pazienti che abbian sperimentat almen una vlta un arrest cardiac, ma è stata allargata a tutti quei pazienti a rischi di aritmie letali, in un ttica di prevenzine primaria (cfr. sdr. del QT lung, displasia aritmgena del ventricl destr, tetralgia di Fallt etc..). Oltre alla prevenzine primaria e secndaria di mrte cardiaca imprvvisa, vi è indicazine all impiant di un ICD (assciat a terapia di resincrnizzazine cardiaca, CRTD) nei pazienti cn insufficienza cardiaca crnica. La causa precipitante di scmpens cardiac su insufficienza cardiaca crnica, può essere anche un aritmia, che, cme altri agenti ezilgici di diversa natura, si può svrapprre alla malattia di fnd, e precipitare le cndizini emdinamiche e cliniche del paziente. Nn sl; ltre alla prevenzine di aritmie in questa categria di pazienti, numersi studi in letteratura hann cnfermat che la CRTD stacla la prgressine di tutti quei meccanismi respnsabili dell scmpens cardiac a lung termine, miglirand di fatt la funzinalità cardiaca, la capacità di esercizi e la qualità di vita, ltre a diminuire anche in quest grupp di pazienti il rischi di mrte cardiaca imprvvisa. Alla luce della sua efficacia, crescn le indicazini all impiant di ICD; alimentan questa estensine anche il cntinu miglirament tecnlgic e l efficacia rapprtata al cst a lung termine. Nel trattament a lung termine delle aritmie ventriclari trva indicazine la terapia farmaclgia cn antiaritmici di classe III, in particlar md l amidarne, che risulta in grad di ridurre frequenza e durata degli episdi aritmici, ma nn di interrmperli. 26

27 In una revisine sistematica di 8 studi multicentrici, randmizzati e cntrllati il trattament cn ICD mn e bicamerali è stat indagat e cnfrntat cn la terapia farmaclgica antiaritmica, principalmente cn l amidarne, nella prevenzine secndaria, vver in pazienti cn anamnesi psitiva per pregress arrest cardiac per aritmie ventriclari maligne, e nella prevenzine primaria, in pazienti cnsiderati ad alt rischi di mrte imprvvisa che nn hann avut un dcumentat event clinic. In 4909 pazienti sn stati valutati gli effetti della terapia cn ICD sulla mrtalità ttale, end-pint primari, e sugli indici di mrte cardiaca imprvvisa (Ezekwitz JA., 2003). La review ha evidenziat che l impiant di un ICD riduce significativamente la mrtalità ttale rispett alla terapia farmaclgica (RR 0.74; IC95 %, ). Dall analisi separata degli studi risulta che nella prevenzine secndaria l us degli ICD è assciat ad una significativa riduzine della mrtalità ttale (di un terz nei spravvissuti ad arrest cardiac), mentre nella prevenzine primaria i benefici dell ICD sn risultati strettamente legati al rischi di base per mrte cardiaca imprvvisa. Nei pazienti ad alt rischi che nn hann però ancra avut un arrest (quali pazienti cn patlgia crnarica e grave disfunzine sistlica ventriclare sinistra) la riduzine della mrtalità è risultata simile a quella ttenuta nella prevenzine secndaria. Nn è stat evidenziat nessun impatt significativ sulla mrtalità nei pazienti a bass rischi di mrte cardiaca imprvvisa, vver in pazienti cn disfunzine sistlica ventriclare sinistra ma senza patlgia crnarica aritmia ventriclare inducibile. La review ha, inltre, evidenziat cme l us di ICD determini una significativa riduzine del rischi relativ di mrte cardiaca imprvvisa (RR 0.43; IC95%, ), sia nella prevenzine primaria (RR 0.37; IC95%, ) che nella secndaria (RR 0.50; IC95%, ). Nn è stata evidenziata alcuna riduzine del rischi di mrte nn cardiaca (nn aritmica) cn l us dei defibrillatri impiantabili rispett alla terapia farmaclgica. 27

28 Nel 2003 è stata pubblicata su JAMA una metanalisi di quattr studi clinici cntrllati e randmizzati (trials CONTAK CD, InSync ICD, MUSTIC e MIRACLE), cndtta su un ttale di 1634 pazienti per determinare se la terapia di resincrnizzazine cardiaca riduca la mrtalità dvuta a scmpens cardiac prgressiv (Bradley DJ et al., 2003). Negli studi i pazienti sn stati randmizzati a ricevere un defibrillatre-cardiverter impiantabile un pacemaker in grad di ergare una resincrnizzazine cardiaca grazie ad un elettrcatetere in sen crnaric attiv, ppure sl un ICD un pacemaker cn l elettrcatetere in sen crnaric disattivat. I risultati della metanalisi evidenzian che nei pazienti sintmatici cn disfunzine ventriclare sinistra la resincrnizzazine cardiaca riduce la mrtalità dvuta a scmpens cardiac prgressiv del 51% rispett ai cntrlli (OR 0.49; IC95%, ). Viene inltre evidenziata una riduzine delle spedalizzazini dvute a scmpens cardiac del 29% (OR 0.71; IC95%, ). Nn emerge invece alcun effett significativ sulla mrtalità nn dvuta a scmpens cardiac (OR 1.15; IC95%, ). La riduzine della mrtalità da scmpens cardiac prgressiv in pazienti cn disfunzine sintmatica ventriclare sinistra suggerisce che la terapia di resincrnizzazine cardiaca pssa avere un sstanziale impatt sul più cmune meccanism di mrte tra i pazienti cn scmpens cardiac avanzat. Per valutare l efficacia dell us preventiv di ICD biventriclari nel paziente cn insufficienza cardiaca avanzata cn severa disfunzine ventriclare sinistra cn cardimipatia nn ischemica è stat cndtt l studi multicentric cntrllat COMPANION (Bristw MR et al., 2004). Sn stati arrulati 1520 pazienti cn insufficienza cardiaca avanzata, causata da cardimipatia ischemica nn-ischemica, in classe NYHA- III IV e cn un intervall QRS di almen 120 msec. I pazienti sn stati randmizzati al trattament cn terapia medica ttimale (diuretici, ace-inibitri, 28

29 beta-blccanti e spirnlattne) da sla in assciazine alla terapia di resincrnizzazine cn un pacemaker biventriclare cn un pacemaker-defibrillatre biventriclare (rapprt 1:2:2). L end pint primari cmpsit era rappresentat dalla mrtalità dalla spedalizzazine per gni causa, mentre l end pint secndari era la mrtalità da gni causa. E stata inltre analizzata a psteriri la mrte l spedalizzazine per cause cardivasclari e per insufficienza cardiaca. Rispett ai pazienti trattati cn terapia farmaclgica la resincrnizzazine cardiaca sia cn un pacemaker (HR 0.81; IC95%, ; p=0.014), che cn un pacemaker-defibrillatre (HR 0.80;95% CI, ; p=0.010) riduce di circa il 20% il rischi di mrte di spedalizzazine da gni causa (end pint primari). Rispett al trattament cn terapia farmaclgica, l impiant di un ICD biventriclare riduce la mrtalità ttale (end-pint secndari) del 36% (HR 0.64; IC95%, ; p=0.003), mentre la resincrnizzazine cn pacemaker biventriclare riduce la mrtalità da gni causa del 24% (HR 0.76; IC95%, ; p=0.059), anche se nn in md significativ. Rispett al trattament cn terapia farmaclgica, il rischi cmbinat di mrte spedalizzazine da insufficienza cardiaca viene ridtt del 34% dall us del pacemaker (p<0.002) e del 40% dall us dell ICD biventriclare (p<0.001). I risultati dell studi dimstran che i pazienti cn insufficienza cardiaca crnica, in fase avanzata e cn intervall QRS prlungat, pssn trarre benefici dalla resincrnizzazine cardiaca, in particlare quand il pacemaker è assciat ad un defibrillatre impiantabile che riduce significativamente il rischi cmbinat di mrte e di spedalizzazine. Sn stati recentemente pubblicati sul NEJM i risultati dell studi randmizzat SCD-HeFT (Bardy GH et al., 2005), che ha arrulat 2521 pazienti affetti da scmpens cardiac cngestizi in classe NYHA II III e cn frazine d eiezine ventriclare sinistra nn superire al 35%. I pazienti, cn un disegn a tre bracci paralleli, sn stati assegnati a terapia cn ICD mncamerale (829), amidarne (845) placeb (847). Tutti i pazienti eran in trattament cn terapia farmaclgica ttimale per la lr cndizine. End-pint primari dell studi era la mrtalità da 29

30 gni causa. Al reclutament i pazienti presentavan una frazine d eiezine ventriclare sinistra media del 25%; il 70% dei pazienti era in classe NYHA II e il rimanente 30% in classe III. Nel 52% dei pazienti la causa dell scmpens cardiac era di natura ischemica, mentre nel 48% la causa nn era di natura ischemica. Il fllw-up medi è stat di 45.5 mesi. Su un perid di sservazine cmplessiv di 5 anni sn stati sservati 666 decessi: 244 (29%) nel grupp placeb, 240 (28%) nel grupp trattat cn amidarne e 182 (22%) nel grupp trattat cn ICD. Il rischi di mrte nel grupp trattat cn amidarne nn è risultat divers in cnfrnt al grupp trattat cn placeb (HR 1.06; IC97.5%, ; P=0.53). La terapia cn defibrillatre cardiac impiantabile mncamerale, rispett al placeb, ha determinat una riduzine del rischi di mrte del 23% (HR 0.77; IC97.5%, ; P=0.007) e dp 5 anni nella pplazine ttale una riduzine assluta della mrtalità del 7.2%. I risultati nn variavan a secnda che l scmpens cardiac fsse dvut a cause ischemiche nn ischemiche, ma variavan in funzine della classe NYHA di appartenenza Linee Guida Sulla base delle evidenze scientifiche pubblicate negli ultimi anni, si è verificat un ampliament delle indicazini all impiant e l American Cllege f Cardilgy e l American Heart Assciatin cn l equipe del Nrth American Sciety f Pacing and Electrphysilgy (ACC/AHA/NASPE) ha stes le linee guida per l utilizz crrett di questi dispsitivi, definend l imprtanza di ciascuna raccmandazine sulla base delle evidenze scientifiche dispnibili. In classe I vengn inserite tutte le cndizini relative alla prevenzine secndaria: arrest cardiac dvut a tachicardia fibrillazine ventriclari; tachicardia ventriclare, specialmente assciata a disrdine strutturale cardiac; sincpe ad ezilgia indeterminata cn VT sstenuta VF, quand la terapia farmaclgia è inefficace, nn tllerata cntrindicata. 30

31 Per quant riguarda la prevenzine primaria, il livell di evidenza maggire è riservat alla tachicardia nn-sstenuta in pazienti cn crnarpatia, pregress MI, disfunzine ventriclare sinistra, tachiaritmie inducibili, nn cntrllabili cn farmaci antiaritmici. La tabella qui di seguit riprta le raccmandazini/cntrindicazini cn i rispettivi livelli di evidenza. 31

32 Tabella: Linee guida per l impiant di ICD (ACC/AHA/NASPE) CLASSE* CONDIZIONI Prevenzine Secndaria I Arrest cardiac dvut a VF VT (livell di evidenza A) VT spntanea sstenuta assciata a disrdine strutturale cardiac (livell evidenza B) Sincpe ad ezilgia indeterminata cn VT sstenuta clinicamente rilevante, emdinamicamente significativa VF inducibile in crs di esami elettrfisilgici, quand la terapia farmaclgia è inefficace, nn tllerata cntrindicata (livell di evidenza B) VT spntanea sstenuta nn assciata a disrdine strutturale cardiac e nn sensibile ad altri trattamenti (livell di evidenza C) Prevenzine Primaria I VT nn-sstenuta in pazienti cn crnarpatia, pregress MI, disfunzine LV, VF inducibile VT sstenuta in crs di esame elettrfisilgic, nn cntrllabili cn farmaci antiaritmici di classe I(livell di evidenza A) IIa IIb Pazienti cn EF ventriclare sx 30 %, ad almen 1 mese da un MI e 3 mesi da un CABG (livell di evidenza B) Cndizini familiari ereditarie ad elevat rischi di VT maligne, cme la sindrme del QT lung la cardimipatia ipertrfica (livell di evidenza B) Sincpe di rigine inspiegata familiarità cn inspiegata mrte cardiaca imprvvisa assciata a blcc branca dx del fasci di His, tipic atipic, e elevazine del segment ST (S.Brugada) (livell evidenza C) Cntrindicazini III Sincpe ad ezilgia indeterminata in assenza di disrdine strutturale cardiac e VT inducibile VT VF cntinue VT VF trattabili chirurgicamente reversibili Disturbi psichiatrici ptenzialmente aggravabili dall impiant del device che pssn precludere la pssibilità di un fllw-up sistematic Malattie terminali cn aspettativa di vita <6 mesi 32

33 Pazienti in classe IV NYHA cn scmpens cardiac cngestizi refrattari ai farmaci e nn candidati a trapiant cardiac Pazienti crnarpatici cn disfunzine LV e durata del QRS prlungata in assenza di VT sstenuta spntanea inducibile VT nn sstenuta che devn essere sttpsti a CABG VT: tachicardia ventriclare, VF: fibrillazine ventriclare, MI: infart micardic, LV: ventricl sx, EF: frazine di eiezine, CABG: bypass crnaric, NYHA: New Yrk Heart Assciatin. Livell di evidenza - Fnte di evidenza A: Dati derivati da mlteplici studi clinici randmizzati B: Dati derivati da un singl studi randmizzat da studi clinici nn randmizzati C: Opinine degli esperti *Classe di raccmandazine: nella Classe I vengn cmprese le cndizini per le quali c è evidenza e/ generale accrd sull efficacia sull utilità della prcedura del trattament. La Classe II cmprende cndizini per le quali ci sn prve cntadditirie e/ divergenza di pinini sull utilità sull efficacia. Nella Classe III vengn cmprese le cndizini per le quali c è evidenza e/ generale accrd che la prcedura il trattament sia efficace ed utile in alcuni casi danns Anche il Natinal Institute fr Clinical Excellence (NICE), sulla base delle evidenze cliniche pubblicate, ha realizzat una guida per l impiant di ICD, che sstanzialmente nn si discsta dalle linee guida americane (htpp:// Terapia ICD cme prevenzine secndaria di mrte cardiaca imprvvisa Per prevenzine secndaria di mrte cardiaca imprvvisa si intende prevenzine in sggetti che abbian già avut episdi di tachicardia ventriclare, fibrillazine ventriclare, sincpe. L efficacia dell impiant di un ICD in quest sens, è parsa evidente fin da subit; infatti già i primi studi sservazinali suggerivan che la terapia ICD fsse efficace nel prevenire un nuv arrest cardiac in pazienti spravvissuti ad un arrest cardiac imprvvis (Winkle RA et al., 1989; Mirwski M et al., 1983). Questi dati si sn rivelati cl temp crretti; infatti ggi un studi american (Cesari DA et al., 2007) arriva a sstenere che l impiant di un ICD dvrebbe essere cnsiderat terapia di prima linea nei pazienti spravissuti ad aritmie ventriclari ptenzialmente letali, in cnsiderazine del 33

34 fatt che questi sn espsti ad altissim rischi di recidiva di aritmia, e che il dispsitiv impiantat risulta estremamente efficace nel terminare gli eventi aritmici appena insrti. Le linee guida pubblicate nel 2002 (Gregrats et al., 2002) cnferman l imprtanza di un anamnesi psitiva per arrest cardiac nel prre l indicazine all impiant di un ICD. Analgamente nel 2006 Ple ha pubblicat un articl in cui risultavan cnfermate tutte le indicazini del 2002, e venivan aggiunti elementi imprtanti. Per esempi viene specificata la necessità di attendere almen 40 girni dall infart micardic per l impiant in un paziente cn disfunzine ventriclare sinistra, e che il test elettrfisilgic deve essere effettuat almen 4 settimane dp l infart. Vengn pste le indicazini per pazienti cn cardimipatia dilatativa ischemica e nn ischemica in classe NYHA II e III. A riguard della prevenzine secndaria la letteratura ffre numersi articli; sn di seguit riprtati gli articli più imprtanti selezinati nel tentativ di cprire un ampi perid di temp fin ad ggi, nnché una etergeneità di prvenienza gegrafica, ed editriale. Tre studi clinici randmizzati cntrllati, cnfrntarn la miglire terapia antiaritmica cn la terapia ICD per il trattament di tachiaritmie ventriclari in pazienti rianimati da arrest cardiac (Lee DS et al., 2003; Cnnlly S et al., 2000). Anche se gli studi differivan per criteri d inclusine e disegn dell analisi, i principali risultati eran simili. Nell studi Antiarrhythmic versus Implantable Defibrillatr (AVID), 1016 pazienti cn aritmia periclsa per la vita furn randmizzati per ricevere una terapia antiaritmica ppure un ICD (The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillatrs (AVID) Investigatrs, 1997). Più del 75% dei pazienti che furn randmizzati per ricevere una terapia antiaritmica furn trattati cn amidarne (Cnnlly S et al., 2000). Ci fu una cal relativ del 30% della mrtalità per mrte cardiaca imprvvisa nel grupp che riceveva terapia ICD rispett al grupp che assumeva terapia farmaclgica. La mrtalità assluta a 2 anni era del 25.3% nel grupp di cntrll (farmaci) e del 18.4% nel grupp ICD. L studi Canadian Implantable Defibrillatr trial (CIDS) ha randmizzat 328 pazienti per ricevere terapia ICD e 331 terapia farmaclgica cn amidarne. Ci fu una 34

35 diminuzine del 20% del rischi relativ ed un miglirament del 2% della mrtalità assluta nel grupp che riceveva terapia ICD. Tuttavia questa differenza nn raggiungeva un livell significativ. Nell studi Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH), i pazienti furn randmizzati per ricevere terapia ICD amidarne/metaprll (Kuck KH et al., 2000). 228 pazienti furn inclusi nell studi. Ci fu una riduzine del 23% della mrtalità nel grupp che riceveva terapia ICD rispett al trattament amidarne/metaprll. L studi ha calclat la mrtalità da mrte imprvvisa e nn assluta; quest ultima rimane dunque difficile da stimare. Nn ci fu differenza significativa tra l effett dell amidarne e del metaprll. Anche se questi dati sn in realtà ai limiti della significatività statistica in quant il numer dei pazienti è piccl, presi tutti insieme e valutati in una meta-analisi dimstran che gli ICD sn superiri alla terapia medica per il trattament di pazienti che hann sperimentat un arrest cardiac imprvvis (Cnnlly SJ et al., 2000). Un recente studi american (Cesari DA et al., 2007) sstiene che l impiant di un ICD dvrebbe essere cnsiderat la terapia di prima scelta per quei pazienti che sn spravissuti ad aritmie ptenzialmente letali, mentre un studi messican (Gnzalez CM., 2007) sttlinea cme diversi studi abbian prvat l efficacia dell impiant di un ICD in pazienti cn pregress infart micardic e disfunzine ventriclare sinistra, cme prevenzine secndaria. La letteratura individua inltre alcuni parametri che risultan influenzare la prgnsi dei pazienti a cui viene impiantat un ICD; tra gli studi che indagan quest aspett vi è un studi cndtt in Taiwan su pazienti cn anamnesi psitiva per aritmie ptenzialmente fatali arrest cardiac. Quest ha evidenziat una mrtalità maggire in pazienti cn frazine di eiezine ventriclare sinistra (LVEF) < 35%, classe NYHA III IV, un diametr atriale > 55mm, una dimensine telediastlica del ventricl sinistr >60mm, terapia cn diuretici amidarne (Chang SH et al., 2008). Dunque la funzinalità ventriclare sinistra è un determinante fndamentale per il fllw up dei pazienti cn impiant di ICD cme prevenzine secndaria. E inltre emers cme una 35

36 malattia cinvlgente almen tre crnarie, e un pregress infart anterire incidan sulla mrtalità in pazienti cn impiant di ICD cme prevenzine secndaria su aritmie ptenzialmente letali arrest cardiac. Questi dati sn cncrdi cn quant cnfermat dai dati emersi nel Taiwan ICD Multicenter Registry (TIMR) Study e nei principali studi in letteratura. L analisi dei sttgruppi di alcuni studi (AVID, CASH, CIDS) ha dimstrat che alcuni pazienti cme quelli cn buna funzine ventriclare sinistra cn più di 65 anni, ptrebber nn trarre un benefici particlarmente rilevante dalla terapia ICD (Reynlds MR et al., 2003, Owens DK et al., 2002; Owens DK et al., 1997; Oserff O et al., 2004; Hallstrm AP et al., 2001 ; Gldberger JJ et al., 2001). Nnstante l evidenza dei dati che suggerisce una minre mrtalità cn la terapia ICD, ci sn mlti pazienti che sperimentan un arrest cardiac nei quali la terapia medica ptrebbe essere adeguata, cnsiderand la presenza di patlgie cesistenti una prgnsi cmunque pessima. Un indicazine ancra cntrversa è quella dei pazienti in attesa di trapiant cardiac. La letteratura riprta una sempre maggire evidenza dell efficacia di un dispsitiv defibrillante cn senza CRT in pazienti in attesa di trapiant. Un studi recente ha valutat in Canada 124 pazienti, sservand 12 mrti nel perid di attesa per il trapiant. Queste mrti clpirn sl pazienti senza impiant di ICD. Nei pazienti cn impiant di ICD il 17% ricevette terapia defibrillante apprpriata, e 3 dei 12 decessi furn per mrte cardiaca imprvvisa. Dunque l impiant di un ICD sarebbe indicat in quant efficace nella riduzine della mrtalità dei pazienti in attesa di trapiant cardiac (De Rsa MR et al., 2007) Terapia ICD cme prevenzine primaria di mrte cardiaca imprvvisa Diversi studi su larga scala hann esaminat l efficacia della terapia ICD cme prevenzine primaria in pazienti cn sttstante malattia cardiaca strutturale. In particlare un nutrit crpus di articli è stat pubblicat su gruppi di pazienti cn disfunzine ventriclare sinistra e cardimipatia ischemica. 36

37 L studi CABG-PATCH (Bigger JT Jr., 1997) ha valutat 900 pazienti che dvevan sttprsi a chirurgia crnaria, e li ha randmizzati per psizinament aggiuntiv di un ICD in sede epicardica. I criteri di inclusine per l studi CABG-PATCH eran la presenza di disfunzine ventriclare sinistra ed anmalie nell ECG ad alta risluzine. Nn ci furn differenze di spravvivenza tra chi ricevette l ICD epicardic e quelli che nn l ricevetter. I risultati negativi di quest studi ptrebber essere attribuiti agli effetti deleteri dell impiant ICD epicardic ai migliramenti nella funzine ventriclare risultanti dall intervent di bypass; sn inltre smentiti da un impnente crpus di articli a favre dell impieg di ICD in questa categria di pazienti. Quattr altri studi che usarn l ICD cme prevenzine primaria per mrte imprvvisa in pazienti cn malattia crnaria crnica e disfunzine ventriclare sinistra, dimstrarn tutti un benefici risultante dall impiant dell ICD. L studi MADIT - I, pubblicat nel 1996, ha randmizzat pazienti cn una frazine di eiezine ventriclare sinistra < 35%, malattia crnarica, tachicardia ventriclare nn sstenuta e tachicardia ventriclare inducibile, per la smministrazine di terapia standard ppure ICD (Mss AJ et al., 1996). Sl 196 pazienti furn inclusi. Ci furn 15 decessi nel grupp ICD e 39 nel grupp cn terapia cnvenzinale. Quest studi è mlt imprtante nella stria del prgressiv impieg clinic dell ICD, in quant venne ricnsciuta l indicazine all impiant per i pazienti cn i criteri di inclusine nell studi stess. Il dat che emerge è che la terapia cn ICD riduce la mrtalità ttale del 54% rispett alla terapia farmaclgica. L studi Multi-center, Unsustained Tachycardia Trial (MUSTT) aveva un disegn di studi cmpless (Buxtn AE et al., 1999) pazienti furn valutati e 704 furn randmizzati per essere trattati cn apprcci standard cn apprcci elettrfisilgic. Nn si apprezzò nessuna differenza tra i due gruppi. Cmunque, una sttpplazine che fu randmizzata per l apprcci elettrfisilgic ricevette un ICD. Il rischi di arrest cardiac di mrte da aritmia tra i pazienti che ricevetter un ICD fu significativamente minre di quelli senza ICD. Tuttavia analizzare l 37

38 effett di ICD in un studi che era stat pensat per cnfrntare l apprcci elettrfisilgic cn quell nn elettrfisilgic è difficile. La marcata riduzine di mrtalità riscntrata e la cncrdanza cn i risultati dell studi MADIT-I furn cmunque imprtanti sservazini a favre del fatt che i pazienti cn disfunzine ventriclare sinistra e malattia crnaria benefician della terapia ICD. L studi MADIT - II ha randmizzat pazienti che avesser avut un pregress infart micardi e una frazine di eiezine < 30% ( Mss AJ et al., 2002). La mrtalità é stata inferire nel grupp ICD (14.2% cntr 19.8%) e ha cnfermat che pazienti cn disfunzine ventriclare sinistra e malattia crnarica traggn benefici dalla terapia ICD cme prevenzine primaria per la mrte imprvvisa. Un limite di quest studi è che nel grupp trattat cn terapia standard, la terapia farmaclgia adttata nn è stata ttimale. Il Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD - HeFT), (Bardy G et al., 2004) ha esaminat l efficacia dell ICD nella prevenzine primaria della mrte imprvvisa anche in pazienti senza malattia crnarica. Quest studi ha randmizzat pazienti cn qualsiasi tip di disfunzine ventriclare, e li ha sttpsti a terapia ICD, terapia cnvenzinale placeb. I risultati dei pazienti senza malattia crnarica sn espsti più avanti. Circa 1300 pazienti cn malattia crnaria sn stati randmizzati. Su questi l amidarne nn ha avut alcun effett. La terapia ICD ridusse la mralità del 23%. La terapia ICD ebbe un benefici significativ in tutta la pplazine di pazienti. Nel Acute Mycardial infarctin Trial (DINAMIT) ( Drian P et al., 2004) 675 pazienti cn infart micardi acut recente furn randmizzati per ricevere una terapia standard ICD. I pazienti furn randmizzati da 4 a 40 girni dp l infart micardic acut, ed avevan una disfunzine ventriclare sinistra e una frequenza cardiaca variabile. La spravvivenza fu simile nei due gruppi. Dunque quest studi mstra cme l impiant di un ICD subit dp l infart micardic acut nn srtisce benefici clinici rilevanti. E stat successivamente pubblicat un studi che è andat ad indagare la tempistica apprpriata per l impiant di un ICD. In quest lavr emergerebbe cme l attesa di 40 girni per l impiant di un ICD in pazienti cn infart miardic acut sia sufficiente 38

39 per impiantare il dispsitiv, parland letteralmente di regla dei 40 girni ( Lim HS et al., 2008), da rispettare per l impiant di ICD in pazienti cn IMA. Infine un studi messican (Gzalez CM, 2007) sttlinea cme diversi studi abbian prvat l efficacia dell impiant di un ICD in pazienti cn pregress infart miardic e disfunzine ventriclare sinistra, cme prevenzine primaria. Presi insieme, i risultati di questi studi dimstran che l impiant di un ICD per via transvensa riduce la mrtalità in pazienti cn disfunzine ventriclare sinistra e malattia crnarica crnica. Per quant riguarda i pazienti cn cardimipatia dilatativa, la letteratura ffre numersi studi, che dcumentan in maniera sstanzialmente unifrme l efficacia della prevenzine primaria di mrte cardiaca imprvvisa in pazienti affetti da questa patlgia. Un dat su tutti spiega l attenzine dei diversi Autri sulle indicazini all impiant di un ICD in quest grupp di pazienti; metà delle mrti avviene cme mrte cardiaca imprvvisa ( Jhnsn R et al., 1982.). La cardimipatia dilatativa si asscia cn un aumentata mrtalità a due anni dalla diagnsi, cn una minranza che spravvive a cinque anni (Fuster V et al., 1981). In questi pazienti il rischi di mrte imprvvisa aumenta cn la disfunzine ventriclare sinistra e cn gli episdi di tachicardia ventriclare nn sstenuta (Fllansbee Wp et al., 1980). Alcuni studi nn hann dimstrat particlari benefici dall utilizz dell impiant ICD in pazienti cn micardipatia dilatativa nn ischemica (Kuck KH et al., 2000; Strickberger SA et al., 2003). I risultati di una ricerca più recente (Kadish A et al., 2004), anche se la significatività statistica nn viene raggiunta, hann suggerit che l ICD ptrebbe avere un utilità in pazienti selezinati cn cardimipatia dilatativa nn ischemica. Tale studi chiamat, il Defibrillatrs in Nn Ischemic Cardimypathy Treatment Evaluatin (DEFINITE), ha randmizzat 458 sggetti cn cardimipatia dilatativa nn ischemica e frazine di eiezine ventriclare sinistra <36%, per ricevere la miglire terapia medica da sla, ppure la miglire terapia medica più terapia ICD (Kadish A et al., 2004). Dp due anni, il 14.1% nel grupp cn terapia standard e il 7.9 % del grupp cn ICD sn deceduti (riduzine della mrtalità assluta del 6.2%). 39

40 Nell studi SCD - HeFT, 1100 pazienti cn cardimipatia nn ischemica furn randmizzati in tre gruppi (Bardy G. et al., 2004). Ci fu una riduzine del rischi relativ del 27% nei pazienti cn terapia ICD, che anche se nn raggiunge la significatività, mantiene cmunque un indicazine del trend in diminuzine imprtante. Sn anche state indagate differenze tra i due sessi nella rispsta alla terapia cn ICD nei pazienti cinvlti nell studi SCD-HeFT, ma la rispsta alla terapia cn ICD è risultata svrappnibile (Russ AM et al., 2008). Un recente studi american (Cesari DA et al., 2007) sstiene che l impiant di un ICD aumenta la spravvivenza di pazienti cn cardimipatia dilatativa nn ischemica. Infine sn stati valutati anche pazienti cn cardimipatia dilatativi ischemica, in particlare in un recente studi american (Cesari DA et al., 2007). L articl sstiene che l impiant di un ICD cme prevenzine primaria aumenta la spravvivenza di pazienti cn cardimipatia dilatativa ischemica Defibrillazine atriale Un altra caratteristica della terapia ICD è quella di essere efficace per il trattament della fibrillazine atriale. Un defibrillatre esclusivamente atriale fu sviluppat e testat nei primi studi clinici (Tse HF et al., 1999). Tuttavia, l svilupp di un ICD esclusivamente atriale nn è prseguit. Invece l ATP atriale e la capacità di defibrillare sn stati incrprati nella generazine attuale di ICD a dppia camera. Una sglia adeguata di defibrillazine atriale è stata ttenuta in quasi tutti i pazienti sttpsti ad impiant (Israel C et al., 2001; Israel C et al., 2001). La principale limitazine all us di ICD è la natura dlrsa degli shck. La sedazine autsmministrata ed il timing di shck sn stati utilizzati per minimizzare la mrbilità degli shck della defibrillazine. Inltre, la fibrillazine atriale può spess cminciare cn tachicardia atriale, e quindi, l ATP atriale ptrebbe essere efficace nel terminare le tachiaritmie subit dp il lr inizi, e prevenire la lr prgressine a fibrillazine atriale. 40

41 Terapia ICD cme prevenzine primaria in malattie cardiache rare Una quantità di malattie diverse dalla cardimipatia dilatativa dalla cardimipatia ischemica sn state assciate cn un aumentata incidenza di mrte cardiaca imprvvisa. Malattie dei canali inici ereditarie, cme sindrme del QT lung (Mss AJ et al., 2003), sindrme di Brugada (Priri SG et al., 2002), e tachicardia ventriclare cateclaminergica (Priri SG et al., 2002). Inltre, altre malattie strutturali del cure, cme displasia aritmgena del ventricl destr (Tavernier R et al., 2001), cardimipatia ipertrfica (Marn BJ et al 2000), e certi tipi di malattia cngenita, ptrebber essere assciate cn un aumentat rischi di mrte cardiaca imprvvisa. La frequenza di queste malattie nn è csì alta cme quella della cardimipatia dilatativa ischemica nn ischemica, e ciò implica diverse difficltà nell effettuare studi cas cntrll randmizzati prspettici. Dunque di frnte all assenza di studi su larga scala per la maggir parte di queste cndizini, sn stati creati studi retrspettivi nel tentativ di selezinare i pazienti più apprpriati per la terapia ICD. Da questi è emers che sttgruppi di pazienti ad alt rischi ptrebber beneficiare della terapia ICD. La cardimipatia ipertrfica risulta essere la maggire causa di mrte cardiaca imprvvisa in pazienti givani, inclusi atleti allenati. Su questa si instauran aritmie ptenzialmente letali che vengn prntamente ricnsciute e fermate dal dispsitiv impiantat. Sn state rilevate infatti numerse scariche nei pazienti cn impiant di ICD cme prevenzine primaria. Risulta dunque indicat l impiant di un ICD in pazienti cn cardimipatia ipertrfica a rischi di mrte cardiaca imprvvisa (Marn BJ et al., 2008). La sindrme del QT lung include un spettr di anmalie elettrfisilgiche cn una prpensine per l svilupp di aritmie ventriclari maligne, specialmente tachicardie ventriclari plimrfe. Rappresenta un anmalia esclusivamente elettrica del cure, dunque nel mment in cui si cntrllan le eventuali aritmie la prgnsi diventa eccellente (Grh Wj et al., 1996; Garsn Aj et 41

42 al., 1993). La stria familiare di mrte cardiaca imprvvisa l intlleranza ai farmaci antiaritmici rinfrzan l indicazine all impiant di ICD. L indicazine è presente anche cme prevenzine secndaria in pazienti cn stria di sintmi quali sincpe, di tachicardia fibrillazine ventriclare. Un studi randmizzat fu effettuat in Thailandia su pazienti cn un rischi ereditat di mrte imprvvisa (DEBUT) (Nademanee K et al., 2003). In quell studi pazienti cn un rischi ereditari di mrte cardiaca imprvvisa, che prbabilmente rappresenta la sindrme di Brugada furn randmizzati per ricevere una terapia cn β-blccanti ppure una terapia ICD. I pazienti cn terapia ICD avevan una spravvivenza miglire. La sindrme di Brugada è una malattia aritmgena ereditaria, a trasmissine autsmica dminante, caratterizzata da un pattern elettrcardigrafic tipic (spraslivellament del tratt ST in V1-V3 e blcc di branca destra) e da sincpe e/ mrte cardiaca imprvvisa in givani maschi. Le basi genetiche della sindrme di Brugada sn state dimstrate cn l identificazine di mutazini a caric del gene SCN5A, che cdifica per i canali cardiaci del sdi, già cnsciut cme respnsabile della variante 3 della sindrme del QT lung. A tutt ggi nn è ancra dispnibile un trattament che riduca significativamente le manifestazini della sindrme. L unic presidi in grad di ridurre la mrtalità è il defibrillatre impiantabile. Piché l impiant del defibrillatre è un trattament nn scevr da rischi e che può peggirare la qualità di vita del paziente, l attenzine della cmunità scientifica si è fcalizzata sull identificazine dei parametri in grad di quantificare il rischi aritmic. Diversi gruppi di studi hann pres in cnsiderazine numersi parametri, ma fin ad ra nn sn riusciti a dimstrarne l utilità. Anche il rul della stimlazine elettrica prgrammata rimane cntrvers e le ultime indicazini cnferman un bass valre predittiv psitiv (14-37%) e una buna capacità di identificare i sggetti a bass rischi (valre predittiv negativ 86-97%). Recentemente alcuni Autri (Grill, 2002) hann dimstrat, cn l analisi dei dati prvenienti da 200 pazienti, cme la presenza di un pattern elettrcardigrafic spntane, in assciazine a 42

43 episdi sincpali in anamnesi, sia indice di maggir rischi di andare incntr ad arrest cardiac. Pertant i sggetti cn queste caratteristiche cliniche dvrebber essere sttpsti ad impiant preventiv di defibrillatre autmatic. Classificazine del rischi nei pazienti affetti da sindrme di Brugada. Fascia di Hazard Pplazine Caratteristiche cliniche rischi rati Alt % ECG basale psitiv ed eventi in anamnesi Intermedi 10 41% ECG basale psitiv senza eventi in anamnesi Bass % ECG basale negativ cn senza eventi in anamnesi (Da Priri et al., mdificata, 2002). Priri SG, Naplitan C, Gasparini M, et al. Natural histry f Brugada syndrme: insights fr risk stratificatin and management. Circulatin 2002; 105: Anche se i criteri che suggeriscn un aumentat rischi sn differenti per le differenti malattie, una stria familiare di mrte cardiaca imprvvisa in quasi tutte le malattie menzinate spra sembra essere assciata cn un maggire rischi di mrte cardiaca imprvvisa. Inltre ci sn parametri specifici per gni malattia, cme per esempi l spessre del sett interventriclare nella cardimipatia ipertrfica (Marn BJ et al.,2000), la lunghezza del tratt QT nella sindrme da QT lung (Mss AJ et al., 2003), e la presenza di persistente intermittente spraslivellament del tratt ST nella sindrme di Brugada (Priri SG et al., 2002), che sembran essere assciati cn un 43

44 aumentat rischi di mrte imprvvisa, e che ptrebber cstituire un indicazine per l impiant di un ICD cme prevenzine primaria di mrte cardiaca imprvvisa. Anche la Tetralgia di Fallt è stata cnsiderata cme indicazine per l impiant di un ICD, sia cme prevenzine primaria che secndaria di mrte cardiaca imprvvisa (Khairy P et al., 2008). L indicazine è risultata cnfermata dall studi in questine, che ha rilevat un cnsistente tass di shck efficaci ed apprpriati nei pazienti impiantati. Tuttavia in questa categria di pazienti si sn riscntrate frequenti cmplicanze tardive e frequenti shck inapprpriati Rischi e cmplicanze ICD L impiant transvens dell ICD ha determinat una riduzine dell incidenza di cmplicanze chirurgiche e della mrtalità (<1%) rispett all apprcci traumatizzante della tractmia. Tuttavia sn cmunque pssibili alcune cmplicanze chirurgiche crrelate cn la prcedura tardive. Serie cmplicanze pssn presentarsi durante l impiant dell ICD, cme per esempi pneumtrace, emtrace, infezini, dislcazini dei cateteri, tampnament cardiac (Kadish A et al., 2004; Mss AJ et al., 2002; The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillatrs (AVID) Investigatrs, 1997; Gradaus R et al., 2003; Krn J et al., 2001). Il dislcament degli elettrcateteri, la più frequente cmplicanza chirurgica, si presenta cn una frequenza che scilla tra l 1% e il 10%, mentre l infezine pst-impiant tra l 0.8% e il 4% dei casi. Altri eventi avversi riguardan sanguinamenti, ematmi, eventi trmbemblici, e rare perfrazini cardiache durante l intrduzine dell elettrcatetere (<1%). L ICD può essere respnsabile di tachiaritmie ventriclari e fibrillazini atriali, che pssn determinare una serie di ulteriri e spiacevli shcks. Il malfunzinament del device, prvcat dalla rttura dei cateteri, cmprta un irreglare funzinament dell ICD cn mancat ricnsciment delle aritmie e/ mancata ergazine della terapia, viceversa shck inapprpriat in assenza di aritmia. 44

45 Un altr tip di cmplicanza, che risulta cmunque in graduale diminuzine, è l instaurarsi di shck inapprpriati. Dal 21% e il 25% ( Kadish A et al., 2004; Mss AJ et al., 2002) sn scesi al 5%. Le cause più cmuni di questi shck sn la fibrillazine atriale, altre tachicardie spraventriclari e la tachicardia sinusale. La fibrillazine atriale nn è una cntrindicazine all impiant di ICD, ma la frequenza sglia per l shck deve essere prgrammata cn attenzine per evitare scariche inapprpriate. Un'altra causa di shck inapprpriati è l versensing, anche se men frequente negli ICD di ultima generazine. Un cambiament della prgrammazine dell ICD della terapia medica assciata può diminuire eliminare gli shck inapprpriati. Le cnseguenze devastanti dell ergazine di scariche nn apprpriate clpiscn la sfera psiclgica del paziente, che sviluppa sintmi ansisi e depressivi in particlare, e raramente anche un ver e prpri disturb pst traumatic da stress. L incidenza significativa di cmplicanze maggiri, cn l eccezine di shck inapprpriati del dispsitiv, dvrebbe essere minre del 5%. A men che i pazienti nn sian affetti in acut da qualche patlgia, abbian grave insufficienza cardiaca, sian sttpsti all estrazine dei cateteri, la mrte per impiant di ICD deve essere mlt rara (Alan K et al., 2005). Sn stati segnalati in prtatri di ICD impatt psiclgic negativ dvut agli shck ricevuti e riduzini delle capacità fisiche e mentali cn aument dell ansia e l insaturarsi di una sintmatlgia depressiva. Studi sulla qualità di vita e sui sintmi psichiatrici hann riprtat che più dell 87% dei pazienti riprtava disturbi psiclgici. La depressine e l ansia predminan: più del 38% dei sggetti rientra nei criteri diagnstici per un disturb d ansia (Sla et al., 2005) SINTOMI PSICHICI, CARATTERISTICHE PERSONOLOGICHE, QUALITA DI VITA E IMPIANTO La letteratura ffre numersi studi che hann pres in cnsiderazine il rapprt tra l impiant di un defibrillatre cardiac e l svilupp di sintmi psicpatlgici, nnché le ripercussini sulla qualità di vita dei pazienti impiantati. 45

46 Un element di imprtanza cruciale è quell dell assciazine tra mrbidità psichiatrica preimpiant e svilupp di sintmi ansisi, in quant dati certi su quest rapprt permetterebber di quantificare quant della sintmatlgia psichica riprtata dalla letteratura sia effettivamente dvuta all impiant del dispsitiv, e quant invece alla malattia cardiaca di base ad altr. Studi diversi hann ttenut risultati diversi. Risulta fndamentale l studi effettuat da Crw et al. (1998), che affrnta l argment cn un decis sens critic, cnsiderand e cmmentand largamente i risultati, e riprtand di fatt tutte le biezini ed i dubbi che altri Autri hann manifestat in seguit. Il lavr in questine ha indagat 35 pazienti, mediante la SCID e un intervista semistrutturata appsitamente creata per l studi, entr tre girni dall impiant di ICD e dp 9-18 mesi, hann riscntrat che i disturbi psichiatrici evidenziabili nella pplazine cnsiderata eran svrappnibili a quelli della pplazine generale e che il rischi di sviluppare un disturb era crrelat principalmente alla presenza di un anamnesi psichiatrica psitiva. Un aument di manifestazini psicpatlgiche è cnfinat a quei pazienti cn una stria life-time di psicpatlgia. Gli autri sstengn inltre che il mancat utilizz di strumenti di valutazine standardizzati può screditare il pes effettiv degli altri studi, che in realtà nn hann per l più utilizzat la SCID. Inltre sviluppan due imprtanti riflessini; la prima è che già l impiant del dispsitiv di per sé è fnte di stress tale da pter cmprmettere i risultati dei test, in particlare se questi nn sn standardizzati. La secnda è che la sintmatlgia rilevata dp l impiant ptrebbe essere di fatt pre-esistente all impiant stess. Inltre mlti studi indican un tass di psicpatlgia in pazienti cn malattie cardivasclari più alt dei tassi nrmali, e quest farebbe attribuire alla malattia di base e nn all ICD i sintmi psicpatlgici (Crw et al., 1998). Quest studi, nega quindi l assciazine tra impiant di ICD e svilupp di sintmi psichici esclusivamente legati all impiant stess, ma allarga la prspettiva sttlineand il rul gicat dalla malattia cardiaca di base, e attacca l attendibilità di altri studi che sstengn tesi ppste ai risultati ttenuti in quest cas. 46

47 Il dat che descrive una prevalenza di sintmi depressivi nella pplazine cnsiderata svrappnibile a quella della pplazine generale lascia cmunque più di qualche perplessità. Questi dati che sembran negare l assciazine di nuvi disturbi mentali cn l impiant di ICD vann cnfrntati cn altri studi, per la verità mlt numersi, che riscntran invece un rilevante aument di sintmi ansisi e depressivi, nell specific anche riferiti cn precisine al dispsitiv impiantat nei pazienti (paura di nuve scariche, paura di malfunzinament del dispsitiv ). Sn infatti mlti gli studi che riprtan un aument della prevalenza di sintmi ansisi depressivi nei pazienti cn impiant di ICD; i dati riprtati indican percentuali che scillan intrn al 50%. Per esempi un studi effettuat su 39 pazienti (Schuster et al.,1998) ha rilevat percentuali del 38% per quant riguarda la sintmatlgia ansisa, e 54% per quant riguarda i sintmi depressivi. Nell studi effettuat da Heller nel 1997, dei 58 pazienti valutati il 20-58% riprtava sintmi depressivi, un terz esprimeva paura delle scariche ed il 45% riprtava una riduzine dell attività sessuale. Tuttavia, nnstante i livelli di stress riferiti, il 75% del campine mstrava un atteggiament psitiv nei cnfrnti del dispsitiv. Quest ultim dat è cncrde cn la letteratura che riprta un bun adattament al dispsitiv a lung termine. Dunque, anche se questi due lavri nn hann analizzat i pazienti prima e dp l impiant, riprtan cmunque prevalenze nettamente al di spra della pplazine generale, anche se sl lievemente al di spra delle percentuali prprie di una pplazine cn malattia cardiaca. Vi sn anche studi che indagan le cndizini dei pazienti sia prima ( al mment) che dp l impiant. In particlare, per quant riguarda la sintmatlgia ansisa e depressiva, nnché la qualità di vita, sn stati analizzati i seguenti studi. Hegel et al. (1997) hann valutat nel crs di due anni (prima e dp l impiant) una pplazine di 38 sggetti, mediante i test QOL, BDI, TRAIT e ASI. Un terz dei pazienti sviluppava livelli clinicamente significativi d ansia, di depressine e paura riguard ai sintmi di attivazine autnmica. Tale quadr nn andava incntr a remissine spntanea nel 40-63% suggerend la 47

48 necessità di un intervent precce (Hegel et al., 1997); quest ultim dat nn è in accrd cn gli studi che riprtan un bun adattament a lung termine al dispsitiv. Carrl et al. (1994) analizzan salute, distress psiclgic e qualità di vita in un studi prspettic cn valutazine al mment dell impiant, a 6 e 12 mesi dall impiant. Emerge che nn ci sn cambiamenti significativi nella salute valutata cn il SF-36, anche se in alcuni parametri (vitalità e funzinament sciale) si apprezza un andament psitiv. Il punteggi ttale POMS diminuisce significativamente a 6 mesi, per aumentare in maniera nn significativa ad 1 ann. In altri termini la valutazine del distress psiclgic attravers il test POMS (Prfile Of Md States) evidenzia un aument di depressine, rabbia, tensine, fatica e cnfusine a 6 mesi, ed una diminuzine nn significativa ad 1 ann. Nessun cambiament è stat apprezzat nella qualità di vita valutata attravers il Ferrans and Pwers QLI (Carrl et al., 2004). Burke et al. (1997) hann pres in esame 35 sggetti sttpsti ad impiant di ICD valutandli prima dell intervent e nei sei mesi successivi. Nessun dei pazienti presentava un disturb psichiatric prima dell impiant; sei hann sviluppat una sintmatlgia tale da richiedere un intervent psichiatric. La più frequente manifestazine psicpatlgica cnsisteva in una grave ansia cn reazini di panic fcalizzate sul timre di future scariche (che tutti questi pazienti avevan già sperimentat); due sggetti presentavan anche sintmi depressivi. Gli autri cncludn che i pazienti cn ICD, anche a causa della lr stria clinica, sn frtemente a rischi di sviluppare una qualche psicpatlgia (Burke et al., 1997). Dunque la letteratura nn rislve la questine tra impiant di ICD e svilupp di disturbi psichiatrici direttamente crrelati all impiant stess, anche se è unifrme il parere che la pplazine interessata dall impiant sia una pplazine ad alta prevalenza di disturbi psichiatrici. A sttlineare il rul di event stressante dell impiant di un ICD vi è la letteratura che si ccupa di PTSD in relazine all impiant di ICD. Percentuali rilevanti di PTSD sn state riscntrate in pazienti cn ICD, per l più in seguit alle aritmie, alla rianimazine, alle scariche del dispsitiv. Tuttavia l impiant di un ICD nn è l unica cndizine di pertinenza cardilgica ad essere 48

49 assciata a PTSD; per esempi anche una rilevante percentuale di pazienti infartuati presenta sintmi che cnfiguran un PTSD. Un articl placc (Maryniak et al., 2006) riprta il cas di un paziente di 53 anni che ha sviluppat in seguit ad alcune scariche del defibrillatre un disturb acut da stress e successivamente un disturb pst-traumatic da stress. Cn l ablazine cn radifrequenza la sintmatlgia è significativamente diminuita. Gli autri suggeriscn dunque che in pazienti cn disturb pst-traumatic da stress cnseguente a scariche, l ablazine è la sluzine terapeutica da effettuare il più prest pssibile. Anche Hamner et al. (1999) ha pubblicat un articl cn 3 case reprts di pazienti cn impiant di ICD e svilupp di PTSD, in particlare cn sintmi quali rivivere l event traumatic (spess aritmie, rianimazine scarica del defibrillatre), flashback incubi, cn iperattivazine del paziente e cmprtament del paziente finalizzat ad evitare situazini analghe a quelle stressanti. Gli autri iptizzan che alla base del PTSD vi sia il meccanism di imptenza appresa spess cnseguente a scariche del dispsitiv (Hamner et al., 1999). Fricchine et al. (1989) descrivn cme i pazienti in seguit a scariche del dispsitiv, evitin situazine simili a quelle che hann causat la scarica precedentemente, cn iperattivazine, aumentat cntrll delle funzini crpree, aument di sintmi ansisi, depressivi e di incertezza e dipendenza. Gli autri sstengn che il 15-30% dei pazienti ICD sviluppan depressine reattiva e PTDS cme cnseguenza degli elementi spra descritti. Un studi recente (Ladwig et al., 2008) ha valutat l effett della affettività negativa sul rischi di mrtalità in pazienti cn ICD rappresentand un tra i primi studi che ha cnsiderat i sintmi psttraumatici cme pssibili predittri di rischi di mrtalità. In particlare il rischi di mrtalità nei pazienti ICD che presentavan una diagnsi di PTSD era più del dppi rispett ai sggetti ICD senza tale diagnsi psichiatrica. In letteratura è stat indagat se vi fsser gruppi di pazienti a maggire rischi di svilupp di sintmi psicpatlgici, ssia è stat indagat se caratteristiche quali età, persnalità di tip D, 49

50 presenza di preccupazini sul dispsitiv, altre caratteristiche psiclgiche cliniche crrelasser cn un maggire rischi di sintmatlgia psichica. Cnscend la categrie espste a maggir rischi di sviluppare sintmatlgia psichica, si ptrebbe intervenire preccemente cn interventi preventivi. Per quant riguarda l età, un studi (Luderitz et al., 1996) ha valutat queste cmpnenti, smministrand prima dell impiant e a 12 mesi, in 95 sggetti, i test STAI, Cmplaint List e un questinari appsitamente studiat per misurare nei pazienti il grad di accettazine del dispsitiv, hann rilevat che quelli cn men di 50 anni di età avevan un significativ aument dell ansia rispett ai sggetti più anziani. Dunque la givane età esprrebbe all svilupp di sintmi psichici. Mlt utile può risultare l studi di Pedersen et al. effettuat nell aprile del 2005, che è andat ad indagare il pes delle preccupazini (rilevate attravers l ICD Patient Cncerns Questinnarie) per il dispsitiv sull svilupp di sintmi ansisi e di sintmi depressivi. I risultati attribuiscn alle preccupazini un rul indipendente dalle scariche percepite dal paziente da altri fattri. Ciò nn è in cntrast cn i numersi studi che descrivn il numer di scariche cme determinante nell svilupp di sintmi psicpatlgici, ma semplicemente sttlinea l imprtanza che ptrebbe avere un intervent precce su quest element. Gli autri insistn inltre sulla crrelazine tra ansia e depressine, ed aritmie, stressand il cncett di cme queste dinamiche si autalimentin cstituend di fatt un circl vizis da interrmpere il più preccemente pssibile. Secnd questi dati, ptrebbe essere utile un intervent infrmativ per il paziente, in md da ridurre le preccupazini sul dispsitiv. Da un studi recente (Luyster et al., 2006), è emers che i livelli di depressine crrelan cn scars supprt sciale, scars funzinament fisic, una stria di depressine, e un maggir perid di temp passat dall impiant di ICD. Dunque la percezine di un scars supprt sciale esprrebbe all svilupp di sintmi psichici. 50

51 Simsn et al. (2006) hann valutat l influenza del numer di scariche, scars supprt sciale, lungdegenza in spedale e stile di attaccament su sintmi ansisi e depressivi. I sintmi ansisi risultavan assciati cn scars supprt sciale, stile di attaccament, numer di tempeste ICD. I sintmi depressivi risultavan assciati cn scars supprt sciale, e temp trascrs in spedale. L element interessante di quest studi è che il supprt sciale e l stile di attaccament influenzan più del numer di scariche la sintmatlgia depressiva ed ansisa (Simsn et al., 2006). Pedersen et al. hann recentemente valutat l influenza della persnalità di tip D sull insrgenza di sintmi ansisi e depressivi in pazienti e nei partner dei pazienti cn impiant di ICD. La persnalità di tip D è prpria di quei pazienti che accumulan stress ed emzini negative, e che tendn a nn esprimere questa lr situazine nelle interazini sciali. Nei pazienti è risultata assciata a maggire prevalenza di sintmi ansisi e depressivi, crreland cn questi in maniera indipendente da altre variabili, inclusa la malattia sttstante (Pedersen et al., 2007). I pazienti cn una persnalità di tip D, rispett ai sggetti senza tale tip di persnalità, riprtan maggiri preccupazini relative al malfunzinament del device manifestand più alti livelli di ansia sia al basale che a 6 mesi di distanza (Pedersen et al., 2008). In particlare, i due fattri di rischi psiclgic, preccupazini riguardanti il funzinament del dispsitiv e la persnalità di tip D, presentan, rispett agli shcks, un maggire impatt sia sulla sintmatlgia ansisa che depressiva. Tale risultat cnferma un sservazine già presente in letteratura: gli shcks influenzan in maniera significativa la qualità di vita ma in misura minre rispett ad altri fattri cme una anamnesi psitiva per depressine, l ansia di tratt, l affettività negativa e il supprt sciale (Sears et al., 2005). Un altr studi recente (Van Den Brek et al., 2008), effettuat su pazienti prtatri di ICD, ha identificat la persnalità di tip D e la sensibilità ansisa cme dei predittri indipendenti di un aument, nel temp, della sintmatlgia ansisa sia percepita dal paziente che diagnsticata da un valutatre. L esperienza di un shck era, invece, nel crs del temp, crrelata ad un increment 51

52 dei livelli di ansia percepita dal sggett ma nn crrelata ai livelli di ansia rilevati dal valutatre al fllw-up. Gli Autri cncludn sttlineand l imprtanza di identificare i pazienti cn una persnalità di tip D cn un elevata sensibilità ansisa perché maggirmente inclini a sviluppare ansia e quindi a rischi di far precipitare un aritmia ventriclare. Sears et al. (2006) sstengn che la reazine psicpatlgica al recall per malfunzinament del dispsitiv appartiene a quei gruppi che già sn cnsiderati a maggire rischi di svilupp di sintmi ansisi e depressivi cme reazine all impiant di un ICD, ssia pazienti givani (<50 anni), pregresse scariche del dispsitiv, e sprattutt una scarsa cmprensine della malattia e del funzinament del dispsitiv, cmrbidità imprtante, ed anamnesi psitiva per disturbi psichiatrici. Cme mlti studi hann valutat la prevalenza di sintmi ansisi, depressivi e di PTSD nei pazienti cn ICD, all stess md mlti autri hann valutat gli effetti del dispsitiv sulla qualità di vita. La fibrillazine ventriclare, infatti, cme mlte altre patlgie crniche, pne il paziente nella cndizine di dver gestire sintmi e limitazini funzinali e di implementare nuve strategie di adattament. L efficacia dell ICD è rmai ampiamente dcumentata sul pian della riduzine della mrtalità: invece, la relazine tra l impiant e la Qualità di Vita (QdV) dei pazienti lascia mlti dubbi e prblematiche aperte. Per quest mtiv, un recente editriale di Heart (Sears, 2004a) titlava: ICD: mrtality benefit cnfirmed: what s next?. La maggir parte degli studi sulla QdV ha prvat a cnfrntare i risultati ttenuti dalle due terapie alternative ggi dispnibili: i farmaci antiaritmici e l impiant ICD. Alcuni Autri (Mark et al., 2008), hann cnfrntat la terapia ICD cn la sla terapia farmaclgica (amidarne) in 2521 pazienti che avevan insufficienza cardiaca stabile cn una funzinalità del ventricl sinistr cmprmessa. Hann misurat, prspetticamente, attravers the Medical Outcmes Study 36-item Shrt-Frm Mental Health Inventry 5, la qualità di vita al basale e a 3, 12 e 30 mesi di distanza. Il benessere psiclgic, nel grupp ICD, rispett a terapia medica 52

53 da sla, era ntevlmente miglirat a 3 mesi (P = 0,01) e a 12 mesi (p = 0,003) ma nn a distanza di 30 mesi. Nn sn state sservate differenze statisticamente significative nel funzinament fisic tra i gruppi di studi. Altri parametri relativi alla qualità di vita si presentavan miglirati nel grupp ICD a 3, 12 mesi ma a 30 mesi nn si sn sservate differenze statisticamente significative. Il fatt però di aver sperimentat shcks il mese prima della valutazine psiclgica, si dimstrava crrelat ad un peggirament della qualità di vita. Gli Autri cncludn affermand che in un ttica di prevenzine primaria in una pplazine cn una insufficienza cardiaca sintmatica, la terapia cn ICD nn si è dimstrata assciata a effetti avversi sulla qualità di vita durante i 30 mesi di fllw-up. I principali trials multicentrici avviati nella secnda metà dell scrs decenni nei paesi ccidentali (Irvine et al., 2002) hann evidenziat risultati discrdanti: in alcuni studi le differenze nn sn statisticamente significative (studi AVID e studi CABG); nell studi CIDS i punteggi della QdV risultan cmplessivamente più elevati tra i pazienti cn ICD fatta eccezine per le subscale di dlre e funzinament sciale. Inltre, le cnclusini a cui giungn questi studi sn strettamente legate all impiant metdlgic della ricerca e sprattutt all perazinalizzazine del cncett di QdV, rilevat cn questinari autsmministrati difficilmente cnfrntabili tra lr quali il Mental Health Inventry (CIDS), il Quality f Life Index (AVID) e l SF-36 (CABG). Cmprensibilmente, i pazienti descrivn l esperienza dell shck cme fattre determinante che influenza negativamente la lr QdV. In particlare l studi CIDS descrive addirittura un effett dse-rispsta tra shck e QdV, individuand in un numer di shck uguale superire a cinque il cut-ff predittiv di sintmi psicpatlgici clinicamente significativi (Pedersen et al., 2004). Hamiltn e Carrll hann pres in esame una pplazine di 70 sggetti, di cui 31 di età cmpresa tra 21 e 62 anni e 39 di età cmpresa tra 67 e 84 anni e ad gni paziente sn stati smministrati i test SF-36, Ferrance and Pwers QLI e POMS, prima, sei mesi e ddici mesi dp l intervent. Nel grupp di pazienti più anziani è stat riscntrat un livell d ansia lievemente superire rispett al grupp di pazienti più givani, a 6-12 mesi dall intervent, sttlineand il fatt che nei givani 53

54 c è una maggir capacità di adattament nel temp. Un altr articl di Carrl sull stess grupp di pazienti cnclude che l impiant di ICD a 6 e 12 mesi nn mdifica la qualità di vita dei pazienti. Un studi recente, sempre di Carrll et al. (2008), cn un fllw-up di 4 anni dall impiant, ha trvat che i pazienti presentavan un miglirament riguardante la salute psichica in generale ma una riduzine significativa della funzinalità fisica nel crs del temp. Tale peggirament fisic ptrebbe essere dvut alla sttstante cardipatia, alla scarsa cmpliance rispett alla riabilitazine cardilgica e all evitament dell esercizi fisic per paura di pter csì attivare l ICD. May et al., indagand 21 pazienti cn ICD, prima, sei e ddici mesi dp l impiant, tramite il Sickness Impact Prfile (SIP), hann evidenziat un imprtante riduzine della qualità di vita e del funzinament psicsciale a sei mesi, tra cui prblemi transitri nelle aree del cmprtament emtiv, dell attenzine e delle interazini sciali. Ad un ann di fllw-up i punteggi ritrnavan uguali a quelli preimpiant. Un studi di Gdeman et al. (2004) ha valutat la qualità di vita di 93 pazienti attravers l SF-36 dp 1 e 6 anni dall impiant di ICD. Secnd quest studi la gravità dell insufficienza cardiaca influenza pc la qualità di vita, mentre mlt imprtanti risultan essere la presenza di sintmi psichiatrici e la tendenza alla smatizzazine del paziente (per esempi sintmi aspecifici cme sudrazine, nausea, deblezza delle gambe). L studi suggerisce infine cme un terapia cmprtamentale per l ansia fbica e la smatizzazine pssa risultare utile (Gdeman et al., 2004). Pedersen et al. (2007) hann analizzat l influenza dell indicazine all impiant di un ICD sulla qualità di vita del paziente. I risultati hann dimstrat che l indicazine (prevenzine primaria secndaria) nn influenza la qualità di vita del paziente. L fa invece la persnalità di tip D, che dvrebbe dunque essere presa in cnsiderazine nel mment in cui si effettua una stratificazine del rischi (Pedersen et al., 2007). 54

55 Da questi studi nn emerge un unifrmità di risultati tale da pter ritenere che la qualità di vita migliri peggiri in cnseguenza all impiant di un ICD. Cert è che l andament dei punteggi, cn un miglirament ad un ann ed un peggirament a 6 mesi riprtat da alcuni Autri cncrda cn l andament della sintmatlgia riprtata da altri. Secnd Pedersen et al. nn vi è nessuna differenza nelle cnseguenze psicpatlgiche in relazine all indicazine all impiant di ICD, mentre vi è crrelazine cn la presenza di disturb di persnalità di tip D. Mlti studi cnvengn nel dcumentare che la percezine del cntrll sulla patlgia è frtemente crrelata cn la QdV e cn un bun adattament (Kaptein et al., 2004). Nel cas dei pazienti cn ICD, la natura imprevedibile delle attivazini e degli shck genera spess un vissut di angscia, imptenza e islament. Mlti pazienti cercan di aumentare la sensazine di cntrll sviluppand cmprtamenti di evitament per limitare la prbabilità di scatenare un event avvers. Alcuni studi (Obias Mann et al., 2004) riprtan ad esempi che la paura di esercizi fisic è riprtata dal 63% dei pazienti cn ICD cn men di 40 anni ed è generalmente ben dcumentat l elevat rischi che i pazienti cn ICD hann di mettere in att cmprtamenti di evitament nn funzinali, vver nn derivati da esplicite raccmandazini mediche. Gli interventi prpsti in letteratura, e dei quali è stata valutata l efficacia, hann cme principale biettiv una maggire cnscenza della patlgia da parte dei pazienti ed una maggire infrmazine rispett ai cmprtamenti adattativi utili al benessere fisic. Brevi interventi educazinali, fcalizzati sui cmprtamenti esplicitamente disfunzinali di pazienti a rischi, sn dcumentati cme efficaci nel mdificare alcune strategie di adattament (Sears et al., 2004b). Inltre, i pazienti benefician di interventi di cunselling che cnsentn di cstruire adeguati piani di azine persnalizzati, finalizzati a discutere strategie per la gestine della qutidianità (es: preccupazini legate al lavr e alla gestine del temp liber) e dell emergenza (es: chi e cme chiamare in cas di attivazine shck e quand ricrrere alla cnsultazine dell specialista cardilg). 55

56 Infine, un recente cntribut (Williams et al., 2004) ha mess in evidenza l efficacia dei gruppi di aut mutu aiut (cn la presenza di un cnduttre e la presenza di testimni qualificati in veste di esperti), per acquisire rilevanti infrmazini per la gestine dell ICD e dei relativi cmprtamenti disfunzinali e diminuire la sensazine di islament sciale. Una ricerca effettuata da Aluffi et al (2004) si cnfigura cme un studi qualitativ descrittiv (Silvermann, 2002) che, utilizzand interviste semistrutturate basate sulla descrizine del percrs di cura di Ovretveit (1997) ha intes esplrare la dimensine dei cambiamenti e della QdV nei pazienti prtatri di defibrillatre autmatic. Sn state cndtte tt interviste da tre psiclgi ad altrettanti pazienti nel crs dell estate Tutti i pazienti venivan avvisati nel crs di una visita cardilgica di cntrll della pssibilità di partecipare alla ricerca; previ cnsens infrmat, l intervista è stata quindi registrata su nastr magnetic e i prtclli successivamente trascritti. I singli prtclli sn quindi stati analizzati e valutati indipendentemente da tre psiclgi, al fine di individuare un cnsens relativamente al grad di cerenza cn cui i casi venivan assegnati alla stesse categrie. I risultati espsti si fcalizzan sl su due dimensini del percrs di cura esaminat: i cambiamenti riferiti dai pazienti (egsintnici vs. egdistnici) e la QdV (critica vs. buna). Tutti i pazienti intervistati hann rappresentazini del prpri disturb che hann i cnntati tipici delle malattie crniche. Tuttavia, evidenzian significative differenze rispett al grad ed al tip di adattament alla malattia. Sn state utilizzate, ai fini della ricerca, alcune categrie che sintetizzan i cambiamenti nell stile di vita che i pazienti hann adttat. Sei pazienti su tt hann ridtt drasticamente l attività fisica, la metà ha cambiat mansine ha cambiat lavr. Queste limitazini risultan spess eccessive, rispett alle precauzini cnsigliate dai medici. Per alcuni pazienti il nuv livell di autnmia sembra essere tarat nn tant sulla base di prve prgressivamente superate, ma piuttst sull evitament delle stesse. In quest sens, sembra cnfigurarsi per questi pazienti un quadr in cui l ansia anticipatria gica un rul fndamentale nel ristrutturare l spazi di vita e ridefinire negativamente i cnfini del nn pssibile e del nn 56

57 cnsentit. La cnfidenza cn la quale i pazienti, successivamente all intervent chirurgic, sperimentan prgressivamente il nuv grad di autnmia,emerge cme un imprtante fattre assciat alla QdV, analgamente a quant sstenut in alcune ricerche (Sears, Mitchell, p. cit., p. 212). I pazienti intervistati nell studi di Aluffi et al. (2004) afferman che alcune attività sn evitate in quant cmprtan sintmi quale l aument del battit cardiac, ritenut un prdrm dell attivazine dell ICD e csì sn evitati alcuni lughi, nei quali, essere sggetti ad un shck è ritenut scialmente imbarazzante pericls. 1 M, 52 anni..s che mi serve, sn cnvint che mi serva però se ptessi farne a men, mlt vlentieri la paura mi è rimasta dentr mi ha cambiat la vita prima er una persna calmissima, pteva cadermi il mnd addss e nn mi spstav di un pel, adess sn isteric, rispnd male 2 M, 60 anni i praticamente l h dimenticat. Mi fid ciecamente, mi sn sempre fidat L h percepit subit cme una sluzine valida l prt cme se fsse un rlgi..nn s se era depressine scraggiament ma c è stat un mment in cui nn er più interessat alla ripresa e pi mi sn riattaccat vilentemente al desideri di vivere e mi sn adattat purtrpp h dvut adattarmi 3 M, 67 anni c è la guardia dentr se succede qualche csa mi dà il segnale - niente e nessun prblema nn h cambiat nulla delle mie abitudini.. 4 M, 48 anni è fnte di mlte limitazini perché dev stare lntan dai telefni, dalle linee elettriche, dai campi magnetici i er un tecnic elettric e sn diventat un scribacchin nn h più la mia prfessine sn diventat un altra persna.sn diventat irascibile mi si è ridtta la capacità di spprtare anche l attività fisica si è ridtta nn s quale sia il limite, nessun me l ha dett e frse nn l vgli neanche sapere 5 F, 34 anni sn cntentissima di averl mess perché altrimenti sarei finita più d una vlta al prnt sccrs Ne vale la pena perché mi permette di cntinuare a fare quell che facev prima nn s quali limitazini sian giuste ma nel dubbi h paura ed evit di andare a camminare in psti 57

58 dve nn può arrivare una macchina per il sccrs 6 M, 65 anni h pres l impiant cn giia, vedere la sluzine dei miei prblemi è stat meraviglis e sn stat felicissim mi ha rislt un sacc di prblemi mi sent prtett la mia QdV è ritrnata quella di parecchi anni fa, facci tutt cn mderazine, senza fare l ere cn calma e cn serenità. Nn rinunci a nulla facci quell che mi sent di fare 7 M, 37 anni l h fatt per mia mglie. I nn er d accrd e nn sn d accrd neanche a prendere adess i farmaci da quand è stat fatt l impiant sn prpri uscit di testa. È cme una tensine nn riesc a digerire vmit e pi mi viene mal di testa e pi mi dev limitare nei lavri 8 F, 70 anni l h accettat cn rassegnazine, pi quand tutt è andat bene, sn stata cntenta mi disturba di più la dialisi nn pss più fare quell che facev prima ma adess sn in famiglia [dp l impiant vive cn la figlia] e sn accudita (da Aluffi et al., 2004) L altra categria cnsiderata riguarda i cambiamenti che i pazienti avvertn nella percezine di sè stessi e dei lr stati emzinali prevalenti. Tre intervistati su tt si cnsideran cambiati in md egdistnic: raccntan di essere diventati paursi, irrequieti, irritabili, e irascibili e, pur nn presentand quadri clinici psicpatlgici rilevanti, esprimn cmunque un elevat grad di disagi e sfferenza. Analgamente pi a quant riscntrat in altri studi (Pedersen et al., 2004), anche nei prtclli ni esaminati dagli Autri, in pc men di un quart dei casi veniva riprtat dai pazienti un increment critic dei livelli di ansia del care-giver, fenmen quest caratterizzat da cmprtamenti definiti in letteratura cme di ipervigilanza del care giver, in grad di generare vere e prprie inversini di rul all intern del sistema di cppia cniugale (Obias Mann et al., 2004). Le narrazini dei pazienti intervistati dagli Autri cnferman che la QdV è il risultat di un intrecci cmpless di fattri: le caratteristiche individuali, la fase del cicl vitale, il cntest 58

59 familiare, la stria della patlgia cardiaca, l esperienza dell impiant, il numer e l intensità delle attivazini e gli eventuali shck. Per alcuni pazienti l ICD rappresenta un element di rassicurazine che miglira la QdV; altri l cnsideran un cndizinament difficile da tllerare, che si smma alla difficltà di accettare la malattia cardiaca. L adattament, in più di un terz degli intervistati, avviene cn csti elevati sul pian emtiv: questi pazienti si definiscn cambiati nel md di affrntare i prblemi qutidiani e le relazini cn gli altri. Dicn di sentirsi cstantemente spaventati, in tensine, arrabbiati e irascibili. Per cercare di affrntare questi stati emtivi spiacevli adttan strategie di evitament che vann spess ltre le limitazini cnsigliate dai medici. Secnd gli Autri, la ragine che ha stimlat questa ricerca e la cllabrazine cn i cardilgi è individuabile nella necessità di miglirare la QdV dei pazienti cn ICD e quindi di iptizzare strategie d intervent cmuni, che favriscan nei pazienti un miglire adattament alla patlgia cardiaca e l accettazine dell impiant del defibrillatre autmatic. Il miglirament della QdV è un biettiv chiaramente identificat cme priritari degli interventi di riabilitazine cardilgica e numerse sn le evidenze che i pazienti cn ICD, sprattutt quelli che hann già sperimentat episdi di shck, traggan benefici da specifici prgrammi di riabilitazine. Gli Autri cncludn che un percrs infrmativ-educazinale ptrebbe essere utile per questi pazienti e la fase pst peratria si prpne cme un mment prpizi per avviare un prgramma mirat di riabilitazine per i pazienti cn ICD. Nel lr studi, infatti, quattr pazienti su tt hann espress il bisgn di maggiri infrmazini e sprattutt di pter assimilare il nuv stile di vita sentendsi accmpagnati e sstenuti. Bisgna però tenere in cnsiderazine che i cmprtamenti di evitament disfunzinali, in quant sintmi negativi, pssn sfuggire all attenzine dell staff curante essere sttvalutati perché spess insrgn mesi anche anni dp l impiant dell ICD (Lemn et al., 2004). Per questa ragine la cmunicazine tra peratri di prfessinalità diverse cstituisce la risrsa indispensabile per nn sttvalutare i segnali di disagi espressi dai pazienti, e 59

60 pter attivare un percrs di cnsultazine psiclgica individuale quand venga rilevat il rischi, per un paziente, di sviluppare sintmi psicpatlgici Sintmi psichici e scariche ergate dal dispsitiv Alcuni studi sstengn l effettiva crrelazine tra numer di scariche e svilupp di sintmi psicpatlgici, mentre altri negan l influenza del numer di scariche sulla salute mentale del paziente, cmunque sttlinean il rul di altri fattri causali indipendenti dalle scariche ergate. Tra gli studi che sstengn il rul imprtante del numer di scariche sulla psicpatlgia del paziente, ricrdiam un lavr recente (Lemn et al., 2007), in cui gli Autri evidenzian una relazine tra gli episdi di scarica e l instaurarsi di un errre cgnitiv riguard alla crrelazine tra una situazine ed un event temut, a sua vlte prprzinale al livell di ansia del paziente. Un altr lavr, mlt men recente, che ha indagat il rapprt tra scariche e svilupp di sintmi psichici è quell effettuat da Luderitz (Luderitz et al., 1996), in cui la sintmatlgia di tip ansisa si asscia al numer di scariche ergate dal dispsitiv. Credner et al. (1998) ad esempi, hann definit un fenmen, la tempesta ICD, che cnsiste in tre più episdi di scarica in un perid di 24 re. si definisce strm elettric l intervent dell ICD che interrmpe una TV (Tachiaritmia Ventriclare) FV (Fibrillazine Ventriclare) >3 vlte nelle 24 re. L incidenza di questa cmplicanza si stima essere nell rdine del 10-15% dei pazienti cn ICD. Nel lr studi circa il 10% dei 136 pazienti presi in esame aveva sperimentat una tempesta ICD durante i primi due anni dall impiant. L sperimentare tale event può prvcare cgnizini catastrfiche e sentimenti di imptenza (Credner et al., 1998). Duru et al. (2001) hann studiat una pplazine di 210 pazienti, suddivisa in pazienti cn pacemaker, pazienti cn ICD senza episdi di scariche e pazienti cn ICD ed episdi di scarica. Mediante la smministrazine della HAD, SF-36 e di un questinari appsitamente creat per indagare gli aspetti relativi al dispsitiv, hann rilevat l assenza di una differenza statisticamente significativa tra pazienti cn pacemaker e pazienti cn ICD, per quant riguarda l svilupp di disturbi depressivi d ansia. Tuttavia i sggetti cn ICD ed episdi di scarica, presentavan una 60

61 sintmatlgia più accentuata, in particlare l ansia sembrava cllegata in parte all esperienza sgradevle della scarica in sé, in parte alla preccupazine di malfunzinament del dispsitiv, essend la scarica vissuta cme un salva-vita (Duru et al., 2001). Burke et al. (1997) hann pres in esame 35 sggetti sttpsti ad impiant di ICD valutandli prima dell intervent e nei sei anni successivi. Nessun dei pazienti presentava un disturb psichiatric prima dell impiant; sei hann sviluppat una sintmatlgia tale da richiedere un intervent psichiatric. La più frequente manifestazine psicpatlgica cnsisteva in una grave ansia cn reazini di panic fcalizzate sul timre di future scariche (che tutti questi pazienti avevan già sperimentat); due sggetti presentavan anche sintmi depressivi. Gli autri cncludn che i pazienti cn ICD, anche a causa della lr stria clinica, sn frtemente a rischi di sviluppare una qualche psicpatlgia, in particlare in relazine alle scariche ergate (Burke et al., 1997). Heller et al. (1998) hann pres in esame una pplazine di 58 sggetti mediante un questinari appsitamente cstruit per indagare la sfera bi-psic-sciale riscntrand che l esperienza di un più episdi di scarica era frtemente assciata ad ansia, riduzine dell attività, depressine e preccupazine per la prpria salute. L esperienza di cinque più scariche era frtemente assciata anche ad astenia (Heller et al., 1998). Mrris et al. (1991) hann pres in esame 20 persne sttpste ad impiant di ICD, tramite i test Psychiatric Diagnstic Interview, Mini Mental State Examinatin e Scial Supprt Questinnaire, ad una media di 7,5 mesi dall intervent. Il 50% dei sggetti presentava disturbi psichiatrici, in particlare disturbi dell adattament (6 pz.), depressine maggire (3 pz.), disturb da attacchi di panic (1 pz.). E stata inltre evidenziata una tendenza degli episdi di scarica a crrelare cn i disturbi psichiatrici (Mrris et al., 1991). Un studi effettuat su pazienti Turchi, ha valutat 91 pazienti cn impiant di ICD, attravers la Hspital Anxiety and Depressin chart (HAD). Ne è emers che il 46% dei pazienti sffriva d ansia ed il 41% di depressine. I sintmi depressivi crrelan cn il perid pst impiant 61

62 cnsiderat, aumentand nei primi 3-6 mesi e dp 5 anni; quest andament si può spiegare cn la paura dei pazienti per un aspettative incerta nei primi mesi, e per la cnvinzine maturata nel temp che la patlgia nn regredirà mai per il lung termine. I sintmi ansisi e depressivi nn risultan assciati cn l età. Il temp trascrs dall ultima scarica influenza la sintmatlgia; nei primi girni dp l shck il paziente viene cmpletamente seguit in spedale e ciò l rassicura. Csì accade anche per pazienti che hann avut la scarica mlt temp addietr, che nn vedn la malattia di base dare segni di sè. La sintmatlgia peggira cn l aumentare del numer di scariche, sia per quant riguarda i sintmi depressivi che ansisi. Anche Kamphius et al. (2003) hann la crrelazine tra scariche e sintmi psichici. Gli autri hann valutat la qualità di vita ed il benessere psiclgic, nnché la prevalenza ed i cambiamenti di sintmi ansisi e depressivi, in pazienti che avesser nn avesser subit una più scariche dal dispsitiv. Le valutazini sn state effettuate prima dell impiant, 1, 6, e 12 mesi dp. I pazienti cn scariche si sentivan un p men liberi nelle attività qutidiane per mtivi fisici e psiclgici, ma la qualità di vita nn differiva nei diversi gruppi. Elevate percentuali di sintmi ansisi e depressivi sn state rilevate in tutti i gruppi; in particlare i pazienti cn stria di scariche presentan maggiri percentuali di sintmi ansisi (Kamphius et al., 2003). Luyster et al. (2006) hann riscntrat che l esperienza di una più scariche crrelava cn la depressine e nn cn l ansia. Infine Schuster et al. (1998), indagand 39 sggetti cn cardidefibrillatre impiantabile, mediante i test STAI, Physical Abilities Self-Efficacy Questinairre ed ICD Psicscial Index, smministrati entr due anni dall intervent, hann riscntrat che il 38% dei sggetti presentava livelli clinicamente significativi di ansia. Le maggiri preccupazini riguardavan disturbi del snn (56%), prblemi di memria (64%), depressine (54%), familiari iperprtettivi (50%), paura delle scariche (46%), paura di malfunzinament del dispsitiv (41%), paura di mrire (38%), sensazine di perdita di cntrll (31%), disfunzini sessuali (33%). La presenza di scariche ergate crrelava in maniera significativa cn la sintmatlgia psichica, mentre la frequenza delle 62

63 scariche ergate nn risultava significativamente assciata ai sintmi ansisi. In quest cas dunque a crrelare cn l svilupp di sintmi psichici è la presenza di sariche e nn il numer di scariche ergate (Schuster et al., 1998). Vi è insmma un imprtante crpus di articli in letteratura che sstiene l assciazine tra ergazine di scariche da parte del dispsitiv e svilupp di sintmi psichici; quest dat nn è però stat cnfermat dall studi effettuat. Tra gli studi che invece riducn l imprtanza della crrelazine di scariche cn sintmi psichici, ricrdiam un studi (Lemn et al., 2004) che nel tentativ di indagare sulla veridicità della teria di cndizinament nell svilupp di cmprtamenti di evitament, rileva l indipendenza di questi cn il numer di scariche. Analgamente, un studi (Pauli et al., 1999) ha indagat 71 pazienti a 2-9 mesi dall intervent, cnfrntandli cn pazienti cn disturb da attacchi di panic e cn cntrlli sani mediante una batteria di test tra cui TAI e BDI. In un terz dei pazienti cn ICD è stat riscntrat un aumentat livell di ansia e di cmprtamenti evitanti, cnfrntabili cn i pazienti cn DAP; i livelli d ansia nn risultavan assciati ad episdi di scarica a variabili mediche. Crssman et al. (2007) hann indagat la stabilità e le cause di ansia di 35 pazienti cn ICD, nell arc di 2.5 anni. Durante quest perid i livelli di ansia sn andati diminuend prgressivamente, e sn rimasti stabili tra i diversi sggetti. Scariche del dispsitiv pacing antitachicardia nn influenzavan i livelli di ansia. Vi è dunque anche qualche Autre che nega l assciazine tra sintmi psichici e scariche ergate dal dispsitiv; tuttavia i cnfrnt cn l unifrmità dei dati che sstengn il cntrari, riduce il pes delle analisi effettuate da questi pchi studi. Si può di fatt cncludere che l ergazine di scariche da parte del dispsitiv risulta assciata ad una maggir insrgenza di sintmi psichici. Risulta interessante quant emerge dagli studi che hann valutat l effett sulla qualità di vita nn sl dell impiant di ICD, ma in particlare delle scariche ergate dal dispsitiv defibrillante. 63

64 Irvine et al. (2002), nell Studi Canadese sul Defibrillatre Impiantabile (CIDS), che prendeva in esame 317 sggetti sttpsti all impiant, hann indagat, mediante i test MHI (Mental Health Inventry) e NHP (Nttingham Health Prfile), la qualità di vita in questi pazienti al mment dell intervent ed in altri tre mmenti entr un ann, cnfrntandli cn pazienti in terapia cn amidarne. I risultati dell studi riprtavan che la qualità di vita dei prtatri di ICD era miglire rispett a quella dei sggetti in terapia farmaclgica, anche se tale differenza perdeva di significatività in clr che avevan sperimentat un numer di episdi di scarica maggire uguale a cinque. Il numer di scariche sembrerebbe dunque influenzare ltre che la sintmatlgia psicpatlgica anche la qualità di vita di questi pazienti (Irvine et al., 2002). Nell AVID trial (1997), studi lngitudinale su 800 pazienti indagati, prima, tre, sei e ddici mesi dp l impiant mediante i test SF 36, QL-Index e Patients Cncerns Checklist, sn state cnfrntate la terapia farmaclgica e quella cn ICD, in sggetti cn fibrillazine ventriclare. Tra i pazienti cn ICD emergeva un miglirament della funzinalità fisica, nell ann successiv all impiant, mentre nn vi eran migliramenti sul pian del benessere psiclgic. A lung termine nn emergevan significative differenze nella qualità di vita tra i pazienti cn ICD rispett a quelli cn amidarne. Era riscntrabile inltre un assciazine indipendente tra episdi di scarica e riduzine della qualità di vita, essend il disagi prvcat da scariche multiple cnfrntabile cn quell causat dagli effetti cllaterali dell amidarne. Un studi di Newman (2003) ha valutat la qualità di vita in crrelazine anche cn le scariche ergate dal dispsitiv di 267 pazienti cn fibrillazine atriale, attravers l SF-36 e il Symptm Checklist (SCL). I punteggi sn stati rilevati al mment dell impiant, a 3 e 6 mesi; al mment dell impiant i punteggi SF-36 risultavan inferiri rispett alla pplazine generale, simili a quelli di pazienti cn fibrillazine atriale affidati ad un centr di terz grad. Il funzinament fisic, la vitalità, la salute mentale, ed il funzinament sciale migliravan cl temp. Analgamente anche i punteggi del SCL risultavan in un miglirament cl temp dell intensità e della frequenza dei sintmi. I pazienti sn anche stati suddivisi per gruppi a secnda che avesser 64

65 ricevut 0, da 1 a 4, >5 scariche in un perid di tre mesi; ne è risultat che il numer di scariche nn influisce sulla qualità di vita. Quest risultat può cmunque essere dvut al fatt che i pazienti in ggett hann nel 43% dei casi attivat vlntariamente la scarica in un lug e temp scelti. Divers è per i pazienti cn tachicardia ventriclare e fibrillazine ventriclare in cui sicuramente il mment dell ergazine della scarica nn può essere scelt; in questi sicuramente un numer di scariche superire a 5 influisce sulla qualità di vita (Newman et al., 2003). Dunque emerge nn ben definita anche da questi studi la relazine tra impiant di ICD e qualità di vita; risulta invece chiara l assciazine tra il peggirament di questa e l ergazine di scariche da parte del dispsitiv. Prpri attravers l analisi del rapprt tra scariche ergate dal dispsitiv e svilupp di sintmi psichici, gli Autri hann frmulat diverse terie per spiegare la presenza di diagnsi psichiatriche nella pplazine cn impiant di ICD. Diversi autri hann tentat di spiegare l insrgenza di sintmatlgia ansisa depressiva attravers varie terie, cme la teria dell imptenza appresa per la depressine, e quella cgnitiva del cndizinament per l ansia. Fndamentale nella frmulazine di tali terie risulta l assciazine tra numer di scariche ergate e svilupp di sintmi ansisi depressivi. Sn diversi gli studi che si prnuncian a favre del mdell cgnitiv alla base dell aument dei sintmi psicpatlgici, i quali ridimensinan il rul gicat dalle scariche ergate alla base dell svilupp di sintmi psichici. Vi sn però anche studi che vedn il mdell di cndizinament classic cme respnsabile dell svilupp di patlgia psichica, sttlineand l assciazine tra scariche ergate ed insrgenza di disrdini psichici. Gdeman et al. nel 2001 hann valutat 72 pazienti cn ICD tramite i test DIPS ed SCL-90-R ed un questinari autsmministrat vlt a rilevare la mdalità di adattament cgnitiv alle scariche, entr 1-6 anni dall impiant. E stat riscntrat l svilupp di un disturb d ansia nel 15,9% dei pazienti, strettamente crrelat cn la frequenza degli episdi di scarica, supprtand sia il mdell cgnitiv che di cndizinament riguard all svilupp di ansia (Gdeman et al., 2001). 65

66 In un studi più recente (Gdeman et al., 2004), gli stessi autri hann rilevat la presenza di attacchi di panic e agrafbia cme effett cllaterale dell ICD, mediante la smministrazine della DIPS ad una pplazine di 90 pazienti. Successivamente all impiant, il 16,7% dei sggetti cnsiderati ha sviluppat un disturb d ansia; in particlare il 21% dei pazienti cn episdi di scarica ed il 6,9% di quelli senza. L studi ha inltre identificat cme fattri di rischi per l svilupp di DAP e agrafbia la presenza di due più episdi di scarica all ann e una valutazine cgnitiva negativa degli stessi. Alcuni autri (Lemn et al., 2004), indagand 143 pazienti cn ICD mediante un questinari autsmministrat appsitamente studiat per indagare i cmprtamenti evitanti in questi sggetti, hann riscntrat che il 55% presentava almen un cmprtament di evitament, al di furi delle prescrizini mediche. Tali cmprtamenti nn eran crrelati agli episdi di scarica, cnfigurand più versimilmente un alterazine cgnitiva piuttst che un mdell di cndizinament classic. Un altr studi ha indagat (Pauli et al., 1999) indagat 71 pazienti a 2-9 mesi dall intervent, cnfrntandli cn pazienti cn disturb da attacchi di panic e cn cntrlli sani mediante una batteria di test tra cui TAI e BDI. In un terz dei pazienti cn ICD è stat riscntrat un aumentat livell di ansia e di cmprtamenti evitanti, cnfrntabili cn i pazienti cn DAP. I livelli d ansia nn risultavan assciati ad episdi di scarica a variabili mediche. Anche questi Autri mettn quindi in dubbi l iptesi del mdell di cndizinament, supprtand un mdell cgnitiv simile a quell iptizzat per i DAP. Gli stessi Autri, in un lavr più recente (Lemn et al., 2007), evidenzian una relazine tra gli episdi di scarica e l instaurarsi di un errre cgnitiv riguard alla crrelazine tra una situazine ed un event temut; tale errre sarebbe però prprzinale anche al livell di ansia manifestat dal paziente. Altri autri hann sttlineat il meccanism dell imptenza appresa alla base del svilupp di sintmi che cnfiguran in alcuni pazienti un PTSD. 66

67 Gdman et al. (1999) hann studiat 25 pazienti a distanza di alcuni anni dall impiant di ICD smministrand il test SCL-90-R. I risultati hann evidenziat una crrelazine psitiva tra il numer di episdi di scarica e l svilupp di depressine e di ansia in pazienti cn anamnesi psichiatrica negativa, mentre tale crrelazine nn è stata riscntrata nei pazienti cn anamnesi psichiatrica psitiva. Gli autri inltre iptizzan che la sensazine di mancanza di cntrll sugli episdi di scarica crreli cn l svilupp di depressine secnd il mdell di imptenza appresa (Gdman et al., 1999). Tale vissut di imptenza viene riscntrat anche in un case reprt cndtt da Hundertmark (2001) in cui si cllca tale sintm all intern di un quadr suggestiv di disturb pst-traumatic da stress (Hundertmark et al., 2001). Tale quadr è stat riscntrat anche da Hamner et al. (1999) che riprtan l svilupp di PTDS in tre pazienti cn ICD, cme cnseguenza dell impiant, rappresentand la patlgia cardiaca l attivazine del dispsitiv un event traumatic. In questi pazienti eran presenti aspetti intrusivi, cmprtamenti di evitament e sintmi di attivazine autnmia (Hamner et al., 1999). Una teria che cnsidera il paziente nel su cntest glbale, valutand anche il cntest uman, sciale e materiale in cui vive il paziente è stata applicata a quest argment. Secnd la teria del manteniment delle risrse, le persne sperimentan il maggire stress se percepiscn che stann perdend risrse persnali, sciali, e materiali. Un studi (Luyster et al., 2006) ha valutat il riscntr di questa teria sulla realtà dei pazienti cn impiant di ICD; 100 pazienti sn stati valutati attravers questinari sull ansia e sulla depressine, sul supprt sciale, funzinament fisic, e sulla perdita di risrse. E emers che i livelli di depressine crrelan cn scars supprt sciale, scars funzinament fisic, una stria di depressine, e un maggir perid di temp passat dall impiant di ICD. L esperienza di una più scariche crrelava cn la depressine e nn cn l ansia. Alti livelli di percezine di perdita di risrse crrelan sia cn sintmi ansisi che depressivi. Cncludend, diverse iptesi sn state frmulate per spiegare l ezilgia di questi sintmi. Per esempi, la maggir parte dei pazienti hann sperimentat aritmie ptenzialmente letali, e si 67

68 ptrebbe iptizzare che ansia e depressine sian il risultat di queste esperienze quasi letali (Dugherty, 1994). Alternativamente la prcedura d impiant rappresenta di per sé una situazine stressante che ptrebbe scatenare i sintmi, ppure, secnd una terza iptesi, le scariche del dispsitiv, la paura delle scariche del dispsitiv, pssn precipitare i sintmi. Cme riprtat ltre, vi sn diversi studi che evidenzian la crrelazine il numer di scariche cn la presenza di sintmi psicpatlgici Interventi psicfarmaclgici in pazienti prtatri di ICD cn sintmi psichici Sn state studiate diverse frme di terapia da applicare ai pazienti cn impiant di ICD; alcuni autri hann testat l efficacia di interventi di psicterapia eventualmente assciata a terapia farmaclgica. Altri autri hann invece analizzat l efficacia di interventi specifici per il grupp di pazienti a cui viene impiantat un ICD; questi interventi pssn essere di tip infrmativ, psicsciale e pssn anche essere smministrati per via telefnica. Per quant riguarda il prim grupp, Kuijpers et al. (2002) in un studi pilta, hann esaminat 5 pazienti cn ICD e frequenti episdi di scarica cn cncmitante disturb da attacchi di panic. Relativamente a ciascun paziente è stat smministrat un SSRI (parxetina) ed è stata cndtta una psicterapia cmprtamentale. Ad un fllw-up di sei mesi questi pazienti nn riprtavan alcun episdi di scarica e presentavan un nett miglirament del quadr psicpatlgic. Khn et al. (2000), hann valutat l efficacia della terapia cgnitiv-cmprtamentale (CBT) nei pazienti cn ICD, cnfrntand 25 pazienti sttpsti a quest tip di trattament cn un grupp di cntrll di 24 pazienti nn trattati. I pazienti sttpsti alla CBT, hann partecipat a visite di fllw-up a un, tre e cinque mesi, strutturate in quattr sedute settimanali cn l aggiunta di cllqui della durata di minuti. Quand pssibile i pazienti eran visti insieme ad un familiare. I risultati sn stati valutati mediante la PAIS-SR, la SSTI, e la BDI II. Inltre sn stati valutati tramite interviste quattr indicatri bilgici di depressine (snn, appetit, funzinament sessuale e variazini di pes); le valutazini sn state effettuate al temp iniziale e 68

69 a nve mesi. Nel perid successiv all impiant, i pazienti sttpsti a CBT mstravan livelli d ansia significativamente minri rispett ai cntrlli nn trattati psicterapeuticamente; dimstravan inltre un significativ miglirament del funzinament sessuale ed un mdest miglirament in altri aspetti di adattament psiclgic. Gli Autri suggeriscn anche che i pazienti trattati sperimentin una riduzine della depressine ed che l intervent psicterapeutic sia di particlare benefici per i pazienti che hann sperimentat episdi di scarica. A supprt di quant riscntrat da questi Autri, vi è anche il case reprt di Eads et al. in cui il trattament psiclgic ha cnsentit la diminuzine dei sintmi psicpatlgici nnstante il deterirament delle cndizini cliniche del paziente. Gdeman et al analizzan la qualità di vita di 93 pazienti attravers l SF-36; l studi suggerisce cme un terapia cmprtamentale di ansia fbica e smtizzazine pssa risultare utile, in quant prpri queste caratteristiche influenzan mlt la qualità di vita del paziente. Per quant riguarda invece gli interventi di tip infrmativ, psicsciale, specificamente preparati per i pazienti a cui viene impiantat un ICD, Mlchany & Petersn e Badger & Mrris, hann eseguit degli studi pilta per valutare l efficacia di una terapia di supprt e la sua eventuale mdalità di svlgiment. Entrambi gli studi, nnstante alcune grsse limitazini cme il piccl campine e l assenza di adeguati gruppi di cntrll, sn giunti alla cnclusine che una terapia di supprt, specie di tip infrmativ e di supprt emtiv, pssa essere utile nei pazienti cn ICD. Dugherty et al hann valutat cn un studi randmizzat cntrllat l utcme dei pazienti cn ICD dp un interventi terapeutic telefnic a breve e lung termine. All intern di un grupp di sggetti che hann ricevut un ICD cme prevenzine secndaria di mrte cardiaca imprvvisa, un intervent telefnic educativ di 8 settimane è stat effettuat in pazienti randmizzati. A breve termine, ssia cn valutazine al mment dell impiant, a 1 e a 3 mesi, di funzinament fisic, adattament psiclgic, cnscenza del cntest terapeutic, ed utilizz di prestazini sanitarie, i risultati sn stati una diminuzine delle preccupazini del paziente, una riduzine de 69

70 sintmi ansisi, ed un aumentata cnscenza del prblema. Nn è diminuit però il ricrs alle prestazini sanitarie. Analgamente l stess tip di terapia ha effetti simili anche a lung termine; sn stati valutati al mment dell impiant a 6 e 12 mesi dp l spedalizzazine, il funzinament fisic, l adattament psiclgic, l autefficacia, e la richiesta di prestazini sanitarie. Risultavan miglirare le preccupazini sulle prprie cndizini fisiche, l ansia, la paura di mrire, cn un aumentata fiducia in sé e cnscenza della gestine del recuper cn ICD. Tuttavia nn ci furn effetti sul ricrs dei pazienti a prestazini sanitarie. Lewin, Cultn et al. (2007) hann effettuat un studi sull efficacia di un intervent psicterapeutic definit ICD-Plan. Quest cnsiste in un intervent cinvlgente anche il cntes familiare, divis in un mment pre-impiant e in un pst-impiant; sfrutta strumenti terapeutici mlt etergenei, che vann dalla cassetta audi, al vide, ai cllqui telefnici, alle tecniche di rilassament, alla terapia cgnitiv-cmprtamentale in frma di aut-aiut, cn biettivi sempre precisi e all stess temp flessibili sui bisgni del paziente e del su cntest familiare. La terapia viene smministrata nn sl prima dell impiant, ma anche successivamente per esempi a scariche che abbian cmprmess il cmpens del paziente. Cn quest strument si pssn superare barriere quali lunghe distanze, ed il paziente può calibrare la terapia sui prpri tempi e sulle prprie esigenze. Si ttengn ttimi risultati, in particlare si assiste ad un miglirament del funzinament fisic, ad una diminuzine delle limitazini fisiche, dell ansia e della depressine. Gli autri ne suggeriscn un impieg diffus, sfruttand tutte le qualità di questa tecnica, tra le quali nn bisgna trascurare la riduzine dei csti assciata al miglirament della salute cmplessiva del paziente. Sears et al. (2007) in un studi randmizzat ha testat l efficacia di un intervent definit psicsciale sulla qualità di vita, sull ansia, sulla depressine, e sull accettazine del dispsitiv dei pazienti cn ICD. L intervent in questine è scadenza settimanale, ciascun incntr dura 90 minuti, ppure in frma di wrkshp di un girn; si tratta di terapia cgnitiv-cmprtamentale su 70

71 tutti quegli aspetti che causan sintmi psiclgici nei pazienti ne-impiantati. I risultati sn stati rilevati attravers i dsaggi salivari di crtisl, TNF-α, e IL-6, nnché attravers strumenti quali TRAIT, CES-D, FPAS, SF-36, rispettivamente per ansia, depressine, accettazine del dispsitiv, qualità di vita. Le rilevazini sn state effettuate appena prima della terapia, subit dp la terapia, due mesi e quattr mesi dp la cnclusine della terapia. I parametri indagati sn tutti miglirati nel temp, anche se i sintmi depressivi a quattr mesi dall intervent terapeutic in frma di wrkshp di un girn sn leggermene aumentati. Gli autri suggeriscn infine che un intervent psiclgic risulta utile nei pazienti cn ICD, e che dvrebbe essere impiegat diffusamente al di là dell specific frmat dell intervent stess. In realtà cme emerge dal seguente studi, è fndamentale che vi sia un appggi per i pazienti ne-impiantati, cn finalità per l più infrmative e fcalizzate sulla cmpnente ansisa, sulle preccupazini, ssia sulla sintmatlgia che in acut si manifesta maggirmente, e che predispne alla successiva insrgenza di veri e prpri disturbi psichiatrici. Una recentissima review di (Pedersen et al., 2007) ha indagat le banche dati di PubMed e PsycInf, alla ricerca di articli pubblicati sulla terapia psiclgica rivlta ai pazienti cn ICD. La maggir parte degli studi valutati eran studi randmizzati cntrllati in cui è stata utilizzata per l più terapia cgnitiv-cmprtamentale. Anche altre frme terapeutiche cme tecniche di rilassament, cunseling telefnic sn state utilizzate. Mlti studi hann misurat l efficacia dell intervent, andand a valutare parametri che pssn essere divisi in cardiaci e psiclgici; la presenza men di una riduzine delle scariche ergate dal dispsitiv e della variabilità della frequenza cardiaca, ppure la capacità d esercizi, la qualità di vita, la sintmatlgia ansisa e depressiva. Nn è stata riscntrata una riduzine delle scariche ergate, della variabilità della frequenza cardiaca, mentre si è apprezzat un miglirament della capacità di esercizi. Sn stati invece riscntrati migliramenti unifrmi e significativi nella maggir parte degli studi in ggett, per quant riguarda la sintmatlgia ansisa; per la qualità di vita, ed i sintmi depressivi i risultati sn men significativi e nn unifrmi nei diversi studi. Gli autri cncludn sttlineand l 71

72 imprtante impatt clinic di un intervent psiclgic, e ne suggeriscn l impieg di rutine cme parte integrante della terapia in pazienti cn impiant di ICD. 2. SCOPO DELLO STUDIO E stat ampiamente dimstrat in letteratura che l impiant di un cardidefibrillatre impiantabile miglira la mrtalità ttale in un numer di pazienti ntevle per quantità ed etergeneità di patlgia cardiaca. Nn è dunque ggett di quest studi l efficacia dell ICD in ambit cardilgic. L element attrn a cui ruta il nutrit dibattit in letteratura riguarda invece la relazine tra impiant di ICD e svilupp di sintmi psichici; mlti sn gli Autri che sstengn vi sia un aument di diagnsi psichiatriche cnseguenti all impiant di ICD, ma altrettanti sn gli Autri, sprattutt negli ultimi anni, a criticare questa tesi ed a negare quindi l assciazine tra impiant di ICD e svilupp di sintmi psichici, spstand la respnsabilità dell alta prevalenza di disturbi psichiatrici in direzine della malattia cardiaca sttstante. Un dat quasi cert risulta invece essere l assciazine tra scariche ergate dal dispsitiv e svilupp di sintmi psichici. Si evidenzia dunque la necessità di sviluppare ulteriri prtclli per megli caratterizzare la reazine psicpatlgica all impiant di un defibrillatre, per identificare i sggetti a rischi di svilupp di sintmi psichici, per valutare l andament di questi dp l impiant del dispsitiv e per apprntare interventi terapeutici e preventivi vlti a miglirare la qualità di vita di questi pazienti. In quest cntest l studi si prpne di valutare la presenza di diagnsi psichiatriche e le caratteristiche di persnalità dei sggetti candidati all impiant di ICD, di valutare il rischi di sviluppare sintmi ansisi e depressivi in questi pazienti rivalutandli a 6 mesi di distanza dall intervent di impiant e di esaminare l assciazine tra aritmie più men percepite e scariche ergate cn la prevalenza di disturbi psichiatrici, sia alla prima intervista che al fllw-up. 72

73 3. MATERIALI E METODI Da Maggi 2006 a Settembre 2008 sn stati valutati 66 pazienti candidati all impiant ICD afferenti alla Clinica Cardilgia della nstra Università. Le valutazini si sn svlte press gli ambulatri / repart del Dipartiment di Scienze Cardilgiche, Traciche e Vasclari. I criteri d inclusine utilizzati sn: sggetti maschi e femmine, di qualunque razza ed età > 18 anni, che abbian dat il lr cnsens scritt all studi e al trattament dei dati clinici ai fini di ricerca. I criteri di esclusine sn stati invece: sggetti che abbian specificatamente rifiutat l utilizz dei dati clinici ai fini di ricerca, e sggetti cn disturbi psictici e che assumesser antipsictici. Due pazienti hann rifiutat di partecipare all studi e un paziente è stat esclus dalla valutazine perché affett da disturb psictic. I pazienti sn stati sttpsti ad un intervista diagnstica strutturata e alla cmpilazine di alcuni questinari autsmministrati all scp di valutare la presenza di disturbi dell umre e d ansia (MINI), la presenza di sintmi pst traumatici (IES), la presenza di persnalità di tip D (DS16), aspetti temperamentali (sttscala attaccament del TPQ), la valutazine dell alessitimia (TAS-20) e la qualità del supprt sciale percepit (MPSS). Tali pazienti sn stati cnfrntati cn un grupp di cntrll di 76 ipertesi senza cardipatia che hann fatt IES, DS16 e TPQ attachment. La Mini Internatinal Neurpsychiatric Interview (MINI) (Sheehan et al., 1994) è un intervista diagnstica strutturata per la valutazine della presenza attuale pregressa di disturbi dell umre, disturbi d ansia e disturbi smatfrmi. La Impact f Event Scale (IES) (Hrwitz et al., 1979) è stata utilizzata per valutare la presenza di sintmi da stress pst-traumatic indicativi di una difficltà di adattament alle situazini stressanti (15 items). In particlare questa scala valuta l intrusine e l evitament del trauma, 73

74 cme mdalità di rispsta ad eventi stressanti. Quest tip di scala, ha diversi vantaggi rispett a scale più cmplesse cme per esempi la Tridimensinal Persnality Questinnaire di Clninger da 100 items, per diversi mtivi. I csiddetti RAI (Rapid Assesment Instruments), mantengn la standardizzazine e la riprducibilità delle interviste più cmplesse; sn inltre strumenti più brevi, per l più di autvalutazine, rapidi e facili da interpretare, senza la necessità da parte dell psichiatra di particlari cnscenze ultraspecifiche. Nn è necessaria l appartenenza a nessuna scula di pensier, frniscn infrmazini di carattere generale ma anche specifiche da apprfndire nella terapia, quantifican l intensità e l estensine del prblema del paziente, ltre a determinarne la natura. La cmparazine dei risultati ai diversi tempi di cntrll frnisce un adeguata misura dei migliramenti e dei peggiramenti del paziente. Queste caratteristiche si spsan bene cn le necessità di un studi prspettic, per diversi mtivi. Dal punt di vista del paziente, questinari rapidi cn dmande semplici nn cstituiscn una prcedura gravsa, e dunque nn cntribuiscn ad alimentare il prblema del drp ut dall studi. Inltre dal punt di vista della struttura che gestisce i csti del persnale che effettua l studi stess, l utilizz di test rapidi, autsmministrati cnsente un ttimizzazine del rapprt cst-efficacia. Ciò si traduce in una maggire quantità di dati racclti, e di studi effettuabili servendsi di questi questinari, senza che la qualità dell studi ne risenta e limitand il prblema del drp ut. La scala DS16 (DS16) (Schiffer et al., 2007; Pedersen et al., 2007) ha indagat la presenza di persnalità di tip D tra i pazienti; cme riprtat spra, la presenza di quest tip di persnalità influisce sstanzialmente sull svilupp di sintmi psicpatlgici. In particlare sn state valutate le sttscale Affettività negativa ed Inibizine sciale. E stata utilizzata la sttscala Attaccament del Tridimensinal Persnality Questinnaire di Clninger (9 items) (TPQ). Nel 1987 Clninger, ha prpst un metd sistematic per la descrizine clinica e la classificazine delle diverse caratteristiche, nrmali ed abnrmi, di persnalità, basat su di una teria bisciale generale della persnalità (Clninger, 1987). La sua teria si fnda sui dati derivati da una serie di studi che vann dai familiari all svilupp 74

75 lngitudinale degli individui, da test psicmetrici sulla struttura della persnalità a quelli neurfarmaclgici e neuranatmici, eccetera, ed iptizzan l esistenza di tre dimensini geneticamente indipendenti che presentan prevedibili pattern di interazine nelle lr rispste adattive a specifici stimli ambientali. Queste tre dimensini sn state definite cme: Nvelty Seeking - NS ( ricerca della nvità), una tendenza vers l allegria l eccitament marcati in rispsta a stimli nuvi a prspettive di gratificazini di evitament delle punizini, tendenza all attività esplratria, alla ricerca di ptenziali gratificazini csì cme all evitament attiv della mntnia e della ptenziale punizine, all impulsività decisinale, alla scarsa resistenza alle frustrazini; Harm Avidance - HA ( evitament del dann), la tendenza a rispndere intensamente a segnali di stimli adversivi, csì cme ad imparare ad inibire il cmprtament per evitare la punizine, le nvità (paura dell ignt) e la frustrante mancanza di gratificazine, scarsa resistenza agli stress fisici, tendenza all anticipazine pessimistica; Reward Dependence - RD ( dipendenza dalla ricmpensa), una tendenza ereditaria a rispndere intensamente a segnali di gratificazine (cme segnali verbali di apprvazine sciale, affettiva, di aiut), a mantenere ( ad evitare l estinzine) cmprtamenti che sn stati assciati a gratificazini all evitament della punizine, tendenza al sentimentalism, ai cmprtamenti abitudinari; eccessiv attaccament sciale, dipendenza dall apprvazine. Ognuna di queste dimensini riflette l attività di tre sistemi cerebrali che reglan, rispettivamente, il cmprtament di attivazine, di evitament e di manteniment e che sn espressine, rispettivamente, di attività dpaminergica, sertninergica e nradrenergica. Le tre dimensini di persnalità pssn avere punteggi psitivi (alti) e negativi (bassi) e pssn definire, nelle lr crrelazini reciprche, tre piani cartesiani (NS/HA, NS/RD e HA/RD) nei quali si distribuiscn i diversi cmprtamenti in base ai punteggi nelle dimensini che li definiscn. I punteggi alti e bassi nelle tre dimensini dann lug ad 8 pssibili cmbinazini che crrispndn ad 8 Disturbi di 75

76 Persnalità tradizinali. Per valutare le caratteristiche (nrmali ed abnrmi) di persnalità secnd il su mdell, Clninger ha mess a punt il Tridimensinal Persnality Questinnaire - TPQ (Clninger 1987), un strument di autvalutazine cmpst da 100 item dictmici (ver/fals) di cui, però, ne vengn presi in cnsiderazine 98 perché due - il 61º ed il 71º - sn stati eliminati dalla cmputazine dei punteggi anche se sn stati mantenuti nell strument per nn alterare la sequenza degli item per le elabrazini e l archiviazine cn il cmputer. Ognuna delle tre dimensini indagate è cmpsta da quattr dimensini biplari di secnd rdine: Nvelty Seeking si divide in NS1 - eccitabilità esplratria / rigidità stica, NS2 impulsività / riflessine, NS3 stravaganza / riservatezza, NS4 disrdine / irreggimentazine. Harm Avidance in HA1 - ansia anticipatria / ttimism disinibit, HA2 - paura dell incertezza / sicurezza, HA3 - diffidenza vers gli estranei / scievlezza, HA4 - affaticabilità e astenia / energia. Reward Dependance in RD1 sentimentalism / insensibilità, RD2 stinazine / indecisine, RD3 attaccament / distacc, RD4 dipendenza / indipendenza. E stata utilizzata la Multidimensinal Perceived Scial Supprt Scale (12 item) (MPSS) (Zimet et al., 1988), anche in quest cas un test ttimale per il tip di studi in questine. Valuta la percezine glbale di supprt sciale da parte del paziente, ed in particlare dalla famiglia, dagli amici, da qualsiasi altra persna imprtante per il paziente. E stata adttata la Trnt Alexithymia Scale (TAS-20) (Taylr; 1984) per valutare l alessitimia. Il cncett di alessitimia è stat frmulat per descrivere quelle persne che presentan disturbi della sfera affettiv-cgnitiva che influiscn sulla capacità di cmunicare i prpri sentimenti. L incapacità ad identificare e ad elabrare i prpri sentimenti si asscia ad una tendenza a manifestare smaticamente le emzini ed a minimizzarne le cmpnenti affettive. Questi sggetti, di cnseguenza, tendn ad avere un amplificazine smatsensriale ed attribuiscn (in maniera anmala) le sensazini smatiche a segni di una grave malattia (Kellner, 1985). Smtizzazine ad alessitimia hann dunque mlti punti in cmune, ma vann cmunque cnsiderate cme due sfere 76

77 distinte. L strument mess a punt per la valutazine dell alessitimia, la Trnt Alexithymia Scale - TAS. La versine attualmente in us è quella a 20 item, la TAS-20, una scala di autvalutazine in cui ciascun item viene misurat su una scala di 5 punti dalla quale derivan 3 fattri: il fattre 1 è la difficltà a identificare i prpri sentimenti ed a distinguerli dalle sensazini fisiche delle emzini, cstituit dagli item 1, 3, 6, 9, 13 e 14. Il fattre 2 è la difficltà ad esprimere i prpri sentimenti, cstituit dagli item 2, 4, 11, 12 e 17, mentre il fattre 3 è il pensare rientat esternamente pensier perativ, cstituit dagli item 5, 8, 10, 15, 16, 18, 19 e 20. Alla rivalutazine (a 6 mesi dall impiant) ci si è serviti dell intervista diagnstica strutturata per la valutazine della presenza attuale pregressa di disturbi dell umre, disturbi d ansia (MINI) e della IES. 4. ANALISI STATISTICA Per le analisi statistiche, è stat utilizzat il sftware SPSS (versine 14). Test statistici di tip nnparametric sn stati utilizzati per cnfrntare gruppi (test U di Mann-Whitney). Il test del chi quadrat è stat utilizzat per il cnfrnt di gruppi per quant riguarda variabili categriche. L Odds rati cn relativi intervalli di cnfidenza al 95% sn stati utilizzati cme misura del rischi di sviluppare scariche/aritmie in presenza di diagnsi psichiatrica. La regressine lgistica è stata utilizzata per valutare la presenza di predittri. 77

78 5. RISULTATI 5.1. DESCRIZIONE DEL CAMPIONE Il campine ICD è cstituit da 66 pazienti, 77,2 % maschi (N=51) e 22,7 % (N=15) femmine. L età media del campine è 57.5 (DS=14.2) cn una sclarità (anni media) di 9.8 (DS=4.7) range Il 43,9% (N=29) del campine è in pensine,il 25,8% (N=17) svlge un attività lavrativa di dipendenza, il 19,7% (N=13) esercita un attività libera prfessinale,il 7,6% (N=5) è casalinga e il 3% (N=2) è un studente universitari. 59 pazienti (89.3%) sn stati sttpsti ad ICD in prevenzine primaria, 5 (7.5%) in prevenzine secndaria e 2 (3%) valutati anche per l inseriment in lista di attesa per trapiant cardiac. Il 57,5% del campine (N=38) ha cmpletat la valutazine a 6 mesi PRIMA VALUTAZIONE PSICHIATRICA Dalla prima valutazine psichiatrica, attravers l utilizz dell intervista strutturata MINI, sn emersi dati imprtanti sulla prevalenza di disturbi psichiatrici pre-esistenti all impiant del dispsitiv (tab.1). Tab.1 Prevalenza disturbi psichiatrici alla prima intervista DISTURBO PSICHIATRICO PREVALENZA (n paz - percentuale) Depressine maggire attuale 9 (14%) Depressine maggire lifetime 25 (38%) Distimia 5 (8%) Ttale disturb dell umre 26 (39%) Agrafbia 6 (9%) Fbia sciale 12 (18%) Fbia specifica 13 (20%) Ttale fbie 19 (29% Panic 5 (8%) DAG 9 (14%) PTSD 8 (12%) Ttale disturbi d ansia 16 (24%) Nessun disturb 30 (45%) Dunque la presenza di una malattia cardiaca per la quale viene data indicazine all impiant di ICD è assciata ad una alta prevalenza di disturbi psichiatrici. 78

79 Rispett alla pplazine generale, la percentuale è maggire per la depressine maggire (prevalenza lifetime) mentre per i disturbi d ansia è nel range medi. Infatti nella pplazine generale la depressine ha una prevalenza lifetime del 7-12% negli umini e del 10-25% nelle dnne. I disturbi d ansia in ttale hann una prevalenza del 20%, il disturb d ansia generalizzat (GAD) del 3-5%, il disturb di panic (DP) del %, il DPTS del 8%. La fbia specifica ha una prevalenza lifetime del 10%, la fbia sciale del 3-13% (i dati epidemilgici sn abbastanza etergenei). Inltre mlti sggetti presentan più di una diagnsi: sn presenti sia depressine che ansia in 12 pazienti (18%); sl in 36 pazienti nn sn presenti né depressine né ansia (54%), e sl in 30 né depressine né ansia né fbie (45%) Influenza della presenza di una diagnsi psichiatrica sui punteggi ttenuti ai questinari. I pazienti cn diagnsi psichiatrica sn stati cnfrntati ai pazienti senza diagnsi per quant riguarda i punteggi ai questinari autsmministrati. Dall analisi dei dati risultan alcune assciazini statisticamente significative tra diagnsi di disturb psichiatric e punteggi di alcuni tests. In particlare, i sggetti cn diagnsi psichiatrica avevan punteggi più alti alle sttscale pensieri intrusivi (p=.01) e sintmi di iperattivazine (p=.02) dell IES, al punteggi ttale dell IES (p=.02) e al fattre difficltà ad identificare sentimenti della TAS (p=.03). Emerge inltre un trend di significatività per la sttscala Affettività negativa della DS-16 (p=. 06) (tab.2). 79

80 Tab.2 Cnfrnt tra pazienti cn diagnsi psichiatrica alla prima intervista e pazienti senza diagnsi psichiatrica SOTTOSCALE DIAGNOSI NON DIAGNOSI PSICHIATRICA PSICHIATRICA Z p (n=34) Media (DS) (n=28) Media (DS) DS16 Aff neg. 11.2± ± DS16 Inib sc ± ± TPQ Ttale 5.5 ± ± IES Intrusivi 11.0 ± ± IES Attivazine 8.1± ± IES Evitament 10.6 ± ± IES Ttale 29.8 ± ± TAS Fattre ± ± TAS Fattre ± ± TAS Fattre ± ± TAS Ttale 48.7 ± ± MPSS Famiglia 25.4 ± ± MPSS Amici 17.9± ± MPSS Altri 26.1± ± MPSS Ttale 69.5 ± ± In particlare, alla prima intervista, la presenza di una diagnsi di depressine maggire attuale è assciata in maniera statisticamente significativa a punteggi peggiri alle sttscale pensieri intrusivi (p=.00) e sintmi di iperattivazine (p=.00) della IES e al punteggi ttale della IES (p=.00). 80

81 Tab.3 Influenza della diagnsi di depressine maggire attuale sui punteggi ttenuti ai questinari SOTTOSCALE DEPRESSIONE NON DIAGNOSI ATTUALE PSICHIATRICA Z p (n=7) Media ±DS (n=28) Media ±DS DS16 Aff neg ± ± DS16 Inib sc ± ± TPQ Ttale 5.1± ± IES Intrusivi 17± ± IES Attivazine 13.6± ± IES Evitament 11.4 ± ± IES Ttale 42 ± ± TAS Fattre ± ± TAS Fattre 2 10 ± ± TAS Fattre ± ± TAS Ttale 48.3 ± ± MPSS Famiglia 21 ± ± MPSS Amici 19.3± ± MPSS Altri 24.1± ± MPSS Ttale 64.5 ± ± Alla prima valutazine psichiatrica, la presenza di una diagnsi di depressine maggire lifetime è assciata in maniera statisticamente significativa a punteggi peggiri alla sttscala affettività negativa della DS16, alla sttscala pensieri intrusivi e sintmi di iperattivazine della IES, al punteggi ttale della IES e alla sttscala fattre 1 della TAS (tab.4). 81

82 Tab.4 Influenza della diagnsi di depressine maggire lifetime sui punteggi ttenuti ai questinari SOTTOSCALE DEPRESSIONE NON DIAGNOSI LIFETIME PSICHIATRICA Z p (n=23) Media (DS) (n=28) Media (DS) DS16 Aff neg. 12.3±8,4 7.36± DS16 Inib sc ± ± TPQ Ttale 5.7± ± IES Intrusivi 12.4± ± IES Attivazine 9.2± ± IES Evitament 10.3 ± ± IES Ttale 31.5 ± ± TAS Fattre 1 16± ± TAS Fattre ± ± TAS Fattre ± ± TAS Ttale 47.8 ± ± MPSS Famiglia 25.4 ± ± MPSS Amici 18.3± ± MPSS Altri 26± ± MPSS Ttale 69.8 ± ± La presenza di un disturb d ansia al basale appare assciat, in maniera significativa, a più elevati livelli di pensieri intrusivi (p=.01), di sintmi di iperattivazine (p=.01) alla scala IES, a punteggi più elevati alla IES ttale (p=.04) e al fatttre 1 della TAS (p=.01) (tab.5). 82

83 Tab.5 Influenza della diagnsi di disturb d ansia sui punteggi ttenuti ai questinari SOTTOSCALE DISTURBO NON DIAGNOSI D ANSIA PSICHIATRICA Z p (n=15) Media (DS) (n=28) Media (DS) DS16 Aff neg. 11± ± DS16 Inib sc ± ± TPQ Ttale 6± ± IES Intrusivi 11.8± ± IES Attivazine 9± ± IES Evitament 10 ± ± IES Ttale 30.9 ± ± TAS Fattre ± ± TAS Fattre ± ± TAS Fattre ± ± TAS Ttale 49.6 ± ± MPSS Famiglia 25.8± ± MPSS Amici 18.5± ± MPSS Altri 27.2± ± MPSS Ttale 71.5± ± Cnfrnt tra pazienti sttpsti a ICD in prevenzine primaria secndaria Nn vi sn differenze statisticamente significative tra i pazienti sttpsti ad impiant ICD in prevenzine primaria e quelli in prevenzine secndaria per quant riguarda i tests smministrati. 83

84 Il 55.9% (N=33) dei pazienti indicati all impiant ICD in prevenzine primaria e il 40% (N=2) dei pazienti in prevenzine secndaria presenta una diagnsi psichiatrica rilevata durante la prima valutazine psichiatrica. In particlare, il 25.4% (N=15) dei pazienti sttpsti ad ICD in prevenzine primaria e il 20% (N=1) dei pazienti sttpsti ad ICD in prevenzine secndaria presenta un disturb d ansia. Il 39% (N=23) dei pazienti impiantati in prevenzine primaria e il 40% (N=2) di quelli impiantati per prevenzine secndaria presenta un disturb dell umre, in particlare il 37.3% (N=22) del prim grupp (prevenzine primaria)e il 40% (N=2) del secnd grupp (prevenzine secndaria) presenta una diagnsi di depressine lifetime Rapprt scariche e diagnsi psichiatrica alla prima intervista Sn state valutate pi le scariche ergate dal dispsitiv in relazine cn le diagnsi psichiatriche ed i punteggi ai vari questinari ttenuti alla prima intervista. E stat valutat anche l Odds Rati, che stima l aument del rischi di scarica legat all espsizine al fattre di rischi, in quest cas la diagnsi psichiatrica. In altre parle si è andati a verificare se la presenza di diagnsi psichiatrica al mment dell impiant aumenta la prevalenza di scariche aritmie dp l impiant. E emers che la presenza di una diagnsi psichiatrica di DAG e / di depressine lifetime alla prima valutazine si asscia ad un aumentat rischi di avere scariche. In particlare la diagnsi di DAG e la presenza di una depressine maggire in anamnesi aumentan rispettivamente di 12 vlte e di 5.6 vlte il rischi di avere scariche aritmie dp l intervent di impiant (tab.6). Tab.6 Rapprt tra scariche/aritmie e diagnsi alla prima valutazine scariche Cn disturb Senza disturb chiquadrat OR (95%CI) Tutti dist psich 4 (15%) 1 (7%) 0.51 (p=.48) 2.3 ( ) Dep lifetime 4 (21%) 1 (5%) 2.59 (p=.11) 5.6 ( ) Dep attuale 2 (25%) 3 (9%) 1.52 (p=.22) 3.3 ( ) Tutti umre 4 (20%) 1 (5%) 2.22 (p=.14) 5.0 ( ) 84

85 Tutti ansia 3 (23%) 2 (7%) 2.11 (p=.15) 3.9 ( ) Tutti fbie 2 (17%) 3 (10%) 0.32 (p=.57) 1.7 ( ) DAP 0 (0%) 5 (14%) 0.62 (p=.43) Nc DAG 3 (43%) 2 (6%) 7.41 (p=.006) 12.0 ( ) PTSD 1 (14%) 4 (12%) 0.03 (p=.85) 1.2 ( ) La presenza di persnalità di tip D nn è risultata assciata ad un aument delle scariche (OR=0.28; CI95% ) FOLLOW-UP Per quant riguarda il fllw-up a 6 mesi, 6 pazienti hann rifiutat la valutazine psichiatrica, 3 pazienti sn stati esclusi dal fllw-up in quant sttpsti, nei 6 mesi successivi all impiant, a trapiant cardiac, 4 pazienti hann decis di farsi seguire nella prpria città di residenza cncludend csì la partecipazine all studi e 3 pazienti sn deceduti nei 6 mesi successivi all impiant. La valutazine a 6 mesi di distanza dall impiant è stata pertant effettuata su 38 sggetti (57.5%). 21 sggetti nn presentan disturbi psichiatrici al fllw-up, 10 sggetti (26.3%) hann una diagnsi di disturb dell umre, 6 sggetti (16%) un disturb d ansia e 4 pazienti (10.5%) una fbia. In particlare 8 sggetti, inizialmente asintmatici dal punt di vista psiclgic, hann sviluppat, dp l impiant ICD, sintmi psichiatrici tali da essere inquadrati in una categria psichiatrica diagnstica. Dal cnfrnt tra tali sggetti (N=8) e i pazienti che, sia durante la prima intervista sia durante il fllw-up, nn presentavan disturbi psichiatrici (N=27), emergn differenze statisticamente significative per quant riguarda il fattre 2 della TAS (p=.04) e il punteggi ttale della TAS (p=.03) Rapprt scariche e disturbi psichici al fllw-up Per quant riguarda rapprt scariche e disturbi psichici al fllw-up, emerge un unica lieve tendenza (p=.13) per quant riguarda la presenza di una diagnsi di disturb dell umre cn un OR di 4.3 (tab.7). 85

86 Tab.7 Assciazine tra esperienza di scariche dell ICD e presenza di disturbi psichici al fllw-up Cn disturb Senza disturb chiquadrat OR (95%CI) Tutti dist psich 2 (12%) 3 (19%) 0.24 (p=.63) 1.6 ( ) Tutti umre 3 (30%) 2 (9%) 2.28 (p=.13) 4.3 ( ) Tutti ansia 0 (0%) 5 (19%) 1.37 (p=.24) n.c. Tutti fbie 0 (0%) 5 (17%) 0.61 (p=.43) n.c FATTORI PREDITTIVI DI SVILUPPO DI UNA DIAGNOSI PSICHIATRICA E stata anche fatta una regressine lgistica al fine di valutare eventuali fattri predittivi di svilupp di una diagnsi psichiatrica tra i sggetti senza anamnesi di disturbi psichiatrici. Abbiam inserit sclarità e supprt sciale cme pssibili variabili di cnfndiment. Slamente il fattre 2 della TAS predice l svilupp di disturb psichiatric dp l impiant ICD (tab.8). Tab.8 Wald df p OR (95%CI) Sclarità ( ) Difficltà ad esprimere i prpri (1-1.6) sentimenti (TAS fatt2) Sstegn sciale (MPSS tt) (.94-1) 5.5. CONFRONTO GRUPPO ICD CON GRUPPO IPERTESI Il campine ICD (66 pazienti) è stat inltre cnfrntat cn un grupp di cntrll di 76 pazienti ipertesi (età media 55.8 (DS=12.2) cstituit per il 31,5% da femmine (N=24) senza cardipatia sttpsti alla seguente batteria testistica: IES, DS-16, TPQ attachment. Cnfrntand i tests nei due gruppi cnsiderati emergn delle differenze statisticamente significative: il grupp ipertesi presenta rispett al grupp ICD punteggi significativamente più alti alla sttscala Attachment della TPQ (p=.00), che indica una maggire capacità di attaccament sciale. Inltre, i pazienti cn ipertensine senza cardipatia riprtan punteggi significativamente 86

87 più alti alle sttscale pensieri intrusivi (p=.00) e sintmi di iperattivazine (p=.00) della IES e alla IES ttale (p=.00). 6. DISCUSSIONE I pazienti candidati all impiant di ICD risultan avere una alta prevalenza di disturbi psichiatrici e per quant riguarda, in particlare, i disturbi dell umre, una prevalenza maggire rispett a quella della pplazine generale. Quest dat cncrda cn la letteratura (Meincke U et al., 2006; Stirck JJ et al., 2004; Ginzburg et al., 2006; Cards et al., 2008) e depne a favre della reciprca, stretta e cmplessa interazine patgenetica tra malattia cardiaca e psichiatrica già discussa spra. I pazienti sttpsti ad impiant di ICD vann quindi cnsiderati una pplazine a rischi per questi disturbi ancra prima di sperimentare scariche, e spess ancra prima di sperimentare aritmie ptenzialmente mrtali (vist che la maggiranza del nstr campine ha ICD per prevenzine primaria).quest suggerisce la pssibile utilità di un intervent infrmativ psiceducativ sull ICD per i pazienti candidati all impiant, nn necessariamente di cmpetenza psichiatrica, che abbia l scp di ridurre al minim i rischi di insrgenza di malattia psichica. Un intervent preventiv più specific (eventualmente anche di tip farmaclgic) ptrebbe essere utile invece in sggetti che hann già avut un disturb psichiatric. In particlare le caratteristiche psicpatlgiche si cncentran sulla predispsizine a percepire l impiant cme event stressante ed i disturbi psichiatrici sn legati in parte, vist che ni abbiam trvat sl una relazine cn l affettività negativa, a caratteristiche di persnalità di tip D. Il cncett di persnalità di tip D (Distressed Persnality) è sat intrdtt sulla scena della ricerca psicsmatica nel 1996 da Jhan Denllet e da su gruppp di lavr (Mlinari et al.,2007) e prpst cme un imprtante e stabile fattre psicsciale di rischi crnaric. Da un punt di vista clinic, gli individui cn una persnalità tip D tendn a preccuparsi, ad assumere una visine pessimistica della vita e a sentirsi ansisi ed infelici, si irritan più facilmente delle altre persne ed in generale prvan men emzini psitive. Nell stess temp, tendn a nn 87

88 cndividere le emzini negative che prvan per paura di essere rifiutati disapprvati. Queste persne tendn ad avere pche amicizie e asentirsi a disagi in presenza di estarnei (Mlinari et al.,2007). Prpri queste caratteristiche ptrebber essere biettivi specifici di un intervent terapeutic, che deve cmunque avere cme struttura centrale, secnd quant emerge dalla letteratura, una funzine infrmativa per il paziente e deve mirare a miglirare la capacità di adattament ad un event stressante. Alla prima intervista, i pazienti prtatri di una diagnsi psichiatrica rispett a quelli che nn la presentan, appain maggirmente inclini a esperire frti emzini negative in md stabile nel temp e in diverse situazini, a manifestare più sintmi di tip intrusiv e di iperarusal e in particlare, quelli cn diagnsi di depressine maggire lifetime e/ disturb d ansia, una maggire difficltà ad identificare i prpri sentimenti e a distinguerli dalle sensazini fisiche delle emzini (Fattre 1 TAS). Il rul delle emzini negative e dell angscia psiclgica nella patgenesi della malattia cardica è stat studiat ampiamente ed è stat dimstrat che le emzini negative pssn intrerferire cn la cxapacità di frnteggiare psitivamente la malattia fisica e che la depressine e il distacc sciale pssn prvcare la mrte del paziente cardipatic indipendentemente dalla severità della malattia (Mlinari et al., 2007). La letteratura è in accrd cn quant emerge dall studi per quant riguarda le caratteristiche di persnalità di tip D (Pedersen et al., 2007), anche se pne maggire attenzine sulle cnseguenze di un scars supprt percepit dal paziente (Luyster et al., 2006, Murphy BM et al., 2008; Herrmann et al., 1999), sia nei pazienti cn malattia cardiaca, sia nei pazienti che vann incntr ad impiant di ICD. Nn vi è differenza nella prevalenza di disturbi psichiatrici e nei punteggi ttenuti ai questinari tra i due gruppi prevenzine primaria e secndaria; quest suggerisce appunt un sstanziale equilibri tra PP (prevenzine primaria) e PS (prevenzine secndaria) per quant riguarda i sintmi psichiatrici e cnsente di nn differenziare l intervent preventiv terapeutic a secnda dell 88

89 indicazine all impiant del paziente anche se la bassa numersità del secnd grupp impedisce di fare generalizzazini. Diversi studi lngitudinali sembran indicare che l ansia nei pazienti prtatri di ICD sia assciata all esperienza degli shcks. Cmunque, la direzine della causalità tra psicpatlgia e shcks dell ICD nn è stata esaminata. Sl Dunbar et al., hann valutat l stat emtiv di 176 pazienti cn ICD in differenti peridi di temp registrand il numer di scariche ergate dal dispsitiv. I pazienti, che sperimentavan scariche, presentavan più disturbi dell umre e l analisi di regressine ha rilevat che la presenza di disturbi dell umre preesistenti all impiant sembrava predire gli eventi aritmici. Gli Autri hann cnclus dicend che le emzini negative eran una causa, piuttst che una cnseguenza dell event aritmic (Dunbar et al., 1999; Crssmann et al., 2007). Nel nstr studi, per quant riguarda l assciazine tra disturbi psichiatrici alla prima intervista e scariche successive, risulta che la presenza di una diagnsi psichiatrica, in particlare di DAG depressine maggire lifetime, aumenta il rischi rispettivamente di 12 e 5.6 vlte cnfermand i risultati di Dunbar e allargand le sue cnsiderazini anche al disturb d ansia generalizzat. La letteratura sull effett del disturb psichiatric sull insrgenza di aritmie/scariche nella sttpplazine di pazienti cn ICD è scarsa; tuttavia è pinine rmai cnslidata che la presenza di disturbi psichiatrici aumenti l insrgenza di eventi aritmici, alimentand quel circl vizis tra malattia mentale e cardiaca di cui si è già parlat (Pedersen et al., 2005; Whang et al., 2005). Al fllw-up, effettuat su 38 sggetti, la prevalenza di depressine maggire attuale è aumentata rispett alla prima valutazine mentre la presenza di disturbi d ansia appare diminuita rispett al baseline. In particlare, 8 pazienti, senza diagnsi di disturb psichiatric alla prima valutazine, hann sviluppat, dp l impiant, sintmi psichiatrici tali da rientrare in una categria diagnstica psichiatrica. Tale dat sembra cnfermare un risultat emers dall studi di Burke et al.(1997) che hann mnitrat per 6 anni 35 pazienti sttpsti a ICD. Sei pazienti (17%), senza una 89

90 predispsizine premrbsa psichiatrica, hann sviluppat, nel crs del temp, prblemi psichiatrici gravi. In particlare, nel nstr studi, tali sggetti presentan una maggire difficltà ad esprimere i prpri sentimenti (TAS fatt 2, p=.04) e, in generale, appain maggirmente alessitimici (TAS tt, p=.03) rispett ai pazienti senza diagnsi psichiatrica né alla prima valutazine né al fllw-up. Inltre il fattre 2 della TAS (difficltà ad esprimere i prpri sentimenti) predice l svilupp di un disturb psichiatric al fllw-up anche cntrlland le pssibili variabili di cnfndiment, cme la sclarità ed il supprt sciale. Il cstrutt dell alessitimia è stat mlt studiat negli ultimi decenni. Inizialmente cnsiderate patgnmiche dei disturbi psicsmatici, le caratteristiche alessitimiche sn state successivamente individuate in mlti altri campini, sia nrmali che patlgici. Alla luce dei recenti lavri di ricerca, l alessitimia appare mlt rilevante per il livell di salute e benessere cmplessiv dell individu: nella pplazine generale l alessitimia sembra frtemente assciata cn la depressine, cn abitudini nutrizinali scrrette e cn elevati livelli di ansia e di stress (Mattila et al., 2008). Cn quest termine, che letteralmente significa "nn avere le parle per le emzini", si indica generalmente un insieme di deficit della sensibilità emtiva ed emzinale, palesat dall'incapacità di percepire, ricnscere, e sprattutt descrivere verbalmente i prpri gli altrui stati emtivi. Il termine 'alessitimia' fu cniat da Peter Sifnes all'inizi degli anni '70 per definire un insieme di caratteristiche di persnalità evidenziate nei pazienti psicsmatici (Sifnes, 1973). Nel 1976 la XI Eurpean Cnference n Psychsmatic Research (ECPR) (Brautigam-vn Rad, 1977) viene dedicata per inter al cstrutt di alexithymia, cnsentend per la prima vlta ai ricercatri dell'allra recente cstrutt di incntrarsi e discutere, sancendne l'ufficialità nella cmunità scientifica e prmuvendne l svilupp futur. Naturalmente vi sn livelli differenti di alessitimia; talra infatti (il più delle vlte) l incapacità a ricnscere ed esprimere le prprie emzini nn è assluta, ma limitata ad alcuni particlari cntenuti, situazini, emzini.. 90

91 L alessitimia sembra avere cnseguenze imprtanti nel decrs e nella prgnsi di numerse cndizini mediche (ad esempi nei disturbi crnarici, nei sggetti trapiantati, nell asma e nei disturbi respiratri ), in termini sia di qualità della vita che di smmazine di fattri di rischi (Numata et al., 1998; Theisen et al., 1995). Ad ggi l alessitimia è cnsiderata cme un dei pssibili fattri di rischi per svariati disturbi smatici e psichiatrici e, secnd alcuni autri, mlti disturbi ptrebber essere ricncettualizzati cme veri e prpri disturbi della reglazine degli affetti. La Trnt Alexithymia Scale rappresenta il mezz più usat per la diagnsi di Alessitimia che valuta la sfera dei disturbi affettivi di una persna, in relazine alla capacità di esprimere le prprie emzini (Beresnevaité et al., 2007). In un studi su 153 pazienti affetti da malattia crnarica (CHD), il 21% presentava alti livelli di alessitimia alla TAS-20 (Valkam et al., 2001). Nel nstr studi tale scala sembra avere un valre predittiv sull svilupp di nuvi disturbi psichici. Per quant riguarda rapprt scariche e disturbi psichici al fllw-up, emerge un unica lieve tendenza (p=.13) per quant riguarda la presenza di una diagnsi di disturb dell umre cn un OR di 4.3. La letteratura nn è ancra riuscita a scigliere il nd della presenza assenza di assciazine tra scariche ergate e svilupp di sintmi psichici. Le psizini dei vari Autri sn diverse, anche apertamente in cntrast tra lr. Viene riprtata l assciazine tra scariche ergate e svilupp di disturbi psichiatrici, in particlare di disturb d ansia (Lemn et al, 2007; Kamphius et al., 2003), l assciazine cn depressine ma nn cn ansia, l assciazine tra presenza di scarica e disturb ma nn tra numer di scariche e disturb, nnché l assciazine tra numer di scariche ergate e disturb d ansia (Luderitz et al, 1996); viene anche sstenuta l assenza di assciazine alcuna tra scariche ergate e svilupp di disturb psichiatric (Pauli et al, 1999), anche da Autri che hann in altri studi sstenut l assciazine tra i due eventi (Lemn et al, 2004). Una valutazine cmplessiva degli studi fa pendere cmunque la bilancia in favre dell assciazine tra scariche e sintmi psichici, cnsiderat il sstanzis crpus di articli pubblicati che sstengn 91

92 questa tesi rispett al numer più esigu di pubblicazine che sstiene nn vi sia assciazine alcuna tra scariche e svilupp di sintmi psichici. Cmunque da tali dati preliminari risulta necessari prseguire cn il reclutament dei pazienti al fllw-up, prgrammand anche dei cntrlli più a lung termine, per megli caratterizzare la reazine psicpatlgica all impiant di un defibrillatre, per identificare i fattri di rischi di svilupp di disturbi psichici in quant crrelati al rischi di insrgenza di aritmie e scariche e per apprntare interventi terapeutici e preventivi vlti a miglirare la qualità di vita di questi pazienti. Per quant riguarda il cnfrnt tra grupp ICD e grupp pazienti ipertesi senza cardipatia, alla scala IES, in particlare alle sttscale intrusivi e attivazine, il grupp ipertesi manifesta una sintmatlgia più grave ma alla sttscala attachment della TPQ, tale grupp presenta un temperament più incline a chiedere aiut ed a appggiarsi a figure significative dimstrand csi di reagire in md miglire e più adattiv alla malattia rispett al grupp ICD. 6. CONCLUSIONI Due risultati principali emergn dal nstr studi: il valre predittiv delle diagnsi psichiatriche al mment dell impiant sulle scariche nei mesi successivi (DAG depressine maggire lifetime aumentan il rischi di scariche rispettivamente di 12 e 5.6) e il valre predittiv della TAS-20 ( fattre 2 : difficltà ad esprimere i prpri sentimenti) sull svilupp di nuvi disturbi psichiatrici. Se tali dati preliminari verrann cnfermati su campini più ampi, un intervista diagnstica (per depressine e DAG) sarà in grad di identificare i sggetti a rischi di scariche e ptrà indirizzare cardilgi, psichiatri e psiclgi vers una terapia più attenta e individualizzata evitand l evluzine vers cmprtamenti di evitament disfunzinali addirittura vers richieste estreme di disattivazine del dispstiv dettate da un vissut di imptenza e disperazine. Un secnd grupp ptenzialmente a rischi sn i sggetti che presentan alla prima valutazine una difficltà ad esprimere emzini e sentimenti: tali sggetti pur nn presentand (frse prpri per questa lr difficltà) una diagnsi psichiatrica alle prime valutazini sn a rischi di sviluppare una diagnsi psichiatrica nei mesi successivi e dvrebber quindi essere ggett di interventi di prevenzine. 92

93 Infine, i limiti di tale studi sn, ltre alla bassa numersità campinaria al fllw-up, causata anche da difficltà nel ricntattare i pazienti, da un lr peggirament (alcuni sggetti sn stati avviati al trapiant), nel rifiut stess dei pazienti nel prseguire la partecipazine alla ricerca, dalla mancanza di un test specific per la valutazine dell impatt dell impiant di ICD sulla qualità della vita. Inltre la brevità del fllw up nn ci ha cnsentit di valuatre il rul delle scariche nell svilupp di nuvi sintmi psichici, in particlare l svilupp di un Disturb Pst traumatic da stress (DPTS). Mlti pazienti sttpsti a ICD sn infatti spravissuti a un arrest cardiac ad un infart micardic acut. In letteratura slamente un studi ha indagat gli effetti del DPTS sul rischi di mrtalità in questi pazienti, cncludend che sperimentare sintmi pst traumatici cnferisce un rischi di mrtalità 2.4 vlte superire rispett ai pazienti asintmatici (Ladwig et al., 2008). 93

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