LA VERTIGINE DI COMPETENZA ORL. Millo Beltrame Rovereto - Padova

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1 LA VERTIGINE DI COMPETENZA ORL Millo Beltrame Rovereto - Padova

2 DI FRONTE AD UN PAZIENTE CON VERTIGINE ACUTA NON DIMENTICARSI DI DUE SEMPLICI E FONDAMENTALI REGOLE DI SEMEIOLOGIA non si può trovare ciò che non si cerca non si può riconoscere un quadro clinico che non si conosce

3 normale Sensazione spaziale soggettiva-oggettiva percezione movimenti ctr volontario IL SISTEMA VESTIBOLARE AREA DI PERCEZIONE alterata vertigine instabilità disequilibrio confusione perdita di coscienza ctr volontario cause riflesso AREA D INTEGRAZIONE riflesso recettore visione recettore labirinto AREA SENSORIALE recettore propiocezione

4 DISORDINE PERCEZIONE DELLA SPAZIALE PERCEZIONE NORMALE SPAZIALE pattern emilaterali bilaterali NON CORRELATI TAL cereb occhio oomm labirinto nn VV muscolo mot.n Spin

5 CARATTERIZZARE IL SINTOMO VERTIGINE OSCILLOPSIA PRE-SINCOPE sensazione di movimento, prodotta da ogni lesione unilaterale dell apparato o delle vie vestibolari (mismatch) da deficit vestibolare bilaterale: visione disturbata durante movimento offuscamento visivo, astenia, (s. da ipoafflusso) DISEQUILIBRIO DESTABILIZZAZIONI NON VESTIBOLARI incertezza in stazione eretta o durante marcia (deficit multisensoriali nell anziano) galleggiamento, distacco dal corpo, sensazioni nella testa (origine psicogena)

6 VERTIGINE DA DISORDINI RECETTORIALI LABIRINTO OCCHIO SINTOMI vertigine vera lateropulsione nausea-vomito oscillopsia acufeni fullness sordità diplopia offuscamento macchie visive ridotto campo affaticamento SEGNI Nistagmo Deviazioni Toniche Segmentarie Caduta Atassia ridotta acuità sguardo disconiugato gaze-nistagmo PROPRIO CEZIONE instabilità leggerezza vertigine transitoria cervicalgia inciampo al buio cefalea affaticamento rigidità cervicale e ridotta lordosi spasmi muscolari rotazioni en bloc ridotta sensibilità posizioni articolari

7 VERTIGINE DA DISORDINI DELL ELABORAZIONE PERCETTIVA SEGNI esame clinico normale variazioni stato mentale sintomi esagerati dipendenza visiva SINTOMI leggerezza debolezza confusione perdita memoria stanchezza instabilità ansietà CAUSE ORGANICHE: NON ORGANICHE: post-trauma, farmaci, epilessia neurosi, psicosi

8 VERTIGINE DA DISORDINI DELL INTEGRAZIONE SEGNI SINTOMI Ny spontaneo coniugato o disconiugato Pursuit e movimenti saccadici irregolari Paralisi mm oculari estrinseci Atassia statica e dinamica Defict nn. cranici vertigine acuta nausea-vomito incoordinazione diplopia dolore faccia-collo inciampo-cadute perdita di coscienza cause principali: ischemie, neoplasie, degenerazioni

9 LABIRINTO VERTIGINE DA DISORDINI DEI RECETTORI SEGNI Nistagmo Deviazioni Toniche Segmentarie Caduta Atassia SINTOMI vertigine vera lateropulsione nausea-vomito oscillopsia acufeni fullness sordità OCCHIO ridotta acuità sguardo disconiugato gaze-nistagmo diplopia offuscamento macchie visive ridotto campo affaticamento PROPRIO CEZIONE rigidità cervicale e ridotta lordosi spasmi muscolari rotazioni en bloc ridotta sensibilità posizioni articolari instabilità leggerezza vertigine transitoria cervicalgia inciampo al buio cefalea affaticamento

10 VERTIGINE DA DISORDINI DEI RECETTORI SEGNI SINTOMI LABIRINTO Atassia perdita coordinazione dei mm OCCHIO ridotta acuità sguardo disconiugato gaze-nistagmo diplopia offuscamento macchie visive ridotto campo affaticamento PROPRIO CEZIONE rigidità cervicale e ridotta lordosi spasmi muscolari rotazioni en bloc instabilità leggerezza vertigine transitoria cervicalgia inciampo al buio cefalea affaticamento

11 VERTIGINE DA DISORDINI DEI RECETTORI SEGNI SINTOMI LABIRINTO NISTAGMO DEVIAZIONI Toniche Segmentarie CADUTA Drop-Attak ATASSIA perdita coordinazione dei mm 64% sconosciute PROVA DELLA DEVIAZIONE Solo un arto: Cerebellare Altrimenti labirintico 12% cardiologiche (variante di sincope) 8% ipoafflusso cerebrale 8% cardiologiche e cerebrali PROVA INDICE-NASO 7% ictus ADIADACOCINESI DANNO CEREBELLARE DANNO CEREBELLARE Se si aggrava con la chiusura degli occhi 5% orecchio interno (crisi otolitica di Sind. Tumarkin) Piramidali ed extrapiramidali alterazione della sensibilità profonda PROVA ROMBERG 1% psichica Cade dal lato del labirinto lesionato

12 VERTIGINE DA DISORDINI DEI RECETTORI SEGNI SINTOMI LABIRINTO Nistagmo Deviazioni Toniche Segmentarie Caduta Drop-Attak Atassia perdita coordinazione dei mm PROVA DELLA DEVIAZIONE Solo un arto: CEREBELLARE Arti paralleli LABIRINTICO 64% sconosciute 12% cardiologiche (variante di sincope) 8% ipoafflusso cerebrale 8% cardiologiche e cerebrali PROVA INDICE-NASO 7% ictus ADIADACOCINESI DANNO CEREBELLARE DANNO CEREBELLARE Se si aggrava con 5% la chiusura orecchio degli interno occhi (crisi otolitica Sind. di Piramidali Tumarkin) ed extrapiramidali alterazione della sensibilità profonda PROVA ROMBERG 1% psichica Cade dal lato del labirinto lesionato

13 VERTIGINE ACUTA ORIGINE SEGNI IL NISTAGMO DX Ny FL SX nn OCULOMOTORI _ + _ FLM + nn VESTIBOLARI RECETTORI LAB.VEST TONO f. VESTIBOLOSPINALE α γ MOTONEURONI.

14 VERTIGINE ACUTA ORIGINE SEGNI NISTAGMO spontaneo DX Ny FL SX nn OCULOMOTORI _ + _ FLM + nn VESTIBOLARI RECETTORI LAB.VEST TONO f. VESTIBOLOSPINALE α γ MOTONEURONI. +20 diottrie

15 VALUTAZIONE DEL NISTAGMO NISTAGMO rilevato spontaneo di posizione studia l elemento statico danno periferico Breve durata < 30sec Si esaurisce per affaticamento Presente in una sola posizione (con l orecchio leso in basso) Sempre associato a vertigine Inibito dalla fissazione Unidirezionale danno centrale Persiste per più di 30 sec Non affaticamento Multidirezionale Non associato a vertigine Non inibito dalla fissazione. fianco sinistro fianco destro eretta supina

16 VALUTAZIONE DEL NISTAGMO NISTAGMO rilevato di posizione studia l elemento statico di Rose Espressione di un danno solamente di tipo centrale Persiste per tutto il tempo che dura la posizione Lesioni sopratentoriali nistagmo verticale Lesioni sottotentoriali nistagmo anche in altri piani Frequentemente accompagnato da vertigine Scosse ampie e lente

17 VALUTAZIONE DEL NISTAGMO NISTAGMO di posizione studia l elemento statico di posizionamento studia l elemento dinamico da privazione vertebro-basilare studia l elemento vascolare Espressione di un danno, quasi esclusivamente, PERIFERICO Breve durata Affaticabile Vertigine intensa Nistagmo orizzontale rotatorio diretto verso l orecchio declive Patognomonico della vertigine otolitica o VPPB Paziente seduto a occhi aperti mantenuto per almeno tre minuti con il collo ruotato forzatamente Test positivo se compare il nistagmo dopo 3 minuti manovra di Dix-Halpike

18 VALUTAZIONE DEL NISTAGMO NISTAGMO di posizione studia l elemento statico di posizionamento studia l elemento dinamico da privazione vertebro-basilare studia l elemento vascolare Nistagmo Provocato

19 VERTIGINE ACUTA ORIGINE SEGNI NISTAGMO provocatodx Ny FL SX acqua fredda

20 VERTIGINE DA DISORDINI DEI RECETTORI LABIRINTO SEGNI Nistagmo Deviazioni Toniche Segmentarie Caduta Drop-Attak Atassia perdita coordinazione dei mm SINTOMI vertigine vera lateropulsione nausea-vomito Sindrome Vestibolare ARMONICA NISTAGMO Sindrome Vestibolare DISARMONICA NISTAGMO DEVIAZIONE TONICA DEVIAZIONE TONICA

21 VERTIGINE DA DISORDINI DEI RECETTORI LABIRINTO labirinto posteriore VESTIBOLARE SEGNI Nistagmo Deviazioni Toniche Segmentarie Caduta Drop-Attak Atassia perdita coordinazione dei mm? Valutazione dell Udito in PS?! SINTOMI vertigine vera lateropulsione nausea-vomito oscillopsia acufeni fullness sordità labirinto anteriore COCLEARE

22 Valutazione dell Udito in P.S. L ipoacusia può essere: Test con i diapason Trasmissiva Lesione ossicini e membrana timpanica Neurosensoriale Lesione della coclea Mista Lesione combinata (Coclea e Orecchio Medio) test di RINNE Orecchio ipoacusico Il suono è percepito nell orecchio malato? Sordità trasmissiva test di WEBER Orecchio sano Il suono è percepito nell orecchio sano? Sordità neurosensoriale

23 EZIOLOGIA VESTIBOLOPATIE PERIFERICHE In rosso: di frequente osservazione FATTORI FLOGISTICI PRIMITIVE neuronite vestibolare SECONDARIE A FLOGOSI O.M. labirintiti post-chirurgia O.M. croniche (fistola labirintica) FATTORI IMMUNITARI ENDOCRINI, DISMETABOLICI idrope endolinfatico (m. Meniere?, idrope episodico?) FATTORI TRAUMATICI fratture rocca petrosa concussione labirintica barotraumi FATTORI VASCOLARI ischemia labirintica (isolata o associata a ischemia cocleare) NEOPLASIE nervo VIII, altre neoplasie osso temporale FATTORI DEGENERATIVI demielinizzazioni locali n.viii labirintosi ototossiche disordini otolitici litiasi cupulo-canalari

24 ESAME CLINICO PRELIMINARE PA: sincope? AUSCULTAZIONE: cuore, aritmie? fibrillazione? asse carotideo: soffi? OTOSCOPIA: flogosi? AUDIOMETRIA: ipoacusia? ES.NEUROLOGICO: stato coscienza, nn cranici, (fonazione, deglutizione) prove cerebellari, movimenti oculari, s. Horner, DEVIAZIONI TONICHE SEGMENTARIE (Romberg ed esame andatura se possibile) NY SPONTANEO: caratterizzare NY PROVOCATO: head shaking test, manova di Dix-Hallpike. IMMAGING

25 IL NISTAGMO SPONTANEO indica un'anormalità del sistema vestibolare! antioraria dx sup oraria sx ORIGINE PERIFERICA ritmico, orizzontale/ orizz-rotatorio, unidirezionale, diminuisce con fissazione, variabile con posizionamenti, durata meno di <48 h ORIGINE CENTRALE inf non ritmico persistente con fissazione, orizz/rotat/obliquo/verticale, direzione facilmente variabile nel tempo persistente più di 48 h

26 Ny POSIZIONALE centrale o periferico (VPPB) ny geotropo ny apogeotropo gravita caratteri latenza durata adattamento lesione CENTRALE verticale inf NO persiste NO tronco (RARO) o misto cervelletto PERIFERICO orizz-geotropo SI breve SI CSL-CSO frequente rotat-torsionale (20-30 )

27 ESCLUDERE SEVERA PATOLOGIA SNC vertigine acuta+cefalea+incapacità di deambulazione = infarto cerebellare fino a prova contraria associati disordini coscienza = patologia SNC e possibile ipertensione endocr. sottotentoriale vertigine+ segni neurologici+ respirazione anormale+bradicardia+ipertensione+ coma = emorragia, patologia rapidamente espansiva fossa post, ipertensione sottotentoriale compressione ponte-bulbo, ernia cerebellare.

28 VERTIGINE ACUTA E INSUFFICIENZE VASCOLARI CENTRALI durata vert segni concomitanti dis. visione IVB- TIA min paresi VII, diplopia, disfagia, disartria, astenia AA II infarto lat. bulbare >48h deficit nn V, VI VII, VIII,IX (art.vert., PICA) s. Horner dis. sens-mot emi-tronco AI controlat., infarto lat. ponto-bulb. Ny > 48 h deficit VII, VIII, s. Horner, (AICA) empiraresi control. infarto cerebellare > 48 h dismetria AA SS, atassia (PICA, AICA, art. cerebellare sup.) Kathleen et al., Bedside Diagnosis of vertigo. Acad. Emergency Med, 2003

29 INDICAZIONI IMMAGINI URGENTI EM guidemap-vertigo, 2003, RMN vertigine+ incapacità di stazione eretta vertigine+ segni neurologici di insuff. vasc. posteriore vertigine+ esordio improvviso con cefalea vertigine+ ny variabile o verticale TAC indicato se non disponibile RMN (poco sensibile a patologia fossa posteriore, tronco e cervelletto) ripetere dopo h per escludere infarto cerebellare

30 Acute peripheral vestibular deficits after whiplash injuries Vibert et al, AnnOtol Rhinol Laryngol, 2003) 3 casi colpo di frusta- Sintomi immediati cervicalgia cefalea vertigine acuta, sensazione di movimenti imprecisi, scivolamento immagini sintomi successivi difficoltosa stima delle distanze alla guida, acufene, ipercausia Reperti clinici 1 caso VPPB (Cupulo-canalolitiasi) 2 casi: deficit labirintico unilaterale

31 Acute vertigo following cervical manipulation Young et al, Larygoscope, pazienti, con vertigine acuta insorta entro 18 h da manipolazione cervicale ENyG: disfunzione centrale armi: disordine arteria vertebrale (occl-stenosi- in 3/9 pz)

32 Isolated acute vertigo in the elderly: vestibular or vascular disease? Norrvig et al, Acta Neurol Scand, pz, età 50-75, vertigine isolata >48 h, Ny spontaneo, esame neurologico normale. RMN, eco-doppler, ENyG RMN 18 pz: fossa posteriore normale 6 pz (25%): infarto cerebellare caudale

33 Various causes and clinical characteristics in vertigo in children with normal eardrums (Choung YA, et al, Int J Ped Otorhinolaryngol, 2003) n= 55, età < 16 aa % casi cefalea VPPB trauma altre ignote

34 VERTIGINE ACUTA LINEAMENTI TERAPEUTICI 1. trattamento sintomatico della vertigine 2. trattamento specifico delle cause (es.:m Meniere, neuronite vestibolare, emicrania, epilessia..) 3. trattamento dei disordini di base o coesistenti (mal. neurologiche, cardiache, metaboliche, psichiatriche..)

35 VERTIGINE ACUTA terapia sintomatica 1. reidratazione ed arresto del vomito 2. vestibolo-soppressione (per vertigine > di 30 ), per < 1 settimana azioni del farmaco ideale: azione antiemetica: blocco afferenze al bulbo (centro vomito) per mezzo di antagonisti dopa, serotonina, istamina, Ach azione vestibolo-soppressione : bersaglio su neurotrasmettitori I, II neurone e nn vest (Ach, istamina, GABA,)

36 VERTIGINE ACUTA : FARMACI RACCOMANDATI principio antagonista di sedativo antiemetico antivertigine istam Ach Dopa 5HT3 GABA IOSCINA PROCLORPERAZINA ? PROMETAZINA CICLIZINA DIMENIDRATE METOCLOPRAMIDE CINNARIZINA DIAZEPAM IOSCINA PROCLORPERAZINA PROMETAZINA CICLIZINA DIMENIDRATE METOCLOPRAMIDE CINNARIZINA DIAZEPAM (Buscopan come butilbromuro, Transcop) Stemetil Fargan Xamamina Plasil Stugeron, Cynnazin. Valium.

37 PRINCIPIO EFFETTI COLLATERALI CONTROINDICAZIONI IOSCINA secchezza-stipsi-ritenz.urinaria, dist.memoria ipertrofia prostatica, gluacoma PROCLORPERAZINA sedazione, ipotensione, dis.extrapiram, dis. endocrini gravidanza, anziani! secchezza-stipsi-ritenz.urinaria, dist.memoria PROMETAZINA sedazione, ipotensione, dis.extrapiram, dis. endocr anziani! secchezza-stipsi-ritenz.urinaria, dist.memoria CICLIZINA sonnolenza, allucinazioni uditive-visive cardiopatie, glaucoma, ipert. prostatica DIMENIDRATE sonnolenza gluacoma, ipertiroidismo (anticolinergico) METOCLOPRAMIDE sint. extrapiramidali, discinesia tardiva insuff. renale, feocromocitoma CINNARIZINA sonnolenza, cefalea, depressione, gastralgie gravidanza DIAZEPAM sedazione, rilassam. muscolare, cadute insufficienza/depressione respiratoria psicosi acute

38 PERCHE NON VI SONO FARMACI PIU NUOVI? non sono noti i possibili effetti collaterali sul SNC usando antagonisti del glutammato difficoltà di determinare quale proprietà di un farmaco determina l azione antivertiginosa nei modelli animali è difficile rilevare l effetto antivertiginoso gli effetti dei farmaci possono essere specie-dipendenti e non trasferibili all uomo difficoltà di trial clinici nei pz. con vertigine acuta per brevità dei sintomi (liv. ematici) regole empiriche minimizzare i sintomi somministrando farmaci con il più basso dosaggio, evitando gli effetti collaterali, e per la minor durata possibile (< 1 settimana)

39 Diagnostic evaluation of acute vertigo Casani A et al., Acta Otorhinolaryngol Ital., 2002 n=310 vertigine acuta pronto soccorso n=157, segni di interessamento vestibolare n=137, privi di segni di interessamento vestibolare % c a s i % c a s i VPPB dis. vest. perif dis. vest. centr forme psicogene mal. cardio-vasc disord. neurol.

40 CONCLUSIONI La presenza di vertigine deve sempre far sospettare un danno del sistema vestibolare. La complessità delle vie vestibolari e le molteplici relazioni con la Vista il Tatto e i Sistemi Propriocettivi, rendono talvolta difficile una diagnosi precisa della sede di lesione e della sua diretta causa. Il sintomo vertigine, in un danno periferico è di solito più intenso, non persistente nel tempo, e accompagnato da intensi fenomeni neurovegetativi. Nistagmo è un rilievo semeiologico «principe» che va osservato con degli occhiali a +20 diottrie, per analizzare meglio il movimento dell occhio e, contemporaneamente, per sopprimere la fissazione del paziente che potrebbe inibirlo.

41 CONCLUSIONI Nelle lesioni centrali raramente il nistagmo è inibito dalla fissazione, pertanto, la sua analisi fa fatta con e senzagli occhiali di Frenzel. Il nistagmo, insieme alle asimmetrie toniche, nella maggioranza dei casi consente di distinguere una lesione vestibolare periferica da quella centrale. Va ricordato che le più importanti lesioni periferiche sono accompagnate anche da un danno uditivo che lo si può tentare di identificare con delle prove acumetriche mediante i Diapason.