UPDATE SULLE FARINGOTONSILLITI STREPTOCOCCICHE. L. CIOFFI PdF ASLNA2Nord

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1 UPDATE SULLE FARINGOTONSILLITI STREPTOCOCCICHE L. CIOFFI PdF ASLNA2Nord

2 QUESTONARIO SULLE FARINGOTONSILLITI STREPTOCOCCICHE 1. Come fai la diagnosi di Faringotonsillite acuta: Clinica,;... Test Rapido..: Esame colturale ; Entrambi se test rapido negativo. 2 In corso di Faringotonsillite il test rapido e/o colturale lo fai sempre. solo se... 3 In corso di faringotonsillite l antibiotico lo usi: sempre..; solo se test rapido positivo ; solo se colturale positivo ; solo se entrambi positivi. 4 Quale antibiotico usi :... 5 Perché; spettro d azione..; farmacodinamica/cinetica...compliance ; costo 6 Per quanto tempo;. 7 Quando cambi terapia.. 8 Usi farmaci in associazione e se si quali;. 9 Quante faringotonsillite streptococicche hai diagnosticato e curato nell ultimo anno ( 2017 )

3 NEL 2007 RISPOSERO 23 PEDIATRI NEL 2018 HANNO RISPOSTO 25 PEDIATRI

4 QUESTIONARIO SULLE FARINGOTONSILLITI STREPTOCOCCICHE RINGRAZIO I COLLEGHI CHE HANNO COLLABORATO ALLA RACCOLTA DEI DATI: G. ALOI, A. AUCIELLO, V. CAPUANO, F. CARLOMAGNO, P. CORTESE, R. D AMBRA, A. D AVINO, A. D ONOFRIO, A. ESPOSITO, A. FONTANELLA, M. GIULIANO, M. GRANATA, L. GUIDA, S. IASEVOLI, R. LIMAURO, L. LONGOBARDI, R. LOSCO, S. MANETTI, A. MARINO, L. NEGRI, A. PERRUNO, A. PROTA, A. RUCCI, C. SANNINO E R. SASSI.

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10 1. E possibile distinguere clinicamente una faringotonsillite acuta da Streptococco β-emolitico di gruppo A (SBEA) rispetto a faringotonsilliti da altra causa? Raccomandazione 1. clinici (I-E). Poiche i segni e sintomi di faringotonsillite streptococcica si sovrappongono in modo estensivo con altre cause infettive, si raccomanda di non formulare una diagnosi eziologica basata sui dati clinici (I-E).

11 Nessuno dei sistemi a punteggio è sufficiente a identificare con ragionevole sicurezza le infezioni da SBEA. Un punteggio basso (zero o 1) di McIsaac può essere considerato valido, in situazioni di bassa prevalenza di malattia reumatica, per escludere un infezione streptococcica e quindi non procedere ad ulteriori indagini o terapie (III- A). RACCOMANDAZIONE

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16 Come e quando effettuare l esame colturale e come devono essere interpretati i risultati? Raccomandazione 14. L esame colturale non è necessario per la diagnosi di routine di una faringite acuta da SBEA (VI-D) in considerazione dell elevata concordanza del test rapido con l esame colturale.

17 7. E indicato richiedere l esame colturale in caso di test rapido negativo? Raccomandazione 19. In età pediatrica NON è raccomandato eseguire l esame colturale in caso di test rapido negativo ( II-E).

18 NOME N DI TEST/CONFEZIONE LETTURA DEL TEST CONSERVAZIONE SENSIBILITA SPECIFICITA COSTO IVATO/EURO COSTO /TEST/EURO BIONEX TEST GIMA SU CASSETTA TWISTER ICON F QUICK VALUE ICON DS TEST RAPIDO SU STRISCIA GIMA

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22 FARMACO S. PYOGENES SENS MIC S. PNEUMONIAE SENS MIC PENICILLINA < (<0.03 ) H. INFLUENZAE SENS MIC M. CATHARRALIS SENS MIC AMPICILLINA >16 ( 1 ) AMOXICILLINA < (< 0.03) AMOXI/CLAV < ( 0.03) CEFACLOR <05-< (1) CEFIXIME (0.25) CEFTIBUTEN (4) ( 4) ( 1 ) ( 2) 100 <0.06<0.06 (0.03) ( 0.25) ( 2 ) ( 0.25) 2-8 (2) CEFPODIME PROXETILE CEFUROXIME AXETIL (0.5) >32 (0.5) CEFPROZIL (0.5) (0.125) (0.5) 4-16 ( 2) 2-4 (1) 1-4 (1) 2-4 ( 1) ERITROMICINA CLARITRO > (>32 ) AZITROMICINA > >32 ( 0.25) ( 1) (0.5)

23 11. Quali antibiotici devono essere impiegati, per quale via di somministrazione e per quanto tempo? Raccomandazione 25. La terapia di scelta per la faringotonsillite streptococcica e rappresentata dalla penicillina V o, in mancanza di questa, dall amoxicillina somministrata a 50 mg/kg/die in 2-3 dosi giornaliere per via orale per 10 giorni (I-A). Raccomandazione 26. In alternativa, puo essere somministrata penicillina benzatina al dosaggio di UI se il bambino pesa meno di 30 kg o UI se pesa 30 kg in unica dose per via intramuscolare (I-A). Raccomandazione 27. Se pur non indicate di routine per il costo elevato e l ampio spettro d azione,le cefalosporine di 2 generazione (cefaclor mg/kg/die in 2 dosi o cefuroxima axetil mg/kg/die in 2 dosi; cefprozil mg/kg in 2 dosi) per 5 giorni potrebbero essere utilizzate in caso di dubbia compliance al trattamento con amoxicillina per 10 giorni (I-B).

24 In considerazione dell elevata prevalenza di resistenza di Streptococcus pyogenes ai macrolidi, l utilizzo di questa classe di farmaci va limitato ai soggetti con dimostrata allergia IgE mediata ai β-lattamici, se possibile dopo aver dimostrato la sensibilita dello streptococco a questa classe di antibiotici (II-C)

25 Red Book For patients who have a history of nonanaphylactic allergy to penicillin, a 10-day course of a narrow-spectrum (first-generation) oral cephalosporin (ie, cephalexin) is indicated. Patients with immediate (anaphylactic) or type I hypersensitivity to penicillin should be treated with oral clindamycin (30 mg/kg per day in 3 divided doses; maximum,900 mg/day for 10 days) rather than a cephalosporin. An oral macrolide or azalide (eg, erythromycin, clarithromycin, or azithromycin) also is acceptable for patients who are allergic to penicillins. Therapy for 10 days is indicated except for azithromycin (12 mg/kg/day [maximum, 500 mg]), which is indicated for 5 days. Erythromycin is associated with substantially higher rates of gastrointestinal tract adverse effects compared with clarithromycin or azithromycin. patients.

26 POSSIBLE REASONS FOR TREATMENT FAILURES OF PENICILLIN IN GABHS PHARYNGITIS E LA MAGGIORE CAUSA DI FALLIMENTO TERAPEUTICO POOR COMPLIANCE RECURRENT EXPOSURE TO THE INFECTING ORGANISM COPATHOGEN COLONIZATION (INDIRECT PATHOGENICITY) PENICILLIN TOLERANCE ERADICATION OF PROTECTIVE NONPATHOGENIC FLORA SUPPRESSION OF NATURAL HOST IMMUNITY BY EARLIER ANTIBIOTIC THERAPY CARRIER STATE INTERNALITATION

27 COMPLIANCE (%) VS DURATION OF ANTIBIOTIC TREATMENT AUTHOR 3 days 5 days 6 days 9 days Bergman, NEJM 63 Charney, Pediatrics 67 Green, J Pediatrics 69

28 I dati suggeriscono che i non responders erano portatori sani di streptococchi con malattie virali

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32 P DURATA DELLA TERAPIA 8,2+/- 1,7 7,8+/- 1,4 0,9

33 AMOXICILLINA NELLA TERAPIA DELLA FARINGITE STREPTOCOCCICA AUTORI DOSE DURATA % ERADICAZIONE Shwartzman 50mg/kg/die qd 10gg Cohen mg/kg/die bid 6 gg 84 Peyramond 2 gr bid 6 gg Copichard 40mg/kg/die bid 10 gg Fider mg qd 10 gg 95 Aguillar mg/kg/die bid/trid 7 gg 94 Tasso di eradicazione amoxi 10 gg 91% Tasso eradicazione amoxi terapia breve 91%

34 EFFICACIA DI AMOXICILLINA (6 GIORNI) VS PENICILLINA (10 GIORNI) NELLA TONSILLITE STREPTOCOCCICA (Cohen R, PIDJ,15:678,1996) Efficacia microbiologica A fine terapia Amoxicillina* N % Penicillina N % Dopo 1 mese Ricorrenza Recidiva 4.5% 9.9% 2.8% 5.7% * 50 mg/kg/die in 2 dosi 45 mg/kg/die in 3 dosi

35 il significato di questi termini non è definito con precisione. Si suole intendere per "recidiva" il ripetersi di una malattia dopo un precedente attacco completamente e definitivamente guarito, e per "ricaduta" il ripetersi, o, meglio, riaccendersi, di una malattia appena spenta, come sono le malattie nel periodo della convalescenza. Queste definizioni si riferiscono particolarmente a quanto succede nelle malattie infettive, e la differenza sostanziale starebbe in ciò che: nella recidiva il processo sarebbe completamente ex novo, compresa la causa, che non avrebbe alcun rapporto con quella che aveva provocato il precedente attacco; nella "ricaduta" la stessa causa o agente morbigeno che ha determinato un attacco dal quale l'organismo è riuscito vittorioso

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38 Forse non è ancora giunto il momento di abbassare la guardia

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