IL CARE INFERMIERISTICO NEL PAZIENTE CON ICTUS CEREBRALE il monitoraggio e i protocolli di cure in ambiente intensivo

Transcript

1 28 novembre 2012 IL CARE INFERMIERISTICO NEL PAZIENTE CON ICTUS CEREBRALE. il monitoraggio e i protocolli di cure in ambiente intensivo PAOLO PERON Infermiere di Neurorianimazione (Master in Area Critica)

2 TIPOLOGIA DIPAZIENTI IN TINCH Trauma cranico Emorragia sub-aracnoidea (ESA): -ANEURISMI -MAV Ictus emorragico/ischemico Tumore (meningioma, glioma, angioma..) Polineuropatie con insufficienza respiratoria Stato epilettico Trauma vertebrale / Lesione midollare Patologie infettive (meningite, encefalite..)

3 RISPOSTA AI BISOGNI DIASSISTENZA INFERMIERISTICA (BAI) - Prevenzione infezioni - Stabilizzazione dei parametri vitali - Prevenzione danno cerebrale secondario - Valutazione neurologica attenta - Gestione corretta di presidi, monitor.. - Monitoraggio continuo - - Accompagnamento alla morte

4 Prevenzione danno cerebrale secondario COLLABORAZIONE Medico -Infermiere per mantenere SEDAZIONE ED ANALGESIA ADEGUATA HbE SO2>95% NORMOVOLEMIA NORMOCAPNIA NORMOSODIEMIA NORMOGLICEMIA NORMOTERMIA

5 TIMING del MONITORAGGIO Online feedback degli interventi terapeutici IMMEDIATO....SUCCESSIVO.. ENTRO POCHE ORE -ECG -PIC -PA -EEG -SPo2 / FR -EtCO2 -TC -DIURESI ORARIA -PVC -SJO2 -BIS

6 ..monitoraggio paziente acuto in tinch..

7 TIPOLOGIA DIMONITORAGGI PIC A ) D.V.E. (Derivazione Ventricolare Esterna) B) Sub-aracnoideo C) Sub-durale D) Intraparenchimale E) Epidurale

8 PIC: Valori di riferimento Normale: 0 15 mmhg Ipertensione: > 15 mmhg Ipertensione maligna: > 20 mmhgx 15 min. 20 ATTENZIONE DURANTE IL NURSING

9 ceeg Crisi epilettiche subcliniche Precoce identificazione episodi ischemici (vaso spasmo, ipertensione endocranica) Previsione di Outcome Jordan KG: Continuous EEG monitoring in the neurosciences intensive care unit and emergency department.j Clin Neurophysiol 1999; 16:14-39.

10 BIS (Bispectral Index) L indice BIS è un valore numerico direttamente riferibile al livello di sedazione e coscienzadel paziente. Mediante l applicazione di un complesso algoritmo ad una derivazione elettroencefalografia semplificata ottenuta con un particolare elettrodo monouso, è in grado di monitorare in continuo lo stato ipnotico.

11 Sj(v)O 2 Valutazione dell ossimetriagiugulare con catetere posizionato per via retrograda 1. Stima diretta del metabolismo cerebrale 2. Stima indiretta del flusso cerebrale 3. Ottimizzazione della terapia PRELIEVO IN CONTEMPORANEA DISANGUE ARTERIOSO (EGA) e VENOSO/MISTO. CONFRONTO I DUE VALORI DISaO2 OTTENUTI PER DEDURRE SE IL CERVELLO E IN UNA SITUAZIONE: -ISCHEMICA: DIFF 45-55% (flusso ematico cerebrale inadeguato alle richieste metaboliche) -OTTIMALE -IPERPERFUSIONE: DIFF 20-30% (eccesso di flusso per richieste metaboliche) Pratica comune: Bulbo giugulare DX

12 ESAME NEUROLOGICO Non è la classica valutazione perché il malato il 99% delle volte non parla ne cammina, è limitato dai presidi (IOT, tracheo..), dunque va adattata alla patologia del malato. SCOPO INFEMIERISTICO - Valutare coscienza/incoscienza/coma - Valutare l evoluzione delle lesioni cerebrali -Identificare precocemente complicanze

13 ESAME NEUROLOGICO

14 ESAME NEUROLOGICO Utilizzo di SCALE DIVALUTAZIONE, utili ai fini diagnostico-terapeutici ma anche con risvolti prognostici-assistenziali LE LINEE GUIDA ITALIANE RACCOMANDANO ALCUNE SCALE: LE LINEE GUIDA ITALIANE RACCOMANDANO ALCUNE SCALE: -CPS (più per extraospedaliero, rileva presenza di paralisi facciale, deficit di forza, alterazioni della parola) -NIH StrokeScale (fornisce una misura quantitativa, in 11 passaggi, del deficit neurologico da ictus, utile per lo screening e il monitoraggio in fase acuta) -HUNT and HESS Scale (si applica solo per ictus emorragico, classifica con punteggio 0-5 la gravità e probabile sopravvivenza)

15 B.A.I.NELLA PERSONA CON ICTUS IN FASE ACUTA (B.A.I.= Bisogni di Assistenza Infermieristica) STATO DICOMA?? PERSONA TOTALMENTE DIPENDENTE?? RISPOSTA COMPLETA (SOSTITUTIVA) DA PARTE DELL INFERMIERE (..valutare il possibile coinvolgimento dei parenti..)

16 BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH IGIENE Presidi Cavo orale (prevenzione VAP) Igiene perineale per incontinenza Prodotti personali Privacy Temperatura acqua (non avvertita) Sedazione Occhi (prevenzione congiuntiviti) Cute macerata arto plegico Barba/unghie Piacere/Dolore..variabili da prendere in considerazione, prima e durante l igiene del paziente con ictus in neurorianimazione...

17 BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH MOBILIZZAZIONE La maggior parte dei pazienti cranici necessita una postura supina con il capo sollevato di 20/30 e allineatorispetto al resto del corpo. Attenzione se EMIPLEGICI, EMIPARETICI, ATASSIA Prevenzione e gestione del DOLORE ALLA SPALLA se EMIPLEGICO (rischio di sublussazione dell articolazione gleno-omerale) Il letto in leggero anti-trendellemburgcon lieve piega sotto cavo popliteo ed eventuale cuscino per evitare equinismo dei piedi.!! LdP!!!!Trasporti!!!! Fisioterapia!!

18 BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH MOBILIZZAZIONE PREVENZIONE DELL ADDUZIONE DELLA SPALLA Nel pzemiplegico viene a mancare il controllo dei muscoli volontari e di conseguenza vi è una tendenza alla posizione di adduzione e ruotare verso l interno CONSIGLI -Posizionare un cuscino sotto l ascella per mantenere il braccio lontano dal torace - Posizionare un cuscino sotto il braccio leggermente flesso, con le articolazioni distali più alte delle prossimali - Utilizzare l apposita imbragatura per la deambulazione così da evitare il ciondolamento dell arto superiore

19 BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH MOBILIZZAZIONE POSIZIONAMENTO DELLA MANO E DELLE DITA Evitare l edema della mano plegica CONSIGLI - Porre la mano lievemente supina - Utilizzare la posizione anti-declive del carpo - Piegare saltuariamente il polso e muovere tutte le articolazioni delle dita della mano plegica - Evitare esagerati movimenti della mano e del braccio IMPORTANTE UNA BUONA COLLABORAZIONE CON I FISIOTERAPISTI In commercio vi sono stecche funzionali preformate della mano

20 BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH RESPIRAZIONE - DIFFICOLTA NEL MANTENERE LA PERVIETA DELLE VIE AEREE (IOT?? TRACHEO??) - RISCHIO DI INALAZIONE ELEVATO (IOT?? TRACHEO??) - STASI POLMONARE DA ALLETTAMENTO - RESPIRO PATOLOGICO TIPO CHEYNE-STOKES CON LUNGHE APNEE Gestione dei presidi: Gestione del respiratore: Broncoaspirazione: Valutazione valori: - tubo orotracheale - canula tracheo -A/C, SIMV, PSV, CPAP, RS - circuiti, filtri, trappole - manovra sterile, quando serve - aumenta pic -è fastidiosa per pz -EGA SaO2 ETCO2 -FR

21 BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH ALIMENTAZIONE-IDRATAZIONE - Alterata funzionalità della bocca - Difficoltà nel portare il cibo alla bocca - Rischio di disidratazione e malnutrizione - Valutazione del bilancio E/U e apporto calorico - Gestione attenta di presidi quali SNG e PEG problema più rilevante: DISFAGIA

22 BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH ALIMENTAZIONE-IDRATAZIONE problema più rilevante: DISFAGIA Per disfagia si intende qualunque difficoltà nella deglutizione, ovvero nel passaggio di cibo e bevande dalla bocca allo stomaco MANIFESTAZIONI: - Difficoltà a gestire saliva e secrezioni - Diminuzione dei movimenti della bocca e della lingua - Frequenti schiarimenti di gola e raucedine - Rialzo di temperatura (da frequenti piccole ab ingestis) - Perdita di peso e disidratazione - Lentezza ad iniziare la deglutizione - Masticazione non coordinata -.

23 BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH ELIMINAZIONE URINARIA / INTESTINALE - Valutare il posizionamento di CV, e il tipo di CVda utilizzare (nel pzdi ICU la temperatura corporea più attendibile è quella misurata in vescica) - Possibile ATONIA VESCICALE (attenzione a ristagno in vescica anche con CV) - Valutare peristalsi nel malato in coma e pervietà dell alvo (possibilità di utilizzo di sonda rettale a permanenza)

24 BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH FUNZIONE CARDIOCIRCOLATORIA - Importante il monitoraggio continuo della PRESSIONE ARTERIOSA, evitare picchi iper/ipotensivi che potrebbero peggiorare il danno (necessaria una buona conoscenza di farmaci inotropi e amine). - Evitare il rischio di tromboembolieattraverso l utilizzo di calze elastiche e gambali pneumatici - Controllo della TEMPERATURA CORPOREA da sito attendibile (NO orecchio, SI catetere vescicale)

25 BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH INTERAZIONE NELLA COMUNICAZIONE COSCIENZA COMA - Spiegare ai parenti il modo di rapportarsi col malato e cosa aspettarsi come risposte - Se necessario e possibile utilizzare ausili (lavagna, musica, tv..)

26 TERAPIA INTENSIVA CHIUSA vs TERAPIA INTENSIVA APERTA!!.GRANDE DILEMMA????

27 BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH..GLI ALTRI BISOGNI....procedure diagnostiche.. PRINCIPALI ESAMI STRUMENTALI: - TAC (con/senza MdC, AngioTC) - Angiografia -RMN -RxTorace / arti (se trauma) -Eco cuore / addome - Eco doppler transcranico -FOB T R A S P O R T O

28

29 ..il fine ultimo, vuole essere quello di riportare alla miglior autonomia possibile la persona che xxx tempo prima è entrata in terapia intensiva..grazie per l attenzione..