DEMENZE Cenni epidemiologici

DEMENZE Cenni epidemiologici Le demenze, rappresentano la quarta causa di morte negli ultra65enni. La prevalenza aumenta con l età ed è maggiore nel sesso femminile (5,3% Uomini e 7,2% Donne >65aa), specie per la malattia di Alzheimer. Sono una delle cause di disabilità più importanti nella popolazione anziana tanto da essere indicate come una emergenza socio assistenziale. Con l età vi è un aumento quasi esponenziale della prevalenza, che passa dall 1.2% tra i 65 e i 69 anni a 3.5% fra 70 e 74 anni, fino a superare il 20% fra 80 e 84 anni

Le demenze: emergenza socio-assistenziale malattia età correlata difficoltà di una corretta diagnosi tempestiva progressiva perdita delle abilità nelle attività quotidiane comparsa di gravi disturbi del comportamento (wandering, sundowning, insonnia, apatia, deliri, ecc.) lungo decorso della malattia comorbidità - politerapia difficoltà di ricovero per malattie intercorrenti /RSA difficoltà etiche, medico-legali, sociali, ambientali

Criteri diagnostici per la demenza DSM IV A. Presenza di deficit cognitivi multipli caratterizzati da: (1) Compromissione mnesica (deficit delle abilità ad apprendere nuove informazioni o a richiamare informazioni precedentemente apprese) (2) Uno (o più) dei seguenti deficit cognitivi: (a) afasia (b) aprassia (c) agnosia (d) deficit del pensiero astratto e delle capacità di critica B. I deficit cognitivi dei criteri A1 e A2 interferiscono significativamente nel lavoro, nelle attività sociali o nelle relazioni con gli altri, con un peggioramento significativo rispetto al precedente livello funzionale C. I deficit non si manifestano esclusivamente durante un delirium

Criteri per la diagnosi di demenza dovuta a malattia di Alzheimer 1)demenza AD probabile 2)demenza AD possibile 3)demenza AD probabile o possibile con evidenza di processo fisiopatologico di malattia di Alzheimer 4)demenza AD con conferma fisiopatologica 5)demenza probabilmente non AD

Una demenza AD probabile è diagnosticata quando il paziente rispetta i criteri per demenza e, in aggiunta, ha le seguenti caratteristiche: A. inizio insidioso; Demenza AD probabile B. chiara storia di peggioramento delle funzioni cognitive riportato o osservato; C. i deficit cognitivi iniziali e maggiormente prominenti sono sulla base della storia e dell esame evidenti in una delle seguenti categorie: a. forma mnesica. b. forma non mnesica: forma afasica forma agnosica forma disesecutiva.

Demenza AD possibile Una diagnosi di demenza AD possibile dovrebbe essere fatta in ognuna delle seguenti circostanze: 2.1) Decorso atipico: esordio improvviso o mancanza di sufficienti elementi dalla storia clinica o dalla valutazione oggettiva delle funzioni cognitive 2.2) Eziologia mista: sono rispettati i criteri principali per la demenza AD ma vi è evidenza di: (a) malattia cerebrovascolare concomitante, definita da una storia di stroke temporalmente correlato all esordio o peggioramento del deficit cognitivo; oppure presenza di infarti multipli o estesi ovvero grave iperintensità della sostanza bianca; oppure (b) caratteristiche della demenza a corpi di Lewy in aggiunta ai criteri per la demenza; (c) evidenza di altra malattia neurologica o condizione medica non neurologica o di uso di farmaci che possono portare decadimento cognitivo

Demenza probabilmente non AD 1) Non rispetta i criteri clinici per demenza AD 2a) Senza considerare se i criteri clinici per demenza AD probabile o possibile sono rispettati, vi è sufficiente evidenza per una diagnosi alternativa come demenza HIV, demenza di Huntington, o altre che, raramente, se non mai, si sovrappongono con AD; 2b) Senza considerare se i criteri clinici per demenza AD possibile sono rispettati, i biomarcatori sia per Aβ che per danno neuronale sono negativi.

Perdita di memoria I segnali di allarme: quando sospettare la M.A. Non ricorda date, stagione, conversazioni o avvenimenti recenti Ripete la stessa domanda; perde oggetti familiari (ad es le chiavi) Problemi cognitivi/funzionali Non riconosce persone o cose familiari Ha problemi nel pagare le bollette, nel calcolare il resto o nell effettuare altri compiti complessi (funzione esecutiva) Utilizza le parole in modo scorretto/ha problemi nell esprimere i pensieri Ha problemi nella guida (si perde) o nell utilizzo di utensili casalinghi

I segnali di allarme: quando sospettare la M.A. Problemi relativi alla personalità/comportamento Più introverso, passivo o depresso del solito Atteggiamento irritabile, ostinato o paranoide Ansia o agitazione insolita Razionalizzazione o rifiuto dei problemi Avvenimento specifico Vacanze annullate Trascuratezza nei comportamenti consolidati Comportamento fuori luogo o inadeguato

Storia naturale della M.A. MMSE 30 26 20 10 5 Decadi Pre-MA Sintomi cognitivi Perdita dell autosufficienza Disturbi del comportamento Lieve (2-4 anni) Ricovero in strutture sanitarie Moderata (2-10 anni) Grave (circa 3 anni) 0 Comparsa dei sintomi Decesso 0 2 4 6 8 10-15 Diagnosi Adattata da Gauthier S. ed. Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer s Disease. 1996. Anni 11

Demenza = malattia del cervello Vengono distinte in: 1) Demenze reversibili 2) Demenze irreversibili Tutte le demenze sono trattabili Alcune sono guaribili (demenze reversibili)

Demenze reversibili

Idrocefalo a pressione normale Infezioni SNC

Pseudodemenza depressiva e demenza Pseudodemenza depressiva (sintomi tipo demenza in depressione) Pseudodepressione demenziale (sintomi tipo depressione in demenza) Sindrome demenziale della depressione (depressione demenza secondaria) Sindrome depressiva della demenza (demenza depressione secondaria) Feinberg T: Affective illness, dementia and pseudodementia, J.Clin. Psychiatry 1984, 45: 99-103

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEMENZA Insorgenza insidiosa Progressione lenta Paziente non consapevole Confabulazioni Il paziente sminuisce la disabilità Comportamento congruo all entità del deficit Spesso mancanza di risposta Peggioramenti notturni Umore incongruo Scarsi sintomi vegetativi Precedenti psichiatrici non frequenti Rischio di suicidio basso PSEUDODEMENZA Insorgenza improvvisa Progressione rapida Paziente consapevole Disturbi della memoria Enfasi della disabilita Comportamento spesso incongruo all entità del deficit Risposte globali (per es. non so ) Non variazioni notturne Umore depresso Frequenti sintomi vegetativi Precedenti psichiatrici Rischio di suicidio elevato Trabucchi 2002

Demenze irreversibili M. di Alzheimer Demenza Multiinfartuale o demenza vascolare M. di Parkinson Demenza con corpi di Lewy Demenza di Pick M. di Creutzfeldt-Jakob M. di Huntington AIDS demenza complex Paralisi sopranucleare progressiva Degenerazione corticobasale

Storia naturale dei principali tipi di demenza

Valutazioni per la Diagnosi di Demenza I livello: Storia del paziente e della sua famiglia Valutazione Clinica Es. ematochimici: emocromo, elettroliti, glicemia, transaminasi, azotemia, T3, T4, TSH, VDRL-TPHA, ac. folico, Vit B12, TAC / RMN Test neuropsicologici II livello (se necessari): HIV Biopsia Cerebrale SPECT o PET Puntura lombare EEG

Diabete e declino cognitivo Ma il T2DM è associato a compromissione delle funzion esecutive (organizzazione delle informazioni per pianificazione regolate dalla corteccia prefrontale dorso-laterale; controllo dell impulsività, capacità di critica e di giudizio, gestite dalla corteccia prefrontale ventrale).

Declino cognitivo: come studiarlo? Nella pratica clinica 1.Colloquio: a) Memoria episodica (cambiamenti efficienza cognitiva/dimenticanze negli ultimi sei mesi) b) Funzioni esecutive (titubanza cognitiva, necessità di supervisione, disinteresse, difficoltà di pianificazione) c) Linguaggio (passe-partout, anomie, circonlocuzioni) d) Orientamento spaziale (autoriferito o riferito da familiari o amici? Improvviso o subdolo? Ingravescente o stabile?) e) Sintomi associati (modificazioni comportamentali e/o caratteriali, segni neurologici focali)

Mini-Mental State Examination (MMSE) Test a 30 punti per valutare la funzione cognitiva Orientamento nel tempo e nello spazio Memoria (registrazione e ricordo) Attenzione e capacità di calcolo Linguaggio Funzione visuospaziale

Punteggio: Normale > 26 Lieve 20-25 Moderata 10-19 Grave < 10

Declino cognitivo: come studiarlo? Nella pratica clinica 2. MMSE risente di età, istruzione, e situazioni di vita (in famiglia, in ospedale, in RSA); enfatizza il linguaggio e la memoria verbale, non è specifico per funzioni esecutive o rallentamento ideomotorio, ma utile nel quantificare la gravità della compromissione cognitiva - Da 0 a 30 punti, i punteggi alti indicano performance migliori attraverso la valutazione di 7 categorie: orientamento temporale, orientamento spaziale, memoria a breve termine (tre parole), conteggio all indietro, richiamo delle tre parole, linguaggio, prassia. - Il cut-off per considerare una possibile demenza è 26 per pazienti con più di 8 anni di istruzione (18 in pazienti da 1 ad 8 anni di istruzione).

Declino cognitivo: come studiarlo? Nella pratica clinica Batteria Neuropsicologica La Valutazione Neuropsicologica ha inizialmente il compito di rivelare precocemente la presenza dei disturbi della funzione mnesica o delle altre aree cognitive, con lo scopo di: Differenziare l anziano normale dal pz con Demenza o MCI; Individuare forme di decadimento cognitivo associate a sindrome depressiva; Differenziare il profilo neuropsicologico di decadimento cognitivo nei pazienti affetti da varie forme di demenza; Permettere il follow up nel tempo del declino cognitivo.

a) Rievocazione immediata; b) Rievocazione ritardata; c) Riconoscimento ritardato Batteria Neuropsicologica nel sottocorticale, frontale (tipico del vascolare), bassi punteggi nella rievocazione immediata, ma recupero facilitato efficiente; compromissione delle funzioni esecutive; deficit attentivi in MA severo deficit di apprendimento e consolidamento, compromissione grave anche del riconoscimento facilitato con diverse intrusioni;

d) Frontal Assessment Battery (FAB): per valutare le funzioni del lobo frontale; 6 subtests (concettualizzazione, flessibilità mentale; programmazione motoria; sensibilità all interferenza; controllo inibitorio; autonomia ambientale); e) Clock Drawing Test: deficit esecutivi nel vascolare; abilità visuo-spaziali e visuo-costruttive; e) Wisconsin Card Sorting test (WCST): per alterazioni funzioni esecutive relative alla parte dorso-laterale;

g) Stroop test: deficit attentivi; h) Trail Making test (part A e B): deficit attentivi; i) Test di linguaggio (denominazione orale,...): nel vascolare deficit afasici, disartrici e disposodici; in MA anomici.

Valutazione clinica e neuropsicologica nelle varie forme di demenza: Demenza vascolare sottocorticale: Deficit mnesici; difficoltà di recupero delle tracce mnesiche; rallentamento ideo-motorio; difficoltà nel problem-solving; apatia, anedonia, deficit attentivi, depressione; Morbo di Alzheimer: Compromissione memoria episodica ed autobiografica; scarso apprendimento, dopo trials ripetuti; deficitaria la rievocazione ritardata; non recupera su richiamo facilitato; precoci parafasie semantiche;

Demenza fronto-temporale: Modificazioni precoci della personalità e del carattere in senso di discontrollo (disinibizione, irritabilità, agitazione, cambio gusto cibi), trascuratezza per la cura del sé, apatia, ritiro sociale, affettività piatta; disordini cognitivi più tardivi, attribuiti dai familiari a modificazioni caratteriali; deficit prassici e linguistici; Demenza a corpi di Lewy: Deficit esecutivi, visuospaziali e visuocostruttivi; allucinazioni visive, parkinsonismo e disturbi del sonno.

Quale terapia per le demenze? La terapia delle demenze richiede una diagnosi etiologica e sindromica accurata e l applicazione di criteri clinici definiti ed accettati. In qualsiasi forma di demenza è possibile una terapia, anche se talvolta è solo di tipo psico-sociale e non farmacologica.

La terapia della demenza è multimodale: Terapia sintomatica farmacologica dei deficit cognitivi Riabilitazione cognitiva e comportamentale Adattamenti ambientali per ridurre l impatto dei deficit cognitivi e dei sintomi comportamentali Terapia farmacologica dei sintomi comportamentali Prevenzione e trattamento delle complicanze (cadute, incontinenza, allettamento) Istruzione, educazione e sostegno dei caregivers Planning dell assistenza e del supporto familiare

Quale terapia per le demenze? L osservazione di una neurotrasmissione colinergica deficitaria nella corteccia cerebrale di pazienti affetti da malattia di Alzheimer ha contribuito allo sviluppo dell ipotesi colinergica alla base delle disfunzioni cognitive che si osservano nell anziano. La colina è necessaria per trasportare i grassi dentro e fuori le cellule ed è precursore dell acetilcolina, un neurotrasmettitore che media molte delle funzioni cerebrali, tra cui l apprendimento e la memoria.

Malattia di Alzheimer: che terapie? Farmaci che aumentano i livelli di neurotrasmettitori ridotti dalla malattia AChEI Farmaci che interferiscono con la cascata di amiloide AChEI? Antiinfiammatori? Statine? Anticorpi monoclonali anti βamiloide Modulatori gamma secretasi Farmaci che interferiscono con i meccanismi di patogenesi secondaria Memantina Antiinfiammatori Antiossidanti

Farmaci inibitori dell acetilcolinesterasi (Ache-I): donepezil, rivastigmina, galantamina Memantina AD VAD FTD PSP PD/LBD

IL RUOLO DELLA FOSFATIDILSERINA E un fosfolipide strutturale della matrice delle membrane cellulari, importante nel recupero degli effetti fisiologici e nel mantenimento della funzionalità cerebrale.

Incrementa il rilascio di Acetilcolina Principali attività della Fosfatidilserina Interviene nella sintesi di alcuni neurotrasmettitori Migliora la fluidità delle membrane neuronali Interviene nei processi di apoptosi cellulare Inibisce la produzione di cortisolo

Migliora le funzioni cognitive e comportamentali Migliora la codificazione e il consolidamento di nuove informazioni nella memoria Influisce positivamente sul tono dell umore

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