Diabete e declino cognitivo: come studiarlo?

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1 Dott. Carmine Cafariello Specialista in Geriatria Responsabile Medico III RSA Geriatrica IHG (Guidonia - RM) Ambulatorio U.V.A. IHG 13 Congresso nazionale AME

2 Una aspettativa di vita normale per pazienti affetti da T2DM è oggi divenuta attuabile grazie al corretto controllo delle complicanze renali e cardiovascolari della malattia. Per questo appare ancor più importante la comprensione di tutte le complicanze invalidanti per la gestione a lungo termine del T2DM.

3 T2DM è associato con accelerato declino cognitivo nella popolazione anziana, lo sviluppo del mild cognitive impairment ed un aumentato rischio di demenza, sia M. Alzheimer (MA) che demenza vascolare (in T2DM incidenza di demenza da 1,5 a 2,5 più alta che nei non diabetici).

4 Fattori implicati nel declino cognitivo T2DM-relato Iperglicemia (HbA1c non predittiva; molto più importante il controllo day-to-day delle fluttuazioni glicemiche); Ipoglicemia (causa o effetto?); Microangiopatia (responsabile di atrofia sottocorticale e leucoecefalopatia)

5 Modificazioni strutturali e funzionali del cervello in T2DM Lesioni cerebrovascolari; Atrofia cerebrale globale/ampliamento ventricoli laterali (ruolo ipertensione arteriosa); Atrofia corticale temporo-mediale ed ippocampo (reperto simile ad MA) Atrofia sottocorticale regioni prefrontali (cingolo anteriore e regioni orbitofrontali) responsabili anche dei sintomi depressivi; Leucoencefalopatia (meno importante) Riduzione metabolismo glucidico lobi frontale, parieto-temporale e cingolo - caratteristico reperto di MA

6 Alcune analisi (Shuba N. and Karan, Journal of Clinical and Diagnostic Research, 2012 December, Vol-6(10): ) hanno mostrato performance cognitive inferiori al MMSE in pazienti diabetici non dementi rispetto ai controlli (non diabetici). Diversi fattori sono coinvolti nel declino cognitivo dei pazienti diabetici, quali età, comorbilità, livello educativo, durata e controllo della malattia.

7 ASSESSMENT. 1 Anamnesi fisiologica (tabagismo, uso di alcol) e patologica prossima e remota; terapie farmacologiche; BMI, circonferenza addominale; Valutazione clinica

8 ASSESSMENT. 2 Valutazione clinica: 1. Demenza vascolare sottocorticale: associata a T2DM Deficit mnesici; difficoltà di recupero delle tracce mnesiche; rallentamento ideomotorio; difficoltà nel problem-solving; apatia, anedonia, deficit attentivi, depressione; 2. Morbo di Alzheimer: Compromissione memoria episodica ed autobiografica; scarso apprendimento, dopo trials ripetuti; deficitaria la rievocazione ritardata; non recupera su richiamo facilitato; precoci parafasie semantiche;

9 ASSESSMENT Demenza fronto-temporale: Modificazioni precoci della personalità e del carattere in senso di discontrollo (disinibizione, irritabilità, agitazione, cambio gusto cibi), trascuratezza per la cura del sè, apatia, ritiro sociale, affettività piatta; disordini cognitivi più tardivi, attribuiti dai familiari a modificazioni caratteriali; deficit prassici e linguistici; 4. Demenza a corpi di Lewy: Deficit esecutivi, visuospaziali e visuocostruttivi; allucinazioni visive, parkinsonismo e disturbi del sonno.

10 ASSESSMENT Reperti RMN più frequentemente riscontrati in pazienti con T2DM associato a deficit cognitivo in fase precoce perdita di sostanza grigia nelle regioni temporali (soprattutto ippocampali), cingolo, precuneo ed insula e medio-frontale; perdita sottocorticale nuclei caudato e putamen; prevalenza per emisfero sn; leucoencefalopatia fronto-temporale meno estesa; in MA atrofia parte da regioni temporo-parietali e successivamente progredisce alle regioni orbito-frontali,

11 Moran C. et al. Diabetes Care 2013;36:

12 2. Lesioni cerebrovascolari: ipointensità > 3 mm di diametro nelle sequenza T1-pesate; dipendono dalle comorbidità e fattori di rischio (fumo, ipertensione e cardiopatia ischemica) 3. Microsanguinamenti: piccoli, lesioni cricolari, ipointense con margini chiari, da 2 a 10 mm; No associazioni; fattori predisponenti? 4. Leucoencefalopatia: No associazioni; fattori predisponenti?

13 Ma il T2DM è associato a compromissione delle funzioni esecutive (organizzazione delle informazioni per pianificazione regolate dalla corteccia prefrontale dorsolaterale; controllo dell impulsività, capacità di critica e di giudizio, gestite dalla corteccia prefrontale ventrale).

14 Nella pratica clinica 1. Colloquio: a) Memoria episodica (cambiamenti efficienza cognitiva/dimenticanze negli ultimi sei mesi) b) Funzioni esecutive (titubanza cognitiva, necessità di supervisione, disinteresse, difficoltà di pianificazione) c) Linguaggio (passe-partout, anomie, circomlocuzioni) d) Orientamento spaziale (autoriferito o riferito da familiari o amici? Improvviso o subdolo? Ingravescente o stabile?) e) Sintomi associati (modificazioni comportamentali e/o caratteriali, segni neurologici focali)

15 Nella pratica clinica 2. MMSE risente di età, istruzione, e situazioni di vita (in famiglia, in ospedale, in RSA); enfatizza il linguaggio e la memoria verbale, non è specifico per funzioni esecutive o rallentamento ideomotorio, ma utile nel quantificare la gravità della compromissione cognitiva - Da 0 a 30 punti, i punteggi alti indicano performance migliori attraverso la valutazione di 7 categorie: orientamento temporale, orientamento spaziale, memoria a breve termine (tre parole), conteggio all indietro, richiamo delle tre parole, linguaggio, prassia. - Il cut-off per considerare una possibile demenza è 26 per pazienti con più di 8 anni di istruzione (18 in pazienti da 1 ad 8 anni di istruzione).

16 (MMSE, Folstein et al, 1975)

17 Nella pratica clinica 3. Batteria Neuropsicologica a) Rievocazione immediata; b) Rievocazione ritardata; c) Riconoscimento ritardato! nel sottocorticale, frontale (tipico del vascolare), bassi punteggi nella rievocazione immediata, ma recupero facilitato efficiente;! in MA severo deficit di apprendimento e consolidamento, compromissione grave anche del riconoscimento facilitato con diverse intrusioni;

18 Nella pratica clinica d) Frontal Assessment Battery (FAB): per valutare le funzioni del lobo frontale; 6 subtests (concettualizzazione, flessibilità mentale; programmazione motoria; sensibilità all interferenza; controllo inibitorio; autonomia ambientale); e) Clock Drawing Test: deficit esecutivi nel vascolare; abilità visuo-spaziali e visuo-costruttive; e) Wisconsin Card Sorting test (WCST): per alterazioni funzioni esecutive relative alla parte dorso-laterale;

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21 g) Stroop test: deficit attentivi; h) Trail Making test (part A e B): deficit attentivi; i) Test di linguaggio (denominazione orale,...): nel vascolare deficit afasici, disartrici e disposodici; in MA anomici.

22 4. Instrumental Activities of Daily Living (IADL): le attività maggiormente connesse al declino cognitivo sono: - uso del telefono, - uso dei mezzi di trasporto, - capacità di somministrazione farmaci ed abilità nel gestire il denaro.

23 5. Neuropsychiatric Inventory Questionnaire (NPI) indaga i disturbi comportamentali maggiormente connessi al declino cognitivo o alla demenza (deliri, allucinazioni, aggressività, depressione, ansia, euforia, apatia, disinibizione, irritabilità, attività motoria finalistica, disturbi del sonno, disturbi alimentari), indicandone la severità e lo stress indotto al caregiver.

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25 In conclusione: 1. Identificare il profilo cognitivo aiuta a diagnosticare le patologie sottostanti, più o meno legate al diabete. Il diabete è fattore di rischio per lesioni cerebrovascolari; Ma pazienti diabetici possono soffrire, tra gli altri, di MA, demenza a corpi di Lewy o demenza frontotemporale.

26 2. La valutazione del profilo cognitivo può indicare se i pazienti necessitano di supervisione nella gestione del loro trattamento; 3. Il miglioramento del controllo metabolico determina migliori funzioni cognitive in pazienti con T2DM.

27 Pertanto, rimane buona prassi valutare sistematicamente il profilo cognitivo di pazienti anziani con: - lunga storia di diabete e comorbilità, - pazienti con scarso controllo metabolico e/o complicanze del T2DM, - riferiti cambiamenti cognitivi e caratteriali.