Tossicomania: la malattia negata

Tossicomania: la malattia negata Il paradigma medico della dipendenza. Appello ai medici e agli specialisti della salute mentale a prendersi cura delle persone con dipendenza patologica Gaetano De Ruvo* La maggior parte dei medici e degli specialisti della salute mentale sono, ancora oggi, poco interessati a curare i soggetti che abusano di alcol e di altre sostanze psicoattive, anche se le persone dipendenti e le loro famiglie si rivolgono regolarmente a loro in cerca di aiuto. Nonostante le definizioni formulate dall Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e dall American Psychiatric Association (APA), che propongono la tossicomania come una normale malattia mentale, un buon numero di medici e di psichiatri sono, di fatto, ancora riluttanti ad adottare un modello di malattia per gestire i problemi inerenti la tossicomania (vedi box 1). Tossicomania come disturbo mentale A lungo i disturbi mentali e la psichiatria sono stati considerati la Cenerentola della medicina e i colleghi di altre discipline mediche hanno visto gli psichiatri come medici fumosi, inconcludenti, inattendibili e un po filosofi, con cui è difficile comunicare e collaborare. Negli ultimi anni, però, si è verificata una profonda trasformazione e la Cenerentola è diventata una disciplina fondamentale della medicina, sia perché è risultato che i disturbi mentali sono largamente diffusi e potenzialmente devastanti, sia perché sono migliorate le nostre conoscenze sul funzionamento del cervello (e, quindi, delle sue funzioni: la mente), sia perché si sono affinate le capacità diagnostiche e terapeutiche. Certo, i disturbi mentali non sono malattie come le altre, ma come le altre sono da ritenersi malattie. Malattie con elevata specificità rispetto alle malattie fisiche ; esse sono l espressione dell alterazione di un equilibrio tra sistemi interni (di natura genetica e biologica) ed esterni (di natura ambientale e culturale) al cui controllo presiede il cervello, un unità inscindibile che pone l organismo in relazione con il suo ambiente. Il cervello con la sua complessità ed immensa variabilità determina la specificità delle sue disfunzioni: la psicopatologia. Cenni di epidemiologia Il fenomeno dell uso di sostanze interessa una gran parte della popolazione mondiale, probabilmente più della metà del genere umano. Cannabinoidi, cocaina, oppiacei, inalanti, alcol, nicotina e caffeina sono le sostanze più diffuse, dalle quali il consumatore si attende una modifica del proprio stato emotivo. Nonostante molte persone siano capaci di controllare il proprio uso di sostanze, il rischio di diventare dipendenti è elevato: in media, il 15% di coloro che fanno uso abituale di una sostanza psicoattiva ne diviene dipendente, tanto da ritenersi incapace di funzionare sul piano lavorativo, relazionale e sociale in mancanza di questa. Il rischio di indurre dipendenza varia, naturalmente, per ciascuna sostanza: in alcuni casi, può superare il 10-30% (alcol, nicotina, cannabis) o il 50-60% (eroina, cocaina). Studi epidemiologici relativamente recenti hanno dimostrato che negli USA il 16,7% della popolazione americana di età superiore ai 18 anni soddisfa i criteri del DSM per una diagnosi lifetime di abuso e di dipendenza da sostanze; di questi, il 13,8% presenta un disturbo da uso di alcol e il 6,2% un abuso o dipendenza per una sostanza psicotropa diversa dall alcol. In Italia, secondo i dati forniti dal Dipartimento degli Affari Sociali sul calcolo del rischio di abuso di alcol in un campione di circa 23.000 soggetti appartenenti alla popolazione giovanile, la situazione non appare differente. L alcol, infatti, costituisce la sostanza di abuso più diffusa soprattutto fra i giovani, sia fra i soggetti che fanno uso di sostanze psicostimolanti (per il suo duplice effetto di rinforzo iniziale dell eccitamento e di tranquillante alla fine della serata), sia fra soggetti che ne fanno uso nel contesto del gruppo, con percentuali pari al 55,9% della popolazione in esame, ponendo tutte le altre sostanze quali cannabis (33,5%), ecstasy (7,5%), cocaina (4,0%) in secondo piano. Correlati biologici delle dipendenze Le sostanze di abuso legali (alcol, nicotina, caffeina, cioccolato) e quelle illegali (eroina, cocaina, amfetamine, 03

04 cannabinoidi, allucinogeni) si prestano ad un uso disfunzionale per la proprietà che hanno di modificare il comportamento di un individuo attraverso un azione sul sistema cerebrale della ricompensa ( reward system, vedi oltre) e la produzione di un incoercibile condotta di ricerca della sostanza stessa. La natura degli effetti soggettivi associati all uso della sostanza può variare, ma in ogni caso queste sostanze producono una condizione artificiale di euforia, intesa come un aumento della percezione del piacere in tutte le situazioni vitali. Questa condizione è il presupposto che motiva la riassunzione della sostanza, quantomeno all inizio della pratica tossicomanica. Dal punto di vista neurofisiologico, esistono diversi neuromediatori implicati nella percezione del piacere: fra questi, i sistemi meglio conosciuti sono quello dopaminergico, serotoninergico, gabaergico, glutamatergico e oppioidergico, in stretta correlazione fra loro. Regioni anatomiche e relativi circuiti neurotrasmettitoriali, correlati ai meccanismi di ricompensa (reward), sembrerebbero svolgere un ruolo rilevante nell abuso di alcol, nicotina, eroina, cocaina, ecc. In particolare, l area ventrotegmentale (VTA, regione mesencefalica sede di neuroni prevalentemente dopaminergici), il nucleus accumbens (area dello striato, sede di terminazioni dopaminergiche provenienti dall area ventrotegmentale, che sottende ai meccanismi di ricompensa nell animale da esperimento e nell uomo) e la corteccia prefrontale rappresenterebbero le strutture anatomiche principalmente interessate (la cosiddetta autostrada della gratificazione e del piacere ).

Eziopatogenesi della tossicodipendenza Sebbene l esposizione ripetuta alla sostanza sia elemento necessario e sufficiente allo sviluppo di una tossicomania, le dinamiche della tossicodipendenza non possono essere considerate monofattoriali. Certamente una condizione sine qua non per il verificarsi della tossicodipendenza è la disponibilità della sostanza; e, in questa disponibilità, gioca una parte non indifferente il ruolo del mercato, sempre pronto a tastare il polso dei consumatori ed a rispondere alle loro richieste. Anche problematiche sociali e aspetti culturali possono favorire l incontro dell individuo con le sostanze, come è accaduto in Italia negli anni 60 e 70. La cultura trasmessa quotidianamente dai mass-media tende, infine, ad incoraggiare l utilizzo di determinate sostanze di abuso legali alcol e tabacco attribuendo ad esse il significato più o meno esplicito di elementi validi a determinare un immagine sociale vincente. Tuttavia occorre ribadire che ruolo del mercato, caratteristiche di personalità, disturbi mentali, aspetti sociali e culturali concorrono solo a rendere più facile l incontro fra individuo e sostanze di abuso, e prevalentemente al momento iniziale di ciò che può successivamente divenire una pratica tossicomanica o, semplicemente, rimanere un abitudine sporadica. Per la maggior parte della popolazione dei futuri tossicodipendenti, nella prima fase si verifica soltanto la reiterazione di comportamenti di ricerca dovuti all esperienza piacevole indotta dalle sostanze (cosiddetta fase della luna di miele ); la patogenesi della malattia necessita, dunque, dell uso continuato delle sostanze e, solo se questo uso è protratto nel tempo, si determina la malattia tossicomanica o addiction (box 2). Quando il comportamento di ricerca di una sostanza psicoattiva è diventato una normale malattia del cervello (e, quindi, della mente), ci troviamo di fronte ad un unica tipologia di persone tossicodipendenti, nelle quali il sistema neurofisiologico del piacere ha ormai subito profondi cambiamenti del metabolismo cerebrale in grado di provocare ripercussioni a breve e lungo termine sulla capacità di adattarsi all ambiente e sulla capacità di provare piacere con una varietà di stimoli, comprese le stesse sostanze di abuso. Per esempio, la somministrazione ripetuta di eroina induce la perdita della sensibilità ai suoi stessi effetti (fenomeno della tolleranza), con comparsa di sintomi contropolari se la sostanza viene bruscamente interrotta (fenomeno dell astinenza); questo non accade con la cocaina, con le metamfetamine tipo l ecstasy, e con gli allucinogeni; accade invece con l alcol e, in misura minore, con i cannabinoidi e con la nicotina. Alla fine della storia naturale della dipendenza, gli effetti euforizzanti della sostanza non sono quasi più percepiti dal soggetto e la condizione di normalità diviene possibile solo in presenza della sostanza. La malattia tossicomanica o Addiction Abuso e Addiction non rappresentano due livelli di gravità della stessa condizione, ma due fenomeni qualitativamente diversi: l Addiction è una vera e propria malattia organica del cervello, una malattia cronica acquisita, ad andamento recidivante. Etimologicamente deriva dal latino addictus, personaggio dell antica Roma imperiale che, per insolvibilità di un debito contratto verso un creditore, gli diveniva assegnato, aggiudicato come prestatore di lavoro subordinato o d opera forzata, fino all estinzione del debito, senza dover peraltro subire l onta della degradazione a schiavo. Invece, la compensazione del debito rimane drammaticamente difficile nel caso della droga, creditrice usuraia e necessariamente sempre schiavista; in questo caso, il debitore non è solo assegnato-aggiudicato, ma dipendente nel senso più spietato da una creditrice (la droga) che pratica un sordido ed abbietto strozzinaggio. Il segno fondamentale di ogni forma di Addiction è il craving (desiderio intenso e incoercibile, appetizione compulsiva, smania della sostanza di abuso che - dalle nostre parti - i pazienti usano chiamare la fissa ) che è anche, e soprattutto, impulso ad agire e sul quale il paziente non ha piena capacità di controllo. Psicopatologia della tossicodipendenza La tossicodipendenza, come ogni condizione di malattia, si manifesta naturalmente con una serie di sintomi; alcuni di questi sono circoscritti in un periodo di alcuni giorni, durante il quale assumono un aspetto clamoroso se l assunzione della sostanza viene bruscamente sospesa: è la classica sindrome da sospensione, e denuncia l uso abituale della sostanza nel passato recente. Una volta, però, che questi sintomi somatici sono risolti, la tossicomania persiste e si manifesta con un sintomo ben più grave e specifico: il comportamento recidivante. La condizione di dipendenza somatica non è quindi sufficiente a porre diagnosi di tossicodipendenza. Molti farmaci sono in grado di dare una sindrome da sospensione quando il farmaco venga interrotto (i beta-bloccanti, ad esempio, con il rischio di sviluppare tachicardie con manifestazioni che possono portare fino all infarto del miocardio), ma questo non ha conseguenze comportamentali per il soggetto; le sostanze di abuso, invece, sono in grado di attivare il soggetto per la ricerca spasmodica della sostanza stessa. La tossicomania, dunque, non risiede in ciò che si vede (nella sindrome da sospensione o crisi da astinenza dei primi giorni), ma in un più subdolo fattore cronico e instabile che sostiene il fenomeno della ricaduta (cosiddetta sindrome da astinenza protratta ). Gli interventi diretti verso la crisi da astinenza (disintossicazioni rapide o ultra-rapide) hanno successo solo sulla prima e, generalmente, non producono risultati positivi protratti nel tempo. La tossicomania o addiction, dunque, si caratterizza 05

06 fondamentalmente sul piano comportamentale per il recidivismo (tendenza cronica alla ricaduta) nell uso della stessa sostanza o della stessa classe di sostanze, nonostante le conseguenze negative ad esso associate, delle quali il soggetto è perfettamente consapevole e sulle quali è in grado di esprimere un giudizio sostanzialmente corretto. Per esempio, dopo la disintossicazione dall eroina (con o senza supporto medico), la sofferenza del tossicodipendente perdura con uno strano nervosismo, una intolleranza al dolore e allo stress, e soprattutto con una incapacità a funzionare, cioè a portare a termine compiti anche di scarso impegno. Tutto ciò, già descritto dalla scuola di Martin negli anni 60, con il termine di ipoforia, indica insieme a evidenze neuroendocrinologiche e ad analogie con i modelli animali una compromissione persistente del sistema oppioide dopo l uso prolungato di eroina. In un ottica fondata sulla psicopatologia le spinte legate al craving e le condotte comportamentali tese a conquistare la sostanza d abuso somigliano molto da vicino all eccitamento ipomaniacale dei pazienti bipolari. La sostanza stessa assume il ruolo dell idea prevalente e della finalità prioritaria, e ad essa l individuo tende seguendo una spinta appetitiva che oscura ogni altra (la famiglia, la salute, il lavoro, ecc.). Così, al di là delle similitudini tra i quadri clinici, la mania e la tossicomania condividono l aspetto dell eccitamento comportamentale e dell iperattività impulsiva. I disturbi bipolari sono un gruppo di disturbi cronici, a decorso ricorrente, caratterizzati dal persistere a lungo termine di un instabilità affettiva, con tendenza a sviluppare fasi di depressione o eccitamento (maniacale o ipomaniacale). I pazienti bipolari abusano spesso di alcol, eroina, cocaina e cannabis, specialmente durante le fasi espansive, e con frequenza decisamente maggiore dei soggetti affetti da depressione unipolare. D altro canto i disturbi dell umore sono il tipo di disturbo psichiatrico più spesso in comorbilità con i quadri di dipendenza ( doppia diagnosi ). Sulla base della letteratura scientifica e delle personali osservazioni, si può dunque ipotizzare che i disturbi dello spettro bipolare (dalla forma più classica e grave del disturbo bipolare, fino ai quadri clinici sottosoglia ed ai temperamenti affettivi ciclotimici e ipertimici) siano un importante fattore di rischio per i disturbi da dipendenza. Principi di terapia medica Gli elementi fondamentali e comuni ad ogni dipendenza sono: il craving ed il recidivismo. Con il termine craving si indica il desiderio incoercibile della sostanza che sostiene l attivazione comportamentale per l ottenimento della stessa, al di là delle conseguenze negative sul piano psicofisico e psicosociale. Dal punto di vista terapeutico trattare un soggetto farmacologicamente per una condizione di tossicomania vuol dire utilizzare il farmaco in funzione anti-craving, e in quest ottica si tratta dunque di prevenire le ricadute. Un farmaco, per poter essere utilizzato nella terapia anti-craving, deve possedere due caratteristiche essenziali: 1. per prima cosa deve essere in grado di alleviare i sintomi astinenziali, cioè deve possedere una tolleranza crociata con la sostanza di abuso (per esempio, il metadone o la buprenorfina nei confronti dell eroina); 2. in più deve agire sul sistema di rinforzo positivo (reward system) senza possedere esso stesso proprietà di rinforzo. Riferendoci ancora al sistema oppioide, un farmaco anti-craving deve dunque alleviare i sintomi di astinenza, continuando a stimolare il sistema oppioide (mantenendo, cioè, la funzione oppioide naturale attiva); non deve però incentivare l uso di se stesso. Oltre a prevenire o ridurre i sintomi dell astinenza ed a prevenire o ridurre il craving (prevenendo la ricaduta nell uso della sostanza), il farmaco anti-craving deve essere in grado di ripristinare una situazione di normalità per ogni funzione fisiologica sregolata dall uso di sostanze. Nel caso dell eroina, durante l uso l asse ipotalamo-ipofisi è soppresso, la funzione sessuale e la libido sono compromesse; durante il trattamento adeguato con metadone, invece, queste funzioni si normalizzano. Sempre in base a questi principi, il GHB (gamma-idrossi-butirrato, farmaco utilizzato per il trattamento della persona alcol-dipendente) è un farmaco solo parzialmente anti-craving per l alcolismo; infatti, allevia la sindrome da astinenza e agisce sul sistema di rinforzo positivo, tuttavia possiede in alcuni individui proprietà di rinforzo (alcune persone, cioè, mostrano craving per il GHB) ed, infine, non normalizza le funzioni sregolate dall alcol, come quella cognitiva sulla quale esplica la stessa azione negativa. Il caso delle amfetamine per la cocaina, poi, è ancora più evidente: infatti le amfetamine alleviano la sindrome d astinenza da cocaina, ma possiedono proprietà di rinforzo uguali se non maggiori e provocano la stessa psicopatologia della cocaina (psicosi paranoidea). Per il trattamento farmacologico del craving sono a tutt oggi conosciute quattro strategie terapeutiche: 1. terapie a lungo termine (cosiddette di mantenimento ) con farmaci long-acting e a tolleranza crociata con la sostanza di abuso: i cosiddetti farmaci agonisti. Questa strategia è utilizzata per il trattamento della dipendenza da eroina con farmaci agonisti degli oppiacei (metadone e buprenorfina); 2. terapie a lungo termine con farmaci che agiscono riducendo il craving per la sostanza e/o il rinforzo, ma non dotati di tolleranza crociata. Questi farmaci vengono utilizzati soprattutto nella farmacoterapia dell alcolismo e della dipendenza da cocaina; 3. terapie a lungo termine con sostanze che bloccano gli effetti della sostanza abusata; si può applicare per sostanze di abuso che esplicano la loro azione quasi esclusivamente a livello di un solo sito recettoriale. Tali terapie spesso non controllano il craving; se quest ultimo è contenuto, ed il trattamento può procedere, il mancato rinforzo può favorire il decondizionamento dal-

Trieste. Ospedale psichiatrico 1910 07 l uso della sostanza. Questa strategia è utilizzata soprattutto nel trattamento della dipendenza da eroina con farmaci antagonisti degli oppiacei (naltrexone); 4. sostanze in grado di alterare il metabolismo di una sostanza d abuso, favorendone l eliminazione, riducendone l effetto psicoattivo o provocando un effetto avversivo piuttosto che di rinforzo. Il paradigma di questo intervento è la terapia dell alcolismo con il disulfiram. Delle quattro strategie, la prima è sicuramente la più efficace: se adeguatamente condotta (sia da parte del medico che da parte del paziente) consente di controllare il craving, e pertanto indirettamente interrompe il circuito del rinforzo positivo, tampona il danno da iperstimolazione, protegge da eventuale sovradosaggio (overdose) e infine mantiene il miglioramento psicofisico e psicosociale ottenuto per tutto il tempo necessario. Oltre agli oppiacei, alcuni antidepressivi svolgono una certa azione anti-craving soprattutto nei confronti di nicotina e alcol. I dopaminoagonisti hanno mostrato una qualche utilità per gli psicostimolanti (cocaina). Le benzodiazepine, invece, vanno assolutamente evitate, come farmaci anti-craving, per il loro alto potenziale d abuso nei soggetti tossicodipendenti. È necessario tuttavia ribadire che nessun trattamento è efficace per tutti i pazienti; diversi tipi di approccio sono necessari a causa della eterogeneità della popolazione tossicomanica. Conclusioni La definizione della tossicomania come malattia cronica ad andamento recidivante, secondo l indicazione dell Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), ha permesso di recuperare la realtà delle dipendenze come problema descrivibile in termini patofisiologici e gestibile attraverso le conoscenze e gli strumenti della disciplina medica. Tale modello non intende assolutamente negare il ruolo dell intervento psicosociale e psicoterapeutico, ma fornire una guida razionale all intervento integrato multimodale, laddove la medicina (e la psichiatria, in primis) rappresenti il fulcro di un trattamento complesso. Purtroppo, almeno nel nostro Paese, gli ambiti della psichiatria e della medicina delle dipendenze sono rimasti a lungo separati in relazione ad una concezione nonmedica della malattia addiction. La condivisione ufficiale di questo paradigma scientifico non si è ancora tradotta nello sviluppo di un sistema di intervento sulle dipendenze patologiche con orientamento schiettamente clinico; al contrario, permane un tragico equivoco sulla natura della malattia, che confonde il fenomeno individuale della malattia (sostanzialmente biologico e, quindi, di chiara competenza medica) con le conseguenze sociali ad essa correlate. Dall equivoco teorico si giunge inevitabilmente ad un equivoco terapeutico, per cui non è raro che l approccio medico sia l ultima spiaggia nella storia personale di molti pazienti e, paradossalmente, la necessità di tentare la via della terapia medica è considerato indice di refrattarietà e di inguaribilità. I medici e gli specialisti della salute mentale devono sapere che esiste un dominio neurobiologico (che comprende la tossicodipendenza come malattia, con le sue disfunzioni destrutturanti sul pensiero e sul comportamento dell individuo) e un dominio psicosociale (che comprende la fenomenologia dell uso di sostanze) con tutte le ripercussioni sul contesto psicosociale di natura affettiva e relazionale, lavorativa e produttiva, di salute fisica e mentale, legale e criminale che la pratica tossicomanica produce. Nella misura in cui si intende descrivere ed enfatizzare questi ultimi aspetti del fenomeno, allora è necessario far capo a modelli di intervento sociologici e/o psicologici, ma il riconoscimento della malattia e la sua gestione terapeutica è appannaggio della medicina e, in particolare, della psichiatria. * Neurologo, SerT di Bitonto-Palo del Colle, Azienda USL BA/2. Presidente Società Italiana Tossico Dipendenze Puglia (deruvogaetano@libero.it)