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Microangiopatia Trombotica Definizione Condizione patologica caratterizzata da: anemia emolitica, microangiopatia trombotica, trombocitopenia, manifestazioni polidistrettuali 1) Sindrome emolitico-uremica (m. Di Gasser): più frequente nell infanzia, compromissione renale spesso prevalente 2) Porpora trombotica trombocitopenica ( m. di Moschowitz): più frequente in donne in età fertile; severe manifestazioni sistemiche (neurologiche, cardiache,ecc.) www.fisiokinesiterapia.biz

Microangiopatia Trombotica Tipo Trombi piastrinici sistemici Causa Mancanza/inattivazione ADAMTS 13 Presentazione clinica Poprpora trombotica trombocitopenica Prevalenti trombi piastrinici renali Trombi renali o sistemici a) Esposizione a verotossina b) Deficit fattore H Farmaci (mitomicina, ciclosporina, tacrolimo,chinino),trapianto di midollo a) SEU classica dell infanzia b) SEU familiare o ricorrente HUS o PPT Da Moake JL. N Eng J Med, 347 (8), 2002

Anemia emolitica, microangiopatia, trombocitopenia, insufficienza renale dovuta a trombi di piastrine nella microcircolazione renale Epidemiologia Più frequente causa di insufficienza renale acuta nel bambino (2/100.000 per anno). Picco di incidenza in bambini di età inferiore a 5 a. Maggiore frequenza nella stagione estiva

Eziopatogenesi (1) - Infezione - Fattori genetici Nel 90% circa dei casi dell infanzia la malattia è associata da infezione da particolari ceppi di E.Coli (0157:H7) o da Shighella dysenteriae, produttori di endotossine (verotossine) che si legano a recettori specifici presenti sulle cellule endoteliali (in particolare endotelio dei capillari glomerulari e arteriole renali con affinità migliaia di volte superiore ad altri endoteli).

Eziopatogenesi (2) a) Danno endoteliale b) Aggregazione piastrinica intravascolare per inadeguata scissione larghi multimeri del fattore di von Willebrand c) Coagulazione intravascolare e frammentazione dei globuli rossi

Fonti di infezione Carne poco cotta, latte non pastorizzato, formaggi, acqua. Infezione per contatto (scarsa igiene) Quadro Clinico (1) Sintomi prodromici Episodi gastroenterici (colite emorragica) Infezioni vie aeree superiori

Quadro Clinico (2) Dopo 7-10 gg dai sintomi prodromici comparsa di - Pallore, astenia, manifestazioni cutanee (porpora, petecchie), oligo-anuria - Dolori addominali, febbre, manifestazioni neurologiche - Ipertensione arteriosa - Epatosplenomegalia, ittero

Laboratorio -Anemiacon frammentazione degli eritrociti (schistociti) - Piastrinopenia - Aumento bilirubina; riduzione aptoglobine (segno di emolisi) - Riduzione fibrinogeno; aumento FDP (prodotti di degradazione della fibrina) - Insufficienza renale (aumento creatinina, azotemia)

Morfologia renale Microscopia Ottica Rigonfiamento e distacco dell endotelio dalla parete dei piccoli vasi (arteriole, capillari glomerulari) Iperplasia intimale delle arteriole Trombi nella parete delle arteriole e capillari glomerulari Necrosi glomerulare, infarti segmentari Microscopia Elettronica: endotelio distaccato dalla membrana basale con accumulo subendoteliale di materiale contenente fibrina, residui di globuli rossi, piastrine

Necrosi e trombosi di una arteriola (freccia Ematossilina -eosina 250x

Trombosi di una arteriola di piccolo calibro Ematossilina-eosina 350x

Trombosi intraarteriolare (freccia); necrosi glomerulare estesa (doppia freccia). Ematossilina-eosina 250x

Trombosi della arteriola afferente. Matassa capillare contratta con pareti ispessite e irregolari. Impregnazione argentica 250 x

Evoluzione Sopravvivenza con recupero della funzione renale nel 90% circa dei casi associati ad infezione Fattori prognostici sfavorevoli - Oliguria-anuria prolungata - Ipertensione severa - Manifestazioni neurologiche severe Terapia: infusione di plasma fresco,, farmaci antitrombotici, antiipertensivi, dialisi per controllo uremia e iperidratazione.

Porpora Trombotica Trombocitopenica Più frequente nella donna. Compromissione plurisistemica:rene, pancreas, sistema nervoso centrale, miocardio, ghiandole surrenali Sopravvivenza < a SEU classica Patogenesi Deficit di ADAMTS 13, metalloproteasi che scinde i multimeri del fattore di von Willebrand prodotti da cellule endoteliali e piastrine

Porpora Trombotica Trombocitopenica Difetto Presentazione Clinica Attività plasmatica di ADAMTS 13 < 5% del normale - Mutazioni gene per ADAMTS 13 - Autoanticorpi contro ADAMTS 13 Transitoria Ricorrente Associata a ticlopidina (o clopidogrel) PTT familiare, cronica, ricorrente PTT acquisita idiopatica Episodio singolo di PTT PTT ricorrente (intermittente) PTT associata a farmaci Da Moake JL. N Eng J Med, 347 (8), 2002

Condizioni che possono associarsi a Microangiopatia Trombotica ( da Tsai HM, J Am Soc Nephrol, 14, 2003) Gravidanza Farmaci Trapianti Neoplasie Coagulazione intravscolare Procedure Patologie vascolari Ipertensione severa Preeclampsia, HELLP Ciclosporina, tacrolimus, chinino, statine, ticlopidina, clopidogrel, eparina Trapianto midollo allogenico Neoplasie metastatizzanti Consumo di fibrinogeno e altri fattori della coagulazione Cateterizzazione cardiaca, angioplastica, by-pass, valvole protesiche LES, scleroderma, crioglobulinemia, artrite reumatoide > 200/120

Porpora Trombotica Trombocitopenica Terapia Infusione plasma fresco ( somministrazione ADAMTS 13), plasmaferesi (rimozione multimeri del fattore di von Willebrand e/o autoanticorpi contro ADAMTS 13)