ARTERIOSA REV 00 del Pagina 1 di 9 INDICE 1. PREMESSA 2. SCOPO 3. CAMPO DI APPLICAZIONE 4. RIFERIMENTI (norme, Leggi, delibere, ecc.) 5. TERMINOLOGIA ED ABBREVIAZIONI 6. RESPONSABILITA 7. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA 8. INDICATORI 9. ACCESSIBILITA /RISERVATEZZA 10. ARCHIVIAZIONE 11. ALLEGATI FASI Redazione Verifica Verifica conf. Approvazione FUNZIONI Nome/Cognome Dott. Mario D Amico Resp. Igiene ed Org. Servizi Sanitari Dott. Gianluca Mannari Medico di Medicina Generale Dott. Giampiero Gasparotti Medico di Medicina Generale Dott. Giuseppe Paita Medico di Medicina Generale Dr.ssa Luisella Nelli Direttore Dipartimento Infermieristico Dott. Pier Carlo Rossi Direttore Dipartimento Area Medica Dott. Tito Torri Direttore Dipartimento Diagnostica Ospedaliera Dr.ssa Monica Guglielmi Responsabile Zona-Distretto Apuane Dr. Mario Guastalli Direttore S.d.S. della Lunigiana Dott. Fabio Rizzo Segretario FIMMG Dott.ssa Donatella Rizzini Direttore ff U.O. Assicurazione Qualità Dott. Andrea Macuzzi Coordinatore Staff FIRMA DATA
ARTERIOSA REV 00 del Pagina 2 di 9 1. PREMESSA In Italia le malattie cardiovascolari rappresentano la principale causa di morte nell età adulta ed una delle principali cause di morbilità e di assenza dal lavoro. L ipertensione arteriosa costituisce uno dei più importanti fattori di rischio cardiovascolari: essa può causare direttamente cardiopatia, encefalopatia ed insufficienza renale, e può inoltre accelerare l aterogenesi, nell ambito di un processo più complesso che è fortemente influenzato dalla frequente coesistenza di altri fattori di rischio. Il rischio relativo legato all ipertensione è più alto per l insufficienza cardiaca e più basso per la cardiopatia ischemica, tuttavia in termini di rischio assoluto gli eventi coronarici costituiscono di gran lunga le complicazioni più frequenti dell ipertensione arteriosa, a causa della maggiore incidenza della cardiopatia ischemica nelle popolazioni occidentali. Per quanto riguarda la prevalenza in Italia, complessivamente il 31% della popolazione è iperteso e il 17% è border-line. Negli uomini i valori sono più elevati nel Nord-Est (37%) e nel Nord-Ovest (32%), nelle donne al Sud (34%). In accordo con i dati riportati in letteratura, i valori aumentano con l avanzare dell età e nelle donne l aumento legato all età è particolarmente evidente dopo la menopausa. Rimane elevata in tutte le aree la proporzione di uomini ipertesi non trattati: 56% al Nord-Ovest, 55% al Nord-Est, 47% al Centro e 45% al Sud; le corrispondenti proporzioni nelle donne sono 40%, 40%, 31% e 27%. È interessante notare che una proporzione elevata di ipertesi (27%) non sa di esserlo (tale proporzione varia: 32% nel Nord-Est, 30% nel Nord-Ovest, 19% nel Centro e 24% nel Sud) e di questi la maggior parte non ha misurato la pressione nell ultimo anno. 2. SCOPO Lo scopo del presente documento è quello di disciplinare il percorso assistenziale del paziente con IPERTENSIONE, ivi compresa la prevenzione della stessa, in accordo con le linee guida regionali, nazionali ed internazionali 3. CAMPO DI APPLICAZIONE Il presente percorso si applica da parte degli operatori coinvolti, sia territoriali che ospedalieri, agli assistiti affetti o a rischio di essere affetti da ipertensione arteriosa. Definizione di caso: La diagnosi di ipertensione arteriosa è accertata quando i livelli di pressione arteriosa, in almeno due misurazioni successive, effettuate a distanza di tempo da personale esperto, risultino uguali o superiori a 140 mmhg per la pressione arteriosa sistolica (PAS) e/o a 90 mmhg per la pressione arteriosa diastolica (PAD) 4. RIFERIMENTI - Documento Regionale di Indirizzo Ipertensione arteriosa Regione Toscana (2009) - Piano Sanitario Regionale 2008-2010 - Linee Guida sul Management dei pazienti con Ipertensione Arteriosa ISS (2008) - Delibera RT n. 802 del 6 settembre 2010
ARTERIOSA REV 00 del Pagina 3 di 9 5. TERMINOLOGIA BB = betabloccanti ACEI = ACE inibitori ARB = bloccanti recettore dell angiotensina (sartani) CA = calcio antagonisti IMA = infarto miocardico acuto 6. RESPONSABILITA Le responsabilità sono chiaramente individuate nel seguente paragrafo 5. 7. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ 7.1 PREVENZIONE Nella prevenzione dell ipertensione è necessario tenere conto complessivamente del rischio cardiovascolare ed attuare delle semplici regole comportamentali che si esplicitano in: a) Controllare il peso corporeo: la misura della circonferenza addominale a livello della vita in posizione ortostatica; se questa risulta >102 cm nei maschi e >88 cm nelle femmine è predittore di rischio cardiovascolare; indice di massa corporea (BMI) è indicato dal rapporto tra il peso corporeo espresso in kg e l altezza al quadrato espressa in metri (BMI normale è tra 18,5 e 24,9) b) Limitare l apporto alimentare di grassi saturi (burro, salumi e insaccati, frattaglie), di carni grasse e di condimenti di origine animale aumentare il consumo quotidiano di ortaggi e verdure fresche e di alimenti contenenti fibre e scorie c) Abituarsi a utilizzare i condimenti a crudo privilegiando l olio extravergine di oliva d) Ridurre l utilizzo di sale da cucina sostituendolo con aromi naturali (prezzemolo, alloro, rosmarino, salvia ecc.) o spezie (pepe, peperoncino) e) Non eccedere nel consumo degli alcoolici f) Bere acqua in abbondanza per favorire le funzioni circolatorie e renali g) Praticare quotidianamente attività fisica h) Evitare o eliminare l abitudine al fumo di tabacco 7.2 IDENTIFICAZIONE ED INQUADRAMENTO DEL PAZIENTE CON IPERTENSIONE ARTERIOSA Il paziente con ipertensione può essere riscontrato: 1) Nell ambulatorio del Medico di Medicina Generale 2) Durante una visita specialistica ambulatoriale 3) In un accesso al Pronto Soccorso 4) Durante un ricovero ospedaliero La misurazione della pressione arteriosa deve essere, di regola, eseguita dal MMG, presso il suo ambulatorio, raccomandando di eseguire almeno due misurazioni, separate da almeno due minuti, per visita, con una frequenza di una volta al mese per almeno sei mesi.
ARTERIOSA REV 00 del Pagina 4 di 9 Deve essere effettuata una valutazione dei fattori di rischio: - Familiarità per ipertensione di uno o entrambi i genitori - Età (uomini > 55 aa donne > 65 aa) - Etnia afroamericana - Sovrappeso o obesità - Sedentarietà - Eccessivo consumo di sale - Eccessivo consumo di alcool - Diabete mellito e sindrome metabolica - Ipertensione in gravidanza o eclampsia - Attività lavorativa stressante - Fumo - Menopausa Deve essere effettuato l esame obiettivo volto a cercare: - Segni di danno d organo (esame obiettivo cardiaco, polsi periferici, valutazione neurologica) - Segni di ipertensione secondaria (soffi o masse addominali; soffi precordiali o toracici, discrepanze tra pressione arteriosa agli arti superiori e inferiori, polsi femorali; distribuzione del grasso corporeo) - Misure antropometriche (peso corporeo; misurazione della circonferenza addominale maschi > 102 cm e femmine > 88 cm; indice di massa corporea normale tra 18.5 e 24.9) Devono essere eseguiti i seguenti esami di laboratorio: - Emoglobina ed ematocrito - Glicemia a digiuno - Colesterolo totale, LDL e HDL - Trigliceridi - Potassiemia - Uricemia - Creatininemia - Esame delle urine L unico esame strumentale previsto come routine è l elettrocardiogramma. Sono raccomandati ulteriori approfondimenti in base ai dati clinici che fanno sospettare una danno d organo. Le linee guida indicano i seguenti esami: - Ecocolordoppler cardiaco - Ecocolordoppler carotideo - Proteinuria quantitativa - Curva da carico del glucosio - Monitoraggio pressorio delle 24 ore - Fundus oculi
ARTERIOSA REV 00 del Pagina 5 di 9 7.3 ARRUOLAMENTO DEL PAZIENTE CON IPERTENSIONE ARTERIOSA Il Medico di Medicina Generale provvede all arruolamento dei pazienti in trattamento terapeutico per ipertensione, invitandoli presso il proprio ambulatorio, effettuandone il counselling, acquisendo il consenso informato e inviandoli alla centrale della cronicità (tempistica entro 15 giorni dalla diagnosi). 7.4 TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON IPERTENSIONE ARTERIOSA Il trattamento dell ipertensione deve tener conto di due elementi essenziali: - Livelli di pressione sistolica e diastolica - Livello di rischio cardiovascolare Quando i valori pressori sono nei range normale-alto (130-130/85-89 mmhg) la decisione al trattamento farmacologico dipende dalla valutazione del rischio del soggetto. In caso di ipertensione di grado 1 (140-159/90-99 mmhg), grado 2 (160-179/100-109 mmhg) e grado 3 (>180/>110 mmhg) sono raccomandate le modifiche dello stile di vita. Il trattamento farmacologico deve iniziare subito nei pazienti con ipertensione di grado 3 e nei gradi 1 e 2 con un profilo di rischio cardiovascolare elevato (+ di 3 fattori di rischio) La pressione arteriosa deve essere ridotta a valori inferiori a 140/90 mmhg La modifica dello stile di vita comprende: - Abolizione del fumo - Calo ponderale - Riduzione dell eccesso di consumo di alcool - Esercizio fisico - Riduzione del consumo di sodio nella dieta - Incremento dell apporto di frutta e verdura e riduzione della quantità di grassi alimentari ed in particolare saturi Il trattamento farmacologico comprende farmaci di cinque classi, dotati tutti di efficacia ipertensiva documentata ed in grado di ridurre l incidenza di eventi cardiovascolari fatali. Essi sono: - Diuretici tiazidici; - Calcio antagonisti - ACE inibitori; - Bloccanti dei recettori dell angiotensina seconda (sartani) - Betabloccanti Pressione normale: 120-129/80-84 Normale alta: 130-139/85-89 Grado 1: 140-159/90-99 Grado 2: 160-169/100-109 Grado 3: >180/>110
ARTERIOSA REV 00 del Pagina 6 di 9 Target della terapia: Popolazione generale 140/90, diabetici e persone a rischio molto elevato 130/80. Tutti i pazienti che, dopo ripetute misurazioni della PA presentano una ipertensione di grado 2 o 3 dovrebbero essere candidati al trattamento antipertensivo. In tutti i pazienti ipertesi sono raccomandate le modifiche dello stile di vita non appena è posta o sospettata la diagnosi di ipertensione. Il trattamento farmacologico deve essere iniziato immediatamente nei pazienti con ipertensione di grado 3, così come nei gradi 1 e 2 in presenza di un elevato rischio cardiovascolare. Obiettivi del trattamento sono ottenere la massima riduzione del rischio di mortalità e morbilità cardiovascolare a lungo termine. E compreso nel trattamento la identificazione e la terapia di tutti i fattori di rischio identificabili e reversibili, che comprendono il fumo, la dislipidemia,l obesità addominale, il diabete. Scelta del farmaco antipertensivo: Nella popolazione generale i principali benefici della terapia antipertensiva dipendono dalla riduzione degli elevati valori pressori di per sé e solo in parte dal tipo di farmaco impiegato e i diuretici tiazidici, i beta bloccanti, i calcio antagonisti, gli ACE inibitori e gli ARB sono tutti farmaci con documentata attività antipertensiva. Tutti questi farmaci sono ugualmente indicati come scelta terapeutica con cui iniziare e proseguire il trattamento sia in monoterapia che in associazione. Nella popolazione con complicanze emergono nei vari studi differenze sulla scelta degli antipertensivi: Danno d organo subclinico: - Ipertrofia ventricolare sx: ACEI, CA, ARB - Aterosclerosi sintomatica: CA,ACEI - Microalbuminuria: ACEI,ARB - Danno renale: ACEI,ARB Eventi patologici: - Pregresso ictus: qualsiasi antipertensivo - Pregresso IMA: BB,ACEI,ARB - Angina pectoris: BB,CA - Scompenso cardiaco: diuretici,bb,acei, ARB, antialdosteronici - FA parossistica: ARB,ACEI - FA cronica: BB, CA non-diidropiridinici - Insufficienza renale/proteinuria: ACEI,ARB,diuretici dell ansa - Vasculopatia periferica: CA
ARTERIOSA REV 00 del Pagina 7 di 9 Condizioni particolari: - Ipertensione sistolica isolata (anziano): diuretici, CA - Sindrome metabolica: ACEI, ARB, CA - Diabete mellito: ACEI, ARB - Gravidanza: CA, alfametildopa, BB - Razza nera: diuretici, CA Terapia in associazione: Nella maggior parte dei trial clinici si è riusciti a raggiungere l obiettivo pressorio solo dopo grazie all impiego di una terapia di associazione di due o più farmaci antipertensivi. Il ricorso all associazione è frequente nei pazienti affetti da diabete, insufficienza renale o con profilo di rischio cardiovascolare elevato (legati al raggiungimento di target pressori più ambiziosi). Le associazioni che si sono dimostrate più efficaci e con meno effetti collaterali sono: - Diuretici tiazidici e ace inibitori - Diuretici tiazidici e ARB - CA antagonisti e ace inibitori - CA antagonisti e ARB - CA antagonisti e diuretici tiazidici - CA antagonisti (diidropiridinici) e beta bloccanti Terapia antipertensiva nel paziente anziano: Trial clinici dimostrano che i benefici della terapia antiipertensiva, in termini della riduzione della morbilità, mortalità cardiovascolare, sono evidenti anche nei pazienti di età superiore a 60 anni, affetti da ipertensione sisto-diastolica o sistolica isolata. Il trattamento deve iniziare con diuretici tiazidici, CA antagonisti, ARB, ACE inibitori e beta bloccanti. Nell ipertensione sistolica isolata sono dimostrati effetti favorevoli con l uso di diuretici tiazidici e CA antagonisti. Terapia antipertensiva nei diabetici: Fondamentale in questi pazienti è il calo ponderale e la dieta iposodica. L obiettivo del trattamento è il raggiungimento di valori inferiori a 130/80. Si possono usare tutti i farmaci antipertensivi, spesso è necessario ricorrere all associazione. Le evidenze disponibili dimostrano che la riduzione pressoria è nefroprotettiva. Un effetto nefroprotettore superiore si ottiene con un ACE o un ARB.
ARTERIOSA REV 00 del Pagina 8 di 9 Il trattamento di associazione dovrebbe includere un bloccante del sistema renina angiotensina ( sartano o ACE inibitore), che dovrebbe essere considerato il farmaco di prima scelta in monoterapia. La presenza di microalbuminuria rappresenta una indicazione al trattamento farmacologico antipertensivo anche di fronte ad una pressione normale-alta. I farmaci bloccanti il sistema renina angiotensina svolgono importante effetto antiproteinurico. Terapia antipertensiva nei nefropatici: Nefropatia e insufficienza renale sono caratterizzate da un rischio cardiovascolare molto elevato, per cui si devono ottenere valori pressori<130/80. Spesso si deve ricorrere alla associazione di più farmaci antipertensivi. Utile è l inserimento di un farmaco ARB o un ACE inibitore. Terapia antipertensiva nei pazienti con patologia cerebrovascolare: - target terapeutico: 130/80 - può essere utilizzato da solo in terapia di associazione qualsiasi antipertensivo - non vi sono studi che dimostrano la superiorità degli ACE e ARB. Terapia antipertensiva nei pazienti con malattia coronarica o scompenso: Nei pazienti con pregresso IMA la somministrazione precoce di beta bloccante, ACE, ARB, riduce la mortalità e la recidiva di infarto, non solo per l effetto antipertensivo. Negli ipertesi con malattia coronarica gli effetti favorevoli si manifestano con diverse associazioni (compresi i CA antagonisti) e correlano con l entità della riduzione pressoria ottenuta. La terapia deve includere diuretici tiazidici e dell ansa in aggiunta a b bloccanti, ace inibitori, sartani e antialdosteronici. I calcio antagonisti devono essere evitati se non per controllare la sintomatologia anginosa. La scelta della terapia deve tener conto anche della Delibera n. 802 del 6 settembre 20101 della Regione Toscana (in allegato alla presente procedura). 7.5 COUNSELLING DEL PAZIENTE CON IPERTENSIONE ARTERIOSA L attività di counselling prevede incontri di gruppo o singoli durante i quali viene svolta attività di: - Educazione del paziente a corretti stili di vita - Educazione al self management 7.6 FOLLOW UP DEL PAZIENTE CON IPERTENSIONE ARTERIOSA Il follow up deve tenere conto del grado dell ipertensione e deve avere come scopo il conseguimento dell obiettivo terapeutico, cioè la riduzione della morbilità e mortalità cardiovascolare e renale con il raggiungimento di una P.A. inferiore a 140/90 mmhg (oppure 130/80 mmhg in caso di diabete o malattia renale).
ARTERIOSA REV 00 del Pagina 9 di 9 Inizio terapia Ipertensione di 1, 2 e 3 grado Ogni 30 giorni Controllo terapia Ipertensione di 1, 2 e 3 grado Ogni 3 mesi Valutazione rischio CV, efficacia terapia, valutazione fattori di rischio, BMI, circonferenza vitae, Ipertensione di 1, 2 e 3 grado Ogni 6 mesi verifica attuazione piano di autocontrollo Hb, ematocrito, glicemia, assetto lipidico, potassiemia, uricemia, funzionalità renale, esame delle urine Ipertensione di 1, 2 e 3 grado Ogni 12 mesi ECG Ipertensione di 1, 2 e 3 grado Ogni 12 mesi Valutazione presenza fattori di rischio: misurazione PA; BMI; circonferenza vita; attuazione piano dietetico; attuazione istruzioni per autocontrollo; stile di vita ECG, Ecocardiogramma, Doppler carotideo, Holter pressorio, Fundus oculi Ipertesi con RCV o con danno d organo Ipertesi con RCV o con danno d organo Ogni 6 mesi Almeno ogni 12 mesi oppure la periodicità viene valutata rispetto alla situazione clinica di ogni singolo caso 8. INDICATORI a) Percentuale di pazienti con misurazione della creatinina nell ultimo anno b) % calcolo CV ISS ultimi due anni (pz da 40 a 69 anni) c) % counselling (individuale o di gruppo) d) P.A. rilevata nell ultimo anno e) % assistiti con ipertensione arruolati f) % ipertesi ultima misurazione <=140/90 9. ACCESSIBILITÀ/RISERVATEZZA Il presente documento è accessibile a tutto il personale sanitario e non sanitario coinvolto. 10. ARCHIVIAZIONE Il presente documento è archiviato in originale nel Manuale della Qualità. 11. ALLEGATI Allegato A della Delibera della regione Toscana n. 802 del 6 settembre 2010.