SEZIONE I Anatomia chirurgica del cavo orale Strutture a rischio e loro protezione Matteo Chiapasco CAPITOLO. Mandibola posteriore e tessuti molli circostanti... CAPITOLO. Mandibola anteriore e tessuti molli circostanti... 9 CAPITOLO. Pavimento orale e lingua... 77 CAPITOLO. Mascellare anteriore e tessuti molli circostanti... 07 CAPITOLO. Mascellare posteriore e tessuti molli circostanti... CAPITOLO 6. Palato... 77 CAPITOLO 7. Guancia... 0 CAPITOLO 8. Labbro superiore e labbro inferiore.......................... 9
CAPITOLO Mandibola posteriore e tessuti molli circostanti La mandibola posteriore è la parte di mandibola che si trova posteriormente al forame mentoniero. È formata dalla parte posteriore del corpo mandibolare e dal ramo (Figura. a-b). Molto comuni sono gli interventi in questa area, come l estrazione di molari inclusi, l enucleazione di cisti o di altre neoformazioni endossee (tumori odontogeni quali gli odontomi o gli ameloblastomi ecc.), l inserimento di impianti, il prelievo osseo dal ramo mandibolare a scopo implantologico, o l asportazione di neoformazioni dai tessuti molli circostanti la mandibola, durante i quali si possono ledere, se non adeguatamente conosciute, strutture anatomicamente importanti e delicate. Dal punto di vista anatomico possono essere distinti i seguenti strati tissutali: mucoso, sottomucoso, muscolare (quando presente), periostale, osseo. Gli strati tissutali delimitano a loro volta, dal punto di vista chirurgico, differenti piani di dissezione (o piani di clivaggio) che possono essere così schematizzati: piano sottomucoso/muscolare, piano epiperiostale, piano sottoperiostale. Durante la dissezione chirurgica è pertanto molto importante conoscere le strutture anatomiche che passano nei vari piani. Pur non potendo generalizzare, si può dire che le strutture vascolari e nervose, a eccezione di quelle contenute all interno della compagine ossea (come ad esempio il fascio neurovascolare alveolare inferiore), di quelle in corrispondenza di forami di entrata o di uscita di canali neurovascolari (quali il forame mentoniero) o in caso di vasi perforanti, passano nel piano sottomucoso o muscolare. Pertanto, uno scollamento tra il piano osseo e il piano periostale (scollamento sottoperiostale), che corrisponde alla creazione di un lembo cosiddetto a tutto spessore, previene normalmente copiose emorragie e lesioni neurologiche. Un piano di clivaggio al di sopra del periostio (che peraltro può essere indicato in alcune circostanze, quali ad esempio gli interventi di chirurgia parodontale e preprotesica o nella asportazione di neoformazioni contenute nei tessuti molli) può essere eseguito, ma deve essere fatto sapendo che a questo livello sono presenti vasi e rami nervosi. Questo principio può essere applicato ovviamente anche A B Figura. A-B. Cranio secco con evidenziazione della mandibola posteriore.
Capitolo agli altri settori dei mascellari e mandibolari; pertanto non sarà necessaria in seguito un ulteriore analisi di questo aspetto. Per facilitare ulteriormente la comprensione, verranno analizzate separatamente le seguenti aree della mandibola posteriore e le relative strutture anatomiche: versante vestibolare, margine inferiore, regione del trigono retromolare e del ramo, versante linguale, margine superiore (nei pazienti edentuli), piano osseo del corpo e ramo mandibolare. Versante vestibolare La struttura a rischio dominante è rappresentata dall arteria faciale che, lasciata la carotide esterna a livello del collo (loggia sottomandibolare medialmente ai muscoli digastrico e stiloioideo e medialmente alla ghiandola sottomandibolare) appena al di sopra dell origine dell arteria linguale, si porta verso l alto in direzione del margine inferiore della mandibola, dove descrive un ansa sul suo versante mediale ed emette un ramo importante, l arteria sottomentoniera che verrà descritta in seguito. Si porta quindi vestibolarmente al davanti del margine anteriore del massetere. In questa zona la sua posizione è particolarmente vicina al piano osseo, dal quale è separata solo dal periostio. Si dirige quindi obliquamente in alto e in avanti, con decorso spesso tortuoso, verso la commessura delle labbra dove emette i suoi rami terminali (arterie labiali inferiore e superiore e arteria dell ala del naso). In questa zona l arteria si trova profondamente ai muscoli mimici della guancia diventando così molto superficiale sul versante orale (Figura. a-i). L arteria faciale e i suoi rami possono essere danneggiati accidentalmente in tutti gli interventi condotti nella regione molare/premolare in corrispondenza del fornice vestibolare e del bordo in- 7 6 ) arteria carotide interna; ) arteria carotide esterna; ) arteria carotide comune; ) arteria faciale; ) arteria labiale inferiore; 6) arteria labiale superiore; 7) arteria dell ala del naso A Figura. A. Decorso dell arteria faciale dalla sua origine dall arteria carotide esterna fino ai rami terminali (arterie labiali e dell ala nasale).
Mandibola posteriore e tessuti molli circostanti feriore della mandibola, e in tutti gli interventi di chirurgia dei tessuti molli a livello della mucosa geniena. Per prevenire emorragie dell arteria faciale in questa zona, è sempre necessario eseguire non solo uno scollamento sottoperiostale, ma anche un adeguata protezione dell arteria per mezzo di divaricatori o spatole metalliche, che devono essere mantenuti in sede durante tutta la durata dell intervento. In questo modo si evita che uno strumento tagliente o rotante possa lacerare l arteria (Figura. l-u). In caso di interventi nei tessuti molli della mandibola posteriore sul versante vestibolare, è bene eseguire una dissezione per via smussa dei piani più profondi, generalmente mediante apposite forbici che devono essere usate in modo opposto a quello abituale. Le forbici lavorano cioè sui versanti esterni, partendo con le forbici chiuse e aprendole gradualmente per separare, isolare, e identificare le varie strutture. Questo approccio è indicato in tutti i casi in cui si eseguono interventi a livello dei tessuti molli orali (guancia, lingua, pavimento orale). L emorragia dell arteria faciale è un evento estremamente grave, in assoluto e in particolare in ambiente ambulatoriale, dove la sua gestione può essere difficile se non impossibile. Bisogna tenere ben presente che un emorragia dell arteria faciale può portare all exitus non solo e non tanto per la notevole perdita ematica, ma anche per l allagamento del cavo orale che oscura il campo impedendo il controllo dell emostasi e per il rischio di aspirazione da parte del paziente di grandi quantità di sangue nei polmoni, con le ovvie conseguenze. La gestione delle complicanze emorragiche viene trattata nella sezione III. La seconda struttura a rischio, anche se la sua lesione determina conseguenze meno drammatiche, data la bassa pressione dei vasi venosi, è rappresentata dalla vena faciale, che decorre parallelamente all arteria al di dietro di questa (Figura. a-c; vedi anche Figura. b,d,s). La prevenzione di lesioni si basa sugli stessi principi descritti per l arteria. 0 B 6 7 8 9 ) padiglione auricolare; ) vena faciale; ) vena giugulare esterna (ribattuta verso l alto); ) arteria faciale; ) tendine del muscolo digastrico; 6) vena giugulare interna; 7) arteria tiroidea superiore; 8) arteria carotide esterna; 9) arteria carotide comune; 0) ghiandola sottomandibolare; ) corpo della mandibola; ) narice Figura. B. Dissezione su cadavere dei grandi vasi del collo; l arteria faciale passa medialmente al tendine del muscolo digastrico e della ghiandola sottomandibolare per portarsi poi lateralmente alla mandibola lungo la guancia.
Capitolo 8 8 7 6 C ) muscolo massetere; ) angolo e margine inferiore della mandibola; ) arteria carotide interna; ) arteria carotide esterna; ) arteria carotide comune; 6) arteria tiroidea superiore; 7) arteria linguale; 8) arteria faciale 7 9 D 8 7 6 ) vena faciale; ) arteria faciale; ) ghiandola sottomandibolare; ) tendine del muscolo digastrico; ) arteria carotide esterna; 6) vena giugulare esterna; 7) arteria sottomentoniera; 8) vena sottomentoniera; 9) muscolo digastrico Figura. C-D. Dissezione su cadavere dei grandi vasi del collo: l arteria faciale passa medialmente al tendine del muscolo digastrico e della ghiandola sottomandibolare per portarsi poi lateralmente alla mandibola lungo la guancia. 6
Mandibola posteriore e tessuti molli circostanti E ) arteria faciale; ) vena faciale; ) muscolo massetere; ) arteria labiale inferiore; ) arteria labiale superiore F Figura. E. Dissezione su cadavere dopo la rimozione di cute e sottocute che evidenzia il decorso dell arteria faciale e dei suoi rami terminali (arteria labiale inferiore e labiale superiore). F. L arteria faciale si trova molto vicino al piano osseo della mandibola e alla mucosa geniena, come dimostrato dalle dita della mano inserite nel cavo orale che si vedono in trasparenza. 7
Capitolo 6 G ) muscolo grande zigomatico; ) dotto parotideo; ) vena faciale; ) corpo della mandibola; ) arteria faciale; 6) arteria labiale superiore H I ) arteria dell ala del naso; ) arteria labiale superiore; ) arteria faciale Figura. G. L arteria faciale si trova molto vicino al piano osseo della mandibola e alla mucosa geniena. H-I. Porzione terminale dell arteria faciale a livello dell ala del naso (arteria dell ala del naso). 8
Mandibola posteriore e tessuti molli circostanti L M N O ) muscolo buccinatore Figura. L-M. Dissezione su cadavere per piani anatomici: piano mucoso e sottomucoso dove sono presenti ramuscoli terminali dell arteria faciale e dell arteria sottomentoniera. N-O. Piano muscolare rappresentato dal muscolo buccinatore. 9
Capitolo Figura. P-R. Se si esegue una dissezione epiperiostale si trovano con facilità l arteria faciale e l arteria sottomentoniera a livello del margine inferolaterale del corpo mandibolare appena davanti al muscolo massetere, con elevato rischio di lesione. P Q R ) arteria sottomentoniera; ) arteria faciale 0
Mandibola posteriore e tessuti molli circostanti Figura. S. L arteria faciale (in rosso) è accompagnata dalla vena faciale (in blu) che si trova appena posteriormente. T-U. Una dissezione sottoperiostale e l utilizzo di appositi divaricatori/ protettori non espongono al rischio di lesione dell arteria. S T U
Capitolo A ) vena faciale; ) arteria labiale Figura. A. Rappresentazione schematica del decorso della vena faciale.
Mandibola posteriore e tessuti molli circostanti Figura. Dissezione su cadavere. B-C. La vena faciale segue un decorso più o meno parallelo (anche se più rettilineo) a quello dell arteria collocandosi posteriormente a questa. 6 B 6 C ) muscolo massetere; ) vena faciale; ) arteria linguale; ) vena linguale; ) vena sottomentoniera; 6) arteria faciale
Capitolo Margine inferiore Il margine inferiore della mandibola può essere interessato, come precedentemente accennato, da tutti gli interventi che coinvolgano il versante vestibolare nella sua parte più profonda, come ad esempio denti inclusi, lesioni cistiche, prelievi di osso dal ramo mandibolare. Oltre all arteria faciale, la principale struttura a rischio è rappresentata dall arteria sottomentoniera. Quest ultima origina dall arteria faciale nel punto in cui questa si porta sul versante vestibolare della mandibola, al davanti del muscolo massetere (vedi Figura. q-r), e si dirige quindi in avanti lungo il margine infero-mediale della mandibola, fino alla sinfisi mentoniera (questa parte più anteriore verrà descritta nel capitolo, dedicato alla mandibola anteriore). L arteria emette inoltre rami collaterali per l irrorazione del muscolo miloioideo e presenta circoli anastomotici con l arteria miloioidea e l arteria sottolinguale (Figura. a-c) (vedi anche oltre). La protezione dell arteria avviene sempre con le stesse modalità precedentemente descritte (scollamento sottoperiostale e protezione con divaricatori o spatole malleabili (Figura. t-u). Ciascun ramo arterioso viene frequentemente accompagnato da una o più vene, spesso omonime: esistono pertanto anche in questa sede rami venosi sottomentonieri (Figura. a). La loro lesione è però assai meno preoccupante, data la bassa pressione del circolo venoso. Per questo motivo, tranne che in casi particolari, nella descrizione dell anatomia topografica e delle manovre chirurgiche atte all identificazione e/o protezione dei vasi, si farà sempre riferimento alle strutture arteriose. Sul margine inferiore della mandibola, in corrispondenza dell angolo e della porzione più distale del corpo, si inserisce il muscolo massetere, le cui inserzioni si continuano sul versante mediale con quelle del muscolo pterigoideo interno. Il muscolo si estende quindi sulla superficie laterale del ramo mandibolare per inserirsi poi sullo zigomo. Non costituisce di per sé una struttura a rischio, ma deve essere accuratamente divaricato per accedere alla superficie laterale del ramo mandibolare (ad esempio per l escissione di una cisti endossea o per un prelievo osseo dal ramo mandibolare). Il suo scollamento deve essere fatto mantenendosi sottoperiostei, per evitare lesioni dei vasi che lo nutrono (arteria masseterina e suoi rami) e le manovre chirurgiche devono essere eseguite mantenendo un adeguata protezione con divaricatori appositi (Langenbeck) o con spatole malleabili. È inoltre bene ricordare che il margine anteriore del massetere rappresenta un ottimo repere per l identificazione dell arteria faciale (Figura. a-c). È utile inoltre ricordare che il muscolo massetere delimita insieme alla faccia laterale del ramo mandibolare uno spazio, lo spazio masseterino-mandibolare, che può rappresentare un area di raccolta di materiale purulento in caso di infezioni odontogene.
Mandibola posteriore e tessuti molli circostanti 6 A ) muscolo digastrico (sezionato e ribaltato in alto); ) arteria sottomentoniera; ) vena sottomentoniera; ) vena linguale; ) vena faciale; 6) arteria faciale B C Figura. Dissezione su cadavere. A-C. L arteria sottomentoniera origina dall arteria faciale e si dirige in avanti lungo il margine della mandibola, fino alla regione paramediana della sinfisi mentoniera, dove cambia direzione e decorre verso l alto in un piano epiperiostale. In A, arteria in rosso e vena in verde; in B-C, arteria in verde.
Capitolo ) bolla adiposa; ) muscolo pterigoideo interno; ) nervo linguale; ) corpo mandibolare; ) margine anteriore del muscolo massetere A ) arteria faciale; ) vena sottomentoniera; ) arteria sottomentoniera; ) vena faciale; ) muscolo massetere; 6) tendine del muscolo temporale 6 B C Figura. Dissezione su cadavere. A. Inserzioni del muscolo massetere sul margine inferiore della mandibola a livello dell angolo e dello zigomo. B. Il margine anteriore del massetere è un ottimo repere per l identificazione dell arteria faciale. C. Un adeguato scollamento sottoperiostale e la divaricazione del massetere sono fondamentali per un accesso alla superficie vestibolare del corpo e del ramo mandibolare. 6
Mandibola posteriore e tessuti molli circostanti Trigono retromolare e branca ascendente della mandibola La regione del trigono retromolare mandibolare e della branca ascendente della mandibola è spesso interessata da interventi chirurgici, quali ad esempio l avulsione di terzi molari inclusi, cisti endossee o tumori odontogeni che si sviluppano verso il ramo, prelievi ossei dal ramo mandibolare a scopo preprotesico-preimplantare. Una prima struttura che può essere incontrata nel trigono è un piccolo ramo arterioso perforante e a decorso verticale, l arteria retromolare, che è alimentato dall arteria alveolare inferiore. Se è di ostacolo all intervento chirurgico può essere recisa senza problemi, limitandosi al più alla sua diatermocoagulazione (Figura.6 a-b). La seconda struttura anatomica che si incontra nella porzione più prossima alla regione del terzo molare è rappresentata dal nervo buccale, ramo sensitivo del nervo mandibolare che innerva la mucosa geniena posteriore e la gengiva della regione molare. Il nervo buccale origina dal nervo mandibolare prima che questo si divida nelle sue branche terminali (nervo linguale e nervo alveolare inferiore), si dirige dall alto in basso e da mediale a laterale, incrociando il trigono retromolare e distribuendosi con i suoi rami terminali alla mucosa geniena. Può essere leso in caso di incisioni estese in profondità lungo la branca ascendente della mandibola; per questo motivo è indicato eseguire incisioni a tutto spessore solo nel trigono retromolare, mentre è consigliabile, quando possibile, proseguire a mezzo spessore a mano a mano che ci si dirige verso l alto lungo la branca ascendente (Figura.6 c-h). Anche in caso di lesioni endossee che si sviluppano nel ramo, con questo tipo d incisione si può ottenere un adeguato accesso per semplice scollamento e divaricazione del ramo. In questo modo il nervo buccale non viene reciso, ma solo divaricato e spostato verso l alto, permettendo il suo recupero funzionale (Figura.7 a-l). Si deve tuttavia sottolineare che lesioni accidentali di questa struttura determinano esiti neurologici assai meglio tollerati (se non addirittura trascurati) dai pazienti. Il nervo può essere accompagnato da un piccolo ramo arterioso, l arteria buccale (ramo dell arteria mascellare interna), che decorre insieme al nervo buccale sulla superficie esterna del muscolo buccinatore (vedi Figura.6 h); la sua lesione è tuttavia assai poco preoccupante e facilmente controllabile con la semplice compressione o con diatermocoagulazione. Nella descrizione di questa area è utile ricordare la papilla retromolare, situata in corrispondenza della base del ramo della mandibola e connessa alla parte più inferiore del margine anteriore del ramo e subito dietro all ultimo dente molare. Immediatamente dietro alla papilla, la mucosa della guancia contiene un aggregato di ghiandole salivari a cui si dà il nome di ghiandola retromolare. Questo aggregato ghiandolare, ricoperto da mucosa presenta connessioni piuttosto lasse e risulta pertanto facilmente scollabile, mentre la papilla retromolare è caratterizzata da un attacco piuttosto tenace della tonaca mucosa ai piani profondi. Queste caratteristiche strutturali sono particolarmente importanti soprattutto nella chirurgia dei terzi molari inferiori, in cui un adeguato scollamento è fondamentale per una buona visione intraoperatoria. Sulla branca ascendente della mandibola si inserisce il tendine del muscolo temporale. Quest ultimo non rappresenta di per sé una struttura a rischio a livello del cavo orale, ma può essere un ostacolo a un adeguata esposizione del ramo (margine anteriore). Le sue inserzioni, che sono lunghe e si sviluppano su tutto il processo coronoideo della mandibola, possono essere scollate per un certo tratto in direzione craniale, per esporre più facilmente il ramo e facilitare la divaricazione, ad esempio durante un intervento di prelievo osseo dal ramo mandibolare (Figura.8 a-d). 7
Capitolo ) arteria retromolare; ) arteria alveolare inferiore A B Figura.6 Dissezione su cadavere. A-B. L arteria retromolare origina dall arteria alveolare inferiore e perfora la corticale del trigono retromolare. 8
Mandibola posteriore e tessuti molli circostanti C D E F ) nervo buccale; ) muscolo buccinatore Figura.6 C-D. Dissezione della regione del trigono retromolare: al di sotto della mucosa è ben identificabile il nervo buccale. E-F. Un incisione a tutto spessore nella regione del trigono espone al rischio di sezionare il nervo buccale. 9
Capitolo G ) muscolo buccinatore; ) arteria faciale; ) nervo buccale; ) dotto parotideo; ) muscolo grande zigomatico 6 H ) nervo buccale; ) muscolo buccinatore; ) vena faciale; ) arteria faciale; ) muscolo massetere; 6) dotto parotideo Figura.6 G-H. Dissezione del nervo buccale dall esterno della guancia: il nervo è compreso tra massetere e buccinatore e incrocia nella sua porzione terminale i vasi faciali. 0