Le Lesioni Nervose Periferiche dell Arto Superiore Peschiera del Garda 23 24 ottobre 2009 LA RICOSTRUZIONE MICROCHIRURGICA DEL NERVO PERIFERICO Ruggero Testoni
CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI NERVOSE Lesioni traumatiche: contusione, compressioni, lesioni da taglio netto, lesioni lacero-contuse, contuse, da strappamento,, con perdita di sostanza con o senza lesioni associate (ossa( ossa, tendini,, cute, vasi) Lesioni non-traumatiche - compressioni croniche canalicolari - compressioni da neoformazioni - formazioni tumorali dei nervi stessi
CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI NERVOSE secondo SEDON Neuroaprassia incapacità temporanea dell assone a condurre, guarisce spontaneamente Axonotmesi interruzione della continuità assonale,, tubo endoneurale intatto Neurotmesi sezione del nervo (o di un fascicolo) con interruione dei tubi endoneurali
FISIOPATOLOGIA DEL NERVO LESIONATO Degenerazione Walleriana a valle della lesione Rigenerazione della fibra nervosa a monte della lesione - crescita dell assone fino alla sede della lesione - passaggio da parte dell assone della zona della lesione - crescita dell assone lungo i tubi endoneurali a valle della lesione e ripristino di un corretto contatto con l organo bersaglio - maturazione della fibra rigenerata - rigenerazione di un numero di fibre adeguato
DENERVAZIONE CRONICA lesione prossimale del nervo mediano nervo ulnare ricostruzione chirurgica denervazione cronica Elettrostimolazioni con onde triangolari del muscolo denervato ATROFIA MUSCOLARE recupero funzionale
ATROFIA MUSCOLARE Sostituzione delle fibre MUSCOLARI con tessuto FIBROSO
DIAGNOSI Anamnestica Clinica - deficit motorio (postura, ROM, forza muscolare M0 M5) M5) - deficit sensitivo (esame della funzione simpatica, test di sensibilit ibilità) - distrofia tissutale da lesione delle fibre vegetative Strumentale (EMG)
VALUTAZIONE DEL DANNO SENSITIVO Esame della funzione simpatica - alterazioni vasomotorie (temperatura, colore, edema) esame comparativo c on l arto l sano - alterazioni sudomotorie riduzione della sudorazione test alla Ninidrina scala di Moberg (0 assenza di sudorazione, 3 sudorazione normale) - alterazioni del trofismo ALGODISTROFIA (discromia( cutanea, assottigliamento della pelle, riduzione di consistenza del tessuto pulpare delle dita, alterazione della morfologia e consistenza delle unghie) reversibili con la rigenerazione nervosa
VALUTAZIONE DEL DANNO SENSITIVO Test della sensibilità 1. I test di soglia - tatto, pressione test dei monofilamenti di Semmens-Weinstein - dolore - caldo-freddo - vibrazione 2. Test funzionali - test di Weber discriminazione di 2 punti fissi (normale meno di 6mm, debole 6-10mm, 6 scarsa 11-15mm, 15mm, protettiva 1, anestetica 0) - test di Dellon discriminazione di 2 punti mobili - Moberg pick-up test valutazione di tempo e qualità di prensione di alcuni oggetti selezionati
CLASSIFICAZIONE DEI LIVELLI DI SENSIBILITA secondo Seddon S0 S1 Assenza di sensibilità Recupero della sensibilità dolorifica profonda S2 Recupero della sensibilità dolorifica profonda e tattile superficiale S3 S3+ S4 Discriminazione di 2 punti fino a 15mm Buona localizzazione e discriminazione di 2 punti da 10 a 15mm Recupero completo by Narakas 1989
FATTORI DA CONSIDERARE NELLA DECISIONE CHIRURGICA Possibilità di eseguire una sutura perfetta Formazione di cicatrice Gap - innesti Età Stato disalute Tipo di lesione Sede Lesioni associate
MATERIALI Microscopio operatorio Strumentario microchirurgico Occhiali a ingrandimento (2x, 4x) POSIZIONE CORRETTA : DISTANZA CAMPO-MICROCOPIO MICROCOPIO 20 cm + ERGONOMIA OPERATORI REGOLAZIONE DELLO STRUMENTO (distanza interpupillare, scale diottriche) INGRANDIMENTI (variabili nel corso dell intervento)
RIPARAZIONE CHIRURGICA Neurolisi Neurorrafia Innesti
INNESTI L innesto non è più un nervo! Apporta solo tubi endoneurali che consentono l avanzamento l degli assoni dal moncone prossimale del nervo a quelloo distale. Indicazioni: una distanza tra I monconi che non consente una sutura senza tensione le grandi perdite di sostanza nervosa le lesioni parziali con un neuroma laterale
INNESTI INNESTO DI NERVO AUTOLOGO TUBULIZZAZIONE - SINTETICA - BIOLOGICA risultato funzionale buono richiede il sacrificio di un nervo sensitivo sano unica incisione < 3 cm
INNESTO NERVOSO AUTOLOGO Nervi sacrificabili: nervo surale nervo cutaneo antibrachiale mediale
TUBULIZZAZIONE Neurotube, Neurolac
TUBULIZZAZIONE MUSCOLO-IN IN-VENA La vena previene la disperesione degli assoni e l invasione della cicatrice Il muscolo agisce da supporto per la progressione ed impedisce il collasso della vena
INTERVENTI ETERODOSSI Neurotizzazione muscolare diretta Trasferimenti nervosi
NEUROTIZZAZIONE MUSCOLARE DIRETTA Brunelli 1984
TRASFERIMENTI NERVOSI Distal AIN to motor reccurent branch of the median nerve
NEUROMA DOLOROSO Formazione nodulare che risulta dalla cicatrizazzione dell estremita` estremita` prossimale di un tronco nervoso sezionato e non riparato
NEUROMA DOLOROSO Tentativo degli assoni rigeneranti di raggiungere il moncone distale Gli assoni escono fuori dal tubo endoneurale Si infiltrano nel tessuto connettivo Avanzano a zig-zag zag, assumendo forma convoluta o a spirale La loro porzione piu avanzata e demielinizzata
CLASSIFICAZIONE Neuroma di amputazione Neuroma in continuità
DIAGNOSI DOLORE INTERMITTENTE, SCATENATO DAL CONTATTO, PUNTUALE, POCO DIFFUSO, DISTALE TOTALMENTE SEDATO DA UN INFILTRAZIONE DI ANESTETICO LOCALE TINEL +, TUMEFAZIONE PALPABILE MONCONE DIFETTOSO, CON CICATRICE ADESA E CUTE DISTROFICA
TERAPIA CONSERVATIVA Massaggi Stimolazione pressoria Rieducazione sensitiva TENS Ultrasuoni Desensibilizazione con infiltrazioni
TERAPIA CHIRURGICA ESISTONO PIU DI 150 INTERVENTI CHIRURGICI NESSUNO TOTALMENTE RISOLUTIVO PREVENTIVA Ripristino della continuità del perinervio e del tubo endoneurale
RESEZIONE DEL NEUROMA Trattamento secondo Gosset
CHIUSURA EPINEURALE
TRASPOSIZIONE DOPO ASPORTAZIONE OSSO MUSCOLO
CONCLUSIONI Tutte le tecniche presentano delle indicazioni ben precise Le pratiche ricostruttive dovranno essere pertanto sempre ispirate alla conoscenza della dinamica dei processi di guarigione E indispensabile possedere nel proprio bagaglio professionale le tecniche microchirurgiche oltre ad avere a disposizione meccanismi di ingrandimento ottico e strumentazione adeguata La finalità ultima è rappresentata dal ripristino della continuità di un tronco nervoso interrotto,, con il minor trauma possibile,, tale da ridurre al minimo la formazione di tessuto cicatriziale, nemico della rigenerazione nervosa.