DATI NEONATALI (da compilare se paziente neonato) PROBLEMI LEGATI LA PARTO MATERNI... NEONATALI... PESO CIRCONFERENZA ALTEZZA Nascita Kg CRANICA nascita cm.. Nascita cm. DATI RECENTI (da compilare all ingresso) PESO Con abiti Kg... Senza abiti Kg.. ALTEZZA cm FREQUENZA CARDIACA... LEVOCARDIA DESTROCARDIA ARITMICO Si No PORTATORE DI PACE MAKER Si No PRESENZA DI EDEMI Sì No PERFUSIONE CUTANEA... FREQUENZA RESPIRATORIA. RESPIRAZIONE Spontanea Assistita TIPO DI RESPIRO : Eupnoico Tachipnoico Bradipnoico Dispnoico Artificiale PRESENTA: Rumori respiratori SI NO Rientramenti intercostali SI NO PRESSIONE braccio dx..braccio sx..gamba dx. gamba sx... ARTERIOSA No SATURAZIONE O2. NECESSITA di O2 Al bisogno Sempre Flusso in aria ambiente MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE Tendina di Hood Occhialini TEMPERATURA CUTANEA.. ASPETTO CUTANEO. FIRMA. (firma dell Inf. che compila il modulo) MOD. N. 221-99529798 1
STORIA DELLA MALATTIA... TERAPIA A DOMICILIO...... MOD. N. 221-99529798 2
RACCOLTA DATI ALL INGRESSO (la raccolta dati va eseguita entro 24h dall ingresso del paziente, usando la forma dell intervista con il genitore e il paziente se in condizioni di rispondere. Le voci riportate di seguito, hanno valore di traccia per l Inf.) 1 - RESPIRARE COME RESPIRA IL PAZIENTE?..... Come e quando? Eupnoico Tachipnoico Bradipnoico Dispnoico Dopo il pianto Durante il pasto Durante il gioco Sempre PRESENTA TOSSE? SI NO tipo.. PRESENTA SECREZIONI? SI NO tipo.. IL PAZIENTE DIVENTA SCURO? SI NO Dove e quando? Durante il pianto Durante il pasto Durante il gioco Sempre Periorale Generlaizzata 2 - BERE E MANGIARE TIPO DI ALIMENTAZIONE lattante semi divezzo divezzo COME SI ALIMENTA Seno Biberon Cucchiaino Gavage IL PAZIENTE? NPT Gastroclisi Autonomo Varie. TIPO DI LATTE n dei pasti e.... ml/kg/die. orari indicativi.. Latti speciali e/o integratori Appetito... Alimenti preferiti... Intolleranze e/o.. Allergie....... Alimenti rifiutati.. Presenta dei problemi ad alimentarsi? Rigurgito Reflusso Vomito Altro... MOD. N. 221-99529798 3
3 - ELIMINARE I RESIDUI BIOLOGICI (ELIMINAZIONE) ABITUDINI EVACUATIVE Regolare O Stitico O Diarroico O Abitudini che facilitano l evacuazione.. ABITUDINI URINARIE Difficoltà alla minzione SI O NO O Se sì di che tipo... AUSILI ALL ELIMINAZIONE USATI DAL PAZIENTE Pannolino O Vasino O Catetere Vescicale O Autonomo O IL PAZIENTE PRESENTA SUDORAZIONE? Come e quando? Durante il pianto Durante il pasto Durante il gioco Sempre Normale Profuso Algido 4 - MUOVERSI E ADOTTARE POSIZIONI CONFORTEVOLI Il paziente si muove in modo adeguato all età? SI O NO O.. Il paziente presenta limitazione al movimento? SI O NO O Se sì, quali.... QUALI SONO LE POSIZIONI: Preferite.. Rifiutate.. Obbligate.... Se il paziente utilizza dei presidi, indicare quali... 5 - DORMIRE E RIPOSARSI Il paziente dorme in modo: Tranquillo O Agitato O Si sveglia durante la notte O Abitudini particolari che facilitano il riposo. 6 - VESTIRSI E SVESTIRSI Il paziente provvede a questo bisogno in modo: Non autonomo O Con aiuto O Autonomo O Abiti preferiti. MOD. N. 221-99529798 4
7 - MANTENERE UN IGIENE ADEGUATA Il paziente provvede a questo bisogno in modo: Non autonomo O Con aiuto O Autonomo O Abitudini particolari: Bagnetto quando..altro... Il paziente gradisce le attività riguardanti il soddisfacimento di questo bisogno? SI O NO O POCO O Allergie e/o intolleranze note ai detergenti. IGIENE ORALE Il paziente mantiene una regolare igiene orale Dopo ogni pasto O Saltuariamente O Mai O Il paziente provvede a questo bisogno in modo: Non autonomo O Con aiuto O Autonomo O Ausili utilizzati a tale scopo Il paziente è a conoscenza dell importanza di un adeguata igiene orale per i cardiopatici? SI O NO O POCO O 8 RELIGIONE Religione professata Battesimo Proposto ai genitori SI O NO O Richiesto dai genitori SI O NO O Eseguito SI O NO O. Altri riti 9 COMUNICAZIONE E GIOCO Lingua parlata.. Recapito di eventuale interprete Linguaggio adeguato all età? SI O NO O Tipo Gorgheggi O Lallazione O O.. O Giochi preferiti Il paziente solitamente gioca da solo O in compagnia O non valutabile O MOD. N. 221-99529798 5
Compagni di gioco preferiti Il paziente ha interessi particolari? Altre forme di comunicazione adottate dal paziente Il paziente è a conoscenza della propria patologia e del motivo del ricovero? SI O NO O Riportare eventuali parole del paziente... 10 NUCLEO FAMILIARE Componenti della famiglia Fratelli.Sorelle Altri.Totale Scolarità del paziente I genitori sono a conoscenza della patologia del figlio e del motivo del ricovero? SI O NO O Problematiche espresse dai familiari.... I genitori sono soddisfatti delle spiegazioni date.. I genitori erano a conoscenza della patologia del bambino in epoca prenatale? SI NO.... FIRMA.. MOD. N. 221-99529798 6