Dialoghi in Farmacologia Medica Il carcinoma del colon-retto
INCIDENZA CCR NEL MONDO
CARCINOMA DEL COLON RETTO Incidenza in progressivo incremento mondo occidentale: rischio medio annuo 6% USA: 2a causa di morte per neoplasia Italia: 35.000-40.000 nuovi casi/anno Prognosi in progressivo miglioramento Approccio multidisciplinare
Epidemiologia II causa di morte nei Paesi Occidentali Età più colpita V-VII decade di vita Lieve prevalenza sesso Maschile
CCR NEL MONDO Incidenza Mortalità casi/100.000 casi/100.000 Globale 19.11 9.78 Aree più sviluppata 55.16 17.38 Aree meno sviluppate 7.29 5.75 Nessun apparente effetto dovuto alla razza Studi su emigranti: percentuale di CCR legata a fattori ambientali: 60 70 %
CCR in italia: incidenza per età
CCR IN ITALIA: INCIDENZA PER SESSO
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA - CONCLUSIONI Il CCR è una neoplasia diffusa nel mondo, in particolare nei paesi industrializzati L Italia è una nazione ad elevata incidenza e mortalità per CCR L incidenza del CCR aumenta esponenzialmente con l età L incidenza del CCR è del 30% maggiore nel sesso maschile che nel sesso femminile
1 linfonodi epicolici (in verde); 2 linfonodi paracolici (in giallo); 3 linfonodi intermedi (in rosso); 4 linfonodi principali (in blù). L'interessamento di queste stazioni, in caso di malattie neoplastiche, non è necessariamente sequenziale.
1 a. mesenterica inferiore; 2 a.a. sigmoidee; 3 a. emorroidaria superiore; 4 a. emorroidaria media; 5 a. emorroidaria inferiore; p riflessione peritoneale nello scavo di Douglas; ea muscolo elevatore dell'ano; sa sfintere anale.
Tessuto fibro-cellulolinfatico che avvolge il retto sottoperitoneale per i ¾ della sua circonferenza fino al piano degli elevatori, è avvolto dalla fascia recti (di Heald) che lo separa posteriormente dalla fascia presacrale di Waldeyer.
AMBIENTALI POLIPI ADENOMATOSI la > parte dei k. Colorettali originano da un polipo adenomatoso sequenza adenoma carcinoma FATTORI FAMILIARI ED EREDITARI FAMILIARITA NEOPLASTICA MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE (RCU M di Crohn)
Fattori di rischio ambientali CONSUMO ECCESSIVO DI GRASSI ANIMALI INGESTIONE ECCESSIVA DI CARNE (MANZO) DIETA ECCESSIVAMENTE IPERCALORICA VITA SEDENTARIA BEVANDE ALCOOLICHE CARBOIDRATI RAFFINATI BIRRA (CARCINOMA DEL RETTO)
Il ruolo della dieta IL CA DEL COLON-RETTO E POCO COMUNE NELLE POPOLAZIONI AFRICANE RISPETTO A PAESI INDUSTRIALIZZATI OVE PREDOMINANO REGIMI ALIMENTARI POVERI DI FIBRE E RICCHI DI GRASSI FIBRE PROMUOVONO PIU RAPIDO SVUOTAMENTO INTESTINALE E LEGANDO SOSTANZE POTENZIALMENTE CANCEROGENE NE RIDUCONO IL CONTATTO CON LA MUCOSA ELEVATO CONSUMO DI GRASSI INDURREBBE TRAMITE L AUMENTO DELLA SECREZIONE DI ACIDI BILIARI UNA PIU INTENSA PROLIFERAZIONE CELLULARE DELLA MUCOSA COLICA
Poliposi adenomatosa familiare FAP Carcinoma colo rettale ereditario non associato a poliposi HNPCC 6% pz con ca colo rettale Trasmissione AD geni coinvolti: hmsh2 hmsh1 riparazione cellulare Lynch I (solo t. del colon) Lynch II (colon, endometrio, ovaio, stomaco, tratto epatobiliare)
CCR - FATTORI DI RISCHIO GENETICI Familiarità generica 18% HNPCC 5% FAP 1% IBD 1% Sporadico ~ 75%
POLIPI DEL COLON Polipo: qualsiasi neoformazione che aggetta nel lume di un organo cavo Origine mucosa: epiteliali e mesenchimali M SM MM Origine sottomucosa: mesenchimali M SM MM
POLIPI ADENOMATOSI DEL COLON - CLASSIFICAZIONE In relazione alle caratteristiche istologiche: - tubulari > 75% architettura tubulare - villosi > 50% architettura villosa - tubulo-villosi 25 50% architettura villosa In relazione alla base d impianto - sessili originano direttamente dalla mucosa intestinale - peduncolati sono uniti alla parete da un peduncolo
POLIPOSI ADENOMATOSA FAMILIARE (FAP) Sindrome di Gardner: - poliposi colica adenomatosa - osteomi, fibromi, lipomi, cisti epidermoidi - ipertrofia congenita dell epitelio pigmentato retinico Sindrome di Turcot: - poliposi colica adenomatosa - tumori cerebrali
SEQUENZA ADENOMA-CARCINOMA - EVIDENZE Stessa distribuzione anatomica per adenoma e CCR Età media di insorgenza di adenomi precede di 10 anni quella di CCR La prevalenza geografica di adenomi e CCR coincide Polipi > 1 cm rischio aumentato di CCR Molti CCR insorgono su polipi adenomatosi di cospicue dimensioni Pazienti con FAP hanno un rischio enormemente aumentato di sviluppare CCR L eliminazione dei polipi adenomatosi riduce l incidenza di CCR
Eventi molecolari Fattori biologici
Anatomia Patologica CARCINOMI ASPETTI MACROSCOPICI VEGETANTI ULCERATI INFILTRANTI ANULARI-STENOSANTI
Anatomia Patologica CARCINOMI ASPETTI MICROSCOPICI TUMORI EPITELIALI ADENOCARCINOMA MUCINOSO ADENOCARCINOMA CON CELLULE A CASTONE CARCINOMA SQUAMOSO ADENOCARCINOMA CARCINOMA ADENOSQUAMOSO CARCINOMA INDIFFERENZIATO
Anatomia Patologica GRADING DI DIFFERENZIAZIONE I grado ( ben differenziato) 20% dei casi II grado (moderatamente differenziato) le cellule neoplastiche conservano ancora aspetti ghiandolari 60% dei casi III grado (scarsamente differenziato o anaplastico) 20% dei casi
DOLORE DIMAGRAMENTO SANGUINAMENTO ALTERAZIONI DELL ALVO MASSA ADDOMINALE PALPABILE ESPLORAZIONE RETTALE POSITIVA SITUAZIONI D EMERGENZA / URGENZA Occlusione intestinale (15%) Perforazione (2-3%)
IN RAPPORTO ALLA SEDE DELLA NEOPLASIA COLON DESTRO lume ampio contenuto liquido ca vegetante-ulcerato Anemia sideropenica Sangue occulto nelle feci Alterazioni dell alvo (diarrea) Dolore addominale Massa palpabile
IN RAPPORTO ALLA SEDE DELLA NEOPLASIA Enterorragia con sangue misto a feci Alterazioni dell alvo (stipsi/diarrea) Distensione addominale Massa palpabile COLON SINISTRO lume ristretto contenuto solido ca anulare-infiltrante
RETTO lume ampio apparato sfinteriale ca vegetante-ulcerato Rettorragia Mucorrea Dolore perianale (infiltraz. sfinteriale) Tenesmo Esplorazione rettale +
Patologie simili da affrontare in modo differente per quanto riguarda: la stadiazione preoperatoria e la possibile terapia neoadiuvante (retto) Probabile indicazione a trattamento dei cancri del retto in istituzioni dedicate (almeno 30 interventi / anno?) Br J Surg 2007, 94, 1295.
STADIAZIONE TNM
CLASSIFICAZIONE DI DUKES (ASTLER COLLES)
CHIRURGIA CHEMIOTERAPIA RADIOTERAPIA Neoadiuvante Adiuvante
Chirurgia -Open - Laparoscopica
1984: Buess Adenomi sessili Piccoli carcinomi del retto fino a 20 cm Rettoscopio rigido a tenuta d aria, dotato di telecamera e di porte per l inserimento di strumenti dedicati
La recidiva locale si verifica mediamente dal 30 al 50% dei casi entro tre anni dall intervento Controlli periodici
SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI STADIO I = 88% STADIO II = 73% STADIO III = 45% STADIO IV = 4%