PDTA Nutrizionali in geriatria: caso clinico di ictus Cinzia Finocchi Clinica Neurologica e Centro Ictus
Anamnesi patologica remota G.A. maschio 60 anni Ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, poliglobulia A dicembre 2017 ictus ischemico emisferico sinistro con buon recupero. Riscontro di stenosi carotide interna sinistra «congrua» trattata con angioplastica e stent, terapia con doppia antiaggregazione, ritorco a casa in buona salute. Possibile scarsa compliance alla terapia, trauma minore al collo il giorno di Natale
Anamnesi patologica remota Il 6/1/18 verso le ore 11.00 improvviso deficit stenico arti di destra con caduta a terra Esame Obiettivo Neurologico o Afasia espressiva, esegue ordini semplici. o Emiplegia destra, VII nervo cranico dx, sguardo deviato a sin o NIHSS 20 Non tecnicamente eseguibile trombectomia Il paziente viene sottoposto a fibrinolisi e.v. con rtpa
Nutrizione: primo snodo decisionale All ingresso in Centro Ictus valutazione infermieristica delle capacità di deglutizione: disfagia grave idratazione e.v e nessuna terapia per os, mrs: 5, altezza 1,85 peso 80 Entro 24 ore: valutazione logopedica: conferma la disfagia grave: inserimento sng nutrizione, idratazione e terapia enterale Entro 48 ore intervento dietiste per ottimizzare nutrizione enterale: nutrizione enterale sulla base delle caratteristiche + probiotici mrs + (1/BMI * 100) 5 + (1/23,37 * 100) =9,3 MEDIAN VALUE = 7.20 RANGE = from 3.7 to 10.47
Evoluzione clinica e radiologica Nelle prime 48 ore peggioramento progressivo dello stato di coscienza 8/1/18: paziente soporoso con scarsa risposta allo stimolo doloroso, non in grado di eseguire ordini semplici, emiplegia destra Craniotomia decompressiva
Craniotomia decompressiva (9/1)
Nutrizione: secondo snodo decisionale Paziente degente in rianimazione: sedazione, ventilazione assistita invasiva: NPT per i primi giorni: mrs: 5, altezza 1,85 peso 76 mrs + (1/BMI * 100) 5 + (1/22,21 * 100) =9,5 MEDIAN VALUE = 7.20 RANGE = from 3.7 to 10.47
Evoluzione clinica Rientro in Centro Ictus il 23/1, già da qualche giorno riniziata nutrizione via sng: Peso all ingresso 72 Kg Rivalutazione dietologica per nutrizione enterale Paziente vigile, afasia globale, emiplegia desra mrs + (1/BMI * 100) 5 + (1/21,04 * 100) =9,8 MEDIAN VALUE = 7.20 RANGE = from 3.7 to 10.47 P-Creatinina L 0,5 mg/dl 0,67-1,17 FATK5 - GFR CKD-EPI 118 ml/m'/1,73mq P-Acido Urico L 2,20 mg/dl 3,40-7,00 P-Bilirubina Totale 0,33 mg/dl 0,20-1,20 P-Sodio 146 mmol/l 135-150 P-Potassio 3,5 mmol/l 3,5-5,0 P-Cloro 110 meq/l 90-120 P-Calcio 9,0 mg/dl 8,5-11,0 P-Ferro L 26 µg/dl 35-160 P-AST 37 U/L 0-40 P-ALT H 56 U/L 0-40 P-ALP H 132 U/L 50-116 P-gGT 44 U/L 11-50 P-LAD H 290 U/L 135-225 P-CPK L 35 U/L 39-190 P-Glucosio H 128 mg/dl 65-110 P-Proteine Totali 71,0 g/l 62,0-82,0 P-Albumina L 31,4 g/l 34,0-50,0
Evoluzione clinica Plurime complicanze infettive; Polmonari e urinarie con persistente riscontro alle emocolture di MRSE (batteri e miceti) linezolid, cefepime,, meropenem, daptomicina, caspofungina, ceftriaxone Il 6/2 comparsa di diarrea, invio campioni per ricerca tossina clostridium difficilis: positività confermata il 7/2, inizio procedure di isolamento paziente. Peso 70 Kg Rx addome (8/2): Esame eseguito a paziente supino, come possibile. Distensione di alcune anse intestinali, in prevalenza del colon trasverso (calibro massimo di circa 87 mm a sinistra) e di brevi tratti del tenue, con alcuni livelli idroaerei. SOSPENSIONE DELLA NUTRIZIONE ENTERALE mrs + (1/BMI * 100) 5 + (1/20,45 * 100) =9,9 NPT MEDIAN VALUE = 7.20 RANGE = from 3.7 to 10.47
Evoluzione clinica Il 6/2 comparsa di diarrea, invio campioni per ricerca tossina clostridium difficilis: positività confermata il 7/2, inizio procedure di isolamento paziente. Peso 70 Kg Inizio vancomicina per os Il 10/2 è possibile riprendere la nutrizione via sng. Peso 68 Kg SOSPENSIONE NPT NUTRIZIONE ENTERALE mrs + (1/BMI * 100) 5 + (1/19,87 * 100) =10 MEDIAN VALUE = 7.20 RANGE = from 3.7 to 10.47
Stato infettivo (20/1 29/3) En: paziente vigile, esegue ordini semplici, comunica con qualche parola singola, emiplegia fbc destra Valutazione logopedica e foniatrica, persiste grave disfagia Consulenza infettivologica (29/3): Paziente stabile, apiretico, non nuovi isolamenti microbiologici. Al momento non controindicazioni ad intervento neurochirurgico programmato. Ritardo: posizionamento gastrostomia Ritardo: riposizionamento calotta cranica Peso 68 Kg P-Creatinina L 0,5 mg/dl 0,67-1,17 FATK5 - GFR CKD-EPI 118 ml/m'/1,73mq P-Bilirubina Totale 0,35 mg/dl 0,20-1,20 P-Sodio 141 mmol/l 135-150 P-Potassio 3,5 mmol/l 3,5-5,0 P-Cloro 104 meq/l 90-120 P-Calcio 9,1 mg/dl 8,5-11,0 P-Magnesio 2,0 mg/dl 1,9-2,5 P-Glucosio 84 mg/dl 65-110 P-Proteine Totali 72,4 g/l 62,0-82,0 P-Albumina L 29,2 g/l 34,0-50,0 P-PCR in urgenza H 47,8 mg/l 0,0-5,0 T. Rettale X KPC osservazione flora negativa la ricerca di Klebsiella e Escherichia coli resistenti ai car (...) mrs + (1/BMI * 100) 5 + (1/19,87 * 100) =10 MEDIAN VALUE = 7.20 RANGE = from 3.7 to 10.47
Posizionamento gastrostomia (20/2) Consenso informato, relativo alla procedura e alla somministrazione di MdC, firmato e allegato in cartella clinica. Eseguita preliminare ipotonizzazione farmacologica mediante somministrazione ev di 1 fiala di Buscopan. Sovradistensione gassosa del lume gastrico ottenuta mediante insuflazione d'aria dal SNG, già in situ. Sotto guida fluoroscopica e con accesso percutaneo sottocostale Sn si posiziona catetere gastrostomico da 12 Fr con sistema di fissaggio a loop (COOK); gastropessi eseguita mediante doppio sistema di ancoraggio (COOK Entuit Secure). Il controllo finale dimostra corretto posizionamento del catetere e pronto passaggio di MdC in cavità gastrica. Non si segnalano complicanze periprocedurali. Il catetere gastrostomico potrà essere utilizzato non prima di 72 ore dal posizionamento. Rimozione dei fili di fissaggio delle ancorette gastriche tra 10 giorni. Si raccomanda il lavaggio del catetere, con acqua, dopo ogni utilizzo. Si raccomanda inoltre la sostituzione del presidio a 6 mesi dall'impianto presso il nostro servizio di Radiolgia Interventistica
Stato pre riposizionamento calotta En: paziente vigile, esegue ordini semplici, comunica con qualche parola singola, emiplegia fbc destra.
Stato post riposizionamento calotta En: paziente vigile, esegue ordini semplici, comunica con qualche parola singola, emiplegia fbc destra.
Evoluzione clinica Il secondo intervento (anestesia generale, ricovero in terapia Intensiva post-chirurgica, comporta una nuova interruzione della nutrizione enterale. La nutrizione enterale viene ripresa il 18/4: peso 66 Kg Stato neurologico e disfagia stazionari SOSPENSIONE DELLA NUTRIZIONE ENTERALE NPT SOSPENSIONE NPT NUTRIZIONE ENTERALE mrs + (1/BMI * 100) 5 + (1/19,28 * 100) =10,2 MEDIAN VALUE = 7.20 RANGE = from 3.7 to 10.47
CONCLUSIONI Nella evoluzione clinica di un ictus grave gli snodi decisionali relativi a disfagia e stato nutrizionale sono molti e complessi Nel caso specifico le molte complicazioni hanno reso l equilibrio nutrizionale molto precario La prognosi finale dopo ciclo riabilitativo è stata discreta in rapporto alla gravità iniziale dell ictus (mrs:4) Una minore attenzione allo stato nutrizionale e al setting assistenziale generale avrebbe sicuramente concorso all exitus Data BMI 6/1 23,37 10/1 22,21 7/2 20,45 10/2 19,87 29/3 19,87 18/4 19,28
Grazie per l attenzione!