Il referto della prestazione CAS per migliorare i rapporti con il territorio Dott. Paolo BRUNA Referente medico CAS ASL CN1
Partendo da una pagina bianca costruiamo un modello di refertazione condiviso, sintetico e di agevole leggibilità...
... Prima di tutto accomunato dalla presenza del logo della Rete Oncologica che rappresenta il sigillo di qualità...
... Poi, a completare l intestazione, dovrebbero essere riportati il Logo e i riferimenti del ASL o AO di appartenenza...
... E quindi i riferimenti del CAS principale e dell eventuale CAS Delocalizzato che effettua la prestazione...
... Con indicazione del referente responsabile Medico e i contatti...
... Qualifichiamo la prestazione e la data della sua esecuzione...
... Identifichiamo il nostro interlocutore, il Collega a cui indirizziamo la relazione...
Sig./ra XXXXXX XXXXXXX nato/a YYYYYYY il GG/MM/AAAA a WWWWWW residente a TTTTTTT CF: HHHHHHHHHHHHH - Tel: 01234567890 Esenzione Ticket (patologia e/o reddito): XXX attribuito il GG/MM/AAAA... e identifichamo la persona assistita...
Sig./ra XXXXXX XXXXXXX nato/a YYYYYYY il GG/MM/AAAA a WWWWWW residente a TTTTTTT CF: HHHHHHHHHHHHH - Tel: 01234567890 Esenzione Ticket (patologia e/o reddito): XXX attribuito il GG/MM/AAAA DIAGNOSI (O SOSPETTO DIAGNOSTICO): LOCALIZZAZIONI SECONDARIE EPATICHE DI NATURA DA DETERMINARE.... Un colpo d occhio immediato su una diagnosi già accertata o sul sospetto diagnostico...
Sig./ra XXXXXX XXXXXXX nato/a YYYYYYY il GG/MM/AAAA a WWWWWW residente a TTTTTTT CF: HHHHHHHHHHHHH - Tel: 01234567890 Esenzione Ticket (patologia e/o reddito): XXX attribuito il GG/MM/AAAA DIAGNOSI (O SOSPETTO DIAGNOSTICO): LOCALIZZAZIONI SECONDARIE EPATICHE DI NATURA DA DETERMINARE. PATOLOGIE ASSOCIATE: Fibrillazione Atriale permanente in terapia anticoagulante orale; Diabete Mellito tipo 2 con nefropatia, micro-macroangiopatia, ipertensione arteriosa., BPCO... Una sintesi delle patologie attive che possono condizionare il percorso oncologico...
Sig./ra XXXXXX XXXXXXX nato/a YYYYYYY il GG/MM/AAAA a WWWWWW residente a TTTTTTT CF: HHHHHHHHHHHHH - Tel: 01234567890 Esenzione Ticket (patologia e/o reddito): XXX attribuito il GG/MM/AAAA DIAGNOSI (O SOSPETTO DIAGNOSTICO): LOCALIZZAZIONI SECONDARIE EPATICHE DI NATURA DA DETERMINARE. PATOLOGIE ASSOCIATE: Fibrillazione Atriale permanente in terapia anticoagulante orale; Diabete Mellito tipo 2 con nefropatia, micro-macroangiopatia, ipertensione arteriosa., BPCO ALLERGIE: non note... Riportare eventuali allergie...
Sig./ra XXXXXX XXXXXXX nato/a YYYYYYY il GG/MM/AAAA a WWWWWW residente a TTTTTTT CF: HHHHHHHHHHHHH - Tel: 01234567890 Esenzione Ticket (patologia e/o reddito): XXX attribuito il GG/MM/AAAA DIAGNOSI (O SOSPETTO DIAGNOSTICO): LOCALIZZAZIONI SECONDARIE EPATICHE DI NATURA DA DETERMINARE. PATOLOGIE ASSOCIATE: Fibrillazione Atriale permanente in terapia anticoagulante orale; Diabete Mellito tipo 2 con nefropatia, micro-macroangiopatia, ipertensione arteriosa., BPCO ALLERGIE: non note ANAMNESI ESAME OBIETTIVO: DOLORE: presente NRS/VAS 5-7 gravativo prevalentemente notturno in ipocondrio dx irradiato alla spalla e al dorso. Calo ponderale significativo di almeno 8 kg negli ultimi 3 mesi, febbricola,anoressia. ECOG 3 KPS 40 fegato a 6 cm dall arcata, dolorabile, massa palpabile in fossa iliaca sin, edemi fino alle ginocchia pallore cutaneo-mucoso etc etc.... In questa sezione si inseriscono una sintesi anamnestica con particolare riferimento al dolore e gli elementi significativi riscontrati all esame obiettivo...
Sig./ra XXXXXX XXXXXXX nato/a YYYYYYY il GG/MM/AAAA a WWWWWW residente a TTTTTTT CF: HHHHHHHHHHHHH - Tel: 01234567890 Esenzione Ticket (patologia e/o reddito): XXX attribuito il GG/MM/AAAA DIAGNOSI (O SOSPETTO DIAGNOSTICO): LOCALIZZAZIONI SECONDARIE EPATICHE DI NATURA DA DETERMINARE. PATOLOGIE ASSOCIATE: Fibrillazione Atriale permanente in terapia anticoagulante orale; Diabete Mellito tipo 2 con nefropatia, micro-macroangiopatia, ipertensione arteriosa., BPCO ALLERGIE: non note ANAMNESI ESAME OBIETTIVO: DOLORE: ACCERTAMENTI EFFETTUATI: TC addome mdc 27.08.18: lesioni secondarie epatiche tendenti alla confluenza e diffuse a tutti i lobi. Dimensioni della lesione maggiore 7 cm etc etc... In questa sezione si inseriscono esiti di eventuali accertamenti strumentali o di laboratorio già effettuati e significativi per l iter dell assistito...
Sig./ra XXXXXX XXXXXXX nato/a YYYYYYY il GG/MM/AAAA a WWWWWW residente a TTTTTTT CF: HHHHHHHHHHHHH - Tel: 01234567890 Esenzione Ticket (patologia e/o reddito): XXX attribuito il GG/MM/AAAA DIAGNOSI (O SOSPETTO DIAGNOSTICO): LOCALIZZAZIONI SECONDARIE EPATICHE DI NATURA DA DETERMINARE. PATOLOGIE ASSOCIATE: Fibrillazione Atriale permanente in terapia anticoagulante orale; Diabete Mellito tipo 2 con nefropatia, micro-macroangiopatia, ipertensione arteriosa., BPCO ALLERGIE: non note ANAMNESI ESAME OBIETTIVO: DOLORE: ACCERTAMENTI EFFETTUATI: TERAPIE IN CORSO: Coumadin, insulina, lercanidipina, furosemide, etc etc... Riportiamo i trattamenti farmacologici continuativi...
Sig./ra XXXXXX XXXXXXX nato/a YYYYYYY il GG/MM/AAAA a WWWWWW residente a TTTTTTT CF: HHHHHHHHHHHHH - Tel: 01234567890 Esenzione Ticket (patologia e/o reddito): XXX attribuito il GG/MM/AAAA DIAGNOSI (O SOSPETTO DIAGNOSTICO): LOCALIZZAZIONI SECONDARIE EPATICHE DI NATURA DA DETERMINARE. PATOLOGIE ASSOCIATE: Fibrillazione Atriale permanente in terapia anticoagulante orale; Diabete Mellito tipo 2 con nefropatia, micro-macroangiopatia, ipertensione arteriosa., BPCO ALLERGIE: non note ANAMNESI ESAME OBIETTIVO: DOLORE: ACCERTAMENTI EFFETTUATI: TERAPIE IN CORSO: INDICAZIONI/CONCLUSIONI: Paziente in condizioni inadeguate per proseguire il percorso diagnostico-terapeutico: si affida alle cure palliative.... E la sezione più importante in cui si specifica il programma diagnostico terapeutico assistenziale dell assistito: gli ulteriori accertamenti richiesti, l affidamento ad un determinato GIC nell ambito di un PDTA di patologia, l indirizzo verso le cure palliative, l attivazione del supporto psicologico e/o socio-assistenziale...
Sig./ra XXXXXX XXXXXXX nato/a YYYYYYY il GG/MM/AAAA a WWWWWW residente a TTTTTTT CF: HHHHHHHHHHHHH - Tel: 01234567890 Esenzione Ticket (patologia e/o reddito): XXX attribuito il GG/MM/AAAA DIAGNOSI (O SOSPETTO DIAGNOSTICO): PATOLOGIE ASSOCIATE: ALLERGIE: ANAMNESI ESAME OBIETTIVO: DOLORE: ACCERTAMENTI EFFETTUATI: TERAPIE IN CORSO: INDICAZIONI/CONCLUSIONI: Molti cordiali saluti Il Medico CAS Dott. XXXXXX YYYYYY Specialista in VVVVVVVV... Infine l identificazione e la qualifica di chi ha effettuato la prestazione CAS con una formula di cortesia...
REFERTO DI VISITA PRESSO IL CAS del GG/MM/AAAA Centro Accoglienza Servizi Telefono: 0172 / 719320-719965 Telefono 0174/677311 677317 Alla cortese attenzione del medico curante Dott. XXXXXXX XXXXXXX Sig./ra XXXXXX XXXXXXX nato/a YYYYYYY il GG/MM/AAAA a WWWWWW residente a TTTTTTT CF: HHHHHHHHHHHHH - Tel: 01234567890 Esenzione Ticket (patologia e/o reddito): XXX attribuito il GG/MM/AAAA DIAGNOSI (O SOSPETTO DIAGNOSTICO): PATOLOGIE ASSOCIATE: ALLERGIE: ANAMNESI ESAME OBIETTIVO: DOLORE: ACCERTAMENTI EFFETTUATI: TERAPIE IN CORSO: INDICAZIONI/CONCLUSIONI: Molti cordiali saluti Il Medico CAS Dott. XXXXXX YYYYYY Specialista in VVVVVVVV... Altre possibilità di impaginazioneanche l occhio vuole la sua parte......etc.
CONCLUSIONI E SALUTI