MASTITE E ASCESSO: QUALE TERAPIA MEDICA? Dott.ssa Mazzocco Martina UO Ginecologia e Ostetricia in collaborazione con Dott.ssa Bestetti Giovanna UO Malattie infettive
MASTITE infiammazione del tessuto ghiandolare o connettivo della mammella La mastite può manifestarsi durante o in assenza di allattamento La mastite può manifestarsi come quadro infiammatorio non associato a infezione La mastite è diversa dal dolore e dalle ragadi dei capezzoli che spesso accompagnano l'inizio dell'allattamento al seno. I sintomi di MASTITE INFETTIVA possono consistere in febbre alta e sintomi al seno quali eritema, indurimento, tensione, dolore, gonfiore e calore alla palpazione; associato a malessere generale per piùdi 24 ore La diagnosi della mastite è clinica. BMJ Mastitis and abscess, 2017
ASCESSO Mortalitàdi mastite e ascesso èriportata e spesso misconosciuta come sepsi puerperale
PREVALENZA MRSA
PREVALENZA MRSA in ITALIA In italia la percentuale di Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) oscilla da anni intorno al 33-34% (ISS Novembre 2017) I reparti con i piùelevati tassi di batteriemia da MRSA in Lombardia sono stati la terapia intensiva neonatale (4 casi/10.000 giornate di degenza) (ISS 2011) Nella realtà italiana, MRSA è un germe comune, ma con differenze sostanziali territoriali, fra ospedale e ospedale e fra i diversi reparti diuna stessa struttura (ISS 2011) MANCANO DATI MRSA IN MASTITI/ASCESSI
I NOSTRI DATI ISOLAMENTI DA LATTOCOLTURA O AGOASPIRATO
FATTORI DIRISCHIO MRSA CA-MRSA is increasingly identified in the obstetric population in the United States, where it has mainly been associated with either mastitis or breast abscess and surgical wound infections during the puerperium. By contrast, epidemiological data on CA-MRSA infections during pregnancy and the puerperiumin Europe are lacking. Little information is available on CA-MRSA puerperal mastitis and breast abscess (PM&BA) risk factors
FATTORI DIRISCHIO MRSA RiskfactorsforpostpartumSA breastabscessin multivariableanalysisinclude: -in-hospital identification of a mother having difficulty breastfeeding( OR 5.00) -beinga motheremployedoutsidethe home (OR 2.74). RiskfactorsdidnotdifferbetweenpatientswhodevelopedMRSAand MSSA infections. Clinical Infectious Diseases, 2012
FATTORI DIRISCHIO MRSA www.mrsasurvivors.org Community-acquiredMRSA WHO IS AT RISK? Everyhumanisat risk High Risk Patients Those previously in a healthcare facility Patients previously infected or colonized Dialysis patients Patients with immuno- supression Surgical patients- especially implants Prisoners ICU - intensive care patients Spread in the Community MRSA can beanywhere butfoundmostlyin gyms, schoolfitness centers, schoolsportsequipment, lockerrooms, daycarecenters& correctionalfacilities.
FATTORI DIRISCHIO MRSA Recente ospedalizzazione Frequenti visite ambulatoriali Recente chirurgia Recente antibioticoterapia Recente terapia iniettiva Dialisi Patologie croniche (DM,IRC ) HIV Stretto contatto con persone con fattori di rischio (neonato ricoverato in terapia intensiva neonatale) o con infezione/colonizzazione MRSA(valutare neonato/famigliari per infezione della cute e dei tessuti molli) Frequentatori di palestre Carcerati
ANAMNESI E ESAME OBIETTIVO Anamnesi:famigliaritàK mammella, fattori di rischio per MRSA, fumo, caratteristiche allattamento Esame obiettivo: generale e di entrambe le mammelle, dei capezzoli Parametri Vitali:T inguinale o auricolare, PA e FC, FR (MEOWS) Se possibile esaminare il neonato, se non presente, chiedere informazione su stato nutrizionale, idratazione, eventuali segni di infezione cutanea o sistemica Esame colturale del latte o agoaspirato Esami ematochimici (indici di flogosi: leucocitosi, PCR, PT, PTT, fibrinogeno) da valutare se condizioni cliniche severe o stato generale compromesso (malessere generale, febbre non responsiva ad antipiretici, rischio di sepsi)
TERAPIA ANTIBIOTICA QUANDO? Nessun miglioramento con misure conservative dopo 12-24 ore di sintomi Peggioramento dei sintomi o dello stato febbrile Casi severi, complicati
COSA? TERAPIA ANTIBIOTICA
Mastitis Empiric Therapy Updated: Feb 28, 2018 https://emedicine.medscape.com/article/2028354- overview Author: Andrew C Miller, MD;Alexandra R King, PharmD, Chief Editor: Thomas E Herchline, MD OUTPATIENT TREATMENT Routine cases: Dicloxacillin500 mg PO QID for 10-14 days or NON IN COMMERCIO IN ITALIA Amoxicillin-clavulanate 875 mg PO BID for 10-14 days or Cephalexin 500 mg PO QID for 10-14 days CEPOREX If beta-lactam allergy: Clarithromycin 500 mg PO BID for 10-14 days (or see following section) If suspected community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA) infection: Clindamycin300 mg PO TID for 10-14 days or Trimethoprim-sulfamethoxazole1 DS tablet PO BID for 10-14 days (caution if nursing preterm infant or child with known or suspected glucose-6-phosphate dehydrogenase [G6PD] deficiency) or Doxycycline100 mg PO BID for 10-14 days (pregnancy Category D, secreted in breast milk; do not use in pregnancy or if breastfeeding ) or Ciprofloxacin 500 mg PO BID for 10-14 days (pregnancy Category C, secreted in breast milk, use caution if pregnant or breastfeeding)
Mastitis Empiric Therapy Updated: Feb 28, 2018 https://emedicine.medscape.com/article/2028354- overview Author: Andrew C Miller, MD; Chief Editor: Thomas E Herchline, MD INPATIENT TREATMENT Routine cases: Nafcillin2 g IV q4h for 10-14 days; infuse over 30-60 minutes or Oxacillin2 g IV q4h for 10-14 days; infuse over 30 minutes PENSTAPHO 1g fl If beta-lactam allergy or MRSA suspicion: Clindamycin600 mg IV q8h; infuse over 10-60 minutes, maximum 30 mg/min for 10-14 days or Vancomycin15 mg/kg IV q12h, targeting trough levels between 10-15 mcg/mlor 15-20 mcg/ml if documented MRSA; infusion not to exceed >1 g/hour For rare/resistant strains (eg, VRE, MRSA) or refractory cases: Linezolid600 mgpo/iv q12h for 10-14 days; infuse over 30-120 minutes (pregnancy category C; secreted in breast milk, caution if used while breastfeeding) or Tigecycline100-mgIVinfusion, then 50-mg IV infusion q12h for 5-14 days; infuse over 30-60 minutes (pregnancy Category D and suspected to be secreted in breast milk; do not use in pregnancy or if breastfeeding ) or Daptomycin4 mg/kg IVinfusion q24h for 7-14 days; infuse over 30 minutes (pregnancy category B; secreted in breast milk in low concentrations, although it haspoor oral bioavailability; use caution if breastfeeding)
ANTIBIOTICOTERAPIA: COSA MASTITE NON COMPLICATA Prima linea - penicilline resistenti a penicillinasi : Amoxi-ac. clavulanico1gr x 3/dieper 10-14 gg (Flucloxacillina 500 mg x 4/die per 10-14 gg) Nei soggetti allergici : Claritromicina 500mg x 2/die per 10-14 gg (Clindamicina300 mg x 3/dieper 10-14 gg) Se sospetto di MRSA: Clindamicina300 mg x 3/dieper 10-14 gg
ANTIBIOTICOTERAPIA: COSA MASTITE COMPLICATA/ASCESSO Gestione ambulatoriale: Clindamicina300 mg x 4/dieper 10-14 gg Ricovero: Clindamicina600mg IV ogni 8 ore (+ o Gentamicina80 mg IV ogni 12 ore) Vancomicina1gr (15mg/Kg) IV ogni 12 ore Se sospettodicasipolimicrobici/resistenti(eg, VRE, MRSA) o refrattari: Linezolid 600 mg PO/IV q12h for 10-14 days (attenzione nell allattamento) Tigeciclina 100-mg IV iniziale poi 50-mg IV q12h for 5-14 days (sospendere allattamento non utilizzare in gravidanza Daptomicina 4 mg/kg IV q24h for 7-14 days(attenzione nell allattamento)
ANTIBIOTICOTERAPIA LA TERAPIA ANTIBIOTICA VA SEMPRE RIVALUTATA SE ESITO COLTURALE POSITIVO o MANCATA RISPOSTA CLINICA/LABORATORISTICA DOPO 48 ORE
I NOSTRI DATI MASTITIS (26) FIRST LINE THERAPY AMOX-CLAV/ PENICILLIN (14) CLINDAMYCIN (12) THERAPY AFTER CULTURE CEPHALOSPORIN (3) CLINDAMYCI N (6) AMOX-CLAV (1) CEPHALOSPORIN (1)
I NOSTRI DATI ABSCESS (34) FIRST LINE THERAPY AMOX-CLAV/ AMOXI/AMPICILLIN (18) CLINDAMYCIN (12) CEPHALOSPORIN (2) AZITHROMYCIN (2) THERAPY AFTER CULTURE CLINDAMYCIN (17) LEVOFLOXACIN (1) CLINDAMYCIN (1) AMOX-CLAV (1) LEVOFLOXACIN (1) VANCOMYCI N (1) TRIMETHOPRIM/ SULFAMETHOXAZOLE (1)
TERAPIA MEDICA Terapia antinfiammatoria: IBUPROFENE: FANS DI PRIMA SCELTA è il FANS più studiato in allattamento: si è riscontrato che passa in quan tà estremamente basse nel latte e viene eliminato velocemente dal sangue materno. NON È necessario distanziare l assunzione del farmaco dalla poppata. Dose massima consigliata: 1200 mg al giorno, da assumere in dosi frazionate. Posologia: 400 mg ogni 8 ore o 600 ogni 12 ore a stomaco pieno associato a gastroprotezione(omeprazolo20 mg 1cp a digiuno al mattino)per terapie prolungate. Terapia antiedemigena: da valutare integrazione con integratori a base di Bromelina. NO EVIDENZE IN ALLATTAMENTO. STUDI SU MASTITI NON IN ALLATTAMENTO
TERAPIA MEDICA Terapia locale: -In caso di RAGADIèconsigliabile utilizzare ungenti a basi di vitamina E, da applicare al bisogno senza necessitàdi rimuovere dal capezzolo prima della poppata. -In caso di RAGADI SEVERE E DOLENTI con segni di infiammazione locale valutare terapia antibiotica locale con Acido fusidico 20 mg/g o Gentamicina 0,1% crema da applicare 2-3 volte al giorno dopo la poppata e eliminare con detersione semplice del capezzolo e areola prima della poppata successiva. POCHE EVIDENZE
TERAPIA MEDICA-PROBIOTI
TERAPIA MEDICA-PROBIOTI
TERAPIA MEDICA-PROBIOTI Profilassi con Probioticida eseguire per 30 giorni in fase d acuziae almeno 1 settimana al mese per tutta la durata dell allattamento per prevenire la ricorrenza della mastite. Se pregresse mastiti iniziare in III trim GRAVIDANZA.
MASTITE-TERAPIA CONSERVATIVA Incrementare la frequenza delle poppate rooming-in, 8/12 poppate al giorno Svuotamento manuale Posizione del bambino -l area affetta a contatto con la guancia del bambino viene drenata più efficacemente- Massaggio del seno Impacchi caldi subito prima della poppata Impacchi freddi dopo la poppata Analgesici per il dolore NB: Smettere improvvisamente di allattare porta ad un maggior rischio di sviluppo di un ascesso ( Courseand treatment ofmilk stasis, noninfectious mastitis in nursing women Thomsen et al., AJOG 1984)
PUERPERA CON SEGNI E SINTOMI DI FLOGOSI MAMMARIA RICOVERO SEGNI DI SEPSI EO MEDICO: Esecuzione Coltura Valutazione esecuzione Esami ematochimici MEOWS SI FEBBRE >= 38,5 NO EO OSTETRICO: INGORGO MAMMARIO, SVUOTAMENTO MANUALE/ATTACCO FREQUENTE RIVALUTAZIONE POST 24 H GESTIONE ALLATTAMENTO (vedi protocollo) CLINDAMICINA 300 mg x4 x 14 gg L. fermentum 3mldUFC 1 cp die RIVALUTAZIONE A 7 GG/ POST ESITO COLTURA/ PRIMA SE PERSISTENZA SINTOMI TUMEFAZIONE SOSPETTA PER ASCESSO ECO OFFICE IN PS: valutazione drenabilità DRENABILE DRENAGGIO + COLTURA NON DRENABILE VALUTAZIONE CHIRURGICA MASTITE SOSPETTO MRSA: CLINDAMICINA 300mgx3 L. fermentum 3mldUFC 1 cp die SEGNI DI FLOGOSI LOCALE NO FEBBRE VALUTAZIONE COLTURA Tel Microbiologo di guardia/dr.ssa Rimoldi NON SOSPETTO MRSA: AMOXI/AC CLAV 1 cp x3 L. fermentum 3mldUFC 1 cp die RIVALUTAZIONE POST 48 H GESTIONE ALLATTAMENTO (vedi protocollo) STABILITA O PEGGIORAMENTO dei SEGNI/SINTOMI DI FLOGOSI O PERSISTENZA DI FEBBRE VALUTAZIONE COLTURA Tel Microbiologo di guardia/dr.ssa Rimoldi VALUTAZIONE EVENTUALI EE VALUTAZIONE ECOGRAFICA SEGNI DI SEPSI RICOVERO + EVENTUALE VALUTAZIONE CHIRURGICA VALUTAZIONE ECOGRAFICA VALUTAZIONE INFETTIVOLOGIA DA PROGRAMMARE VALUTAZIONE ECOGRAFICA VALUTAZIONE ECOGRAFICA COLTURA NON DISPONIBILE COLTURA POSITVA: BATTERIO SENSIBILE A PENICILLINA COLTURA POSITIVA: BATTERIO RESISTENTE A PENICILLINA CONTINUA AMOXI/AC.CLAV 1 cp x 3 x 14 gg o fino esito CONTINUA AMOXI/AC CLAV 1 cp x 3 x 14 gg CLINDAMICINA 300 mg x 3 x 14 gg OPPURE secondo antibiogramma COLTURA NON DISPONIBILE COLTURA POSITVA: BATTERIO SENSIBILE A PENICILLINA COLTURA POSITIVA: BATTERIO RESISTENTE A PENICILLINA CLINDAMICINA 300 mg x 3 x 14 gg VALUTARE EV COMPLICANZA IN ASCESSO (prosegui su ascesso) CAMBIO TP con ausilio infettivologo CLINDAMICINA 300 mg x 3 x 14 gg OPPURE secondo antibiogramma RIVALUTAZIONE A 7-10 GG RIVALUTAZIONE A 7-10 GG