Cattedra di Nefrologia Seconda Università di Napoli Insufficienza renale cronica: perché trattare l anemia Roberto Minutolo
EPO e regolazione eritropoiesi O 2 tessuti Produzione EPO nel rene Feedback O 2 tessuti sangue Midollo: BFU-E e CFU-E EPO stimola la produzione di globuli rossi
Deficit di EPO Perdite ematiche occulte Anemia in CKD Emivita delle emazie Tossine Uremiche Aumento PTH Deficit di ferro
revalenza di anemia (Hb <11 o terapia con EPO) base alla funzione renale (studio TABLE) 80 70 75 60 50 48 % 40 30 29 20 10 5 8 9 13 0 >60 60-50 50-40 40-30 30-20 20-10 <10 GFR (ml/min/1.73m 2 )
Sarnak, Circulation 200 Rischio Cardio-Renale IPERTENSIONE DISLIPIDEMIA FUMO ALBUMINURIA ANEMIA CaxP IPERGLICEMIA
egfr (ml/min/1.73 m 2 ) Rischio cardio-renale in CKD (US-Kaiser Permanente; N=1.120.295; FU: 2.8 anni) n/ 100 pts/year 40 30 20 10 0 2,1 CV Events Mortality 0.3 % Dialysis 4.6 % Death (+15 fold) 3,7 0,8 1,1 11,3 4,8 21,8 11,4 36,6 > 60 59-45 44-30 29-15 < 15 14,1
ffetti cardiovascolari dell anemia Gittata Cardiaca Resistenze Vascolari Periferiche Apporto di Ossigeno al Miocardio Sistema Simpatico Ipertrofia (eccentrica) del Ventricolo Sn Scompenso Cardiaco
ANEMIA nell IRC non-dialitica?
a popolazione di pazienti in dialisi (ESRD) appresenta la punta dell iceberg ESRD 1 100 I.R.C.
tima prevalenza IRC stadio 3-5 in Italia Prevalenza stimata N stimato in Italia (milioni) Totale: 9.4 % Stadio 3: 8.1 % Stadio 4: 0.4 % Stima in Italia dei pazienti Stadio 5: 0.9 % IRC (no-dialisi) anemici: 780.000 Totale: 4.4 Stadio 3: 3.8 Stadio 4: 0.2 Stadio 5: 0.4 Paz. Dialisi/pre-dialisi 1/100
NEMIA & EPO in CKD: ati nelle Nefrologie italiane (Studio TABLE) 30 % pazienti 25 20 15 10 5 27 % EPO 22% No EPO 78% 0 Hb<11 Terapia
livelli di Hb permettono di prevedere la opravvivenza prima dell inizio della dialisi 1.00 n=3028 con GFR <60 ml/min per 1.73 m 2 Probabilità di sopravvivenza 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75 0.70 Log-rank test: P=0.0001 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 31 33 37 Mesi dall osservazione dei valori di Hb Hb 13.0 g/dl 12-12.9 g/dl 11-11.9 g/dl <10 g/dl 10-10.9 g/dl
Composite Event Survival Probability No anemia & No LVH Solo Anemia Solo LVH LVH & Anemia = 2,423 (DM 17%) U: 8.5 years GFR: 15-60 ml/min Years Since Baseline Weiner, J Am Soc Nephrol 2005
nemia e progressione dell IRC ANEMIA Disfunzione cardiaca Ipossia Renale Fibrosi interstiziale Danno tubulare Flusso Renale Peggioramento danno Renale Insufficienza Renale
rattamento dell anemia e progressione IRC n: 108; screat: 2-4 mg/dl RCT, FU: 36 mesi Anemici-Trattati (Hb: 9.0 10.7) Anemici-Non Trattati (Hb: 9.3 8.4) 100 80 opravvivenza renale (%) 60 40 20 p=0.0003 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Mesi di follow-up
rattamento dell anemia e progressione IRC Tx precoce (target Hb 13), n=45 Tx tardivo (solo se Hb<9), n=43 Hb (g/dl) 1,0 Sopravvivenza renale 0,8 0,6 0,4 0 2 4 6 9 12 Mesi 0,2 0,0 HR 0.38 (95%CI 0.19-0.76) 0 6 12 18 24 30 Mesi
orte Renale (studio TABLE) : 1.240; Follow up: 38 mesi (2-64) ialisi: n=308, Morte: n=153 (75% da causa CV) assi di incidenza: Dialisi 9.0 vs Morte 4.5/100 pz/anno 41,9 5 0 5 0 9,4 5 0 5 0 5 3,3 2,3 5,5 6,2 Morte Dialisi 0 Stadio 3 Stadio 4 Stadio 5
empo alla Morte Renale in pazienti CKD tratificati per proteinuria e anemia (studio TABLE Rischio cumulativo Anemia e Proteinuria Solo Anemia Solo Proteinuria Nessuno
ANEMIA in Dialisi?
imensioni del problema rapia sostitutiva in Italia revalenza (pmp) 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 Incidenza (pmp) 804 835 864 923 1014 2000 2001 2002 2003 2004 170 150 130 110 90 70 50 30 10 134 139 142 146 161 2000 2001 2002 2003 2004 Prevalenti al 2004: 43.986 dializzati 15.198 trapiantati Incidenti nel 2004: 9.312
ortalità in dialisi vs popolazione generale Dialisi Popolazione generale Annual mortality (%) 100 10 1 0.1 0.01 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85 Age (years)
opravvivenza in dialisi di pazienti on-diabetici e diabetici ERA-EDTA Registry Report 200 Non diabetici Diabetici 100 80 % 60 40 20 84 80 71 63 41 28 0 1 anno 2 anni 5 anni
OPPS study: percentage of anemic HD pts N=11,041 period 2002 to 2003)
ssociation of Hb with mortality risk DOPPS study) N=14.110 (Europe, US, Japan) djusted for age, gender, black race, body weight, 15 comorbid classes, phosphate, calcium, albumin, rythropoietin units per week, country, hospitalization during time interval, and facility clustering.
Anemia si associa a mortalità e morbidità Pazienti in dialisi RR 1,4 1,2 1,22 Rischio relativo di decesso RR totale=0.95 per 1 g/dl in più di Hb (P=0.03) Rischio relativo di ospedalizzazione 1,29 RR totale=0.96 per 1 g/dl in più di Hb (P=0.02) 1,09 1,07 1,0 1,02 1,00 1,00 0,91 0,8 <10 10-10.9 11-11.9 12 <10 10-10.9 11-11.9 12 Hb (g/dl) all ingresso nello studio RR=rischio relativo
alori di Hb >11g/dL si associano a iglioramento della qualità di vita Leaf KI 2008
EPO in IRC essenziale!!
Budget?
Prevalenza e costi delle malattie croniche in USA (Medicare) Popolazione generale ( n = 31.121.449 ) Costi generali ( $ = 217 miliardi ) CKD 6.6 % CKD 19.4 % DM 22.8 % CHF 12.4 % DM 38.8 % CHF 37.2 % ESRD 1.2 % ESRD 8.2 % Totale Medicare
x 3
osts of EPO-treated vs untreated patients 26,244 patients with CKD 8,188 (31.2%) had anemia ESA treated 1,197 (14.6%) ESA untreated 6,691 (85.3%) Considered costs 1. Hospitalization 2. Emergency department 3. Outpatient 4. laboratory
osts of EPO-treated vs untreated patients Costs ($ / patient / month) 4000 2500 3500 2000 3000 1500 2500 1000 500 * ESA treated ESA untreated * - 411 $ * 0 * * Hospitalization emergency outpatient Laboratory total adjusted
anemia nel paziente nefropatico rappresenta una complicanza frequente che compare precocemente in corso di IRC e si aggrava con il peggiorare del danno renale è associata a ridotta qualità di vita e aumentato rischio cardiovascolare e di progressione verso la dialisi si associa ad un maggiore dispendio di risorse economiche se non viene corretta
Grazie per l attenzione