APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA

APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA TORINO, 17/06/2009 Laura POGGI Elena VIGHI S.C. FARMACIA TERRITORIALE ASL VCO OMEGNA (VB)

Mortalità in Italia Le malattie dell apparato respiratorio rappresentano la 3 a causa di morte in Italia (dopo malattie cardiovascolari e neoplasie). La BPCO è causa di circa il 50% delle morti per dell apparato respiratorio. malattie La mortalità interessa le fasce di età più avanzate. La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine, ma è in aumento anche tra le femmine.

PROGETTO QuADRO Individuazione della coorte Fotografia a tempo zero della gestione reale del paziente ( baseline dato amministrativo) Confronto tra gestione atteso vs reale Intervento sul gap di appropriatezza (percorso di autoanalisi del MMG e audit clinico) ASL (coordina processo; GSK non ha operatività) Intervento (spontaneo) del MMG per migliorare la pratica clinica Definizione LG/PDT (atteso) Allineamento Informazione Scientifica Collaborativa (GSK-ASL)

OBIETTIVI DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA DELLA BPCO Controllo dei sintomi (es. dispnea) Aumento della tolleranza agli sforzi Miglioramento della qualità della vita Controllo delle complicanze (es. esacerbazioni acute, cuore polmonare cronico)

STRATEGIA PRINCIPALE PER PREVENIRE E MINIMIZZARE IL RSCHIO DI BPCO AIUTARE I PAZIENTI A SMETTERE DI FUMARE IL FUMO DI SIGARETTA E LA CAUSA DELL 85% DEI CASI DI BPCO

SMETTERE DI FUMARE PORTA BENEFICI IN TUTTI GLI STADI DELLA BPCO OFFRIRE AI PAZIENTI CONSIGLI APPROPRIATI E TERAPIA FARMACOLOGICA (es vareniclina, sostituti della nicotina, bupropione)

La diagnosi differenziale tra asma e BPCO è di fondamentale importanza dal momento che la storia naturale e la risposta alla terapia sono differenti ASMA la terapia farmacologica è in grado, se non di guarire, di controllare la malattia BPCO la malattia è progressiva e gli unici provvedimenti in grado di allungare la vita dei pazienti sono smettere di fumare e l ossigenoterapia a lungo termine

PIANO DI TRATTAMENTO SECONDO LE LINEE GUIDA GOLD inquadramento e monitoraggio della malattia riduzione dei fattori di rischio trattamento della BPCO stabile gestione delle riacutizzazioni

Terapia della BPCO in base allo stadio I: Lieve II: Moderato III: Grave IV: Molto Grave VEMS/CVF < 0.7 VEMS/CVF < 0.7 VEMS > 80% del predetto VEMS/CVF < 0.7 50% < VEMS < 80% del predetto VEMS/CVF < 0.7 30% < VEMS < 50% del predetto VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto più insufficienza respiratoria cronica Riduzione attiva dei fattori di rischio; vaccinazione antinfluenzale, vacc. anti-pneumococcica Aggiungere broncodilatatori a breve durata d azione (quando necessario) Aggiungere un trattamento regolare con broncodilatatori a lunga durata d azione (quando necessario); Aggiungere riabilitazione Aggiungere glucocorticosteroidi inalataori in caso di ripetute riacutizzazioni Aggiungere ossigenoterapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria Prendere in cosiderazione la terapia chirurgica

TERAPIA INALATORIA APPARECCHI PER INALAZIONE MDI pressurizzati PDI INALATORI La scelta deve essere fatta in funzione del paziente per migliorare l efficacia terapeutica e la compliance

BRONCODILATATORI A BREVE DURATA DI AZIONE BETA 2 AGONISTI salbutamolo, fenoterolo, terbutalina (costi compresi fra 4,54 e 12,22 ) ANTICOLINERGICI ipatropio, oxitropio (costi compresi fra 4,98 e 12,82 ) ASSOCIAZIONI beta2 agonisti-anticolinergici Fenoterolo/ipatropio, salbutamolo/ipatropio (costi compresi fra 4,90 e 18,72 Non vi sono prove che un beta2 agonista sia più efficace di un altro. L associazione beta2 agonista/anticolinergico è più efficace di ciascuno dei 2 farmaci usati da soli

BRONCODILATATORI A LUNGA DURATA DI AZIONE BETA 2 AGONISTI salmeterolo, formoterolo, (costi compresi fra 32,34 e 50,15 ) ANTICOLINERGICI tiotropio, (costi 50,80 ) Raccomandati nei pazienti con un ostruzione significativa del flusso d aria e sintomatologia cronica. I beta2 agonisti possono aumentare il rischio di morte da asma; non vi è finora alcuna evidenza che i pazienti affetti da BPCO siano a rischio. Quando i pazienti sono controllati in modo inadeguato da un unico broncodilatatore può essere somministrata l associazione beta2 agonista più tiotropio

CORTICOSTEROIDI CORTICOSTEROIDI INALABILI Beclometasone, budesonide, flunisolide, fluticasone (costi compresi fra 11,57 e 52,15 ) Raccomandati nei pazienti affetti da BPCO grave (FEV1 < 50%) soggetti a frequenti esacerbazioni della malattia mentre sono in trattamento con uno o più broncodilatatori a lunga durata di azione. Diversi ampi studi hanno dimostrato aumento del rischio di polmonite con l impiego di fluticasone.

SPESA NETTA SSN x 1000 AB. RES. ANNO 2008 VCO PIEMONTE % ITALIA 1 R03AK06 SALMETEROLO ED ALTRI FARM. 3.572,69 4.504,22-20,68% 4.259,64 2 R03BB04 TIOTROPIO BROMURO 1.903,72 2.525,50-24,62% 2.041,90 3 R03AK07 FORMOTEROLO ED ALTRI FARM 1.536,55 1.736,34-11,51% 1.883,04 4 R03AC13 FORMOTEROLO 807,44 610,90 32,17% 690,08 5 R03DC03 MONTELUKAST 739,21 879,90-15,99% 1.147,04 6 R03BA01 BECLOMETASONE 671,60 1.018,49-34,06% 1.333,15 7 R03BA05 FLUTICASONE 605,08 540,62 11,92% 513,46 8 R03BA03 FLUNISOLIDE 415,14 417,08-0,47% 640,43 9 R03BA02 BUDESONIDE 211,74 184,01 15,07% 365,53 10 R03AK04 SALBUTAMOLO ED ALTRI FARM. 203,54 454,15-55,18% 476,73 11 R03AC12 SALMETEROLO 185,82 391,90-52,58% 252,97 12 R03AC02 SALBUTAMOLO 134,76 173,38-22,27% 279,59 13 R03DA04 TEOFILLINA 124,56 74,69 66,77% 86,91 14 R03AK03 FENOTEROLO ED ALTRI FARM. P 23,04 38,25-39,76% 36,44 15 R03BC03 NEDOCROMILE 13,97 19,77-29,34% 45,09 16 R03BB02 OXITROPIO BROMURO 13,20 25,04-47,28% 62,33 17 R03DA11 DOXOFILLINA 13,13 44,05-70,19% 50,72 18 R03DC01 ZAFIRLUKAST 10,16 22,42-54,68% 21,87 19 R03AC04 FENOTEROLO 9,49 7,06 34,42% 8,38 20 R03DA08 BAMIFILLINA 8,34 13,28-37,20% 24,62 21 R03AC03 TERBUTALINA 6,45 5,08 26,97% 4,57 22 R03BB01 IPRATROPIO BROMURO 5,85 25,54-77,09% 50,07 23 R03DA DERIVATI XANTINICI 0,31 0,16 93,75% 0,19 Dati Progetto SFERA

R03AK06 SALMETEROLO ED ALTRI FARM. P R03BB04 TIOTROPIO BROMURO R03AK07 FORMOTEROLO ED ALTRI FARM. P R03AC13 FORMOTEROLO R03DC03 MONTELUKAST R03BA01 BECLOMETASONE R03BA05 FLUTICASONE R03BA03 FLUNISOLIDE R03BA02 BUDESONIDE R03AK04 SALBUTAMOLO ED ALTRI FARM. P R03AC12 SALMETEROLO R03AC02 SALBUTAMOLO R03DA04 TEOFILLINA R03AK03 FENOTEROLO ED ALTRI FARM. PE R03BC03 NEDOCROMILE R03BB02 OXITROPIO BROMURO R03DA11 DOXOFILLINA R03DC01 ZAFIRLUKAST R03AC04 FENOTEROLO R03DA08 BAMIFILLINA R03AC03 TERBUTALINA R03BB01 IPRATROPIO BROMURO R03DA DERIVATI XANTINICI SPESA NETTA SSN x 1000 AB. RES. _ ANNO 2008 4.500,00 4.000,00 3.500,00 VCO PIEMONTE ITALIA 3.000,00 2.500,00 2.000,00 1.500,00 1.000,00 500,00 0,00 Dati Progetto SFERA

DDD x 1000 AB. RES. ANNO 2008 VCO PIEMONTE % ITALIA 1 R03AK06 SALMETEROLO ED ALTRI FARM. P 57,83 71,51-19,1% 68,88 2 R03BA01 BECLOMETASONE 43,27 62,90-31,2% 80,51 3 R03BB04 TIOTROPIO BROMURO 39,60 52,67-24,8% 42,64 4 R03AC13 FORMOTEROLO 28,84 22,35 29,0% 25,83 5 R03AK07 FORMOTEROLO ED ALTRI FARM. P 26,35 29,80-11,6% 32,39 6 R03AC02 SALBUTAMOLO 25,85 37,05-30,2% 43,27 7 R03DA04 TEOFILLINA 24,80 17,18 44,4% 17,72 8 R03BA05 FLUTICASONE 19,96 18,17 9,9% 16,68 9 R03BA03 FLUNISOLIDE 16,98 17,23-1,5% 26,74 10 R03DC03 MONTELUKAST 13,94 17,78-21,6% 22,02 11 R03BA02 BUDESONIDE 9,49 8,12 16,9% 15,25 12 R03AK04 SALBUTAMOLO ED ALTRI FARM. P 8,71 28,36-69,3% 26,86 13 R03AC12 SALMETEROLO 6,05 12,80-52,7% 8,25 14 R03AC04 FENOTEROLO 2,45 1,80 36,1% 1,91 15 R03AK03 FENOTEROLO ED ALTRI FARM. PE 2,15 3,47-38,0% 3,08 16 R03BB01 IPRATROPIO BROMURO 1,83 8,05-77,3% 15,11 17 R03BB02 OXITROPIO BROMURO 1,77 3,42-48,2% 8,44 18 R03DA08 BAMIFILLINA 0,98 1,53-35,9% 2,72 19 R03BC03 NEDOCROMILE 0,93 1,24-25,0% 3,57 20 R03AC03 TERBUTALINA 0,86 0,67 28,4% 0,58 21 R03DA11 DOXOFILLINA 0,76 2,21-65,6% 2,15 22 R03DC01 ZAFIRLUKAST 0,24 0,54-55,6% 0,52 23 R03DA DERIVATI XANTINICI 0,01 0,01 0,0% 0,01 Dati Progetto SFERA

R03AK06 SALMETEROLO ED ALTRI FARM. P R03BA01 BECLOMETASONE R03BB04 TIOTROPIO BROMURO R03AC13 FORMOTEROLO R03AK07 FORMOTEROLO ED ALTRI FARM. P R03AC02 SALBUTAMOLO R03DA04 TEOFILLINA R03BA05 FLUTICASONE R03BA03 FLUNISOLIDE R03DC03 MONTELUKAST R03BA02 BUDESONIDE R03AK04 SALBUTAMOLO ED ALTRI FARM. P R03AC12 SALMETEROLO R03AC04 FENOTEROLO R03AK03 FENOTEROLO ED ALTRI FARM. PE R03BB01 IPRATROPIO BROMURO R03BB02 OXITROPIO BROMURO R03DA08 BAMIFILLINA R03BC03 NEDOCROMILE R03AC03 TERBUTALINA R03DA11 DOXOFILLINA R03DC01 ZAFIRLUKAST R03DA DERIVATI XANTINICI DDD x 1000 AB. RES. _ ANNO 2008 80 70 60 VCO PIEMONTE ITALIA 50 40 30 20 10 0 Dati Progetto SFERA

SCOSTAMENTO % R03 ANNO 2007- ANNO 2008 ASL VCO 2007 2008 SPESA*1000ab 10.995,76 11.215,79 2,00% DDD*1000ab 325,13 333,66 2,62% Dati Progetto SFERA

R03AC02 SALBUTAMOLO; 10,79% SCOSTAMENTO % SPESA (R03) _ ASL VCO ANNO 2007- ANNO 2008 R03AC03 TERBUTALINA; -8,45% R03AC04 FENOTEROLO; 9,01% R03AC12 SALMETEROLO; -3,17% R03AC13 FORMOTEROLO; -8,28% R03AK03 FENOTEROLO ED ALTRI FARM. PE; - 23,61% R03AK04 SALBUTAMOLO ED ALTRI FARM. P; - 1,13% R03AK06 SALMETEROLO ED ALTRI FARM. P; - 4,67% R03AK07 FORMOTEROLO ED ALTRI FARM. P; 31,87% R03BA01 BECLOMETASONE; -1,47% R03BA02 BUDESONIDE; -7,76% R03BA03 FLUNISOLIDE; -7,93% R03BA05 FLUTICASONE; -5,76% R03BB01 IPRATROPIO BROMURO; -37,27% R03BB02 OXITROPIO BROMURO; -29,68% R03BB04 TIOTROPIO BROMURO; 12,46% R03BC03 NEDOCROMILE; -26,30% R03DA04 TEOFILLINA; 20,82% R03DA08 BAMIFILLINA; -8,50% R03DA11 DOXOFILLINA; -15,71% R03DC01 ZAFIRLUKAST; -13,52% R03DC03 MONTELUKAST; -1,82% 40,00% 20,00% 0,00% -20,00% -40,00% -60,00% R03DA DERIVATI XANTINICI; - 62,43% -80,00% Dati Progetto SFERA

R03AC02 SALBUTAMOLO; 4,39% R03AC03 TERBUTALINA; -6,65% SCOSTAMENTO % DDD (R03) _ ASL VCO ANNO 2007- ANNO 2008 R03AC04 FENOTEROLO; 7,49% R03AC12 SALMETEROLO; -0,69% R03AC13 FORMOTEROLO; -4,26% R03AK03 FENOTEROLO ED ALTRI FARM. PE; - 21,25% R03AK04 SALBUTAMOLO ED ALTRI FARM. P; 3,92% R03AK06 SALMETEROLO ED ALTRI FARM. P; 0,16% R03AK07 FORMOTEROLO ED ALTRI FARM. P; 46,98% R03BA01 BECLOMETASONE; -1,58% R03BA02 BUDESONIDE; -4,14% R03BA03 FLUNISOLIDE; -6,03% R03BA05 FLUTICASONE; -1,29% R03BB01 IPRATROPIO BROMURO; -37,72% R03BB02 OXITROPIO BROMURO; -28,80% R03BB04 TIOTROPIO BROMURO; 16,03% 03BC03 NEDOCROMILE; -21,91% R03DA DERIVATI XANTINICI; -51,85% R03DA04 TEOFILLINA; -0,99% R03DA08 BAMIFILLINA; -18,71% R03DA11 DOXOFILLINA; -18,43% R03DC01 ZAFIRLUKAST; -11,35% R03DC03 MONTELUKAST; 1,13% 60,00% Dati Progetto SFERA 40,00% 20,00% 0,00% -20,00% -40,00% -60,00%

PERCENTUALE RELATIVA AI PEZZI DI R03 PRESCRITTI NEL 2008 _ ASL VCO SABA - corticosteroidi 3,77 % Xantine sistemiche 13,57 % Anticolinergici inalatori 10,67 % Antileucotrienici 4,59 % beta2-agonisti ed anticolinergici 0,91 % LABA 6,66 % SABA 10,76 % LABA - corticosteroidi 21,53 % Glicocorticoidi inalatori 27,21 % Cromoni_ sostanze antiallergiche 0,24 % Beta2-agonisti sistemici 0,09 %

PERCENTUALE RELATIVA ALLA SPESA DI R03 PRESCRITTI NEL 2008 _ ASL VCO LABA - corticosteroidi 45,25 % Xantine sistemiche 1,45 % SABA - corticosteroidi 1,72 % Anticolinergici inalatori 16,71 % Antileucotrienici 6,55 % beta2-agonisti ed anticolinergici 0,40 % LABA 8,91 % SABA 1,68 % Glicocorticoidi inalatori 17,21 % Beta2-agonisti sistemici 0,01 % Cromoni_ sostanze antiallergiche 0,13 %

PERCORSO ESEGUITO PER IDENTIFICARE I PAZIENTI CON BPCO Popolazione totale ASL VCO 168.633 Esposti ad almeno 1 farmaco 130.605 (77,45%) Esposti ad almeno 1 farmaco R03 17.999 (13,78%) Esposti con età >= 45 anni 9.532 (52,96%) Esposti R03 n pezzi >= 3 3.606 (37,83% - 2,14% della pop. tot.)

ESENZIONE 024 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA DISTRETTO n. pazienti Omegna 219 (33,80%) Verbania 292 (45,06%) Domodossola 122 (18,83%) Totale 648 (*) (*) 15 pazienti non sono residenti nella ASL VCO SESSO n. pazienti Maschi 418 (64,51%) Femmine 230 (35,49%) Totale 648

STIME DI PREVALENZA DELLA BPCO NELLA POPOLAZIONE ADULTA PER ETA E SESSO _ ANNO 2008 ASL VCO Caratteristiche Numero pazienti % Sesso Maschi 1.814 50,31% Femmine 1.792 49,69% Totale 3.606 Età 45-64 1.025 28,42% 65-74 1.006 27,90% 75-84 1.126 31,23% >= 85 449 12,45% Totale 3.606

STIME DI PREVALENZA DELLA BPCO NELLA POPOLAZIONE ADULTA PER ETA E SESSO _ ANNO 2008 ASL VCO 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 45-64 65-74 75-84 >= 85 Femmine 31,08% 24,16% 30,36% 14,40% Maschi 25,76% 31,54% 32,20% 10,51%

POLITERAPIA Trattamento R03 n. pazienti % MONOTERAPIA 1 291 35,80 % POLITERAPIA 2 315 64,20 % Totale 3 606 Coprescrizione di LABA+corticosteroide ed anticolinergici inalatori 357 9,90 % Coprescrizione di un farmaco rientrante nella categoria ATC J01 1 409 39,07 %

COMORBIDITA CRONICHE NEI PAZIENTI CON BPCO Comorbidità n. pazienti % Diabete 459 12,73 % Malattie cardiovascolari 2 555 70,85 % Depressione 578 16,03 % Totale 3 606

CONCLUSIONI Le linee guida sono progettate per assicurare che tutti i professionisti coinvolti nella cura del paziente siano informati sugli obiettivi del trattamento e sui diversi modi per realizzare questi obiettivi. Il lavoro con i MMG è essenziale per implementare le linee guida a livello locale permettendo di mettere in pratica quei cambiamenti nella pratica medica che possono portare al miglioramento della qualità dell assistenza

GRAZIE PER L ATTENZIONE!