REGIONE DEL VENETO LA CENTRALE OPERATIVA TERRITORIALE CORSO DI ALTA FORMAZIONE PER RESPONSABILI COT DGR 463/2016 28 giugno 2016 Maria Cristina Ghiotto
Livello 3 - Case Management Necessità di un case manager cui è affidato il coordinamento degli interventi assistenziali Livello 2 - Disease Management Necessità di un assistenza proattiva fornita dal team multidisciplinare basata sui PDTA e su follow up accurati Livello 1 - Self-care Support Necessità di rendere le persone partecipanti attive della propria assistenza, prevenendo complicazioni, ecc. (70-80% dei pz cronici) Interventi di prevenzione Interventi sulla popolazione necessari a controllare i determinanti socioeconomici, da attivare sinergicamente in vari settori (sanità, ambiente, trasporti, prodotti alimentari..) Fonte: ns. elaborazione da Kaiser Permanente, Population Management for Chronic Conditions Overview, 2007, tratto da «Le Case della Salute», A.Brambilla, G.Maciocco, 2016, Carocci Editore 2
PSSR (LR. n.23/2012) descrizione di una cornice programmatoria innovativa e introduzione nel Territorio del concetto di filiera dell assistenza. Con DGR n. 2271/2013 definizione delle Linee Guida per la predisposizione del nuovo Atto Aziendale ed degli indirizzi per la riorganizzazione del Distretto socio-sanitario. Introduzione della Centrale Operativa Territoriale (COT) quale elemento cardine del Sistema delle Cure in quanto svolge una funzione di coordinamento della presa in carico dell utente protetto di raccordo fra i soggetti della rete assistenziale. 3
IL MODELLO DI COT NELLE LINEE DI INDIRIZZO» Raccoglie, decodifica e classifica il problema/bisogno espresso e favorisce l emersione di quello inespresso;» Attiva le risorse più appropriate, di programmazione e attuazione dei processi integrati, presenti nella rete assistenziale;» Coordina e monitora le transizioni da un luogo di cura all altro o da un livello clinico/assistenziale all altro, tutelando la presa in carico. 4
LA CENTRALE DELLA CONTINUITÀ uno strumento organizzativo di integrazione luogo della presa in carico della complessità (che richiede di essere identificata) PERSONA PORTATRICE DI BISOGNO si occupa di pazienti che transitano per ambiti diversi Rende operativi i PERCORSI ASSISTENZIALI, MONITORANDONE l ATTUAZIONE TRACCIABILITÀ DEGLI INTERVENTI PER DARE TRASPARENZA 5
INTERVENTI CARATTERISTICI coordina la transizione (dimissione) dei pazienti ricoverati in Ospedale verso il trattamento temporaneo o residenziale o domiciliare protetto; coordina la presa in carico dei pazienti in assistenza domiciliare protetta e le eventuali transizioni verso altri luoghi di cura o altri livelli assistenziali; coordina la transizione (ammissione/dimissione) e sorveglia sulla presa in carico dei pazienti ricoverati presso le strutture di ricovero intermedie; sorveglia sulla presa in carico dei pazienti in assistenza residenziale definitiva o semiresidenziale. 6
NHS 24 SCOTLAND S NATIONAL TELEHEALTH AND TELECARE ORGANISATION Il NHS 24 è articolato su sedi centrali e sedi di coordinamento locale, lavora in collaborazione con i servizi del sistema sanitario e con le altre organizzazioni locali. Può accedervi tutta la popolazione (residente e non) attraverso un numero unico, attivo h24 e gratuito. Le chiamate in ingresso vengono sottoposte a triage telefonico secondo un sistema esperto ad albero, basato su protocolli operativi periodicamente revisionati, che permettono di approfondire le richieste in funzione dei bisogni espressi al fine di individuare quali siano i professionisti/servizi/risorse da attivare per ogni specifico identificativo aperto. 7
CLINICAL COORDINATION CENTRE DEL FUTURE HOSPITAL L idea della COT trova fondamento nel modello del Future Hospital, proposto dal Royal College of Physicians (2013). Rappresenta un centro operativo di comando che garantisce a tutto lo staff, ospedaliero e territoriale, di disporre di informazioni sui bisogni clinici e assistenziali, necessarie per l assistenza ai pazienti, dettagliate e in tempo reale coordina le risorse per il raggiungimento dei risultati. Fonte: nostra elaborazione da Future Hospital, proposto dal Royal College of Physicians (2013). 8
Necessità di un percorso di accompagnamento con incontri periodici a livello regionale ed a livello provinciale con le Aziende ULSS, durante i quali si sono condivisi contenuti e sono state messe a fattor comune le esperienze e le soluzioni operative che ciascuna realtà ha messo/mette in campo per rispondere ai bisogni della propria popolazione. QUANTO ABBIAMO MODIFICATO IL NOSTRO E QUINDI DI 9
L IMPLEMENTAZIONE DEL MODELLO COT NELLE AULSS DGR n.2271/2013 Approvazione idea progettuale nell ampia riorganizzazione del Distretto Socio Sanitario RESPONSABILIZZAZIONE: OBIETTIVO DATO AI DIRETTORI OBIETTIVO A.1.1 DGR n. 2533/2013 «IMPLEMENTAZIONE (A LIVELLO SPERIMENTALE) DEL MODELLO DI CENTRALE OPERATIVA TERRITORIALE» OBIETTIVO A.1.1 DGR n. 2525/2014 DGR n. 2072/2015 «SVILUPPO DEL MODELLO DI CENTRALE OPERATIVA TERRITORIALE» 10
correlati OBIETTIVI CONTINUITÀ OSPEDALE - TERRITORIO DGR n. 2072/2015 DGR 2072/2015 C.4.1 C.4.2 Indicatore Percentuale di dimissioni ultra 75enni visitati a domicilio - entro 2 gg dalla dimissione Percentuale di ultra75enni con almeno 8 accessi domiciliari nell'ultimo mese di vita Soglia 10% 15% Diventano raggiungibili grazie ad un lavoro sinergico con la COT 11
FASI DEL PERCORSO REGIONALE Analisi preliminare, mediante griglie di sintesi, dei progetti pervenuti, visite in loco ad alcune C.O.T. sperimentali Organizzazione di eventi di confronto rivolti alle Direzioni Strategiche e/o ai Referenti operativi COT. 2014 Organizzazione di eventi di confronto regionali, provinciali e su singola tematica, rivolti alle Direzioni Strategiche e/o ai Referenti operativi COT. Avvio sperimentale di monitoraggi delle attività COT con apposite griglie condivise Presentazione dei modelli aziendali di COT e primi risultati Approfondimento e confronto sulle proposte operative emerse dall analisi dei modelli attuali anche in vista della riorganizzazione delle Aziende. Costruzione e Avvio di un Percorso Formativo per i Referenti COT (DGR n.463/2016) 2015 2016 12
Decreto Ministeriale n. 70 del 02 aprile 2015-10 Pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n. 127 del 04.06.2015 Al fine di garantire una copertura piena dei bisogni assistenziali, in una logica di continuità assistenziale, il Ministero riconosce necessario un potenziamento delle strutture territoriali e della loro organizzazione in rete, e viste le forti ripercussioni di tale organizzazione sull utilizzo appropriato dell ospedale [ ] VA PROMOSSO IL COLLEGAMENTO DELL OSPEDALE AD UNA CENTRALE DELLA CONTINUITÀ [ ]» DGR n. 1527 03 novembre 2015 Allegato A La Regione Veneto con DGR n. 1527/2015, approva il documento tecnico in attuazione al DM 70/2015 e inserisce tra gli standard la Centrale Operativa Territoriale e il modello di COT viene a configurarsi come CONCRETA REALIZZAZIONE DELLA CENTRALE DI CONTINUITÀ 13
QUALI CONSAPEVOLEZZE ABBIAMO ACQUISITO FINORA? Strumento del Sistema che incentiva l uniformità operativa (nell attivazione della presa in carico) Promotore di conoscenza e consapevolezza del sé, dei servizi e delle risorse disponibili Facilitatore del dialogo e dei processi gestionali all interno dell Azienda ULSS e del territorio regionale Occasione e strumento di reingegnerizzazione del Sistema e quindi occasione per supportare la riorganizzazione delle ULSS PDL 23/2015 14
ULSS 1 ULSS 2 ULSS 3 ULSS 4 ULSS 5 ULSS 6 ULSS 7 ULSS 8 ULSS 9 ULSS 10 ULSS 12 ULSS 13 ULSS 14 ULSS 15 ULSS 16 ULSS 17 ULSS 18 ULSS 19 ULSS 20 ULSS 21 ULSS 22 VALORE AGGIUNTO IMPORTANZA DELLE RELAZIONI 15
PERSONE PROTETTE E FRAGILI. che necessitano di Dimissione Protetta che necessitano di Ammissione Protetta Inseriti in Cure Palliative o che necessitano l attivazione della presa in carico Inseriti in ADI o che necessitano l attivazione della presa in carico Inseriti in Strutture Intermedie o che necessitano l attivazione della presa in carico con fragilità Sociale 16
21/ 21 13/ 21 13/ 21 8/ 21 6/ 21 20/ 21 9/ 21 17/ 21 11/ 21 19/ 21 21/ 21 14/ 21 14/ 21 7/ 21 U.O. OSPEDALIERE DI DEGENZA SERVIZI OSPEDALIERI PRONTO SOCCORSO SUEM 118 SERVIZI DISTRETTUALI MMG PLS CONTINUITÀ ASSISTENZIALE STRUTTURE INTERMEDIE U.O. STRUTTURE PRIVATE ACCREDITATE E NON ALTRE AZ. SANITARIE E/O OSPEDALIERE ALTRE COT COMUNI (ASSISTENTI SOCIALI) UTENTI PROTETTI E FAMILIARI SISTEMA INFORMATIVO AZIENDALE Fonte dati: Monitoraggio attività COT Aprile 2016 Soggetti attivatori o che attiveranno la COT 17
La COT gestisce/vicaria/facilita/monitora i seguenti processi: 21/ 21 Dimissione Protetta 18/ 21 14/ 21 13/ 21 13/ 21 12/ 21 12/ 21 6/ 21 Ammissione Protetta Interventi per problematiche a predominanza sociale Interventi non programmati e non differibili per l'utenza protetta Percorso Fragilità (per utenti non noti) Interventi erogabili a domicilio Informazioni su percorsi attivati/attivabili per l'assistito Educazione sulle procedure di gestione di semplici attività sanitarie 2/ 21 Raccordo tra gli enti locali Fonte dati: Monitoraggio attività COT Aprile 2016 18
Dal monitoraggio emerge che Vi sono molte MacroAttività Comuni cui ciascuna realtà risponde con processi propri, anche se talora simili. Vista la loro importanza per la realizzazione della Continuità Ospedale- Territorio e per la garanzia della Centralità del paziente, risulta strategico avviare un processo di CONDIVISIONE DI UN SET MINIMO OMOGENEO di PROCESSI, PROCEDURE E STRUMENTI, COMUNI A TUTTE LE COT, favorendo al contempo anche lo sviluppo delle peculiarità locali. 19
DA ORA IL PERCORSO SI «SDOPPIA» PERCORSO REGIONALE PERCORSO DI ALTA FORMAZIONE DGR 463/2016 20
QUALI COMPETENZE PER IL RESPONSABILE DI COT? DGR N. 463/2016 1. recepire i bisogni, strutturarli [ ]; 2. raccogliere i bisogni che non trovano una risposta strutturata all interno dell organizzazione aziendale [ ]; 3. conoscere i dati derivati da flussi sanitari/amministrativi a livello locale-regionale [ ]; 4. [ ] acquisire la consapevolezza, le competenze e le abilità per lavorare per obiettivi [ ]; 5. conoscere le nuove risorse rappresentate dal PSSR e presenti sul territorio [ ]; 6. assicurare la presa in carico nel Sistema Salute [ ]; 7. essere facilitatori delle relazioni [ ]; 8. concorrere alla reingegnerizzazione dei processi attivi nel Sistema [ ]. 21
I CONTENUTI DEL PERCORSO FORMATIVO DGR N. 463/2016 CONOSCERE IL CONTESTO E L ORGANIZZAZIONE DEL SSR Capacità di lettura e contestualizzazione dei flussi di dati Conoscere e avere consapevolezza delle potenzialità delle risorse disponibili Conoscere e avere consapevolezza delle scelte legislative regionali (linee di sviluppo e principi) SVILUPPARE CAPACITÀ DI ANALISI DELLE DOMANDE/BISOGNI Sviluppare capacità di analisi critica dei bisogni Sviluppare capacità di analisi critica delle realtà specifiche SVILUPPARE LA CAPACITÀ DI PIANIFICAZIONE DEI PROCESSI Sviluppare capacità di pianificazione delle azioni specifiche della COT Conoscere le strategie e gli strumenti per l ottimizzazione del dialogo 22
SVILUPPARE CAPACITÀ DI IMPLEMENTAZIONE DEI PROCESSI PIANIFICATI sviluppare capacità di attuazione dei programmi pianificati ESSERE IN GRADO DI VERIFICARE E VALUTARE LE AZIONI E I RISULTATI Saper elaborare e utilizzare gli indicatori di processo e di esito Saper analizzare criticamente i dati di produttività dei processi monitorati Sapere realizzare documenti di reportistica Conoscere le modalità e tecniche per la condivisione dei risultati ESSERE IN GRADO DI CONSOLIDARE AZIONI CORRETTIVE ED EVIDENZIARE SETTORI/AREE DI INTERVENTO FUTURO Saper attuare azioni correttive condivise con tutti gli attori coinvolti nei processi 23
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