Il valore dell autocontrollo glicemico come strumento gestionale nell ottimizzazione degli schemi di terapia insulinica nel diabete di tipo 2
Presentazione del caso MR, uomo di 60 anni, è ricoverato in Terapia Intensiva per sindrome coronarica acuta. Familiarità per cardiopatia ischemica. Diabete mellito di tipo 2, da 7 anni. Nega assunzione di alcolici o tabagismo.
Esame obiettivo e indagini diagnostiche Obesità di grado I (BMI >30 kg/m 2 ) e circonferenza addome 120 cm Ipertensione di grado 2 (160/100 mmhg) Iperglicemia a digiuno (304 mg/dl) Dislipidemia mista
Decorso clinico in UTIC Durante la degenza l iperglicemia veniva trattata con analoghi dell insulina ad azione rapida al bisogno. Alla dimissione, in aggiunta alla terapia cardiologica è stata prescritta terapia antidiabetica con ipoglicemizzanti orali (associazione metformina e sulfanilurea).
Follow-up cardiologico Il paziente a un mese dalla dimissione riferiva frequenti crisi anginose a riposo ed episodi di ipoglicemia sintomatici trattati con l assunzione di zuccheri semplici per os. Le glicemie misurate a casa mostravano ampia variabilità nel corso della giornata. Venivano prescritti esami strumentali cardiologici specifici e consigliata visita specialistica diabetologica per cui il paziente giungeva alla nostra osservazione.
Visita diabetologica (1) Un attenta valutazione del caso poneva in evidenza: iperglicemia a digiuno (264 mg/dl); HbA 1c 12% (108 mmol/mol); clearance della creatinina con GFR (calcolata sec. MDRD) 50 ml/min; microalbuminuria positiva (>300 mg/dl). Veniva sospesa la terapia con ipoorali e iniziata terapia con analoghi dell insulina con schema Basal Bolus.
Alba Pre-colazione Post-colazione Pre-pranzo Post-pranzo Pre-cena Post-cena Bedtime >350 200 100
Visita diabetologica (2) Il paziente è stato addestrato all automonitoraggio glicemico con glucometro che permette, oltre alla misurazione della glicemia, anche il calcolo della dose di insulina da somministrare Sono stati inoltre programmati controlli ambulatoriali mensili.
Follow-up diabetologico A 3 mesi dalla prima visita, si è osservato un netto miglioramento del compenso glicometabolico (HbA 1c 48 mmol/mol), soprattutto con stabilizzazione dei valori glicemici (visualizzabili grazie allo scarico dati del glucometro) e riduzione degli episodi di ipoglicemia. Inoltre il paziente riferiva la completa remissione della sintomatologia anginosa post-infartuale.
Autocontrollo glicemico e terapia insulinica Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito 2009-2010 AMD SID
Studio Treat To Target: l autocontrollo per la titolazione dell insulina basale Modificata da Riddle M, et al. Diabetes Care 2009;32(9):1577-82
L automonitoraggio della glicemia nell intensificazione della terapia insulinica Iniziare la terapia con insulina a durata d azione intermedia al momento di coricarsi oppure insulina a lunga durata d azione al momento di coricarsi o al mattino (si può iniziare con 10 unità oppure con 0,2 unità per kg di peso corporeo). Consensus statement dell'american Diabetes Association e dell'european Association for the Study of Diabetes Controllare la glicemia a digiuno (stick glicemico) ogni giorno e aumentare la dose, di solito di 2 unità ogni 3 giorni, fino a quando la glicemia a digiuno è stabile nell intervallo target [3,9-7,2 mmol/l (70-130 mg/dl)]. La dose può essere aumentata di un numero maggiore di unità (ad es., 4 unità ogni 3 giorni) se la glicemia a digiuno è >10 mmol/l (180 mg/dl). In caso di ipoglicemia, oppure di glicemia a digiuno <3,9 mmol/l (70 mg/dl), ridurre la dose serale di 4 unità oppure del 10%, in base alla riduzione maggiore indipendentemente dalla sua dimensione. No A1C 7% dopo 2-3 mesi. Sì Se la glicemia a digiuno rientra nell intervallo target [3,9-7,2 mmol/l (70-130 mg/dl)], controllarla prima di pranzo, cena e di coricarsi. In base alla glicemia, aggiungere una seconda iniezione come descritto oltre. Si può cominciare con ~4 unità e aggiustare di 2 unità ogni 3 giorni, fino a quando la glicemia raggiunge il target. Continuare con il regime di trattamento e controllare l'a1c ogni 3 mesi. No Glicemia prima di pranzo fuori target. Aggiungere insulina rapida a colazione a Glicemia prima di cena fuori target. Aggiungere insulina NPH a colazione o insulina rapida a pranzo. Glicemia prima di coricarsi fuori target. Aggiungere insulina rapida a cena a Inizio e aggiustamenti dei regimi insulinici. I regimi insulinici devono essere programmati tenendo in considerazione lo stile di vita del paziente e lo schema/orario dei pasti. L algoritmo serve solo a illustrate le linee guida essenziali per l inizio e gli aggiustamenti dell insulina. a Le insuline premiscelate (premixed) non sono raccomandate durante l aggiustamento delle dosi; tuttavia, possono essere usate opportunamente, di solito prima di colazione e/o cena, se la proporzione di insulina rapida e insulina a durata d azione intermedia è simile alle proporzioni fisse disponibili. NPH: Neutral Protamin Hagedorn. A1C 7% dopo 2-3 mesi. Sì Ricontrollare la glicemia pre-prandiale: se fuori target può essere necessario aggiungere un altra iniezione. Se l A1C continua a essere fuori range, controllare la glicemia dopo 2 ore dal pasto e aggiustare l insulina rapida pre-prandiale. Modificata da Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203
Glicemia plasmatica (mg/dl) L automonitoraggio della glicemia nell intensificazione della terapia insulinica: strategia Basal Plus Dopo corretta titolazione dell insulina basale, se A1C 7% e la glicemia a digiuno è a target, aggiungere un iniezione di insulina prandiale al picco iperglicemico principale. 400 Identificazione del picco iperglicemico prandiale principale 200 0 7 PM 7 PM 7 Algoritmo di titolazione dell insulina prandiale Algoritmo gestito dal paziente Incrementi di 2 unità ogni 3 giorni Dose iniziale circa 4 unità Modificata da Lankisch MR, et al. Diabetes Obes Metab 2008;10(12):1178-85
Studio ELEONOR: ruolo dell autocontrollo glicemico per la corretta titolazione e intensificazione della terapia insulinica da parte del paziente nel regime Basal Plus Disegno dello studio 8-16 settimane 24 settimane Programma teleassistenza 380 DMT2 Massimizzare dose di MET R FPG <126 mg/dl HbA1c >7% Controllo standard Titolazione di insulina GLARGINE 1 bolo di GLULISINA al picco iperglicemico prandiale principale Modificata da Nicolucci A, et al. Congresso ADA 2009;abstract 550
HbA 1c (%), media ± DS Studio ELEONOR: la strategia Basal Plus associata al monitoraggio della glicemia permette di migliorare efficacemente il controllo glicemico Variazione dell HbA 1c 10,0 Monitoraggio standard Telemedicina p <0,001 per entrambi i gruppi 9,0 8,0 7,0 6,0 Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita 5 Endpoint Modificata da Nicolucci A, et al. Congresso ADA 2009;abstract 550
Controllo glicemico: HbA 1c Uno stesso valore di HbA 1c può essere il risultato di fluttuazioni glicemiche diverse. Modificata da Monnier L, et al. JAMA 2006;295:1681-7
Una nuova visione del controllo glicemico È necessario controllare contemporaneamente l esposizione e la variabilità glicemica. La variabilità glicemica rappresenta la frequenza e l ampiezza della fluttuazione attorno alla media dei valori glicemici di un paziente. L esposizione rappresenta la media delle glicemie di un determinato periodo di tempo.
Modello tridimensionale della fisiopatologia delle complicanze diabetiche Fluttuazioni glicemiche (MAGE) Attivazione stress ossidativo Attivazione stress ossidativo Rischio di complicanze Rischio PPG <7% FPG HbA 1c (glicosilazione) Modificata da Colette C, et al. Horm Metab Res 2007;39:683-6
Conclusioni Raggiungere e garantire un buon controllo glicemico riduce il rischio di complicanze croniche del diabete. Dati recenti dimostrano come un attenta applicazione delle linee guida in tema di autocontrollo possa comportare una riduzione del numero e della durata delle ospedalizzazioni e un risparmio sui costi di gestione della malattia. Nel nostro paziente, l utilizzo di un sistema innovativo di gestione di autocontrollo glicemico integrato con l ottimizzazione delle dosi di insulina ha favorito l ottenimento del compenso glicemico e un migliore decorso clinico postospedaliero.