Diagnosi e trattamento precoce del diabete: il nuovo messaggio dalla diabetologia

Diagnosi e trattamento precoce del diabete: il nuovo messaggio dalla diabetologia Franco Tuccinardi Scuola di Endocrinologia UOC Diabetologia ed Endocrinologia P.O.Gaeta

Gestione della cronicità I modelli regionali (operativi) Obiettivo dichiarato CReG Lombardia CCM Toscana Emilia Romagna Presa in carico dei cronici\rispetto del budget Applicare i principi del Chronic Care Model Applicare i principi del Chronic Care Model Budget Si No No Provider \erogatore di servizi Si No No Care \case manager Si No (ridistribuzione dei ruoli) Precisa definizione dei ruoli\compiti dei professionisti Si (in parte) No Si Si Attività di audit No Si Si Indicatori clinici dalle cartelle dei MMG\standard No Si No Controllo amministrativo Si Si Si Call-center H12 Si No No Customer satisfaction No Si Si (in parte) PDTA\modalità di gestione No (al momento) Si Si

I Medici delle Cure primarie sperimenteranno un nuovo modo di fare prevenzione definito sanitàdi iniziativa : un nuovo concetto di sanitàpubblica proattiva, in cui varie figure professionali sanitarie lavorano in team, che intende prevenire o ridurre le complicanze di alcune malattie croniche (in particolare diabete

L Epidemia Del Diabete (WHO) Incremento della prevalenza del diabete Le cause. - Aumento dei fattori di rischio legati allo stile di vita, (Obesità, sedentarietà) (Aree in via di sviluppo) - Allungamento della vita media della popolazione generale e dei diabetici (Italia e paesi industrializzati) - Sempre più frequente diagnosi precoce, ottenuta attraverso procedure di screening opportunistici, delle persone a elevato rischio di diabete.

Finnish Diabetes Prevention Study DPS High-fiber, low fat diet decreased type 2 diabetes risk Diabetes Prevention Program DPP Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. PREDIAS Prevention of Diabetes Self-management Program XENDOS study Xenical (orlistat) as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. STOP-NIDDM Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: ACT NOW Actos Now for prevention of diabetes study DREAM Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients wiyh impaired glucose tolerance. IL DIABETE DI TIPO 2 SI PUO PREVENIRE Con l utilizzo di farmaci, ma ancor più attraverso modifiche dello stile di vita è possibile ridurre di circa il 60% il rischio di sviluppare la malattia

ACT now N Engl J Med 2011; 364:1104-1115

Procedure di screening per la diagnosi precoce di DMT2

Procedure di screening per la diagnosi precoce di DMT2 RACCOMANDAZIONI 1 1 Lo screening per diabete è raccomandato in tutti i soggetti ad alto rischio.( Screening selettivo )effettuati in occasione di un controllo medico (sceening opportunistico) 2 I programmi di screening basati sulla glicemia a digiuno hanno un più favorevole rapporto costo/efficacia (più semplice, meno costosa) rispetto a quelli basati su OGTT. 3 L esecuzione dell OGTT può essere presa in considerazione nei soggetti ad alto rischio per meglio definire il rischio individuale di diabete e di malattie cardiovascolari.

Standard italiani per la cura del diabete Criteri per la diagnosi di diabete e delle altre alterazioni della regolazione della glicemia (ADA IDF - STANDARD ITALIANI) Diagnosi NGT (normal glucose tollerance) A digiuno OGTT a 2 ore IFG (Impaired Fasting Glucose) A digiuno IGT (Impaired Glucose Tollerance) A digiuno OGTT a 2 ore Diabete mellito A digiuno oppure OGTT a 2 ore Concentrazione del glucosio plasmatico < 100 mg/dl < 140 mg/dl 100-125 mg/dl < 126 mg/dl + 140-199 mg/dl >126 mg/dl > 200 mg/dl Diabete mellito HbA1c % Dosaggio allineato al metodo DCCT >6.5%

perchè una diagnosi precoce?

Prevalenza delle complicanze macrovascolari in 595 T2DM alla diagnosi 100 80 % 60 40 26,3 26,6 42,9 20 0 4,2 Nessuno 1 Distretto 2 Distretti 3 Distretti

Storia naturale del diabete tipo 2 Obesità IGT Diabete Scompenso patologia microvascolare Glicemia (mg/dl) 120 Iperglicemia pp malattia cardiovascolare Glicemia a digiuno Funzione b-cell residua (%) 100 20 10 0 10 20 30 Anni di durata del diabete Insulino resistenza Insulinemia International Diabetes Centre, Minneapolis, MN.

IGT IFG e mortalità totale e cardiovascolare DECODE study Diabetologia 2003

Early diagnosis and early treatment... advantage

Delayed treatment... disadvantages

VADT 6.9 vs 8.4-1.5% CV Death Risk ACCORD 6.4 vs 7.5-1.1% ADVANCE 6.5 vs 7.3 4 5 6 7 8 9 10 HbA1c

Weighted mean reduction of HbA1c: about 1.0%

ESTREMA VARIABILITA!!!

HbA1c,cardiovascular disease and duration of diabetes at baseline of UKPDS,PROactive,ACCORD,ADVANCE,VADT HbA1c % 7.1% Cardiovascular disease Duration of diabetes UKPDS ( n = 4620 ) (not given) < 1

Una sottoanalisi all interno del VADT suggerisce un beneficio del controllo glicemico intensivo sugli eventi cardiovascolari nei pazienti con minore durata del diabete, ed un effetto negativo in quelli con più lunga durata 1.4 VADT 1 1.2 CVD Hazard Ratio 1 0.8 0.6 0.4 p<0.0001 0 3 6 9 12 15 18 21 DM duration(years) 24 Duckworth WC, VADT update, 69 Scientific Sessions, American Diabetes Association, 2009

Controllo glicemico Complicanze microvascolari Complicanze macrovascolari Trattamento precoce beneficio beneficio Trattamento tardivo beneficio No beneficio Possibile danno

VADT 6.9 vs 8.4-1.5% CV Death Risk ACCORD 6.4 vs 7.5-1.1% ADVANCE 6.5 vs 7.3 4 5 6 7 8 9 10 HbA1c

4. What are the implications of these findings for clinical care? DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 1, JANUARY 2009

Ipoglicemia e Ischemia Cardiaca L IPOGLICEMIA Acuta, è il secondo più potente stimolo alla secrezione di Adrenalina, dopo l Infarto Miocardico Acuto, che è in assoluto il più potente. Inzucchi: anche ipoglicemie modeste (50 mg/dl) aumentano l adrenalina di 100 volte Ischemia Aritmia "Ipoglicemie e rischio cardiovascolare"

FINO A POCO TEMPO FA GLYCAEMIC GOAL AND TIME FRAME

HbA1c< 7?

SUBITO..CON APPROPRIATEZZA!!!!

Documento di Consenso AMD Il giornale di AMD 2011; 14: 35 Età Giovane adulta < 45 anni Adulto 45 70 anni Anziano ** > 70 anni Complicanze Microe/o macrovascolari - + - + - + Target di Hb A1c * 6,5% < 6,5 6,5-7 < 7 7-8 * I valori target di HbA1c proposti sono da intendersi come obiettivi da perseguire in sicurezza, limitando il rischio di ipoglicemia ** Valutare con attenzione il filtrato glomerulare, il possibile rischio di ipoglicemie (particolare cautela nell impiego di sulfoniluree e glinidi) e l assetto nutrizionale

Obiettivi di compenso glicemico

una terapia COMPLESSA, 9 classi di farmaci! 46

G R A Z I E francot@tiscali.it

Controllo metabolico 60 56,2 50 40 30 20 25,5 28,9 30,0 30,3 31,2 33,8 34,9 Italia: 37.9% 36,4 36,9 37,5 37,5 39,4 39,4 43,9 49,8 50,8 Invio precoce % pazienti con HbA1c <7% 10 0 80 70 Italia: 39.7% 60 Invio tardivo 50 40 30 26.8 27.8 32.7 35.9 36.0 37.4 38.3 39.1 39.9 40.5 41.4 42.5 44.3 45.0 46.9 48.0 % pazienti con HbA1c >8% 20 10 0

Durata media 5.82 ± 8.01 anni Durata del diabete 60 50 40 30 20 10 29,0 31,2 31,3 35,4 35,4 Italia: 43.6% 39,4 39,6 39,6 39,9 41,3 44,0 44,2 47,1 49,7 51,3 55,6 55,6 Invio precoce % pazienti con durata di malattia < 1 aa 0 60 Invio tardivo % pazienti con durata di malattia >5 aa 50 40 30 20 10 0 20,6 23,2 26,6 27,0 27,7 28,2 32,5 Italia: 34.6% 35,3 37,2 38,0 38,5 39,4 41,0 41,8 44,5 46,5 50,3

The lower the better or the earlier the better?

Diagnosi subito Complicanze presenti già alla diagnosi

Trattamento precoce Dcct Ukpds Accord Vadt advance Memoria metabolica

Nei pazienti diabetici di tipo 2 di nuova diagnosi, senza altri fattori di rischio per malattia cardiovascolare, il test da sforzo risulta positivo nel 17.1% mentre il 13% presenta una malattia coronarica evidenziata alla coronarografia Albers AR, Krichavsky MZ, Balady GJ. Stress testing in patients with diabetes mellitus: diagnostic and prognostic value. Circulation. 2006;113:583-592.

L ESORDIO UNA STORIA METABOLICA TUTTA DA SCRIVERE INTERVENTO PAD (Precoce, Aggressivo, Durevole) OBIETTIVI AMBIZIOSI (A1c < 6,5-7%)

IL IL TRAMONTO Età> 65 65 aa aa Durata ~10 aa aa Cicatrici multiple A1c elevata UNA STORIA METABOLICA GIÀ SCRITTA A1c TARGET INDIVIDUALIZZATA : 7-8 %, DA RAGGIUNGERE LENTAMENTE CON FARMACI A BASSO RISCHIO DI IPOGLICEMIA (è sopravvissuto al diabete, potrebbe non sopravvivere al diabetologo)

È convinzione condivisa che lo screening per il diabete tipo 2 nella popolazione generale abbia un rapporto costo/ efficacia sfavorevole e sia, pertanto, da sconsigliare. Questo rapporto viene invece considerato accettabile per lo screening selettivo, cioè rivolto a gruppi ad alto rischio, in cui la prevalenza di diabete non diagnosticato e di IFG/IGT è elevata e, pertanto, il numero di persone da sottoporre a screening per identificare un caso (Number Needed to Screen, NNS), e quindi il costo, per l identificazione di ogni singolo caso, è più basso che nella popolazione generale

Un recente studio Danese ha stimato che il NNS è di circa 37 se lo screening viene effettuato in una popolazione con età >45 anni ed almeno un altro fattore di rischio per diabete, mentre è di 233 se effettuato in una popolazione di età simile, ma senza fattori di rischio[9].

Età > 45 anni, specialmente se con BMI 25 Età < 45 anni ed una o più tra le seguenti condizioni: - inattività fisica - familiarità di primo grado per diabete tipo 2 - gruppo etnico ad alto rischio - ipertensione arteriosa - dislipidemia (basso HDL colesterolo e/o elevati livelli di trigliceridi) - nella donna parto di un neonato macrosomico - sindrome dell ovaio policistico o altre condizioni di insulino-resistenza - evidenza di malattie cardiovascolari - basso peso alla nascita Nei bambini a partire dal 10 anno di età se con IMC >85 percentile per l età ed il sesso e due tra le seguenti condizioni : - familiarità (1 o 2 grado) per diabete tipo 2 - madre con diabete gestazionale - gruppo etnico ad alto rischio - segni di insulino-resistenza o condizioni ad essa associate (acanthosis, ipertensione arteriosa, dislipidemia, PCOS, basso peso alla nascita)

Ipoglicemia e Ischemia Cardiaca L IPOGLICEMIA Acuta, è il secondo più potente stimolo alla secrezione di Adrenalina, dopo l Infarto Miocardico Acuto, che è in assoluto il più potente. Inzucchi: anche ipoglicemie modeste (50 mg/dl) aumentano l adrenalina di 100 volte Ischemia Aritmia "Ipoglicemie e rischio cardiovascolare"

... subset analyses of ACCORD, ADVANCE, and VADT suggest the hypothesis that patients with shorter duration of type 2 diabetes and without established atherosclerosis might reap cardiovascular benefit from intensive glycemic control. Conversely, it is possible that potential risks of intensive glycemic control may outweigh its benefits in other patients, such as those with a very long duration of diabetes, known history of severe hypoglycemia, advanced atherosclerosis, and advanced age/frailty...

Osservazionale Popolazione non diabetica Selvin E. et al, NEJM (2010) 362: 800-11

Il paradigma delle complicanze del diabete Diabete = Microangiopatia diabetica No diabete = No Microangiopatia diabetica Al contrario la Macroangiopatia compare prima della comparsa del diabete ( Ticking clock hypothesis)

Dal registro del diabete di 47 distretti in UK: 110.637 diabetici tipo 2 Retinopatia Piede diabetico CVD Nefropatia % 40 35 30 25 20 15 10 5 0-20 0 10 16 13 10 8 anni Inizio del rischio (anni prima della diagnosi) In realtà nel diabete tipo 2 alla diagnosi non è presente solo la macroangiopatia, ma anche le 3 complicanze microangiopatiche; Il paradigma risolve questo problema con il ritardo nella diagnosi rispetto all effettiva comparsa della malattia Mod. da Roxburgh MA, et al. Diabetologia 2000

Il paradigma risolve questo problema con il ritardo nella diagnosi rispetto all effettiva comparsa della malattia