Tassonomia e eziopatogenesi delle patologie andrologiche Carlo Foresta
Infertilità Infertilità di coppia: incapacità della coppia di ottenere un concepimento nonostante rapporti sessuali regolari e non protetti in un arco di tempo pari a 12-24 mesi (OMS, AFS) Primaria: la coppia non ha mai ottenuto un concepimento Secondaria: si è verificato un concepimento, esitato successivamente in parto a termine, aborto o gravidanza ectopica, ma la coppia non riesce successivamente ad ottenere un altro concepimento
Infertilità 20% 15% 35% Fattori femminili Fattori maschili Cause combinate Eziologia sconosciuta 30%
Registro Italiano PMA 2009
Cause di infertilità maschile nei soggetti candidati a tecniche di PMA di II e III livello Frequenze attese
Infertilità maschile Cause pre-testicolari Cause testicolari Cause post-testicolari Azoospermia Oligozoospermia Astenozoospermia Teratozoospermia Cause più frequenti: Anomalie genetiche Criptorchidismo Varicocele Malattie sistemiche Farmaci Forme immunologiche Infezioni del tratto riproduttivo Fattori socio-ambientali e stile di vita Età avanzata
Infertilità maschile Cause pre-testicolari: Interferiscono con il normale funzionamento dell asse endocrino ipotalamo-ipofisi-testicolo, riducendo la sintesi e/o la secrezione di gonadotropine e testosterone con conseguente ridotta o mancata produzione di spermatozoi Cause testicolari: Patologie che agiscono direttamente a livello testicolare, alterando la spermatogenesi e talvolta anche la steroidogenesi Cause post-testicolari: Danneggiano anatomicamente e/o funzionalmente le strutture deputate alla maturazione e al trasporto all esterno degli spermatozoi prodotti dai testicoli
Cause pre-testicolari Infertilità maschile Genetiche Mutazioni di geni del cromosoma X (X-linked): Sindrome di Kallmann, Ipoplasia surrenalica congenita Mutazioni di geni non localizzati sui cromosomi sessuali (autosomiche): Mutazioni del gene per il recettore del GnRH, mutazioni dei geni per l LH o per l FSH Endocrine Ipogonadismo secondario Iperprolattinemia Ipopituitarismo Disfunzione tiroidea Ipercortisolismo Iperplasia surrenalica congenita Iatrogene Assunzione di androgeni Assunzione di estrogeni Malattie sistemiche croniche Diabete mellito Malnutrizione Insufficienza renale cronica Dialisi Epatopatie Emocromatosi
Infertilità maschile Cause testicolari Genetiche Anomalie cromosomiche (47,XXY, 47,XYY, 46,XX, 45,X0, Traslocazioni Robertsoniane, Traslocazioni reciproche, Inversioni, Duplicazioni e delezioni parziali,trisomia 21) Anomalie geniche (Sindrome da insensibilità agli androgeni, Sindrome dell X fragile, Microdelezioni della regione AZF del cromosoma Y) Anomalie cromosomiche confinate agli spermatozoi Varicocele Idrocele Tumori testicolari Traumi testicolari Criptorchidismo Torsione del funicolo spermatico Iatrogene Chirurgia Radioterapia Chemioterapia Infezioni del tratto urogenitale, orchite ed esiti post-orchitici Malattie sistemiche Autoimmunitarie
Cause post-testicolari Ostruzione congenita delle vie seminali Atresia dell epididimo Atresia dei dotti deferenti Atresia delle vescicole seminali Agenesia del dotto eiaculatore Su base genetica per mutazione del gene CFTR Infertilità maschile Infezione/infiammazione delle ghiandole sessuali accessorie maschili Prostatite Prostato-vesciculite Prostato-vesciculo-epididimite Ostruzione acquisita delle vie seminali Post-infettiva Iatrogena Disfunzioni eiaculatorie Aneiaculazione Eiaculazione retrograda (diabete mellito; iatrogena) Autoimmunitaria Presenza di anticorpi anti-spermatozoo Malformazioni del pene e dell uretra Ipospadia
Stili di vita Infertilità maschile Stress psico-fisico Obesità Temperature scrotali elevate Esposizione ad agenti fisici Esposizione ad agenti chimici Sostanze voluttuarie: Fumo di sigaretta Alcol Sostanze stupefacenti Farmaci voluttuari
Disfunzione erettile Costante incapacità a raggiungere e/o mantenere un erezione adeguata a portare a termine un rapporto sessuale soddisfacente Organica Vascolare (arteriosa-venosa) Ormonale Neurologica Malattie sistemiche Iatrogena Non-organica Fattori immediati o situazionali che comprendono l ansia da prestazione Eventi della storia recente del soggetto Fattori che hanno riguardato lo sviluppo del soggetto durante l infanzia e l adolescenza
Disfunzione erettile Le cause vascolari rappresentano il principale fattore eziologico (afflusso arterioso e/o deflusso venoso). La DE su base arteriosa precede un possibile danno vascolare in altri distretti (cuore, cervello, etc). Pertanto la DE può rappresentare un sintomo d allarme per aterosclerosi pluridistrettuale.
Disfunzione erettile Farmaci Farmaci Simpaticolitici Agonisti, antagonisti adrenergici Diuretici Farmaci antiparkinsoniani Anticolinergici Antipsicotici Antidepressivi Terapie endocrine Effetti sulla funzione erettile Riduzione Riduzione-miglioramento (yoimbina) Riduzione Miglioramento Riduzione Riduzione-priapismo (molidone) Riduzione-miglioramento (trazodone) Riduzione
Disturbi dell eiaculazione Fase di emissione: e. retrograda, e. precoce Fase di eiaculazione: e. precoce, e. ritardata, aneiaculazione Fase dell orgasmo: e. precoce, anorgasmia, disturbi post-orgasmici Più frequenti: E. precoce E. ritardata
Eiaculazione precoce Eiaculazione che avviene sempre, o quasi sempre, prima o subito dopo la penetrazione (entro 2 min.), con incapacità di controllare il riflesso eiaculatorio in tutte, o quasi tutte, le penetrazioni e conseguente disagio sia a livello personale che all interno della coppia
Eiaculazione precoce Primaria ( lifelong ): presente sin dall inizio dell attività sessuale; avviene entro 1 min. dalla penetrazione Secondaria (acquisita): si sviluppa dopo un periodo di Secondaria (acquisita): si sviluppa dopo un periodo di funzionalità normale; avviene entro 2 min. dalla penetrazione
Eiaculazione precoce Cause organiche e iatrogene Genetiche Neurobiologiche Neurologiche (sclerosi multipla, spina bifida, neuropatia periferica, processi espansivi midollari, tumori della corda spinale) Urologiche (fimosi, frenulo corto, infezioni urogenitali) Endocrine (ipertiroidismo, ipogonadismo) Iatrogene (anfetamine, agonisti dopaminergici) Assunzione di droghe Cause non organiche o psicogene Funzionale (educazione, esperienze) Costituzionale (costituzione psicologica) Indotta dallo stress (acuto o cronico) Deficit delle capacità psicosessuali
Eiaculazione ritardata Inibizione del riflesso eiaculatorio con ridotta o assente emissione di liquido seminale e ridotte contrazioni eiaculatorie, associate a ridotto o assente orgasmo
Eiaculazione ritardata Grado intensità Lieve Moderato Grave Aneiaculazione Descrizione Eiaculazione che avviene dopo un coito prolungato (30-45 minuti) ed energico Eiaculazione che avviene solo dopo stimolazione manuale o orale in presenza della partner con incapacità ad eiaculare in vagina Incapacità ad eiaculare in presenza della partner, ma solo con autoerotismo (auto-sessualità) Con anorgasmia
Congenite: Neurogene: Infettive: Endocrine: Farmacologiche: Eiaculazione ritardata Cause organiche (grado severo o aneiaculazione) Cisti mulleriane Anomalie del dotto di Wolff Prune-Belly syndrome Neuropatia autonoma (diabetica, alcolica) Lesioni midollari Simpatectomia bilaterale Asportazione aneurisma addominale Linfoadenectomia paraortica Uretriti Vesciculiti Prostatiti Ipogonadismo Ipotiroidismo α-metildopa Inibitori triciclici Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina Fenotiazine Inibitori dell enzima PDE5
Aneiaculazione Mancata fuoriuscita di liquido seminale Cause: Cause psicogene Patologie neurologiche Lesioni midollari Spina bifida Sclerosi multipla Morbo di Parkinson Neuropatia autonomica (diabete, ecc.) Cause iatrogene Chirurgiche (chirurgia addominale e chirurgia colon-retto) Assunzione di farmaci (antipsicotici, α-bloccanti, anti-ipertensivi, antidepressivi)
Eiaculazione retrograda Mancata emissione all esterno di liquido seminale conseguente al suo reflusso (completo o parziale) in vescica durante la fase di espulsione. Cause: Neurologico (N.B. Diabete mellito) Iatrogene Ostruzione uretrale Incontinenza (congenita o acquisita) del collo vescicale
Ipogonadismo Condizione patologica caratterizzata da insufficiente produzione di testosterone da parte delle cellule di Leydig con conseguente deficit androgenico e ridotta o assente produzione di spermatozoi con conseguente infertilità
Ipogonadismo Primario o ipergonadotropo: cause testicolari Secondario (centrale) o ipogonadotropo: cause ipotalamo-ipofisarie Misto Da deficit dell azione degli androgeni: resistenza periferica completa o parziale dei tessuti bersaglio degli androgeni (deficit AR o 5α-reduttasi)
Forme congenite Sindrome di Klinefelter Microdelezioni del cromosoma Y Varicocele Criptorchidismo Maschio 46,XX Maschio 47,XYY Mutazioni del recettore per le gonadotropine Anorchia bilaterale Sindrome di Noonan Distrofia miotonica Difetti enzimatici della sintesi del testosterone Deficit della 5α-reduttasi Aplasia leydigiana Ipogonadismo primario Infezioni testicolari (post-orchite) Castrazione Da radiazioni Forme acquisite Da farmaci inibenti la sintesi di testosterone o la sua azione a livello recettoriale (cimetidina, spironolattone, ketoconazolo, ciproterone, flutamide, metopirone, aminoglutetimide, mitotane) Fibrosi retro-peritoneale Torsione bilaterale Emocromatosi Traumi Patologie sistemiche (insufficienza renale, cirrosi, diabete, sindrome metabolica)
Ipogonadismo secondario Forme congenite Sindromi eredo-familiari con ipogonadismo ipogonadotropo costante (Ipogonadismo ipogonadotropo idiopatico, sindrome di Kallamann, ipogonadismo ipogonadotropo normosmico, Deficit isolato di LH (eunuco fertile) o FSH, Panipopituarismo congenito) Sindromi genetiche con ipogonadismo ipogonadotropo non costante (Sindrome di Rud, Laurence-Moon- Biendl, Prader-Willi, Mobius, Lowe, LEOPARD, Carpenter) Forme acquisite Tumori (Germinoma, Glioma, Astrocitoma, Metastasi, Craniofaringiona, Meningiona, Adenomi ipofisari) Processi infettivi e/o infiltrativi della regione ipotalamoipofisaria (Istiocitosi, Sarcoidosi, Tubercolosi, Ipofisiti, Encefaliti e altre infezioni micotiche o virali del sistema nervoso centrale) Ipogonadismo ipogonadotropo con atassia cerebellare familiare Iatrogeni (Interventi neurochirurgici, Terapia radiante, Anabolizzanti, Androgeni, Estrogeni, Sostanze stupefacenti) Endocrinopatie (Ipotiroidismo, Ipertiroidismo, Iperplasia surrenalica congenita, Sindrome di Addison, Sindrome di Cushing, Tumori virilizzanti o femminilizzanti, Iperprolattinemia, Acromegalia) Malattie croniche (Emocromatosi, Epatopatie/cirrosi epatica, Insufficienza renale cronica, Malnutrizione) Trauma cranico
Ipogonadismo misto Ipogonadismo ad insorgenza tardiva Patologie sistemiche Uremia Cirrosi epatica AIDS Anemia a cellule falciformi Obesità Somministrazione di corticosteroidi
Tumori testicolari Neoplasia più frequente nel maschio 15-40 anni Fattori predisponenti: criptorchidismo, disgenesie gonadiche, precedente tumore testicolare, familiarità, infertilità Tumori a cellule germinali: 90-95% Tumori non germinali: 5-10%
Classificazione OMS: Tumori testicolari Cellula di origine Denominazione Varianti/tipo Germinale Tumori seminomatosi Tipico Tumori non seminonatosi Forme miste Spermatocitico Anaplastico Trofoblastico Carcinoma embrionario Corioncarcinoma Teratoma Non germinale Cellule specializzate del testicolo Leydigiomi Cellule non specializzate del testicolo Tumore del sacco vitellino Sertoliomi Linfomi Sarcomi Fibromi Lipomi