AJR 2014; 203:W570 W582 Aerogenous Metastases: A Potential Game Changer in the Diagnosis and Management of Primary Lung Adenocarcinoma Anand Gaikwad Caratteristiche cliniche e radiologiche Diffusione aerogena.?? Il concetto di diffusione aerogena è stato già proposto grazie a degli studi di follow-up con radiografie del torace che hanno mostrato una progressione del cancro polmonare da focale a diffuso ma solo a livello polmonare senza evidenza di metastasi sistemiche. Storicamente, questo è stato utilizzato come un argomentazione convincente per sostenere la teoria monoclonale (metastasi intrapolmonare piuttosto che tumori sincroni) in caso di adenocarcinomi polmonari multipli. Più recentemente, studi di Imaging hanno documentato l'evoluzione radiologica da adenocarcinoma focale a malattia multifocale, supportati dai risultati citologici e istologici che hanno confermato l ipotesi di diffusione aerogena. Gaeta et al., in uno studio mulidisciplinare radio-istologico e immunoistochimico, hanno trovato prove convincenti della progressione dell adenocarcinoma mucinoso del polmone da lesione solitaria versus multifocale attraverso una diffusione aerogena. Successivamente degli studi TC hanno rivelato che in alcuni pazienti con rapido sviluppo di una malattia polmonare diffusa, all'esame istologico dei campioni chirurgici sono state trovate cellule maligne desquamate nel lume dei bronchioli che circondavano il tumore primitivo, oltre alla presenza di lesioni metastatiche microscopiche nelle vie aeree distali a distanza dal tumore primario. Quali sono le caratteristiche TC? Le caratteristiche TC altamente suggestive di diffusione aerogena includono: noduli centrolobulari e opacità tree-in-bud persistenti,

tipicamente con margini sfumati e attenuazione a vetro smerigliato. I noduli solidi ben definiti sono in realtà meno comuni. I noduli tendono a raccogliersi a grappolo (cluster) e invariabilmente mostrano una crescita ai controlli successivi, in alcuni casi progrediscono formando delle aree di addensamento polmonare o dei macronoduli. Quando sono distanti dalla lesione primaria, i noduli tendono a localizzarsi nel lobo inferiore con distribuzione gravitazionale. L'aspetto TC riflette la disposizione di cellule tumorali all interno delle piccole vie aeree o degli spazi alveolari che è tipico del modello di crescita lepidica che si associa a quantità variabili di secrezioni e mucina. La diagnosi differenziale? La diagnosi differenziale include ovviamente tutti quei processi patologici che causano il riempimento delle vie aeree distali con secrezioni o cellule. La causa più comune è la bronchiolite infettiva dovuta a agenti virali o batterici, tra i quali ricordiamo il più caratteristico è il micobatterium. I noduli infiammatori si risolvono di solito con il trattamento adeguato, mentre le metastasi aerogene persistono e ppurtroppo spesso evolvono in senso peggiorativo. Altre cause di noduli centrolobulari che possiamo incontrare nella ns pratica clinica includono l aspirazione, la bronchiolite respiratoria e la polmonite post ostruttiva. Le forme da aspirazione colpiscono in genere le regioni piu declivi dei polmoni e come gli altri processi infiammatori (talvolta anche molto piu rapidamente), vanno incontro a risoluzione. La bronchiolite respiratoria è una malattia polmonare legate al fumo ed è spesso presente anche in pazienti con cancro del polmone. Nelle immagini TC, si manifesta con innumerevoli piccoli, mal definiti noduli a vetro smerigliato, ma la distribuzione simmetrica ai lobi superiori, la mancanza di progressione nel tempo, consentono con buona confidenza la diagnosi differenziale con le lesioni metastatiche aerogene.

Nella polmonite ostruttiva causata da neoplasia polmonare, i noduli centrolobulari si manifestano esclusivamente nel territorio distale alla zona ostruita. Infine, e più raramente, i noduli centrolobulari possono essere una manifestazione di embolizzazione di cellule neoplastiche attraverso il circolo arterioso funzionale polmonare da un tumore extra-toracico. La distinzione tra noduli delle vie aeree distali ed emboli neoplastici nei piccoli rami arteriosi distali non può essere fatta con le metodiche di imaging attualmente a ns disposizione. Quando notiamo dei noduli centrolobulari distanti da una lesione polmonare di natura neoplastica come ad esempio un adenocarcinoma o in un paziente con una storia di adenocarcinoma polmonare già trattato, dovremmo sempre pensare alla possibilità di metastasi aerogene. Quali sono quindi i tumori primitivi o l aspetto che piu tipicamente si associa a questo tipo di evoluzione? Tipicamente quei tumori che si presentano con aspetto di riempimento degli spazi alveolari si correla con il rischio di sviluppo di metastasi aerogene. Le caratteristiche patologiche dei tumori polmonari primitivi che possono sviluppare metastasi aerogene includono: adenocarcinoma, fenotipi mucinosi, papillari e le tutte le forme a crecita lepidica. I patterns radiologici comuni ai tumori polmonari potenzialmente associati a metastasi aerogene includono: il nodulo, la massa, il consolidamento con broncogramma aereo; lesione con margini sfumati, aspetto ground-glass, crazy-paving; angiogram-sign;, bulging fissure sign. Gli authors in questo lavoro hanno revisionato retrospettivamente le caratteristiche TC di 27 adenocarcinomi polmonari mucinosi, tutti confermati istologicamente. Hanno trovato che in caso di diffusione aerogena, la lesione primitiva alla presentazione corrispondeva più comunemente ad un addensamento simil pneumonia (60%) con margini mal definiti e broncogramma aereo, spesso multifocale. Nei pazienti con progressione intrapolmonare della malattia, reperti TC comprendevano noduli centrolobulari mal definiti (80%) o

addensamenti a vetro smerigliato con distribuzione gravitazionale (60%) spesso distanti dal tumore principale, corroborando i risultati riportati da altri ricercatori. A proposito, l'aspetto TC dei tumori primitivi sincroni differenzia da un primitivo con mts aerogene? come si I tumori sincroni nello spettro degli adenocarcinomi tipicamente si presentano come noduli sub-solidi (sia a vetro smerigliato che misti) periferici distribuiti a random, di dimensioni variabili. Al contrario, la lesioni metastatiche aerogene appaiono come piccoli noduli centrolobulari e opacità ramificate (tree in bud) disposti a cluster. L'evoluzione temporale in studi seriati TC è fondamentale nella differenziazione delle due entità. La crescita relativamente rapida e la diffusione delle lesioni metastatiche aerogene contrasta con la crescita lenta, spazialmente contigua degli adenocarcinomi polmonari sincroni. 3 Settebre 2015 TO-BO Luciano Cardinale e Giorgia Dalpiaz