Malattia diverticolare IL RUOLO DELLA CHIRURGIA
Epidemiologia La malattia diverticolare rappresenta una delle più frequenti cause di ricovero ospedaliero nei paesi occidentali e la sua prevalenza aumenta nella popolazione con l aumentare dell età. Si tratta quindi per entrambe le ragioni di un problema molto sentito per la popolazione e di particolare interesse sia per i MMG che per i medici ospedalieri.
Prevalenza MD nei paesi occidentali Prima dei 50 anni: 5-10 % della popolazione Dopo i 50 anni: 30 % della popolazione Dopo i 70 anni: 50 % della popolazione Dopo gli 85 anni: 66 % della popolazione
Classificazione clinica della malattia diverticolare (MD) Asintomatica Sintomatica non complicata Sintomatica recidivante Complicata: Ascesso Perforazione Emorragia Fistola Stenosi S. aderenziale post infiammatoria
Dando per acquisite: - la definizione di Malattia Diverticolare (MD) - le scelte diagnostiche terapeutiche nella MD sintomatica non complicata, rivolgeremo la nostra attenzione all iter diagnostico e terapeutico delle forme complicate di MD
Il ruolo della chirurgia nel trattamento della MD Terapia chirurgica della MD in fase acuta Terapia chirurgica della MD in elezione
Terapia chirurgica della MD in fase acuta CLASSIFICAZIONE DI HINCHEY: (classificazione in base alla gravità delle peritoniti da perforazione diverticolare) I STAGE : ascesso paracolico IIa STAGE : ascesso a distanza (pelvico o retroperitoneale) IIb STAGE : ascesso complesso multiloculato (con o senza fistola) III STAGE : peritonite purulenta IV STAGE : peritonite stercoracea I e II tipo: peritoniti localizzate III e IV tipo: peritoniti generalizzate
Segni e Sintomi alla comparsa dei quali è raccomandabile l ospedalizzazione del paziente: T.A. >/= 39 Leucocitosi spiccata Segni di peritonismo Dolore che richiede l assunzione di analgesici maggiori Proctorragia massiva S. occlusiva
Esami strumentali indicati per lo studio della MD in fase acuta : Rx addome Etg addome
Esami strumentali indicati per lo studio della MD in fase acuta : Rx clisma con Gastrografin
Esami strumentali indicati per lo studio della MD in fase acuta : Tc addome con m.d.c TC in paziente con ascesso adiacente ad un segmento ispessito del colon: cancro perforato o diverticolite complicata?
Esami strumentali indicati per lo studio della MD in fase acuta : Colonscopia sconsigliata in fase acuta utile in caso di emorragia dove, in mani esperte, può essere risolutiva attraverso l iniezione di adrenalina nella sede del sanguinamento.
Esami strumentali indicati per lo studio della MD in fase acuta : nel sanguinamento può risultare utile (ai fini diagnostici e terapeutici) l angiografia con eventuale embolizzazione del vaso sanguinante (quando evidenziabile)
Stage I e II di Hinchey: Si inizia con un trattamento conservativo: (terapia reidratante e.v., antibiotico terapia, digiuno, terapia analgesica per le prime 48 ore), quindi rivalutazione clinica e strumentale. se miglioramento clinico, ma incremento volumetrico dell ascesso, è indicato un tentativo di drenaggio Etg/Tc guidato se mancato miglioramento clinico o impossibilità di drenaggio percutaneo, è indicato l intervento chirurgico di resezione rettocolica e ricanalizzazione in un unico tempo.
Drenaggio Tc guidato
Stage III e IV di Hinchey: è sempre indicato l intervento chirurgico che nella maggior parte dei casi consiste in un intervento di resezione secondo Hartmann in base alle condizioni cliniche del malato (pazienti anziani o in gravi condizioni generali) si può optare per una semplice colostomia sull ansa sigmoidea con il proposito di una successiva resezione colica e rimozione di colostomia oppure (pazienti giovani o in buone condizioni generali) resezione rettocolica in un tempo con confezionamento di ileostomia temporanea (di protezione dell anastomosi)
Ulteriori complicanze di pertinenza chirurgica: Emorragia: resezione del tratto colico emorragico, (quando i trattamenti conservativi si sono dimostrati fallimentari) Stenosi: resezione del tratto colico stenotico Fistola: resezione del tratto colico coinvolto, del tragitto fistoloso e di una piccola porzione dell organo coinvolto dalla fistola (gettone vescicale, vaginale, cutaneo ecc.) S. Aderenziale: lisi delle aderenze e resezione di eventuali tratti ileali o colici coinvolti
Trattamenti conservativi In caso di ASCESSO: drenaggio ETG-TC TC guidato STENOSI: dilatazioni endoscopiche, posizionamento endoscopico di stent EMORRAGIA: iniezioni endoscopiche di adrenalina e/o embolizzazione angiografica Tali procedure possono permettere di procrastinare un intervento chirurgico: Intervento in elezione o possono rappresentare l unico momento terapeutico per pazienti con rischio operatorio eccessivamente elevato.
Opzioni chirurgiche open Intervento resettivo in un tempo: resezione-anastomosi del colon Intervento resettivo in due tempi : - Intervento di Hartmann oppure - Resezione-anastomosi colica (ileostomia di protezione dell anastomosi) Intervento di colostomia semplice sull ansa sigmoidea (riservando il trattamento resettivo e la rimozione della colostomia ad un unico tempo succesivo)
Appunti di Tecnica chirurgica resezione anche dello sfintere sigmoido-rettale Resezione prossimale che elimini i foci flogistici legatura delle arterie coliche a ridosso dell organo stesso (contrariamente alla chirurgia oncologica dove devono essere sezionate all origine )
Scelta del tipo di intervento chirurgico L età avanzata e le comorbilità ad essa associate, rappresentano i due elementi che principalmente condizionano in modo negativo il risultato della chirurgia quindi mentre prima la ricerca era improntata esclusivamente alla scelta della migliore e più adeguata tecnica chirurgica, attualmente sembra maggiormente interessata alla identificazione di efficaci strategie di prevenzione
Indicazioni alla chirurgia elettiva E.A.E.S. consensus statement Surg Endosc (1999) 13: 430 436 Diagnosis and treatment of diverticular disease La colectomia profilattica non è indicata (in assenza di storia di flogosi) Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti che hanno avuto almeno 2 pregressi episodi di diverticolite Nei pazienti immunocompromessi,, nei soggetti giovani (in questo caso non vi è unanimità di pareri) e nei portatori di patologie del tessuto connettivo l opzione di resezione chirugica elettiva può essere considerata al primo attacco.
Considerazioni Nel 50% dei casi: diagnosi di diverticolite non corretta Studio osservazionale su 3000 pazienti di 12 Ospedali Americani: 13,3% secondo attacco 3,8% terzo attacco
Considerazioni opinione di 3 autorevoli Società Scientifiche - The American Society of Colon and rectal Surgeons, - The Committee of the American College of Gastroenterology - The European Association for Endoscopic Surgery (E.A.E.S) che, pur avendo considerato diversi parametri, non vi è modo di prevedere l insorgenza di altri attacchi di diverticolite (anche in popolazioni selezionate di pazienti come per esempio quelli al di sotto i 50 anni di età)
Considerazioni La maggior parte delle perforazioni diverticolari con peritonite diffusa insorgono come prima manifestazione di una Malattia diverticolare sino ad allora sconosciuta
Considerazioni L intervento di Hartmann comporta un tasso di complicazioni superiore al 10% e molto spesso è male accetto dal paziente. Nel 25% dei casi (per vari motivi)la colostomia sinistra diventa una situazione anatomica definitiva.
Considerazioni La MD complicata da peritonite diffusa lamenta ancora oggi un tasso di mortalità molto elevato (22 39%) Oomen Jl. Colorectal Disease 2006; 8: 112-9
Chirurgia tradizionale e Chirurgia laparoscopica
Chirurgia tradizionale e Chirurgia laparoscopica Vantaggi del trattamento chirurgico laparoscopico: Decorso post operatorio più rapido Minore dolore post operatorio Dimissione precoce Migliore risultato cosmetico Minore perdita di sangue Minore grado di contaminazione peritoneale
Chirurgia tradizionale e Chirurgia laparoscopica perché il paziente possa beneficiare dei vantaggi dell approccio miniinvasivo, si ritiene indicato l intervento laparoscopico in elezione solo nei pazienti dopo il secondo attacco di diverticolite e solo fino allo stadio di Hinchey II, (in quanto il numero e soprattutto la gravità degli attacchi diverticolari pregressi risultano essere il discriminante per una buona riuscita dell intervento in laparoscopia)
Considerazioni Un atteggiamento conservativo espone il paziente al rischio di un futuro intervento open. Ripetuti episodi di diverticolite possono determinare esiti anatomici sfavorevoli ad un approccio laparoscopico alla luce di ciò sembra preferibile intervenire più precocemente sui pazienti che abbiano avuto il primo attacco sotto i 50 anni in quanto avendo un aspettativa più lunga di vita più facilmente subiranno nuovi episodi diverticolari
Chirurgia tradizionale e Chirurgia laparoscopica Negli stadi diverticolitici più avanzati (Hinchey III e IV ) la laparoscopia perde molti dei suoi vantaggi solitamente sono pazienti più anziani e con maggiori comorbilità (che spesso controindicano l utilizzo del pneumoperitoneo per tempi prolungati) che spesso necessitano di gesti chirurgici aggiuntivi. In questi casi comunque la laparoscopia, se utilizzata, deve essere intesa soprattutto come atto diagnostico.
Conclusioni Approccio Multidisciplinare L Indicazione chirurgica deve essere condivisa!
Colite segmentale associata a diverticolosi ( colite diverticolare ) Definizione: colite segmentale associata a diverticolosi. Manifestazioni cliniche: proctorragia, alterazioni dell alvo, algie addominali ai quadranti inferiori, evacuazione di muco misto alle feci, manifestazioni che persistono per giorni o settimane Quadro endoscopico: congestione, emorragia sottomucosa, ulcerazioni superficiali, diversi segni endoscopici di infiammazione accomunati soprattutto dal fatto che sono confinati al tratto colico affetto da diverticolosi, alcuni autori hanno dimostrato che questa patologia rispondeva al trattamento con mesalaziona e steroidi e che a differenza dei pz affetti dal M. di CROHN non si creavano fistole né presentavano i classici granulomi all es. istologico
Colite segmentale associata a diverticolosi ( colite diverticolare ) Eziologia: non nota, si ipotizza che i cambiamenti della flora batterica e della sua attività enzimatica dovuta alla stasi fecale nei diverticoli induca un aumento della permeabilità agli antigeni e un ischemia focale mucosa dovuta al cambiamento di permeabilità e della microcircolazione Terapia: solitamente risponde a 5-ASA, antibiotici, steroidi, può essere necessaria la chirurgia in caso di emorragia od ostruzione