TRATTAMENTO CHIRURGICO IN URGENZA: QUALI POSSIBILITA Dott. Maurizio Balduino
INDICAZIONI OPERATORIE IN URGENZA PERFORAZIONE COLICA CON PERITONITE (Hinchey III e IV) OCCLUSIONE INTESTINALE CON STENOSI EMORRAGIA MASSIVA IN PAZIENTI EMODINAMICAMENTE INSTABILI D. Collins Best Practice and Research Clinical Gastroentherology 2014, 28: 175-182
OCCLUSIONE INTESTINALE CON STENOSI RESEZIONE COLICA CON ANASTOMOSI PIU O MENO PROTETTA
EMORRAGIA MASSIVA IN PAZIENTE EMODINAMICAMENTE INSTABILE RESEZIONE COLICA SEGMENTARIA CON SITO LOCALIZZATO risanguinamento 0-14% morbilità 10% COLECTOMIA SUBTOTALE risanguinamento 0% morbilità 37% mortalità 11-33%
PERFORAZIONE COLICA CON PERITONITE HINCHEY III E IV RESEZIONE COLORETTALE SECONDO HARTMANN RESEZIONE E ANASTOMOSI CON STOMIA TEMPORANEA RESEZIONE E ANASTOMOSI SENZA STOMIA LAVAGGIO E DRENAGGIO LAPAROSCOPICPO CON EVENTUALE RAFFIA DELLA SEDE DELLA PERFORAZIONE
CRITERI DI SCELTA PER IL TIPO DI INTERVENTO Stato generale del paziente (ASA, Apache II, coomorbilità) Entità della peritonite Garanzie tecniche sulla tenuta dell anastomosi (esperienza)
LINEE GUIDA SICCR 2015 Hinchey IV resezione secondo Hartmann Hinchey III resezione anastomosi con o senza protezione resezione secondo Hartmann in pazienti instabili, con coomorbilità o con condizioni che rendono l anastomosi a rischio (raccomandazione 1B) non ci sono ancora criteri per scegliere tra resezione anastomosi e lavaggio drenaggio laparoscopico
Il lavaggio laparoscopico con drenaggio NON deve essere considerato il trattamento di scelta in caso di diverticolite Hinchey III (R 1a) La resezione secondo Hartmann va considerata in caso di Hinchey III in pazienti instabili e con multiple coomorbilità, mentre la resezione anastomosi più o meno protetta può essere considerata nei pazienti stabili (R 1b) La resezione laparoscopica in caso di Hinchey III è fattibile in pazienti selezionati in mano di chirurghi esperti (R 2 c)
La DAMAGE CONTROL SURGERY STRATEGY (lavaggio, resezione di minima, laparostomia, second look) può essere suggerita in caso di Hinchey III in pazienti con sepsi severa e instabili(r 1b) Nei pazienti con aria libera distante dalla sede della perforazione e senza versamento nei quali i trattamenti conservativi non hanno avuto successo la resezione colica con o senza protezione a seconda delle condizioni e coomorbilità del paziente è indicata(r 1b)
RESEZIONE-STOMIA VS HARTMANN RN Goldstone 2019 USA 10780 paz Dis Colon Rectum Jan;62(1):71-78 CE Cauley 2018 USA 124198 paz HARTMANN HARTMANN Dis Colon Rectum May;61(5):586-59 M Santelli WSES 2016 World J Emergency Surgery HARTMANN pazienti instabili se no resezione-stomia
RESEZIONE NON PROTETTA VS HARTMANN DIVA group (LADIES trial) IN STUDIO R Cirocchi 254 paz Tech Coloproctol 2018 Jul 11 SIMILI (maggiori ascessi pelvici Hartmann)
RESEZIONE NON PROTETTA ESCP European Society of Colonproctology 2018 591 paz Colorectal Dis 2018 Sep;20 Suppl 6:47-57 FATTIBILE IN CASI SELEZIONATI (SE PROTETTA MINORE MORBILITA )
RESEZIONE LAPAROSCOPICA R Cirocchi 2018 436 paz RIDUCE MORBILITA E DEGENZA Surgeon 2018 Oct 9 S Di Saverio 2017 59 paz Colorectal Dis 2017 Apr;19(4) WSES 2016 World J Emergency Surgery SI ANASTOMOSI SE ESPERTI FATTIBILE IN CASI SELEZIONATI SE ESPERTI
LAVAGGIO LAPAROSCOPICO Binda 2018 LLO study Di Saverio 2016 commenti al LOLA Roig 2016 WSES 2016 Vennix 2015 LOLA group SICCR 2015 SI HINCHEY III SI HINCHEY III MEGLIO RESEZIONE STOMIA NO TRATTAMENTO DI SCELTA IN HINCHEY III MEGLIO RESEZIONE RUOLO DUBBIO ANCORA NON BEN DEFINITO
LAVAGGIO LAPAROSCOPICO Economicamente vantaggioso rispetto alla resezione S Vennix LADIES TRIAL Br J Surg 2017 Jan;104(1)62-68Colorectal Dis 2017 Apr;19(4) Fattibile negli anziani in casi selezionati C Boselli Aging Clin Exp Res 2017 Feb; 29(suppl 1):83-89 Non sempre necessaria la resezione dopo il lavaggio S Di Saverio commenti al LADIES trial Int J of Surgery 36(2016):118-120
PROBLEMI APERTI LE LINEE GUIDA DEVONO ESSERE SCRITTE PER CHIRURGHI GENERALI (non chirurghi d urgenza, colo rettali o laparoscopisti) non sono chiare riguardo a: INDICAZIONE AL LAVAGGIO DRENAGGIO LAPAROSCOPICO INDICAZIONE ALLA RESEZIONE SECONDO HARTMANN T. Galetin Int J Colorectal Dis 2018 Mar;33(3):261-272 N. Goldstone Dis Colon Rectum 2019 Jan;62(1): 71-78
TRATTAMENTO CHIRURGICO IN URGENZA Hinchey III lavaggio drenaggio laparoscopico resezione anastomosi più o meno protetta resezione sec. Hartmann nei paz. instabili Hinchey IV resezione colorettale secondo Hartmann resezione anastomosi con stomia in caso di minima contaminazione
GRAZIE PER L ATTENZIONE!