Il Dolore Oncologico Dott. Alessandro Fabrizio Sciacca
Il dolore neoplastico Il dolore neoplastico è una sorta di dolore globale con più componenti. fisiche, psichiche e affettive Il dolore è principalmente nocicettivo di tipo profondo cui possono aggiungersi interessamenti nervosi con dolore neuropatico (dolore misto) (Progetto ECCE, Ministero della salute, Agenzia Italiana del farmaco, 2006) www.progettoecce.it
Il dolore misto In buona parte dei soggetti diventa difficile discriminare con assoluta precisione di quale tipo sia il dolore che si presenta Si può quindi parlare di dolore misto con componenti di vario tipo sul risultato doloroso finale
Cenni etiologici Il dolore oncologico può essere determinato da molteplici cause: 1. Direttamente dal tumore (crescita della massa tumorale e/o delle metastasi, sindromi paraneoplastiche) 70% 2. Terapia antineoplastica (20%) forme acute e croniche 3. esiste anche un tipo di dolore associato al cancro che non dipende nè direttamente dalla massa neoplastica nè dalla terapia, che si manifesta nel 3-10% dei casi
Il BTP Breakthrough pain. È un dolore transitorio che si manifesta in pazienti con un dolore cronico di base ben controllato da una terapia analgesica somministrata ad orari fissi. È presente nel 63-89% dei pazienti oncologici (range 19-95%). Gli episodi dolorosi hanno frequenza variabile (1-6 volte al giorno) e durano mediamente 20-30 minuti. Nell ambito del breakthrough pain va distinto il dolore acuto incidente, scatenato da eventi specifici (es. tosse, cambi di postura, defecazione..) e spesso legato alla presenza di metastasi osse. Nella pratica clinica corrente, una frequenza superiore a 2 episodi al giorno potrebbe indicare la necessità di modificare la terapia analgesica di base.
Il dolore neoplastico Il BTP Il BTP è presente in più del 50% dei soggetti neoplastici Può essere di tipo spontaneo o di tipo incidente (legato ad una causa scatenante più o meno prevedibile) (Progetto ECCE, Ministero della salute, Agenzia Italiana del farmaco, 2006) www.progettoecce.it
Il dolore neoplastico
Dolore fisico Ridotta attività DOLORE Ansia e paura Isolamento sociale TOTALE Insonnia
Il dolore terminale E oggi noto che molti pazienti non neoplastici in fase terminale provano forti dolori di vario tipo e natura (End Life Pain) Interessa le fasi avanzate di varie patologie: AIDS, patologie cardiache, neurodegenerative, insufficienza renale o respiratoria
12 Paesi europei coinvolti (Danimarca, Finlandia, Francia, Irlanda, Italia, Norvegia, Repubblica Ceca, Romania, Svezia, Svizzera, Regno Unito e Israele) 457 pazienti italiani intervistati 4824 pazienti europei intervistati Furio Zucco Presidente della società italiana di cure palliative Relazione congresso 2007
SINTOMI CHE HANNO PORTATO ALLA DIAGNOSI DI TUMORE Il dolore è risultato essere il sintomo chiave che ha consentito la diagnosi del tumore Dolore 42% Fatigue Gonfiore 25% 28% Cambiamento nelle abitudini della vescica Ispessimento dei tessuti Tosse persistente Emorragie insolite Cambiamento nella abitudini intestinali Emorragia rettale Tosse con emissione di sangue Costante cattiva digestione Perdite vaginali Mal di gola persistente Problemi di deglutizione 11% 10% 8% 8% 7% 6% 5% 5% 4% 3% 2% Altro 20%
CRITERI DI ORIENTAMENTO TERAPEUTICO ATTESA DI VITA QUALITA DI VITA RESIDUA DIFFUSIONE DEL DOLORE EFFICACIA DI PRECEDENTI TERAPIE
The Palliative Prognostic Score (PaP) Criterion Assessment Partial Score Dyspnea Anorexia No Yes No Yes 0 1 0 1.5 Karnofsky Performance Status > 30 10 20 0 2.5 Clinical Prediction of Survival (weeks) > 12 11 12 7 10 5 6 3 4 1 2 0 2 2.5 4.5 6 8.5 Total WBC (x10 9/ L) < 8.5 8.6 11 >11 Lymphocyte Percentage 20 40 % 12 19.9 % < 12 % 0 0.5 1.5 0 1 2.5 RISK GROUP A B C 30 DAY SURVIVAL > 70 % 30 70 % < 30 % TOTAL SCORE 0 5.5 5.6 11 11.1 17.5
SCHEMA OMS
DOLORE DA CANCRO USO DEI FARMACI ANALGESICI CRITERI DI BASE BY MOUTH UTILIZZARE LA VIA ORALE BY THE CLOCK AD ORARI FISSI BY THE LADDER IN SEQUENZA FOR THE INDIVIDUAL INDIVIDUALIZZARE IL TRATTAMENTO ATTENTION TO DETAIL ATTENZIONE AI DETTAGLI OMS1996
La misurazione del dolore Non si può misurare oggettivamente il dolore Si utilizzano scale di intensità: Visive Numeriche Verbali Si usano anche questionari multidimensionali (Progetto ECCE, Ministero della salute, Agenzia Italiana del farmaco, 2006) www.progettoecce.it
I questionari multidimensionali Il Brief Pain Inventory (BPI) Basato su scale numeriche da 0 a 10 Valuta l intensità del dolore (peggiore, minore e medio), l interferenza del dolore con le abituali attività e con il gusto di vivere e il sollievo indotto dalla terapia (Progetto ECCE, Ministero della salute, Agenzia Italiana del farmaco) www.progettoecce.it
I Farmaci Antinfiammatori FANS CLASSICI Ac. acetilsalicilico Diclofenac Ibuprofene Ketoprofene Nimesulide Piroxicam Paracetamolo (Thorsten, 2004)
Analgesici oppioidi Agonisti: Morfina Codeina Meperidina Metadone Tramadolo Fentanyl Ossicodone Agonisti parziali: Buprenorfina Agonisti-antagonisti: - Pentazocina Antagonisti: Naloxone (Goodman & Gilman 2001)
DOSI EQUIANALGESICHE s.c.) (RIFERITE A 10 MG DI MORFINA s.c.) TRAMADOLO i.m. e per os MORFINA per os METADONE per os (uso acuto) 100 mg 20-30 mg 10mg
FARMACI ADIUVANTI ANTIDEPRESSIVI Amitriptilina: Laroxyl 10-75 mg die in 1-3 somministrazioni Clorimipramina: Anafranil stesse dosi di amitripilina (non somministrare nelle ore serali) Imipramina: Tofranil stesse dosi di amitriptilina
FARMACI ADIUVANTI ANTIEPILETTICI Carbamazepina: Tegretol 200-400 mg 2-3 volte die Gabapentina: Neurontin 100 600 mg 2-3 volte die Clonazepam: Rivotril 0,5-2 mg 3 volte die (richiede adattamento individuale del dosaggio)
FARMACI ADIUVANTI STEROIDI: Metilprednisolone: Solumedrol 125 mg i.m. per 7 gg. poi 40 mg die Prednisone: Deltacortene 10-25 mg die per os Desametazone: Soldesam 4-8 mg die i.m. ovvero 2-3 mg per os
Grazie per l attenzione