Università di Perugia Azienda Ospedaliera S Maria di Terni LE POLMONITI L. Casali Cattedra di Malattie dell Apparato Respiratorio Unità Complessa Malattie dell Apparato Respiratorio DEFINIZIONE Processo infiammatorio che coinvolge il parenchima polmonare (bronchioli respiratori, alveoli e/o interstizio). Le cause possono essere infettive, da agenti chimici, fisici o da cause immunitarie 1
CLASSIFICAZIONE (epidemiologica) Non nosocomiale o extraospedaliera (C.A.P.); include anche le forme acquisite in comunità chiuse, in case di riposo e lungo-degenze Polmonite nosocomiale Polmonite nel soggetto immunocompromesso POLMONITE NOSOCOMIALE (H.A.P.) Tutte quelle forme che insorgono tre giorni dopo il ricovero o entro tre giorni dalla dimissione da un reparto ospedaliero. I termini possono essere limitati ad un solo giorno se il malato ha subito manovre invasive La polmonite insorta in comunità chiuse può essere assimilata alle H.A.P. 2
POLMONITI Ulteriori classificazioni Criterio eziologico Virali Batteriche Protozoarie Elmintiche Criterio anatomo-patologico Interstiziali Alveolari Alveolo-interstiziali Necrotizzanti Possibilità di causare una polmonite Materiale orofaringeo! 50% viene aspirato durante il sonno > 50% se occorrono condizioni particolari: sedazione, alcool, alterazione del sensorio Regola generale: : con una concentrazione batterica elevata (10 8-10 ) l aspirazione l di piccoli volumi (0.01-0.1 ml) può causare polmoniti Welsh D.A., et al., 2001 3
Respiratory epithelium-microbe interactions Sistemi di difesa innati Riflesso della tosse Clearance mucociliare Proprietà antimicrobiche della superficie mucosa La membrana alveolo-capillare, esposta ad insulti ripetuti, è in grado di dar corso ad una risposta vivace ad entrambi i suoi lati (alveolo e vasocapillare) ) preservando la superficie di scambio gassoso Strieter R.M., et al., 2003 4
Elementi patogenetici essenziali nelle polmoniti batteriche Disseminazione ematogena Inalazione di aerosol Aspirazione di germi colonizzanti l orofaringe Numero sufficiente Virulenza importante Abbattimento difese locali Polmoniti POLMONITI Note epidemiologiche In U.S.A. ed Europa: VI causa di morte e I tra le malattie infettive Mortalità: 10-20%. Anziani: 17.6%. Batteriemia: : 19.6%. In Italia si stima un incidenza di! 12/1000 all anno, anno, circa 700000 casi. Si ricovera il 3% di tutte le polmoniti non nosocomiali Sesso maschile è colpito più di quello femminile Fasce di età più colpite: < 5 anni (!( 25/1000/anno) e > 75 anni (!( 30/1000/anno) Stagionalità: P. extraospedaliera > nel I trimestre dell anno: correlazione con R.S.V. e con influenza. Mycoplasma Pn.: autunno, epidemie ogni 3-4 anni. Legionella Pn.: estate. Il germe può essere contenuto nell acqua dei sistemi di raffreddamento 5
Incidenza di CAP per fascia di età. Le fasce estreme, prima del compimento della prima decade e dopo i 65 anni, sono quelle maggiormente colpite FATTORI DI RISCHIO Età: > 65 anni, < 1 anno Comorbidità: diabete, alcool, scompenso cardiaco, BPCO, HIV, tumori, nefropatie E.O.: F.R. > 30/min, F.C. > 130/min, P.A. sistolica < 90 mmhg, P.A. diastolica < 60 mmhg, T > 38 C, alterazioni del sensorio, infezioni extraospedaliere Laboratorio: G.B. < 4x10 9 /L o > 30x10 9 /L, PaO 2 < 60 mmhg, versamento pleurico Rx: interessamento multilobare 6
Frequenza di vari patogeni nel bambino (< 5 anni) e nell anziano (> 65 anni). Nel bambino, oltre 2/3 delle infezioni è sostenuto da flora virale o mista. Questa quota si riduce progressivamente con l etàl e, nell anziano, non supera il 10-20% Epidemiologia della C.A.P. nell adulto rilevata da 26 studi clinico-epidemiologici in 10 Paesi Europei 30 25 20 15 10 5 0 Pneumococco C. Pneumoniae Virus Mycoplasma Legionella H. Influenzae G. Neg. Enterici Dati da Woodhead M.A., 1998 7
Altri agenti eziologici nelle polmoniti extraospedaliere Pseudomonas Aeruginosa: presente quando sussistono condizioni quali BPCO, insufficienza respiratoria, tracheostomia. Degenza in terapia intensiva Stafilococco Aureo: polmoniti post-influenzali. Ruolo importante soprattutto nell infanzia e negli stati di immunodepressione Origine polimicrobica: possibile in presenza di fenomeni di aspirazione (ab( ab-ingestis o dal naso) Coxiella burnetii: focolai endemici Agenti eziologici a ricorrenza piu comune nelle CAP a seconda della sede Pz. ambulatoriale St. Pn Myc. Pn H. Inf Cl. Pn Virus Resp.(Infl A e B, Adenovirus, RSV, parainflunzae) Pz. Ricoverato in reparto non Intensivistico St. Pn. Myc. Pn. Cl. Pn. H. Inf. Legionella spp Virus resp. Pz. In Terapia Intensiva St. Pn Legionella spp H. Infl. Gram- St. Aureus AA vari citati da File T.M. AA vari citati da File T.M. Lancet 2003 362; 1991-2001 mod. 8
Patogenesi delle polmoniti batteriche Stadi istopatologici classici di una polmonite lobare non trattata 9
Ipotesi fondata di polmonite infettiva 1) Infiltrato radiologicamente compatibile con l ipotesil + almeno due dei seguenti sintomi: febbre tosse con espettorato purulento a seguito di tosse non produttiva leucocitosi Condizioni cliniche che si possono associare ad un aumentato rischio di polmonite e loro conseguenze BPCO Condizione Edema polmonare Compromissione stato di coscienza Virosi recente Conseguenze Ipossia ed ipossiemia. Compromissione clearance mucociliare e alterazione attività macrofagica Alterazione attività macrofagica Polmonite ab ingestis Compromissione clearance mucociliare, alterazioni dell adesività batterica (>) 10
Presentazione clinica della polmonite tipica nel soggetto anziano rispetto al giovane adulto Esordio improvviso Febbre e brivido scuotente Interessamento pleurico Tosse Espettorato purulento " frequenza respiratoria Giovane + + + + + ± Anziano ± ± ± ± + Sintomi e segni della CAP nel paziente immunocompetente. Nel soggetto anziano (> 65 anni) alcuni segni possono essere assenti o ridotti Respiratori Tosse Dispnea Espettorato Rantoli crepitanti Assenza del murmure vescicolare Frequenza (%) > 80 # 50 # 40 70 60 Generali Febbre Cefalea Mialgia Affaticamento Diarrea Dolore addominale Vomito Frequenza (%) > 70 30 20 20 20 20 10 11
Diagnosi Quadro obiettivo classico Ispezione: possibile limitazione dell espansibilità espansibilità di un emitorace (ev. per cause antalgiche). Respiro superficiale e frequente Palpazione: aumento F.V.T. in area epicritica. Conferma ipomibilità Percussione: ipofonesi o ottusità soprattutto se coesiste versamento pleurico. Limitazione mobilità alla base Auscultazione: reperti variabili: M.V. normale; M.V. ad impronta soffiante; soffio bronchiale; crepitatio indux e redux; silenzio (atelettasia e/o versamento) Diagnosi Quadro obiettivo nelle polmoniti interstiziali Ispezione: reperti non significativi Palpazione: F.V.T. normotrasmesso Percussione: suono plessico non influenzato dalla forma morbosa Auscultazione: rantoli crepitanti teleinspiratori o segni di flogosi bronchiale 12
Diagnosi differenziale tra: Anamnesi Rx E.O. Età Dolore pleurico Leucociti Espettorato Esordio brusco Alveolare Reperti da addensamento Tutte Polmonite tipica Spesso presente > 10.000-12.000 Purulento, rugginoso Esordio subdolo Interstiziale Reperti sfumati o assenti Prevalentemente giovani Raro Polmonite atipica Normale Mucoide Diagnosi Ruolo della radiologia L esame deve essere condotto in due proiezioni (postero-amteriore e latero-laterale) L esame radiografico presenta un elevata sensibilità (75-85%) e specificità (85-95%) nel malato che presenti segni e sintomi di malattia Le informazioni sostanziali sono: presenza di infiltrato caratteristiche estensione coesistenza di versamento pleurico e sua disposizione evoluzione nel tempo Può fornire un orientamento diagnostico di tipo 13
14
15
16
17
Metodiche diagnostiche di laboratorio I Fibrobroncoscopia B.A.L. Esame Espettorato E s p e t t o r a t o indotto Limiti Contaminazione orofaringea (> 10 cellule squamose per campo). Criteri di Bartlett Attendibile se eseguito con catetere protetto. Possibilità di estendere l infezione l ad altri territori Utile soprattutto nella ricerca di patogeni quali Pn. Carinii,, Legionella, Mycoplasma, Micobatteri, Nocardia, Aspergilli, patogeni opportunisti, non germi comuni Simile a B.A.L. Misure preliminari Utile colorazione del campione con Gram Valutare l ossiemia Valutare l ossiemia Istruzioni Sciacquare e gargarizzare con fisiologica. Decombere sul lato opposto Segnalare sempre nei laboratori che si tratta di tale metodica 18
Coltura Emocoltura Metodiche diagnostiche di laboratorio II Esame Agoaspirazione transtoracica Biopsia a cielo aperto Puntura transtracheale Ricerca antigene urinario della Legionella Indagini sierologiche per titolo anticorpale per Legionella, Mycoplasma, Chlamidie Limiti Incertezze per patogeni comuni nell orofaringe (S.Pn Pn., S.Au Au., H.Infl Infl.). Positività < 50-80% se il Pz è in trattamento Possibile contaminazione esterna Possibile rischio di pnx Valido solo per Legionella gruppo 1. Possibile persistenza per mesi Viraggio dopo settimane Misure preliminari macro- Valutazione microscopica Disinfezione accurata della cute. Prelevare almeno 20 ml di sangue V a l u t a r e emocoagulazione Istruzioni Come per espettorato. Cercare di inviare i campioni prima di iniziare il trattamento Eseguire 2-3 prelievi separati Sonde DNA o RNA. PCR per Mycoplasma, Pn. Carinii, Chlamidie,, Legionella Metodiche da sottoporre ad ulteriori esperienze. Costose Proposta di algoritmo diagnostico della CAP AMBULATORIO Anamnesi + esame obiettivo Rx torace (ove possibile) Ove necessario OSPEDALE Anamnesi + esame obiettivo Ove necessario CASA DI RIPOSO Anamnesi + esame obiettivo Rx torace (ove possibile) Trattamento empirico (Ag( Ag. Urinario S.pn e L.pn pn+) Rx torace, emocromo + formula, emogasanalisi, ematochimica Trattamento empirico (Ag( Ag. Urinario S.pn e L.pn pn+) Emocolture ($2) Colorazione di Gram e coltura espettorato Antigene urinario L. Pneumophila Antigene urinario S. Pneumoniae INDAGINI MICROBIOLOGICHE +++ +++ +++ + Sierologia (M.pn pn,, C.pn pn,, L.pn pn) Toracentesi (coltura liquido pleurico) Broncoscopia (B.A.L., brushing) ± ++ + 19
Le Diagnosi difficili di CAP Forme insorte in pazienti con alterazioni strutturali del Polmone (Bronchiectasie, BPCO) Anziani: Polmonite silente, possibile coesistenza di delirio, anoressia, profonda astenia, difficoltà alla stazione eretta. Spesso assenti la febbre e i segni obiettivi. Utile il rilievo di tachipnea. Andrews J. 2003 Forme insorte nei trapiantati, nei pazienti oncologici o in presenza di altre forme di immunocompromissione Comorbidità: Patologie neurologiche (forma da aspirazione), malnutrizione, debilitazione, altre patologie degenerative. Alves D.W. 2002 ATS Presenza di 2 criteri minori o 1 maggiore MAGGIORI: shock settico vent. mecc. MINORI: Malattia multilobare PA sist < 90 mm Hg, PA diast<60 Pao2/Fio2<250 Niederman MS et Al 2001 CAP Severa Confronto tra A.T.S e BTS BTS Presenza di 1 criterio centrale o di un centr. + 1 addizionale centrali : confusione mentale recente f.r.>30/min Azot.>7 mmol/l PA sist < 90, PA diast<60 addizionali : malattia multi-lobare, Pao2<60 mmhg, Sao2 < 92% B.T.S. 2001 20
POLMONITE SI Severa? NO Terapia intensiva (ICU) Cefotaxime Ceftazidime Ceftriaxone + Macrolide Medicina generale Amoxiclav. Cefuroxime + Macrolide Fluorochin (monoter.) Età $ 65 anni e/o copatologie Amoxiclav. Cefal.. orali Cefotaxime + Macrolide Età < 65 anni Fluorochinoloni Amoxiclavulanico Telitromicina Fluorochinoloni Ceftriaxone Trattamento empirico dell adulto con polmonite acquisita in comunità sulla base della presentazione clinica, dell età età e del luogo dove la terapia viene effettuata Polmonite da Legionella Richiamo microbiologico: bacillo aerobico Gram che non colonizza la flora batterica dell uomo. L. Pneumophila provoca il più alto numero di Legionellosi (sporadiche o epidemiche) Habitat naturale: acque di superficie e potabili. Viene trasmessa all uomo per via aerosolica dalle docce, dalle torri di condizionamento, dagli umidificatori. Non si è dimostrata una trasmissione interumana 21
Polmonite da Legionella Prevalenza In U.S.A. si calcola che vi siano oltre 25000 casi/anno di cui il 95% non sarebbe diagnosticato La malattia colpisce soprattutto persone adulte o anziane Fattori di rischio: età avanzata, fumo di tabacco, BPCO, insufficienza renale + emodialisi, situazioni di immunodepressione (K, forme ematologiche maligne, diabete, uso di steroidi o trapianti d organo) d Mortalità: 10-13%; 30% nei casi con grave insufficienza respiratoria Polmonite da Legionella Periodo d incubazione: d 2-10 giorni Anamnesi accurata Quadro clinico Possibilità di forme molto lievi con sieroconversione asintomatica Quadro generale: febbre molto elevata, mialgie, cefalea, malessere profondo, agitazione, allucinazioni, coma Quadro extrapolmonare: bradicardia, diarrea nel 50% dei malati, dolori addominali, nausea, vomito Quadro polmonare: tosse inizialmente secca poi produttiva, possibile emoftoe, ipossiemia, insufficienza respiratoria, possibile versamento pleurico (50%), possibili ascessi, dispnea 22
Polmonite da Legionella Diagnosi Reperti laboratoristici: leucocitosi, iponatriemia, ipofosforemia,, > SGOT, SGPT, > CPK, ematuria, > creatininemia Batteriologia: colorazione Gram (molti leucociti senza batteri visibili: reperto sospetto), antigene urinario (sens( sens.. 90%, spec. 99%), isolamento dalle secrezioni respiratorie (metodi appropriati), sonde DNA da usare sulle secrezioni (costose, sens.. 60%), ricerca di anticorpi con fluorescenza diretta (D.F.A., sens.. 30-70%) Sierologia: fluorescenza indiretto per ricerca degli anticorpi (spec. 90-95%). Positività se il titolo > 4 volte dopo 4-8 settimane 23
24
25
Polmoniti nosocomiali (H.A.P.) Criteri di classificazione Maggiori Esordio entro 72 ore Presenza di segni obiettivi: - opacità Rx - rantoli - ottusità Minori Espettorato purulento Isolamento del microrganismo Reperto istopatologico Polmoniti nosocomiali (H.A.P.) Note epidemiologiche Negli U.S.A. sono colpiti! 300000 pazienti (0.6-1.1% di tutti i ricoverati) H.A.P.: 3 posto dopo le infezioni urinarie e le ferite chirurgiche Frequenza: rianimazioni (U.A.P. +++), reparti internistici (pneumologia), reparti chirurgici, reparti ostetrici Età: % 35 aa (0.5%) > 65 aa (1.5%) Mortalità:! 15% se U.A.P. 20-80%. Tassi più alti se è presente batteriemia o se l agente l eziologico è P. Aeruginosa o Acinetobacter spp. 26
Fattori predisponenti l insorgenza l di H.A.P. Fattori endogeni Età > 60 anni Traumi Malnutrizione Malattie neuro-muscolari Immunosoppressione Alterazione della coscienza Diabete Alcolismo Fattori esogeni Interventi chirurgici Terapie: antibiotici, antiacidi, cortisonici Dispositivi medico-chirurgici: tubi, sondini naso-gastrici, nebulizzatori Circuiti di ventilazione Polveri ambientali Eziologia della polmonite nosocomiale in pazienti adulti (dati EPIIC) e neonati (dati NNIS 1986-1993) ricoverati in reparti di terapia intensiva 27
Modalità di trasmissione di vari patogeni respiratori in ambiente ospedaliero. I microorganismi possono originare dal paziente stesso, dall ambiente, ambiente, da altri pazienti o dal personale Patogenesi della polmonite nosocomiale Fattori inerenti l ospitel Alcolismo Patologie associate Compromissione dei fattori di difesa polmonare Fattori ambientali occasionali Interventi chirurgici Farmaci Dispositivi chirurgici Colonizzazione batterica (orofaringea( orofaringea, gastrica, polmonare) Fattori inerenti il patogeno Tossine pirogene Tossine citopatiche Distruzione ciliare Iperadesione alle mucose Aspirazione di secrezioni respiratorie Polmonite nosocomiale 28
Adesività batterica nelle H.A.P. L adesività dei batteri alle superfici mucose rappresenta uno degli elementi cardine nella patogenesi delle malattie infettive Ps. Aeruginosa: adesione alle secrezioni bronchiali; adesione diretta all epitelio quando vi sia danno tessutale preesistente adesione aumentata per aumento della componente mucinica Meccanismi analoghi mediati da diverse adesine e diversi recettori valgono per St. Aureus, Serratia Marcescens ed Enterobacteriaceae Flogosi esuberante come nelle situazioni croniche provoca un accumulo di neutrofili che può causare un danno eccessivo Fattori di rischio? SI NO Esordio rapido Esordio ritardato Esordio ritardato Esordio rapido P. Aeruginosa Acinetobacter spp. S. Aureus MR E. Coli Elevata probabilità di forme moderate/gravi Enterobacter spp. PATOGENI FREQUENTI Elevata probabilità di forme lievi/moderate Proteus spp. PATOGENI FREQUENTI Enterobacter spp. H. Influenzae S. Pneumoniae L. Pneumophila Anaerobi Fattori predittivi di gravità della polmonite contratta in ospedale. I due parametri più importanti sono la presenza di fattori di rischio e la rapidità di esordio. Alle forme più gravi si associano prevalentemente S. Aureus,, P. Aeruginosa ed Acinetobacter spp. 29
TAC di paziente neutropenico con esordio del quadro clinico, compatibile con una polmonite, dopo 6 giorni dal ricovero Fattori di rischio e prognosi negativa in corso di H.A.P. Necessità di supporto respiratorio Fattori di immunocompromissione Rapida progressione radiologica Comorbosità Sepsi severa e compromissione multiorgano Shock Insufficienza renale (clearance( creatinina < 20 ml/l) 30
H.A.P.: presentazione clinica In generale il decorso clinico delle H.A.P. è molto più grave e rapido delle polmoniti non H.A.P. (C.A.P.) Nelle terapie intensive a parità di agente infettante il quadro clinico e la prognosi sono peggiori È possibile la coesistenza di batteriemia e sindrome settica Le tossine derivanti da S. Aureus possono provocare complicanze trombotiche,, infarti polmonari, ascessi, necrosi emorragica Ps. Aeruginosa può provocare microascessi ed empiema. Se è presente batteriemia vi può essere decorso fulminante con polmonite diffusa necrotizzante ed edema polmonare 31