LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO DELLA POLMONITE DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA (CAP) NELL ADULTO

LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO DELLA POLMONITE DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA (CAP) NELL ADULTO

Il documento è stato redatto dal gruppo di lavoro provinciale costituito da: LUIGI AZZOLINI (MMG - Carpi), GIOVANNI CARRIERI (Medicina Int. - Pavullo), TITO CASONI (Medicina Int. - Mirandola); PAOLO COPPI (Lungo Degenza - Finale Emilia), ROSSANO DALLARI (Pneumologia - Sassuolo coordinatore), GIULIANA FERRARI (MMG - Sassuolo), MAURIZIO FINO (Medicina Int. - Castelfranco E.), FABIO GILIOLI (Medicina Int. - Carpi), ENZO GOTTARDI (Medicina d Urgenza - Sassuolo), PAOLO GRANDI (Pneumologia - Mirandola), ANNA MARIA MARATA (CeVEAS - ASL Modena), MAURO MARAZZI (MMG - Mirandola), WAINER MAZZI (MMG - Modena), Giuliano Monari (MMG - Pavullo), GRAZIELLA NARDINI (MMG - Vignola), PATRIZIA NERI (Medicina Int. - Osp. Civile di Modena), ANTONIO PEDRAZZI (Medicina Int. - Sassuolo), LUCA RICHELDI (Pneumologia - Policlinico di Modena), NICOLA RIZZI (MMG - Castelfranco E.), LUDOVICO TRIANNI (Medicina I - Osp. Estense Modena), GIULIANO VARINI (Medicina Int. - Vignola) Modena, 11 Settembre 2003 LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 2 / 35

SOMMARIO AMBITO DELLA LINEA GUIDA... 4 Definizione... 4 Eziologia... 5 Resistenza agli antibiotici dei principali patogeni... 7 CRITERI DI GRAVITÀ E RISCHIO DI COMPLICANZE...10 CRITERI DI RICOVERO...12 GESTIONE CONSIGLIATA...15 RACCOMANDAZIONI TERAPEUTICHE...23 PRIMO TRATTAMENTO EMPIRICO...25 FONTI BIBLIOGRAFICHE...29 ALLEGATO 1 (DOSI CONSIGLIATE DEI PRINCIPALI ANTIBIOTICI)...30 LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 3 / 35

Ambito della Linea Guida La LG si occupa esclusivamente del primo trattamento empirico della polmonite di origine extraospedaliera nell adulto, non affronta quindi le scelte terapeutiche in caso di fallimento del primo ciclo di terapia. Le raccomandazioni si riferiscono sia al paziente gestito a domicilio sia al paziente gestito in ospedale. Non è oggetto di questo documento la terapia della CAP in età pediatrica e nei pazienti affetti da infezione da HIV o da severa neutropenia (< 500 neutrofili/mm 3 ). La stesura di questo documento è ispirata alle più recenti linee guida prodotte sulla CAP e in particolare: la LG dell American Thoracic Society (ATS) 1, la linea guida della British Thoracic Society (BTS) 2. Definizione La polmonite è una patologia acuta del parenchima polmonare che si associa a sintomi tipici dell infezione e alla presenza di un infiltrato alla radiografia del torace e/o ad un quadro ascoltatorio toracico compatibile. Si definisce di origine extraospedaliera (CAP) una polmonite che si manifesta in un paziente non ospedalizzato oppure ricoverato da meno di 48-72 ore o residente in una casa di riposo o simili da meno di 14 giorni dall insorgenza dei sintomi *. La sintomatologia è solitamente caratterizzata dalla comparsa di sintomi legati alla flogosi delle basse vie respiratorie; talvolta però (e soprattutto nel paziente anziano) sono presenti soltanto sintomi aspecifici quali astenia, mialgie, dolori addominali anoressia, cefalea, confusione mentale, talora anche in assenza di febbre. * Il paziente degente presso una casa di riposo o simili da più di 14 giorni presenta dal punto di vista eziologico e delle resistenze agli antibiotici caratteristiche intermedie fra il paziente ricoverato in ospedale e il paziente che vive presso la propria abitazione. Si dovrà quindi tenere conto di ciò nella scelta della terapia empirica. LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 4 / 35

Eziologia Sia per i pazienti trattati a domicilio sia per i pazienti ricoverati l agente eziologico più frequente è lo Streptococcus pneumoniae (o pneumococco) che è anche il patogeno più rilevante da un punto di vista clinico. Altri agenti eziologici responsabili della CAP sono: l Haemophilus influenzae, lo Staphylococcus aureus, la Moraxella catarralis ed altri Gram negativi quali la Klebsiella, l Enterobacter, l Escherichia coli, la Pseudomonas aeruginosa. Fra gli agenti eziologici atipici i microrganismi a localizzazione intracellulare, clinicamente rilevanti, sono il Mycoplasma pneumoniae, la Legionella pneumophila e la Chlamydia specieae. Tali dati derivano dalle casistiche disponibili sull eziologia della CAP (che tuttavia presenta una percentuale complessiva di positività alle indagini microbiologiche non superiore al 50% dei pazienti studiati). Non esiste, ad oggi, la dimostrazione di una relazione diretta fra sintomatologia, segni clinici, rilievi radiologici ed eziologia della polmonite. Il sospetto eziologico deriverà, ancora una volta, da una valutazione clinica globale. Poiché alcune condizioni cliniche predispongono più di altre a specifiche eziologie è consigliabile tener conto di ciò nella definizione del sospetto eziologico (vedi tab. 1). LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 5 / 35

Tabella 1 - I principali patogeni in funzione della condizione clinica predisponente. (da LG ATS modificata) Condizione clinica/epidemiologica BPCO-tabagismo Epidemia influenzale Sospetto di polmonite da aspirazione, scarsa igiene orale Alcolismo Recente trattamento con antibiotici Pregressa splenectomia Patologia polmonare severa (bronchiectasie, fibrosi cistica, ecc.) Tossicodipendenza Residenza in casa di riposo o RSA Probabili patogeni Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis, Legionella pneumophila Virus influenzale, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Anaerobi Anaerobi, bacilli Gram negativi (es. Klebsiella pneumoniae) Streptococcus pneumoniae resistente a penicilline e/o macrolidi, Pseudomonas aeruginosa Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas cepacia, Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus, anaerobi, (Mycobacterium tuberculosis)* (Pneumocystis carinii)* Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus bacilli Gram negativi (es. Haemophilus influenzae), anaerobi, Chlamydia pneumoniae, (Mycobacterium tuberculosis)* * patogeni confondenti LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 6 / 35

Resistenza agli antibiotici dei principali patogeni I dati della letteratura internazionale su tale capitolo sono molto numerosi e con differenze molto marcate tra Europa e Nord America; dall analisi dei dati i principali problemi emersi sono i seguenti: le resistenze alla penicillina G dello Streptococcus pneumoniae. Tale fenomeno ha forte rilevanza negli Stati Uniti e in alcuni paesi europei quali la Spagna e la Francia. le resistenze ai macrolidi dello Streptococcus pneumoniae. Tale fenomeno ha forte rilevanza in Italia dove è diffuso anche fra i pneumococchi sensibili alla penicillina, mentre in altre realtà (ad es. il Nord America) è diffuso principalmente fra i Pneumococchi penicillino-resistenti. la produzione di beta lattamasi da parte dell Haemophilus influenzae. I dati pubblicati dall Osservatorio Epidemiologico Italiano 3 per il monitoraggio delle resistenze agli antibiotici nei patogeni respiratori di origine extraospedaliera nel periodo 1997-1999 (Tab.2) evidenziano che: o la percentuale di pneumococchi altamente resistenti alla Penicillina (MIC > 2 µg/ml) è inferiore al 4% [dato molto inferiore rispetto ad alcuni paesi Europei come la Francia e la Spagna (> 30%) e agli Stati Uniti (24% con un massimo del 35% nel Tennessee)] 1 ; o la percentuale di pneumococchi resistenti all eritromicina, ma sensibili alla Penicillina, è invece molto elevata (attorno al 21%). Tale dato è molto superiore rispetto ad altre realtà come gli Stati Uniti, dove la percentuale di resistenza ai macrolidi è elevata solo fra i pneumococchi altamente resistenti alla penicillina (fino al 60%) 1 ; o la percentuale di pneumococchi resistenti alle tetracicline è circa del 30%; LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 7 / 35

o la percentuale di Haemophilus influenzae produttori di beta lattamasi nel 1999 nella regione Emilia Romagna è stata tra il 3% ed il 5%; nelle varie regioni italiane la percentuale media è stata del 15%, tale percentuale aumenta se si considera solo la popolazione adulta, si è inoltre assistito ad un aumento della percentuale di produttori di beta lattamasi dal 1997 al 1999. LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 8 / 35

Tabella 2 - Osservatorio Epidemiologico Italiano3 sulla eziologia delle polmoniti di origine extraospedaliera: dati riassuntivi di tre anni di osservazione Streptococcus pneumoniae n. di ceppi saggiati Penicillina G: basso livello di R Penicillina G: alto livello di R anni 1997 1998 1999 884 820 913 % di ceppi resistenti 10 9 6 4 4 4 Penicillina G: Totale 14 13 10 Resistenze Macrolidi 29 31 25 Cotrimoxazolo 27 31 30 Tetraciclina 31 32 27 Haemophilus influenzae n. di ceppi saggiati 715 610 750 % di ceppi resistenti Azitromicina 1 3 2 Claritromicina 10 20 19 % di ceppi Produttori di β lattamasi 5 12 16 LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 9 / 35

Criteri di gravità e rischio di complicanze Uno dei problemi clinici più importanti per il medico, di fronte al paziente con una diagnosi sospetta o certa di polmonite, è valutare la gravità del quadro clinico ed il rischio di complicanze. Da tale valutazione discenderanno infatti: la scelta di ricoverare il paziente (nel caso del medico di medicina generale o del medico di pronto soccorso); la scelta di trasferire il paziente in un reparto di cure intensive (nel caso del medico di un reparto ospedaliero o del medico di pronto soccorso). Molti sono gli studi che hanno cercato di portare un contributo a tale fondamentale problema clinico. La linea guida ATS propone una serie di criteri di gravità che possono essere considerati il riassunto più completo ed aggiornato dei fattori di rischio ad oggi disponibili (Tabella 3). LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 10 / 35

Tabella 3 Fattori di rischio di mortalità o di decorso complicato (da LG ATS modificata) 1. età > 65 anni 2. patologie associate: BPCO, bronchiectasie, neoplasie *, diabete mellito, insufficienza renale *, scompenso cardiaco congestizio *, patologia epatica cronica *, abuso cronico di alcool, malnutrizione o difficoltà ad alimentarsi per os, patologia cerebrovascolare *, pregressa splenectomia, ospedalizzazione nell anno precedente. 3. presenza di segni clinici: frequenza respiratoria >30 respiri/min.*; PA diast. < 60 mmhg PA sist. < 90 mm Hg*; T < 35 o > 40 C*; confusione mentale o modificato livello di coscienza*; evidenza di localizzazioni extrapolmonari. 4. presenza di alterazioni dei seguenti esami: G. bianchi < 4.000/mm3 o > 30.000/mm3 o una conta assoluta dei neutrofili < 1.000/mm3; PaO2 < 60 mmhg* oppure SaO2 < 90%, PaCO2 > 50 mmhg (in aria ambiente); evidenza di alterata funzione renale desumibile dai valori di creatinina e di azoto ureico; evidenza radiologica di coinvolgimento di più di un lobo, presenza di cavità, rapida estensione dell opacità polmonare, presenza di versamento pleurico*; ematocrito < 30%* o Hb < 9 g/dl; evidenze di sepsi o patologia d organo quali acidosi metabolica, o coagulopatia; ph arterioso < 7,35*. LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 11 / 35

Qualora presenti, specialmente se multipli, questi fattori dovrebbero indurre a considerare l ospedalizzazione o a seconda dei casi, un breve ricovero per osservazione di 24 48 ore. * l asterisco indica la presenza di tale sintomo o segno clinico nei criteri dello studio PORT 4 Oltre ai criteri clinici, i seguenti elementi possono orientare verso il ricovero ospedaliero: Problemi socio-assistenziali o logistici Scarsa affidabilità del paziente e/o dei familiari Criteri di ricovero Lo studio PORT 4, citato dalla maggior parte delle più recenti Linee Guida, ha consentito di elaborare uno score, che considera la maggior parte dei sintomi e segni clinici elencati nella Tabella 3 e che può essere applicato all arrivo del paziente in Pronto Soccorso. Applicando lo score (Tabella 4) si possono individuare cinque classi di rischio (lo score è stato costruito valutando come unico esito la mortalità a 30 giorni). La classe I è costituita dai pazienti a rischio minimo (mortalità a 30 giorni: 0,1%-0,4%); la classe II è costituita da pazienti il cui rischio pur essendo lievemente aumentato (mortalità a 30 giorni: 0,6%- 0,7%), rientra comunque in una fascia a basso rischio. Per i pazienti della classe I e II viene quindi raccomandata una gestione a domicilio della polmonite; la presenza di problemi logisticoorganizzativi (non compresi nello score) è comunque da tutti riconosciuta come un elemento determinante per proporre il ricovero anche in presenza di un basso rischio di morte. Per la classe III invece il rischio è più elevato (mortalità a 30 giorni: 0,9%-2,8%): in tale caso il medico dovrà valutare se inviare il paziente in ospedale per un breve periodo di osservazione oppure LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 12 / 35

se esistono le condizioni cliniche e socio-assistenziali per una gestione domiciliare; la presenza di un maggior rischio è ovviamente da considerare nella scelta del regime terapeutico. Per le classi IV (mortalità a 30 giorni: 8,2%-9,3%) e V (mortalità a 30 giorni: 27%-31,1%) il ricovero è fortemente consigliato (Tabella 5). Tale score, comunque, può aiutare il medico nella decisione, ma non sostituirsi al giudizio clinico globale del medico stesso. Esistono infatti altri metodi per identificare i pazienti a rischio, anche se non sono ad oggi disponibili confronti diretti sulla predittività di ognuno di essi. Deve inoltre essere considerato che la riduzione della mortalità può non essere l unico obiettivo da perseguire quando si decide per un ricovero. LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 13 / 35

Tabella 4 Punteggio per definire il rischio di morte a 30 giorni in paziente con polmonite di origine extraospedaliera secondo lo studio PORT CARATTERISTICHE DEL PUNTI ASSEGNATI PAZIENTE Fattori demografici Età (anni) Maschio Femmina Anni Anni -10 Residente in casa di riposo o +10 casa protetta Patologia associata Malattia Neoplastica +30 Patologia epatica +20 Scompenso congestizio +10 Patologia cerebro-vascolare +10 Patologia renale +10 Esame obiettivo Stato mentale alterato +20 Frequenza respiratoria 30/min +20 PA sistolica < 90 mmhg +20 Temperatura < 35 o 40 C +15 Frequenza cardiaca 125 /min +10 Esami di laboratorio o radiologici Ph < 7,35 +30 Azotemia > 65 mg/dl +20 Natriemia < 130 m Eq/L +20 Glicemia > 250 mg/dl +10 Ematocrito< 30% +10 PO 2 < 60 mmhg o SaO 2 < 90% +10 Versamento pleurico +10 Punteggio <?90: consigliata una gestione a Domicilio Punteggio >?91: consigliata una gestione in Ospedale LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 14 / 35

Tabella 5 - STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO IN BASE AL PUNTEGGIO OTTENUTO secondo lo studio PORT Rischio Classe Punteggio Mortalità a 30 giorni basso I 0 50 0,1% II 51 70 0,6% Gestione consigliata A Domicilio III 71 90** 2,8% A Domicilio** medio IV 91 130 8,2% alto V >130 29,2% In Ospedale ** eventuale ricovero breve In pratica, gli scenari che si possono verificare sono sostanzialmente due: 1. Il paziente viene sottoposto a prima visita, in ambulatorio o a domicilio, da parte del medico di MG (figura1). Questi, dopo avere posto diagnosi di sospetta CAP, sulla base dei soli elementi clinico-anamnestici mostrati in tabella 3 (punti 1,2,3) e delle valutazioni logistiche e/o socio-assistenziali di cui sopra, può già decidere se ci sono i presupposti per una terapia domiciliare della CAP. Se il medico di MG decide che in nessun caso sarebbe possibile una terapia domiciliare invia il paziente in ospedale per ricovero. Se è teoricamente ipotizzabile una terapia domiciliare, ma mancano elementi per classificare il rischio del paziente, il medico invia il paziente al Pronto Soccorso dell ospedale per una più approfondita valutazione che consiste nell esecuzione di alcuni esami bioumorali, una emogasanalisi arteriosa ed una radiografia del torace. La corretta attribuzione di un punteggio, come da tabella 4, facilita la LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 15 / 35

decisione del medico di Pronto Soccorso sulla necessità o meno del ricovero. 2. Il paziente si reca spontaneamente al Pronto Soccorso (figura 2). Qui il medico, che effettua la prima visita, può avvalersi in ogni caso della documentazione radiologica e/o di laboratorio che ritiene più opportuna, utilizzando poi la tabella 4 per attribuire un punteggio ed averne un supporto per valutare l opportunità del ricovero. Nel fare ciò tiene conto anche degli elementi socioassistenziali sopra ricordati. I seguenti diagrammi di flusso mostrano i due percorsi decisionali in caso di paziente visitato in prima istanza dal medico di medicina generale oppure presentatosi direttamente in Pronto Soccorso: LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 16 / 35

Figura 1 Algoritmo decisionale per Pazienti sottoposti a prima visita, in ambulatorio o a domicilio da parte del Medico di Medicina Generale LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 17 / 35

Figura 2 Algoritmo decisionale per Pazienti sottoposti a prima visita in pronto soccorso LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 18 / 35

Tabella 6 - Criteri per individuare i pazienti con CAP grave e per decidere se attuare un monitoraggio continuo delle condizioni cliniche e cure intensive (da LG ATS modificata) Criteri minori (Criteri solitamente utilizzabili all ingresso in ospedale) Pa O2 /Fi O2 < 250 * Polmonite bilaterale/multilobare Criteri maggiori (Criteri solitamente utilizzabili nel corso del ricovero) Necessità di ventilazione meccanica Shock settico o necessità di farmaci inotropi per > 4 h Pa Sistolica < 90 mm Hg * Corrispondente ad un valore di PaO2 < 50 mmhg in aria ambiente. E consigliabile effettuare una ossimetria o una gasanalisi prima di somministrare O 2 con ventimask Se sono presenti 2 criteri minori o 1 criterio maggiore la polmonite deve essere considerata grave e quindi deve essere valutata l opportunità di monitorare il paziente e sottoporlo a cure intensive. Seguendo tale regola la percentuale di falsi positivi (decisione di polmonite grave non vera) è del 22%, la percentuale di falsi negativi (decisione di polmonite non grave non vera) è del 6%. Ciò garantisce un buon ausilio alla decisione clinica pur ribadendo che la decisione finale dovrà essere presa dal medico considerando globalmente tutti i dati anamnestici, clinici e strumentali. LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 19 / 35

Tabella 7 - Iter diagnostico: anamnesi, esame obiettivo, esami strumentali ed ematochimici. (derivano dall analisi delle raccomandazioni diagnostiche presenti nelle LG ATS e BTS discusse dal panel e adattate alla realtà locale) Eseguire un anamnesi accurata che consideri: età, abitudini di vita e di lavoro, patologie concomitanti, eventuali allergie ai farmaci, situazione epidemiologica nel periodo in oggetto, stato socioeconomico. Eseguire poi un accurato esame obiettivo. Paziente gestito a domicilio Paziente ospedalizzato Radiografia del torace Di fronte ad un sospetto fondato di polmonite l esecuzione di un Rx torace, anche se auspicabile, non deve essere considerata indispensabile. Radiografia del torace Di fronte ad un sospetto fondato di polmonite è raccomandata l esecuzione di un Rx torace. LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 20 / 35

Esami microbiologici Per la maggioranza dei pazienti gestiti a domicilio non si raccomandano esami microbiologici. Esami microbiologici All ingresso in ospedale sono raccomandati i seguenti esami: emocoltura (2 prima di iniziare la terapia antibiotica), anche se il paziente è apirettico. Escreatocoltura batterioscopico (colorazione Gram ed eventualmente ricerca di alcool-acido resistenti ecc.) NB nei paz. con diagnosi di polmonite, in particolare in quelli con un quadro clinico grave, sarebbe opportuna l esecuzione di un batterioscopico dell escreato quanto prima. L esame colturale va richiesto solo se è possibile ottenere un campione adeguato di escreato senza ritardare l inizio della terapia antibiotica (per l esecuzione e la conservazione corretta dell esame microbiologico seguire le raccomandazioni contenute nella LG aziendale sulle modalità di prelievo, conservazione ed invio dei campioni per esami microbiologici prodotta dal Dipartimento di Patologia Clinica nel febb. 2002). Entrambi gli esami, vista la loro semplicità di esecuzione ed il loro basso costo vengono consigliati nonostante la bassa sensibilità e specificità nel definire la diagnosi etiologica della polmonite (si ricorda infatti che solo per micobatteri, pneumocistis carini o miceti endemici il riscontro al batteriologico ha un elevato valore predittivo positivo). Nei pazienti in ICU è raccomandato un maggior sforzo al fine di ottenere un campione adeguato per la diagnosi etiologica (eventualmente attraverso l esecuzione di un broncoaspirato, broncolavaggio o brush bronchiale) L esecuzione di un unico test sierologico non è utile nella scelta della terapia empirica. In presenza di un preciso sospetto diagnostico la valutazione comparativa di esami eseguiti in tempi successivi può rappresentare un ausilio nella diagnosi e nella terapia. Per tale ragione gli esami sierologici non sono raccomandati routinariamente LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 21 / 35

Esami ematochimici L esecuzione routinaria di esami di laboratorio non è necessaria Emogasanalisi arteriosa L opportunità di eseguire una saturazione di O 2 può aiutare nella valutazione della gravità e del decorso Esami ematochimici All ingresso in ospedale gli esami raccomandati in caso di sospetto clinico di polmonite sono: emocromo completo, indici di funzionalità renale ed epatica, glicemia, elettroliti (utili per calcolare lo score di PORT) Toracentesi Eseguire una toracentesi in tutti i pazienti con versamento pleurico di entità significativa con determinazioni biochimiche, ph, esame batterioscopico e colturale. Tale raccomandazione è presente nella maggior parte delle LG esistenti. Emogasanalisi arteriosa Una emogasanalisi arteriosa (o almeno una saturazione di 0 2 ) è raccomandata in tutti i pazienti al momento del ricovero In presenza di decorso favorevole la radiografia di controllo al torace non è indispensabile; tuttavia, se si decide di eseguirla, non è opportuno farla prima di 2-3 settimane dall inizio della terapia antibiotica, in presenza di un decorso clinico favorevole. In caso di persistenza di sintomi o di segni clinici o in pazienti ad alto rischio di patologia neoplastica (es. fumatori, paz > 50 aa ecc.), una radiografia (o successive più approfondite indagini) dovrebbe essere comunque eseguita entro 6 settimane dall episodio acuto LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 22 / 35

Raccomandazioni terapeutiche Criteri generali La netta maggioranza delle LG pubblicate concorda sui seguenti principi generali: Per scegliere il trattamento antibiotico è necessaria una stratificazione di gravità dei pazienti. Nelle LG disponibili vengono raccomandate scelte terapeutiche differenti in base ad una stratificazione del rischio che identifica i pazienti in cui la polmonite viene gestita a domicilio rispetto a quelli in cui è consigliabile una gestione in ospedale (reparto o terapia intensiva). Nei pazienti gestiti a domicilio, è consigliabile un controllo clinico entro le 72 ore successive alla diagnosi per cogliere eventuali modificazioni del quadro clinico che consiglino il ricovero. L efficacia del trattamento antibiotico in corso, effettuata attraverso una valutazione globale del quadro clinico e del suo andamento, in condizioni normali non deve essere effettuata prima di 48-72 ore dall inizio della terapia effettuata ai dosaggi consigliati. In caso di mancata o ridotta risposta al trattamento rivalutare il paziente rispetto alla diagnosi fatta e al trattamento scelto (Figura 5). Nell ambito dei due gruppi di pazienti (gestiti a domicilio e ricoverati) si identificano ulteriori sottoclassi di rischio (non esattamente sovrapponibili fra le varie LG) che nella maggioranza dei casi considerano l età, le patologie associate, la provenienza da case di riposo o strutture protette, la gravità del quadro clinico, eventuali sospetti eziologici specifici, eventuali intolleranze o allergie agli antibiotici. Di fronte ad una diagnosi/sospetto clinico di polmonite l inizio del trattamento antibiotico non deve essere dilazionato; ciò è vero sia per il paziente gestito a domicilio sia per il paziente gestito in ospedale ed è particolarmente raccomandabile nei pazienti più gravi. Studi clinici (condotti in ospedale) dimostrano che il ritardare l inizio della terapia rispetto al momento della diagnosi/sospetto LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 23 / 35

diagnostico è associato ad un aumento della mortalità. Per la polmonite in condizioni cliniche stabili (sia in pazienti a domicilio sia in pazienti ricoverati), il trattamento raccomandato è costituito da un antibiotico da somministrare per via orale. La via di somministrazione parenterale andrebbe riservata alle situazioni cliniche a maggior rischio, ai pazienti ospedalizzati in condizioni cliniche non stabili, a casi particolari, quando il trattamento orale non è possibile o non è tollerato. Quando il quadro clinico è stabilizzato (Tabella 7) e il trattamento orale è possibile e tollerato, è consigliabile il passaggio dalla terapia iniettiva a quella orale (preferibilmente con lo stesso antibiotico o un antibiotico equivalente come spettro). Nella scelta degli antibiotici da somministrare, considerare la situazione epidemiologica locale rispetto alla flora batterica eventualmente isolata e alle resistenze locali agli antibiotici. Il trattamento antibiotico ha di norma una durata di 7-10 giorni (nelle forme da germi difficili anche 15-20) e la sua sospensione si basa su criteri clinici. Tabella 7 - Elementi che indicano l efficacia della terapia in corso e che possono indurre a valutare il passaggio dalla somministrazione ev alla somministrazione per os (secondo la Linea Guida ATS). Scomparsa della febbre da > 24 h FC < 100 batt/min Scomparsa della tachipnea Non segni di disidratazione Scomparsa dell ipotensione Assenza di ipossia o ripristino della PaO 2 precedente l episodio infettivo Miglioramento della leucocitosi Assenza di segni di batteriemia Non evidenza batteriologica di eziologia da Legionella, Stafilococco o Gram negativi di origine enterica LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 24 / 35

Nessun problema di assorbimento Primo trattamento empirico Le Figure 3 e 4 illustrano, attraverso un algoritmo prescrittivo, le scelte del primo trattamento empirico, raccomandate dal gruppo di lavoro. Tali raccomandazioni dovrebbero rappresentare una guida comune per i medici di medicina generale, i medici di pronto soccorso e i medici dei reparti ospedalieri che devono iniziare un trattamento antibiotico in un paziente adulto affetto da polmonite di origine extraospedaliera. Le scelte successive, in caso di mancata o parziale risposta al primo trattamento empirico, non sono state affrontate poiché in tale caso il grande numero di variabili cliniche consiglia una scelta personalizzata sul singolo paziente. La figura 5 elenca le possibili cause di fallimento o scarsa risposta al trattamento. LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 25 / 35

Figura 3 - Algoritmo decisionale per il primo trattamento empirico di CAP non grave LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 26 / 35

Figura 4 - Algoritmo decisionale per il primo trattamento empirico di CAP grave LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 27 / 35

Figura 5 Cause di fallimento del primo trattamento empirico secondo la LG della British Thoracic Society (da LG BTS modificata) DIAGNOSI ERRATA Scompenso cardiaco Embolia polmonare Edema polmonare Patologia neoplastica Bronchiectasie Polmonite non infettiva Corpo estraneo Anomalie polm congenite Ecc. Il fallimento potrà verificarsi in presenza di: DIAGNOSI CORRETTA per fattori legati: ALL OSPITE PER: Fattori locali (ostruzioni ecc.) Immunodepressione locale o sistemica) Complicanze polm. (versamento pleurico, ascesso pol., empiema, ARDS, ecc.) Complicanze extra polm. (infezioni metastatiche, sepsi, flebite in sede di infusione ecc.) AL TRATTAMENTO: Antibiotico poco attivo per: - Scarso assorbimento - Dose inadeguata - Scarsa compliance - Effetti indesiderati - Interazioni tra farmaci ALL AGENTE EZIOLOGICO Microrganismi resistenti all antibiotico scelto (es. patogeni atipici ) Microrganismi che hanno sviluppato una resistenza (es. H. infuenzae resistente all ampicillina) Microrganismi non sensibili agli antibiotici quali micobatteri, virus, miceti LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO ALTRE EMPIRICO POSSIBILI CAUSE: 28 / 35 DELLE POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA Infezione a decorso NELL ADULTO tumultuoso Lenta risposta a causa dell età

Implementazione locale ed indicatori IL gruppo di lavoro non ha fornito raccomandazioni sull implementazione e non ha definito indicatori da monitorare perché tale lavoro sarà effettuato a livello aziendale nell ambito del progetto Tripps 3. Tale progetto sperimentale che coinvolge nove Aziende Sanitarie italiane ha l obiettivo di trasferire le raccomandazioni della LG ( o alcune di esse) nella pratica assistenziale. La scelta del tipo e del numero di raccomandazioni da implementare sarà decisa dal gruppo di lavoro Tripps dopo aver effettuato una analisi retrospettiva dei comportamenti diagnostici e prescrittivi nella realtà ospedaliera modenese. Fonti bibliografiche 1. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-54. 2. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. Thorax 2001; 56 (suppl.iv):iv1-iv58. 3. Osservatorio epidemiologico italiano per il monitoraggio delle resistenze agli antibiotici nei patogeni respiratori comunitari 1997-1999: suggerimenti per la pratica clinica. GIMMOC 2000; Vol IV (1). 4. M.J. Fine et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia N. Engl. J. Med. 1997; 336: 243-50. LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 29 / 35

Allegato 1 DOSAGGI CONSIGLIATI PER I VARI ANTIBIOTICI CITATI Vengono riportati i dosaggi medi consigliati per la somministrazione orale, intramuscolare ed endovenosa nell adulto. Gli antibiotici citati sono i più comunemente usati (la lista non è da considerare completa sia per quanto riguarda le molecole che i dosaggi disponibili, i tipi di confezioni elencati escludono quelle ad uso pediatrico e sono solo riassuntive della modalità di somministrazione). PENICILLINE Amoxicillina (cp da 500 mg e da 1 g) 500 mg ogni 8 ore quando si deve trattare un infezione da germe sensibile, 1 g ogni 8 ore quando è opportuno garantire concentrazioni plasmatiche efficaci anche nella eventualità che il patogeno sia uno Pneumococco con ridotta sensibilità alla Penicillina. Amoxicillina + Ac. Clavulanico (cp o buste contenenti Amoxicillina 875 mg e Ac. Clavulanico 125 mg) fl EV contenenti Amoxicillina 1000 mg e Ac. Clavulanico 200 mg fl EV contenenti Amoxicillina 2000 mg e Ac. Clavulanico 200 mg) 1 cp ogni 12 ore è la dose standard consigliata; si può utilizzare la dose di 1 cp ogni 8 ore nel caso di pazienti obesi e nelle forme più gravi. 1 fl (contenente 1000 mg di Amoxicillina) ogni 8 ore ev (somministrazione lenta) o nelle infezioni più gravi 1 fl (contenente 2000 mg di Amoxicillina) ogni 8 ore EV (somministrazione in 30 minuti); LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 30 / 35

dose massima quotidiana EV: 12 g Ampicillina + Sulbactam (fl IM contenenti Ampicillina 1 g e Sulbactam 500 mg) 1 fl IM/EV ogni 8 ore è la dose standard parenterale, la dose massima per via IM è di 1 fl ogni 6 ore; tale dosaggio è consigliabile nei pazienti obesi e nelle forme più gravi. dose massima quotidiana per via EV: 12 g. Penicilline protette con attività antipseudomonas Piperacillina + Tazobactam (fl IM/EM contenenti Piperacillina 2 g e Tazobactam 250 mg, fl EV contenenti Piperacillina 4 g e Tazobactam 500 mg) 1 fl (contenente 2 g di piperacillina) IM/EV ogni 8-12 ore, 1 fl (contenente 4 g di piperacillina) EV ogni 6-8 ore nei casi più gravi; dose massima quotidiana di Piperacillina EV: 24 g. CEFALOSPORINE DI II GENERAZIONE Parenterali Cefamandolo (fl IM da 1 g, fl EV da 2 g) 1 g IM/EV ogni 8 ore è la dose standard consigliata; dose massima quotidiana EV: 12 g. Cefonicid (fl IM/EV da 1 g) 1g IM/EV ogni 24 ore è la dose standard consigliata; dose massima quotidiana EV: 2 g. Cefuroxim (fl IM/EV da 1 g, fl EV da 2 g) 1 g IM/EV ogni 8 ore è la dose standard consigliata; dose massima quotidiana EV: 6 g. LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 31 / 35

CEFALOSPORINE DI III- IV GENERAZIONE Parenterali Cefodizime (fl IM/EV da 1 g, fl EV da 2 g,) 1 g IM/EV ogni 24 ore è la dose standard consigliata, nelle forme più gravi 2g EV ogni 24 ore ( o in alternativa si potrà somministrare 1 g EV ogni 12 ore), dose massima quotidiana EV: 6 g. Cefotaxime (fl IM/EV da 500 mg e 1 g; flacone EV da 2 g) 1g IM ogni 8-12 ore è la dose standard consigliata ( nei pazienti obesi o nei casi più gravi si dovrà sempre somministrare almeno 1 g IM ogni 8 ore). La dose EV è di 1-2 g EV ogni 8 ore, dose massima quotidiana EV: 12 g. Ceftizoxime (fl IM/EV da 1 g, fl EV da 2 g) 1g IM/EV ogni 8-12 ore è la dose standard consigliata, nelle forme più gravi 2 g ogni 12 ore; dose massima quotidiana EV: 12 g. Ceftriaxone (fl IM/EV da 1 g, fl EV da 2 g) 1g IM/EV ogni 24 ore è la dose standard consigliata; nelle forme più gravi 2g EV ogni 24 ore, dose massima quotidiana EV: 4 g. LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 32 / 35

Cefalosporine con attività antipseudomonas Cefepime (fl IM/EV da 0,5 g e da 1 g, fl EV da 2 g) 1g IM/EV ogni 12 ore è la dose standard consigliata; nelle forme più gravi 2 g EV ogni 12 ore, dose massima quotidiana EV: 6 g. Ceftazidime (fl IM/EV da 1 g, 1 fl EV da 2 g) 1g IM/EV ogni 8 ore è la dose standard consigliata; nelle forme più gravi 2 g EV ogni 8 ore; dose massima quotidiana EV: 6 g. Imipenem/cilastatina (fl IM/EV da 500 mg di Imipenem e 500 mg di Cilastatina) 500 mg IM/EV ogni 8 ore è la dose standard consigliata; dose massima quotidiana di cilastatina EV: 4 g. Meropenem (fl EV da 500 mg e 1 g) 500 mg IM/EV ogni 8 ore è la dose standard consigliata; dose massima quotidiana EV: 6 g. MACROLIDI Azitromicina (cp da 500 mg, fl EV da 500 mg) 500 mg per bocca ogni 24 ore. Claritromicina (cp da 250 e 500 mg, cp a rilascio modificato da 500 mg, fl EV da 500 mg) 500 mg per OS ogni 12 ore è la dose standard consigliata. 8-10 mg/kg/die EV in 2 somministrazioni. LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 33 / 35

Eritromicina (cp da 600 mg, buste da 500 mg e 1 g) La dose minima e di 2 g la dose standard di 2400 mg in 2-4 somministrazioni. Josamicina (cpr 500 mg, cpr da 1 g, buste da 1 g) 1 g ogni 12 ore per OS è la dose standard consigliata (nelle forme più gravi può essere utilizzata la dose totale di 3 g in 24 ore). Miokamicina (cpr da 600 mg, buste da 900 mg) 600 per OS ogni 12 ore è la dose standard consigliata (nelle forme più gravi può essere utilizzata la dose totale di 1800 mg in 2-3 somm). Rokitamicina (cp da 400 mg) 400 mg per OS ogni 12 ore è la dose standard consigliata (nelle forme più gravi può essere utilizzata la dose totale di 1200 mg). FLUOROCHINOLONI Ciprofloxacina (cp da 500 mg, cp da 750 mg, fl EV da 200 mg) 500-mg per OS ogni 12 ore è la dose standard consigliata, ( nelle forme più gravi può essere utilizzata la dose di 750 mg per OS ogni 12 ore). La dose EV è di 200-400 mg ogni 12 ore, dose massima quotidiana EV: 1200 mg. Ofloxacina (cp da 200 e 300 mg) 200-300 mg per OS ogni 12 ore è la dose standard consigliata. LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 34 / 35

Pefloxacina (fl da 400 mg) 400 mg EV ogni 12 ore è la dose standard consigliata. Chinoloni con attività antipneumococcica Levofloxacina (cp da 250 e 500 mg, fl EV da 500 mg ) 500 mg per OS ogni 24 ore è la dose standard consigliata (in casi gravi si potrà utilizzare la dose di 500 mg ogni 12 ore). La dose EV è di 500 mg ogni 24 ore; dose massima quotidiana EV 1000 mg. Moxifloxacina (cp da 400 mg) 400 mg per OS ogni 24 ore è la dose standard consigliata. AMINOGLICOSIDI Amikacina fl IM/EV da 250, 500 mg) 15 mg/kg/die EV/IM in 1-2 somministrazioni giornaliere, dose massima quotidiana EV 1500 mg. Gentamicina (fl IM/EV da 40, 80, 120, 160 mg) 4-7 mg/kg/die EV/IM in monosomministrazione giornaliera. Netilmicina (fl IM/EV da 100, 150, 200, 300 mg) 5-6,5 mg/kg/die EV/IM in monosomministrazione giornaliera. Tobramicina (fl IM/EV da 40, 100, 150 mg) 4-7 mg/kg/die EV/IM in monosomministrazione giornaliera. LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO EMPIRICO 35 / 35