MECCANISMI SPINALI DEL DOLORE PATOLOGICO DIMINUZIONE SOGLIA (iperalgesia, allodinia) AUMENTO ECCITABILITÀ (wind-up), after-sensation, iperalgesia, allodinia, iperpatia, iperestesia ALLARGAMENTO CAMPO RECETTORIALE,(iperalgesia e allodinia secondaria) NUOVE CONNESSIONI interneuroniche VARIAZIONI quantitative e qualitative nella produzione di NEUROMEDIATORI VARIAZIONI RECETTORIALI E ATTIVITA ECTOPICA DISINIBIZIONE NUOVE ESPRESSIONI GENICHE con cambiamenti del fenotipo MORTE CELLULARE
Talamo
PLASTICITA TALAMICA: Fisiologico relay nella trasmissione delle informazioni nocicettive Alterata risposta e modulazione dei segnali in arrivo quando gli input spinali risultano modificati Allungamento del tempo di latenza e aumento dell attività di base in risposta a stimoli con bassa intensità Miki K, Iwata K, et al. Dorsal clumn-thalamic pathway is involved in thalamic hyperexcitability following peipheral nerve injury: a lesion study in rats with experimental mononeuropathy Pain 2004;107:7-15 PLASTICITA CORTICALE: Il dolore persistente determina l attivazione di aree diverse rispetto a quelle attivate in presenza di dolore acuto La riorganizzazione può modificare la rappresentazione di strutture del corpo sulla corteccia
Corteccia somatosensoriale Ma...
Rappresentazione centrale del dolore: studi PET (4 centri; 11 studi) Casey KL (1997) IASP 8th World Congress
Molte ed inaspettate aree del cervello si attivano quando un soggetto prova dolore Hsieh, Belfrage, Stone-Elander, Hansson & Ingvar. Pain, 63;1995:225-36
Differenti aspetti del dolore sono associati con l'attivazione di differenti zone del "sistema del dolore" Rainville P, Duncan GH, Price DD, Carrier B, Bushnell MC. Pain affect encoded in human anterior cingulate but not somatosensory cortex. Science 1997 277:968-971.
Differenti zone del cervello si attivano durante la percezione di differenti tipi di dolore PRICKLE PAIN Davis et al. Nature Neurosci 2002 PHANTOM LIMB PAIN Willoch et al. Ann Neurosci 2000
Quando l intensità del dolore aumenta, si attivano sempre più zone del cervello Coghill, Sang, Maisog, Iadarola, J Neurophysiol 1999;82:1934-43. 7 women; 9 men, 21-43, healthy, painfree
MAY A. CHRONIC PAIN MAY CHANGE THE STRUCTURE OF THE BRAIN. PAIN 137 (2008) 7-15
Riassumendo, quando una persona prova dolore.. Molte, talvolta inaspettate aree del cervello sono coinvolte Aree differenti possono essere coinvolte in differenti tipi di dolore I patterns di attivazione possono differire nel dolore patologico Maggiore è il dolore, maggiori sono le aree del cervello coinvolte Per uno stesso tipo di dolore, le aree coinvolte possono differire tra gli individui
Trattamento individualizzato, con farmaco mirato
IPERATTIVITA NOCIRECETTORIALE DEAFFERENTAZIONE IPERATTIVITA DI FIBRE PERIFERICHE SENSIBILIZZAZIONE SPINALE DA SCARICA ECTOPICA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE DA IPERATTIVITA NOCICETTORIALE ADRENOSENSIBILITA
Condizioni patologiche per le quali si può ritenere che il dolore sia di tipo misto Radiculopatie Sindromi compressive di nervi Dolore oncologico Neuropatie ischemiche Complex Regional Pain Syndrome
Nocicettivo puro 49% Neuropatico puro 10% MISTO 41% Quindi in 1 caso su 2 di dolore oncologico va trattata una componente neuropatica. Pazienti con dolore Fase di malattia avanzata/terminale 111.300 (70%) Prevalenza del dolore neuropatico 30% Pari a 33.339 pazienti Caraceni A. et al, Pain 1999
NELLA CLINICA, EPISODI DI DOLORE ACUTO POSSONO O MENO INSTAURARSI IN UN QUADRO DI CRONICITA
Dolore di Base o Basale E il dolore presente in modo continuo o discontinuo nelle 24 ore, di intensità costante od oscillante Terapia di base (TB) Around The Clock (ATC) Preimpostata e continua nelle 24 ore Dolore Episodico Intenso (DEI) o BreakTrough Pain (BTP) Crisi di dolore intenso, di breve durata (30-40 ) e autorisolventesi. (Nei malati neoplastici: BTcP- BreakTrough Cancer Pain)
Confocal images illustrating the distribution of DYN-IR in laminae I II and III VI of the dorsal horn in coronal sections of the L4 spinal segment three days after CFA injection (A), 21 days after sarcoma injection (B), and 14 days after SNL (C) and sciatic nerve transection (D) P Honore, SD Rogers, et al. Murine models of inflammatory, neuropathic and cancer pain each generates a unique set of neurochemical changes in the spinal cord and sensory neurons. Neurosc 98, 3; 585-598.
Bone cancer, spinal nerve ligation, and sciatic nerve transection increase GFAP-IR in the spinal cord but only spinal nerve ligation induces increase in microglial marker Ox-42.
IDENTIFICARE L AREA DI DOLORE CORRISPONDENZA CON TERRITORIO DI INNERVAZIONE NON CORRISPONDENZA CON TERRITORIO DI INNERVAZIONE VALUTARE LA SENSIBILITA STIMOLO TATTILE STIMOLO CALDO PINPRICK DEFICIT DELLE SENSIBILITA SENSIBILITA NORMALE DOLORE NEUROPATICO DOLORE NOCICETTIVO
CORRISPONDENZA CON TERRITORIO DI INNERVAZIONE NON CORRISPONDENZA CON TERRITORIO DI INNERVAZIONE VALUTARE LA SENSIBILITA STIMOLO TATTILE STIMOLO CALDO PINPRICK DEFICIT DELLE SENSIBILITA DOLORE NEUROPATICO SENSIBILITA AUMENTATA PER STIMOLI MECCANICI LIEVI DOVE? SENSIBILITA NORMALE DOLORE NOCICETTIVO NEL TERRITORIO DI DOLORE APPERTENETE A FIBRE TATTILI LESE MOLTIPLICAZIONE D IMPULSI FIBRE DANNEGGIATE LIBERANO SOSTANZE SENSIBILIZZANTI NOCICETTORI INTEGRI NELL AREA CUTANEA SOVRASTANTE UN TESSUTO LESIONATO SOMATICO O VISCERALE. IN AREE DI DOLORE RIFERITO, IN AREE CIRCOSTANTE QUELLE DI DOLORE CON DANNO DI FIBRA SENSIBILIZZAZIONE CENTRALE NELL AREA DI DOLORE CUTANEO CON LESIONI TROFICHE SENSIBILIZZAZIONE NOCICETTORI