4 Incontro STRATEGIE TERAPEUTICHE NEL CARCINOMA DEL COLON- RETTO CASO CLINICO 3 Paziente con carcinoma del retto distale VALENTINA SEGA
E.B. 80 anni ANAMNESI Nulla di rilevante all anamnesi patologica remota EB 80 anni, giunge alla nostra osservazione per la comparsa di rettorragia. Esegue una Colonscopia (03/12/2013) con evidenza di vegetazioni esuberanti a circa 7-8 cm dal margine anale che coinvolgono poco meno dell intera circonferenza. Biopsie: adenocarcinoma
E.B. 80 anni Viene quindi sottoposto a: TC stadiazione (12/12/2013) RM addome inferiore (16/12/2013) PET-TC FDG (18/12/2013)
E.B. 80 anni TC stadiazione: si conferma formazione espansiva solida al terzo distale del retto con diametro di circa 4 cm. Non sono descritte adenopatie o lesioni sospette per secondarismi. RM addome inferiore: si descrive un manicotto di stenosi neoplastica esteso per 55 mm il cui estremo distale si dispone a 3 cm dal piano sfinteriale. Il muscolo elevatore dell ano risulta regolare bilateralmente. La neoformazione coinvolge a tutto spessore la parete intestinale con fini digitazioni solide in corrispondenza del grasso della loggia del mesoretto. La fascia mesorettale appare tuttavia regolare. PET-TC FDG: conferma la lesione ed esclude localizzazioni a distanza
E.B. 80 anni
E.B. 80 anni In relazione al quadro clinico il Paziente viene sottoposto a terapia neoadiuvante dal 31/12/2013 a febbraio 2014. Chemioterapia con Capecitabina Radioterapia in 30 frazioni: Sulla sede di malattia rettale con dose di 60 Gy Sui linfonodi pelvici con dose di 54 Gy
E.B. 80 anni Segue una rivalutazione mediante: Rettosigmoidoscopia (24/03/2014) TC stadiazione (27/03/2014) RM addome inferiore (26/03/2014)
E.B. 80 anni Rettosigmoidoscopia: in ampolla rettale viene descritta vasta ulcerazione a margini lisci, a circa 5-6 cm dal margine anale. Il retto a monte della lesione risulta regolare. TC stadiazione: la neoformazione nota si presenta marcatamente ridotta di dimensioni. RM addome inferiore: si segnala in particolare un coinvolgimento extraparietale nel grasso del mesoretto meno evidente da parte della neoformazione. La fascia mesorettale appare regolare.
E.B. 80 anni
E.B. 80 anni Intervento chirurgico: Il Paziente viene sottoposto a videolaparoscopia esplorativa che risulta negativa per secondarismi e successiva resezione anteriore ultra-bassa di retto con asportazione totale del mesoretto. La continuità intestinale viene ristabilita mediante anastomosi meccanica retto-colica termino terminale sec. Knight-Griffen con confezionamento di ileostomia di protezione.
E.B. 80 anni Diagnosi Istologica Adenocarcinoma rettale sottoposto a terapia neoadiuvante. Componente tumorale residua del diametro di 1 cm, associata a estesa componente di laghi di muco. Moderatamente differenziato (G2) Mesoretto integro. Grado di infiltrazione: tonaca muscolare interna. Scarso infiltrato linfocitario peritumorale Basso grado di Budding tumorale Assente invasione vascolare e perineurale. Margini di resezione indenni. Linfonodi esenti da metastasi.
ESCISSIONE TOTALE DEL MESORETTO (TME) L escissione totale del mesoretto (TME) trova indicazione nel trattamento chirurgico dell adenocarcinoma del retto extraperitoneale. Si associa a una significativa riduzione del tasso di recidiva locale a un aumento della long-term survival
TME VLS vs OPEN Per la Malattia Non si evidenziano differenze significative per tasso di recidiva long-term survival Per il Paziente L approccio laparoscopico è meno invasivo si associa a minor dolore postoperatorio consente una ripresa precoce dell alimentazione per os permette una riduzione del tempo di ospedalizzazione Vannix et al, Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 15;4
ANASTOMOTIC LEAKAGE DOPO RAB La complicanza di maggior interesse dopo resezione bassa di retto con TME Incidenza: 5-25% Conseguenze Ascessi pelvici Peritonite Sepsi Prolungamento del tempo di ospedalizzazione Aumento della morbidità e mortalità intraospedaliera Non si evidenzia una differenza statisticamente significativa di deiscenza anastomotica tra resezione laparoscopica e open. Yang et al, Asian Pac J Cancer Prev. 2013;14(7):4447-53
ANASTOMOTIC LEAKAGE - Fattori predittivi e protettivi Fattori predittivi indipendenti età > 65 anni genere maschile consumo di tabacco livello dell anastomosi BMI > 35 diabete mellito Yang et al, Asian Pac J Cancer Prev. 2013;14(7):4447-53
ANASTOMOTIC LEAKAGE - Fattori predittivi e protettivi La presenza di ileostomia viene riconosciuta come unico fattore protettivo indipendente. Yang et al, Asian Pac J Cancer Prev. 2013;14(7):4447-53
ANASTOMOTIC LEAKAGE - Ileostomia (1983-2008) 4 Trials Clinici Randomizzati 21 Non Randomizzati 11429 Pazienti sottoposti a resezione anteriore bassa e ultra-bassa per neoplasia del retto con o senza confezionamento di ileostomia di protezione. Tan et al. British Journal of Surgery 2009; 96: 462 472
ANASTOMOTIC LEAKAGE - Ileostomia Presenza di deiscenza anastomotica clinicamente evidente Necessità di reintervento Mortalità correlata alla deiscenza anastomotica OUTCOMES I Risultati sono stati interpretati separatamente per i trial clinici randomizzati e controllati e i non randomizzati Tan et al. British Journal of Surgery 2009; 96: 462 472
ANASTOMOTIC LEAKAGE - Ileostomia RCT : Risultati I RCT sono risultati omogenei per tutti i parametri analizzati. L assenza di ileostomia si associava a incremento dell incidenza di deiscenza anastomotica (p<0,001) e ad aumentato tasso di reintervento (p<0,001). Non è emersa una differenza di mortalità correlata ad anastomotic leakage statisticamente significativa tra i due gruppi. Tan et al. British Journal of Surgery 2009; 96: 462 472
ANASTOMOTIC LEAKAGE - Ileostomia RISULTATI Diminuito rischio di deiscenza in pazienti con ileostomia, in presenza di eterogeneità tra gli studi (χ2 = 79 33, 20 d.f., P < 0 001, I 2 = 75%). Maggior tasso di reintervento nei pazienti senza ileostomia, con buona omogeneità (χ2 = 18 08, 14 d.f., P = 0 200, I 2 = 23%; Test for overall effect: Z = 11 84, P < 0 001). Maggior tasso di mortalità nel gruppo di pazienti senza ileostomia, con buona omogeneità (χ2 = 9 24, 15 d.f., P = 0 860, I 2 = 0%; Test for overall effect: Z = 4 39, P < 0 001) Tan et al. British Journal of Surgery 2009; 96: 462 472
ANASTOMOTIC LEAKAGE - Ileostomia Randomizzati Non randomizzati Mortalità: 0-1,4% Morbilità: 0-19,8% Tan et al. British Journal of Surgery 2009; 96: 462 472
ANASTOMOTIC LEAKAGE - Ileostomia La Letteratura è concorde nel riconoscere il ruolo dell ileostomia dopo RAB nel ridurre l incidenza di deiscenza anastomotica dopo chirurgia resettiva per neoplasia del retto. La chiusura di ileostomia in elezione, tuttavia, non è esente da complicanze. Pertanto viene posta indicazione a confezionamento di ileostomia, dopo resezione anteriore bassa e ultra-bassa di retto.