NOVITA IN EPATOLOGIA Caso clinico Dott.ssa E. Bongini Arezzo, 17 Marzo 2012

Caso clinico Ragazzo di 25 anni Familiarità per ipertrigliceridemia, malattie cardiovascolari, DM di tipo 2 Non fumatore Alcol 20 g/settimana Non attività fisica regolare BMI 27.8, circonferenza addominale 99 cm PA 120/70 Da 5 anni alterazione degli indici di funzionalità epatica(2 (2-3 x n.v.).)

Caso clinico: dati di Laboratorio PLT (10 9 /L) 124 AST (IU/L) 38 ALT (IU/L) 64 GGT (U/L) 23 Saturazione Transferrina (%) 29 Ferritina (ng/ml) 450 Trigliceridi (mg/dl) 250 Colesterolo Tot/HDL (mg/dl dl) 205/38 Glucosio (mg/dl) 89 Insulina (µu/ml) 15

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Caso Clinico: dati di Laboratorio HBsAg, HBsAb, HBcAb neg anti-hcv (RIBA) neg α-1 antitripsina: 193 mg/dl Cu: 82 µg/ g/dl dl, ceruloplasmina: 30 mg/dl dl, Cu 24h- urine: 70 µg/24 h ANA, AMA, SMA, LKM, p-anca, c-anca: neg. Immunoglobuline(IgG, IgA, IgM): n.n. IgA-EMA, IgA-tTG ttg: neg TSH: 1.03 µu/ml

Quali ulteriori accertamenti diagnostici dovrebbero essere effettuati in questo paziente? 1. Genetica per emocromatosi 2. HCV-RNA 3. Ricerca di insulino-resistenza

Case Report: 120-min Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) HOMA-IR: 3.3 200 Blood Glucose (mg/dl) 500 Blood insulin (µu/ml) 160 CR 400 CR 120 300 80 40 Cont 200 100 Cont 0 0 0 30 60 90 120 0 30 60 90 120 min min

Quiz n. 2 Possiamo far diagnosi di Sindrome Metabolica? SI NO

OMS 1998 Diabete o IGT o IFG o insulino-resistenza + almeno 2 delle seguenti condizioni: Obesità: (BMI>30 o rapporto vita/fianchi >0,9 M o > 0,85 F) Dislipidemia: trigliceridemia 150 mg/dl o HDL < 35 mg/dl M o < 39 mg/dl F Ipertensione: PA > 140/90 mm/hg Microalbuminuria: >20 mg/min

NCEP-ATP III (2001) Presenza di almeno 3 dei seguenti criteri: Obesità addominale: circonferenza vita > 102 M e > 88 F Ipertrigliceridemia: TG 150 mg/dl Dislipidemia: colesterolo HDL < 40 mg/dl M e < 50 mg/dl F Ipertensione: PA > 130/85 mm/hg Glicemia a digiuno: 110 mg/dl

IDF (2005) Obesità addominale: circonferenza vita > 94 cm M e > 80 cm F (etnia europide) + almeno 2 dei seguenti criteri: Ipertrigliceridemia: TG 150 mg/dl o trattamento specifico Dislipidemia: colesterolo HDL < 40 mg/dl M e < 50 mg/dl F o trattamento specifico Ipertensione: PAS > 130 mm/hg o PAD 85 mm/hg Glicemia a digiuno: 100 mg/dl o pregressa diagnosi di diabete di tipo II

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Quiz n. 3 A questo punto sarebbe consigliabile: 1. Effettuare un ecografia 2. Effettuare una TC epatica 2. 3. Effettuare una RNM epatica 4. Effettuare una biopsia epatica 5. Effettuare un fibroscan 6. Iniziare una dieta

Diffuse hyperechoic echotecture ( bright liver ) Increased liver echotexture compared with the kidney

The diagnosisofnafld ispossible withultrasound? 4 SEGNI ecografici che evocano la diagnosi di steatosi epatica: Diffusa ecostruttura iperecogena ( bright liver ) Ecostruttura del fegato aumentata rispetto al rene Aspetto sfumato dei profili dei vasi intraepatici Attenuazione del fascio ultrasonoro nei piani profondi del parenchima epatico SanyalAJ, Gastroenterology 2002

Ultrasonographydiagnosisofof NAFLD La diagnosi di NAFLD con l ecografia è possibile: ha una sensibilità dell 83% e una specificità del 100%

Ultrasonographydiagnosisofof NAFLD LIEVE: vi è discrepanza di luminosità tra fegato e rene destro MODERATA: vi è discrepanza di luminosità tra fegato e rene destro + attenuazione in profondità SEVERA: vi è discrepanza di luminosità tra fegato e rene destro + attenuazione del fascio ultrasonoro tale che non risultino visualizzabili le radici portali intra-epatiche

The diagnosis of NASH is possible with imaging techniques?

Imagingin non-alcoholic fatty liverdisease Diagnostic performance of US signs for predicting severe fibrosis or cirrhosis in 300 patients. US sign Sensitivity (%) Specificity (%) PLR PPV (%) Surface nodularity 54 (45-63) 95 (92-98) 98) 11.6*(6-22) 86 (78-95) Caudate lobe hypertrophy 41 (32-50) 91 (87-95) 4.6 (2.8-7.7) 72 (61-83) Hepatic venous flow 57 (48-66) 76 (70-82) 2.4 (1.7-3.2) 57 (47-66) *When liver surface nodularity was considered alone, post-test probability of severe fibrosis or cirrhosis increased from 35% to 86%. Colli A et al Radiology 03

SURFACE NODULARITY

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Biopsia epatica Steatosi macrovescicolare 20%, lieve flogosi lobulare, degenerazione balloniforme, setti fibrosi con iniziale fibrosi a ponte Brunt: steatosis 1, grading 2, staging 3 Fe: 471 µg/g dw (n.v. < 400) Cu: 125 µg/g dw (n.v. < 200)

Liver biopsy

Liver biopsy

Liver biopsy

Quiz n. 4 Quale terapia andrebbe intrapresa in questo paziente? 1. Dieta ed attività fisica 2. Insulino-sensibilizzantesensibilizzante orale 3. UDCA 4. Vitamina E

Metformin vs Vit. E vs Diet Normal ALT (%) 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 P = 0.0006 Metformin Diet Vitamin E 0 2 4 6 8 10 12 Time (months) Bugianesi et al Am J Gastro 2005

Timecourseofbody weightand ALT Metformin Metformin + diet ALT (U/L) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 1500 mg 2000 mg Biopsy 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 BW (kg) ALT BW 0 50 0 3 6 9 12 15 18 24

Liver biopsy pre vs post (1 yr. Therapy with Metformin)

Liver biopsy pre vs post (1 yr. Therapy with Metformin) Istologia: Fibrosi F3 Fibroscan: Stiffness: 7.5 (F1-F2)

Liver biopsy pre vs post (1 yr. Therapy with Metformin)