Insegnamento Malattie Cardiovascolari CdL Medicina e Chirurgia Canale D AA 2012-2013 Prof. Ines Monte 1
! PATOLOGIE CARDIACHE! Cardiopatia ischemica! Pericardite! PATOLOGIE VASCOLARI! Dissezione aortica! Embolia polmonare 1
MALATTIE DEL PERICARDIO 2
Fisiopatologia del pericardio! Il pericardio è un sacco distendibile che influenza modestamente la gittata cardiaca per cambiamenti fisiologici del volume intrapericardico e della pressione transmurale.! L influenza diventa sostanziale solo per importanti variazioni di volume e pressione pericardica, in particolar modo per bruschi e consistenti sovraccarichi di volume.
Definizione! Processo infiammatorio acuto e/o cronico del pericardio! accompagnato da versamento nello spazio pericardico, con caratteristiche di essudato,! o da fibrosi e calcificazione che incarcerano il cuore limitandone il rilasciamento (costrizione). 4
Pericardite acuta: definizione! Sindrome dovuta all infiammazione dei foglietti pericardici! Caratterizzata da! Dolore toracico! Sfregamenti pericardici! Alterazioni ECGgrafiche
Epidemiologia! Mancano dati certi di prevalenza ed incidenza delle pericarditi nella popolazione generale.! Diagnosi in 1/1000 ospedalizzazioni.! Incidenza 2-6% su casistiche autoptiche.
Classificazione Eziologica Isto-Patogenetica
Pericardite: Classificazione eziologica Idiopatica Infettiva virali, micobatteriche, batteriche, fungine, protozoi, rickettsie, parassiti, anaerobi, altri Infarto miocardico acuto S. di Dressler Uremia IRC, emodialisi Neoplasie k polmonare e mammario, leucemia, linfomi Malattie autoimmuni RAA, LES, AR, Sclerodermia, connettivite mista Traumi toracici, impianto PM, procedure diagnostiche cardiologiche Radiazioni Farmaci procainamide, penicillina, doxorubicina, dandrolene Aneurisma dissecante dell aorta Mixedema Chilopericardio
Pericardite: Classificazione istopatogenetica! Sierose! idiopatiche, virali, da patologie sistemiche! Fibrinose e sierofibrinose! post-chirurgiche, post-infartuali, uremiche e da collagenopatia! Emorragiche! tubercolari, neoplastiche! Purulente! batteriche, micotiche! Caseose! tubercolari
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Pericarditi : Eziologia Idiopatiche/ virali Neoplastiche Coxsackie A e B Echovirus, Adenovirus K polmone, K mammella linfomi, leucemie Acuta Costrittiva 78 % 40 % 7 % 5 % Post-CABG 30 % Tubercolosi BK 5 % 10 % Infettive Batteri, funghi, toxoplasma 4 % Collagenopatie Altro Artrite reumatoide, Lupus, sclerodermia Uremia-dialisi, post-infarto, irradiazione, farmaci, mixedema 3 % 5 % 3 % 5 % 11
Sintomi e segni clinici! Dolore toracico (infiammazione dei foglietti pericardici e spesso della pleura, e/o distensione del sacco pericardico in caso di abbondante versamento)! Tachicardia! Febbre! Tosse! Dispnea (correlata a necessità di respiro superficiale per evitare dolore o a ripercussioni emodinamiche da abbondante versamento)! Sfregamento pericardico (patognomonico; la sua assenza non esclude la diagnosi)! Perdita di peso (se malattia sistemica sottostante)
Quadro Clinico! Sintomatologia:! pericardite acuta:! il sintomo di esordio è rappresentato da dolore toracico lancinante che peggiora con le modificazioni di posizione! febbre e malessere generale! Altro: palpitazioni, dispnea, tosse, odinofagia, sintomi di malattia sistemica! pericardite costrittiva:! Segni di incremento della pressione venosa (distensione addominale, edemi periferici) 13
Quadro Clinico! Segni clinici:! Sfregamenti (organizzazione reattiva)! patognomonici! percepiti sulla margino-sternale sin, meglio in ortostatismo, con il busto leggermente inclinato in avanti! incostanti, variabili, per ore o giorni! Ipotensione, epatomegalia, edemi (limitazione meccanica) 15
Pericardite: Alterazioni ECG! Il test diagnostico più semplice e utilizzato! Le alterazioni sono dovute alla corrente di lesione per l infiammazione miocardica subepicardica o dell atrio e possono manifestarsi dopo ore o giorni dall esordio del dolore.! NEL 50 % DEI CASI SEGUE EVOLUZIONE IN 4 FASI ED E DIAGNOSTICO NELL ALTRO 50 % FASE TRATTO ST ONDA T TRATTO PR I elevato positiva sottosliv/isoelettr II isoelettrico positiva/negativa sottosliv/isoelettr III isoelettrico negativa isoelettr IV isoelettrico positiva isoelettr PUO ESSERE NORMALE ALTERAZIONI ST SOLO IN ALCUNE DERIVAZIONI SOLO SOTTOSLIVELLA- MENTO PQ
Pericardie acuta: Segni ECG! Sopraslivellamento concordante del tratto ST nella maggioranza delle derivazioni, tranne avr e V1.! Assenza di sottoslivellamento del tratto ST, tranne che nella derivazione avr, e occasionalmente in V1.! Sottoslivellamento del tratto PR.! Ritmo sinusale (di solito); occasionalmente FA o flutter atriale.! Le onde T diventano negative solo dopo che i PR ed ST ritornano all isoelettrica.! I voltaggi del QRS diminuiscono se è presente un versamento pericardico considerevole.
Pericardite acuta
IMA lat normale pericardite acuta 20
INDICI BIOUMORALI LEUCOCITOSI AUMENTO DELLA VES AUMENTO DEGLI ENZIMI MIOCARDIOSPECIFICI (COINVOLGIMENTO MIOCARDICO) Ricerca di specifiche cause: Tampone faringeo, emocolture, urine, test tubercolina, ricerca anticorpi per virus
Diagnosi: RX! Scarso valore diagnostico nella pericardite acuta, non complicata da versamento.! Utile nel definire l eziologia (pericardite secondaria a TBC, neoplasia o polmonite).! Pericardite acuta in assenza di versamento:! Rx- normale! Pericardite acuta con versamento:! Ingrandimento aspecifico dell ombra cardiaca! Pericardite costrittiva:! Calcificazioni, spesso a livello atrioventricolare 22
ECOCARDIOGRAMMA Tecnica estremamente accurata e rapida nella valutazione di un versamento pericardico. E possibile evidenziare un iperrifrangenza dei foglietti pericardici come segno di pericardite pregressa o in atto. E il mezzo diagnostico più efficace e semplice per identificare il versamento piccolo: lo spazio ecoprivo è posteriore e se la separazione < 10 mm modesto: lo spazio ecoprivo è anche anteriore e lo spazio supera i 10 mm esteso: per spazi ant-post > 20 mm
Pericardio normale 24
Pericardite acuta con scarso versamento! Il versamento può essere minimo! Il pericardio scollato e iperecogeno! Presente qualche sottile ponte di fibrina 25
Versamento pericardico Si distinguono due forme:! Senza compressione cardiaca! Con compressione cardiaca L aumento della pressione intrapericardica dipende da: 1. Volume assoluto del versamento 2. Velocità di formazione del versamento 3. Caratteristiche fisiche del versamento
Versamento non iperteso! Può essere asintomatico o dare dolore sordo, costante e oppressivo o manifestare sintomi da compressione di strutture vicine: disfagia, tosse, dispnea, singhiozzo, raucedine.! Radiografia del torace: ombra cardiaca a bottiglia d acqua.! ECG: riduzione voltaggio del QRS.! Ecocardiogramma: spazio ecoprivo tra epicardio e pericardio parietale (per l intera sistole e diastole).
Radiografia del torace: ombra cardiaca a bottiglia d acqua 28
ECG: riduzione voltaggio del QRS.! Alterazioni T; Bassi voltaggi QRS 29
Ecocardiogramma: spazio ecoprivo tra epicardio e pericardio parietale per l intero ciclo 1 2 3 4
Versamento pericardico! L accumulo di liquido si dispone lungo il bordo laterale del cuore e anteriormente, fino a circondare completamente il cuore.! In alcune situazioni distribuzione saccata e non uniforme per presenza di aderenze (es. CardCh)! Compromissione emodinamica in relazione a velocità, volume assoluto e caratteristiche fisiche! > 200 cc in acuto! 1800-2000 in cronico 31
Curva pressione/volume del pericardio In caso di bruschi e consistenti sovraccarichi di volume la curva pressione-volume raggiunge la porzione esponenziale: la pressione pericardica aumenta, il pericardio limita fortemente una successiva dilatazione cardiaca e si contrappone al riempimento diastolico.
Tamponamento cardiaco! Aumento della pressione intrapericardica tale da limitare il riempimento diastolico ventricolare e determinare ipotensione e ridotta perfusione d organo! Se il versamento pericardico supera il volume di riserva pericardica la pressione pericardica sale fino a determinare una caduta quasi a zero della pressione transmurale del VD.! Il tamponamento cardiaco può non evidenziarsi in caso di ipovolemia e determinare una condizione emodinamica di tamponamento a bassa pressione, senza segni di ipertensione venosa.
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Collasso diastolico delle sezioni destre 35
Tamponamento cardiaco! Caduta di gittata cardiaca e pressione arteriosa per significativo incremento della pressione intrapericardica e compressione cardiaca! Riduzione del ritorno venoso! Riduzione della gittata sistolica! Ipotensione, tachicardia, tachipnea, vasocostrizione generalizzata! Variabili determinanti il tamponamento cardiaco:! Velocità di formazione del versamento! Compliance del pericardio (rigidità e spessore)! Spessore parietale dei ventricoli 37
Cause di tamponamento cardiaco Neoplasie maligne 32-58% Pericardite idiopatica 14% Uremia 9-14% IMA 9% Perforazione cardiaca iatrogena 7,5% Infezioni batteriche 5-7% Tbc 1-5% Radiazioni 4% Mixedema 4% Aneurisma dissecante dell aorta 4% Rottura di cuore 4%
Segni di tamponamento cardiaco! Pressione venosa sistemica elevata (100%)! Polso paradosso (98%)! Frequenza respiratoria > 20/min (80%)! Frequenza cardiaca 100 bpm (77%)! Pressione arteriosa sistolica < 100 mmhg (64%)! Toni cardiaci attenuati (34%)! Rumori di sfregamento pericardico (29%)! Rapido calo della pressione arteriosa (25%)
Polso paradosso! E un esagerazione della lieve normale riduzione inspiratoria della pressione transmurale del VS (diminuisce la pressione intratoracica e pericardica; aumenta il riempimento atriale dx e del VD e la gittata sistolica dx, il SIV si sposta a sinistra; poiché il cuore opera in un volume finito, il riempimento del VS e la sua gittata sistolica ).! Caduta della PA > 10 mmhg o totale scomparsa del polso durante l inspirazione.! Si osserva anche in: BPCO, TEP, shock emorragico o settico, pericardite costrittiva, cardiomiopatia restrittiva.
PERICARDITI Terapia! FANS:! ASA; Ibuprofen; Indometacina! STEROIDI (isol. o in associazione)! COLCHICINA! Immunoglobuline EV! Pericardiocentesi! Pericardiectomia 41
Pericardiocentesi Il liquido pericardico può essere evacuato tramite: 1. Pericardiocentesi percutanea con ago o con catetere 2. Pericardiotomia attraverso finestra pericardica 3. Pericardiectomia parziale o estesa
Rischi e complicanze della pericardiocentesi! Poco utile ed affidabile a scopi diagnostici routinari! Buona accuratezza diagnostica! Complicanze! mortali < 5%! Emopericardio acuto! Aritmie! Gravi crisi vagali
Complicanze! Miocarditi! Versamento pericardico tamponamento! Pericardite costrittiva! Recidiva
Pericardite costrittiva Fibrosi, calcificazione e adesione dei foglietti pericardici Creano un guscio rigido attorno al cuore limitandone il riempimento
Eziologia della pericardite costrittiva! Idiopatica! Post-attinica! Post-cardiochirurgica! Post-pericardite non specifica! Post-infettiva! Neoplastica! Uremica! Post-traumatica
Sintomi e segni della pericardite costrittiva Sintomi astenia ortopnea tosse dispnea da sforzo disturbi addominali distensione addominale Segni edema ascite epatomegalia versamento pleurico polso paradosso (1/3) segno di Kussmaul pressione venosa elevata Knock pericardico Retrazione sistolica itto della punta
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Knock pericardico: tono aggiunto protodiastolico lungo la margino-sternale di sinistra, corrisponde alla brusca cessazione del riempimento rapido Segno di Kussmaul: turgore delle vene del collo in inspirazione per aumento della pressione atriale destra presente anche nell IMA dx, nella stenosi della tricuspide, nelle cardiomiopatie restrittive
Differenze tra costrizione cronica e tamponamento Costrizione cronica Tamponamento -Durata dei sintomi mesi-anni ore-giorni -Dolore toracico raro frequente -Segno di Kussmaul spesso presente assente -Polso paradosso lieve o assente notevole -Ombra cardiaca al telecuore normale, raramente di solito -Calcificazione pericardica spesso presente assente -Knock protodiastolico spesso presente assente -Versamento pericardico assente sempre presente -Fibrillazione atriale spesso presenti assenti -Polso venoso (atrio dx) XY profonde (onda W) X o XY
Pericardite acuta recidivante Definizione: attacchi ripetuti di pericardite in pazienti senza evidenza di malattie sistemiche. Devono essere soddisfatti i seguenti criteri: 1. La pericardite deve essere idiopatica 2. Deve essere documentata dalla presenza di versamento pericardico, sfregamenti pericardici, tipiche alterazioni ECGrafiche.
Patogenesi Uno stimolo iniziale potrebbe determinare una flogosi che si automantiene con meccanismi immunologici: 1. E stata riscontrata un alta prevalenza di anticorpi antimiocardio nelle recidive di pericardite idiopatica o postinfartuale. 2. E stato suggerito un meccanismo da citolisi da linfociti T (natural killer). 3. E stata ipotizzata un infezione virale persistente da enterovirus.
Decorso! La frequenza delle recidive è del 15-32%.! Il problema delle recidive è di qualità della vita per il dolore toracico che può essere invalidante.! Il decorso è benigno e nel 40% dei casi si ha una remissione spontanea: raramente è stata segnalata l evoluzione in costrizione o tamponamento cardiaco.
Terapia delle pericarditi Scopo della terapia: 1. Alleviare i sintomi. 2. Ridurre o guarire l infiammazione. 3. Rimuovere o curare la causa patogena responsabile, se riconoscibile. 4. Intervenire sulle complicanze.