PDT DavideCroce Introduzione..Come evidenziato dalla casistica raccolta nel periodo dal 1 gennaio 2010 al 31 dicembre 2010 esiste una forte disomogeneità relativa non solo alle metodologie di costruzione dei percorsi assistenziali, ma anche ai contenuti costitutivi dei medesimi. Questa carenza sotto il profilo gestionale non è trascurabile in termini numerici data l elevata percentuale di pazienti con colica renale che ogni anno gravitano sul P.S. e negli ambulatori di urologia... 1
Introduzione La calcolosi è una patologia di frequente riscontro nella pratica clinica e rappresenta una comune causa di accesso in pronto soccorso. Calcolosi In Italia l incidenza media della calcolosi urinaria viene stimata al 3%, con un rapporto 2:1 tra maschi e femmine. Si stima che circa il 10% della popolazione presenti un episodio di calcolosi renale nel corso della propria vita con una possibilità di recidiva in circa la metà dei casi. La fascia di età più a rischio è quella compresa tra i 30 e 40 anni. La prevalenza aumenta significativamente dopo i 40 anni. 2
Calcolosi In base alla sede del calcolo l urolitiasi può essere distinta in: Renale: pielica, caliciale Ureterale Vescicale Uretrale In base al meccanismo patogenetico possiamo differenziarla in: Primitiva Secondaria Metabolica Da infezione Calcolosi Con il termine calcolosi o urolitiasi si intende la presenza di queste formazioni cristalline prodotte dalla precipitazione e aggregazione di soluti normalmente presenti nelle urine che, in particolari condizioni di sovra-saturazione, possono appunto precipitare e cristallizzarsi. Le dimensioni di un calcolo sono estremamente variabili potendo limitarsi al diametro di un granello di sabbia fino ad assumere la grandezza di alcuni centimetri. Harrison s principles of internal Medicine, 15 th edition,2001, Mc graw Hill. 3
La colica renale costituisce un urgenza urologica con cui i medici di pronto soccorso si devono spesso confrontare. Solo il 40/50% dei pazienti affetti da calcolosi sviluppa una colica renale. La sintomatologia della calcolosi può essere assente, sfumata oppure eclatante. In quest ultimo caso si realizza il quadro clinico della colica renale classica. Ciò dipende dal grado di interessamento della via escretrice e dalla presenza o meno di occlusione. Quando il calcolo, originato a livello renale, raggiunge l uretere ostruendole il decorso, si determina una dilatazione a monte dell occlusione. Se questo processo si verifica lentamente il decorso clinico può essere silente ed il paziente può accusare solo un vago senso di peso o di fastidio in regione lombare, soprattutto in concomitanza di sforzi fisici. 4
Se, invece, la distensione della via escretrice avviene in modo brusco e repentino compare la colica renale classica. La colica renale è un episodio doloroso acuto causato da contrazioni intense e prolungate della muscolatura liscia delle vie urinarie; nella maggior parte dei casi è legata alla presenza di calcoli pur potendo essere causata anche da altre patologie come tumori, pieliti, tubercolosi ed idronefrosi. La colica renale è mediata dalle prostaglandine, sostanze che aumentano la contrattilità dell uretra e il flusso ematico renale, nonché la pressione intraureterale e il dolore. R. Dionigi, Chirurgia,1997,Ed. Masson. In fase acuta sono spesso presenti nausea, vomito e diarrea, dovuti a riflessi reno-intestinali e alla vicinanza anatomica dei reni allo stomaco, al pancreas e all intestino crasso. Vi è solitamente lo stimolo ad urinare frequentemente (pollachiuria), ma il paziente elimina poca urina (disuria), che solitamente è ematica (ematuria) a causa dell abrasione provocata dal calcolo. L ematuria microscopica è quasi costante (80% dei casi), può mancare in rare situazioni come in presenza di calcoli completamente ostruenti. L ematuria macroscopica è presente in circa il 30% dei casi. Spesso in assenza di colica l ematuria può essere l unico sintomo della presenza di calcolosi. 5
Un attenta anamnesi rappresenta il primo essenziale passaggio per orientare il percorso diagnostico: familiarità, abitudini alimentari, storia di nefropatie familiari, pregresse patologie, recidive di episodi urolitiasici, interventi chirurgici, età, professione, modalità d insorgenza della sintomatologia dolorosa, quantità di liquidi assunta quotidianamente, sede del dolore e assunzione di farmaci sono tutti elementi di grande utilità clinica. All esame obiettivo le manovre cliniche utili ai fini dell orientamento diagnostico prevedono: 1. Palpazione superficiale e profonda dell addome in particolare ballottamento renale del lato coinvolto, e palpazione dei punti ureterali (superiore, medio e inferiore). 2. Segno di Giordano che, nella maggior parte dei casi, risulta positivo ma di per sé è poco attendibile potendo essere presente in altre condizioni patologiche. La temperatura può essere normale o lievemente aumentata. L. Gallone. Semeiotica chirurgica e metodologia clinica, 2 edizione, c.e Ambrosiana, 1995 6
L Associazione Urologi Ospedalieri (AUrO) ha creato un documento che fornisce le linee guida per porre diagnosi e ricercare l eziopatogenesi della calcolosi, avvalendosi di esami clinico-strumentali suddivisi in quattro livelli secondo un diverso grado di approfondimento diagnostico. Linee guida per la calcolosi urinaria, Associazione Urologi Ospedalieri Esami di primo livello Stick urine, Rx addome senza mezzo di contrasto, Ecografia addome Esami di secondo livello Esame chimico-fisico delle urine, Urinocoltura, Esami ematici; Urografia, Esami di terzo livello Pielografia (anterograda e retrograda), Scintigrafia renale Esami di quarto livello TAC, RMN, Ureterorenoscopia 7
La terapia della calcolosi può essere medica, chirurgica o fisica. I calcoli di diametro inferiore ai 6 mm vengono espulsi spontaneamente grazie all'attività peristaltica dell'uretere che, con i suoi movimenti, trasporta il calcolo insieme all urina. Trattamento medico Il trattamento farmacologico della colica renale è finalizzato al controllo del dolore mediante l utilizzo di antispastici e analgesici, somministrati in fase acuta per via parenterale. 8
La litotrissia extracorporea rappresenta il trattamento d elezione per la maggior parte delle calcolosi. E una tecnica che prevede, attraverso uno specifico strumento (litotritore) ed un particolare sistema di lenti, la creazione di un onda d urto che è focalizzata esattamente sul calcolo (con un puntamento che può essere ecografico o radiologico in base alla natura del calcolo). Vengono successivamente applicati cicli di onde d urto fino a ridurre il calcolo a frammenti che possano essere eliminati dalla via escretrice. Il procedimento dà ottimi risultati e con minimo disagio da parte del paziente. Mc Cullough DL : Litotrissia extracorporea ad onde d'urto. Urologia. Edizione Italiana, Verduci Editore, 1993; pp. 2265-2293 Presidio di Monza Tra i 15.391 casi definiti eventi non traumatici sono compresi i 5.505 pazienti dimessi con diagnosi di patologie a carico dell addome, e tra questi ci sono 1.267 casi accertati di colica renale corrispondenti al 5,37% del numero totale di accessi (23.502) al pronto soccorso di competenza chirurgica (103.894 totale accessi 2010). 9
Solitamente al paziente con urolitiasi viene assegnato un codice di gravità giallo-verde a seconda dell intensità del dolore. L urolitiasi rappresenta, infatti, un urgenza clinica differibile poiché non mette a rischio la vita del paziente. Attuazione del PDTA all'interno dell'aziend a Scelta del problema di salute e ricognizione dell'esistente Fase pilota Costruzione del percorso ideale Costruzion e del percorso di riferimento 10
PROCESSO PAZIENTE CON SOSPETTA CALCOLO RENALE. Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale TRIAGE SALA VITA CHIRURGICA Presa in carico del paziente con sospetta colica renale Valutazione infermieristica con parametri vitali e temperatura corporea VAS e assegnazione codice colore Visita Chirurgica (anamnesi, esame obiettivo ) Sospetta renale Paziente con dolore > 5 Esami Ematochimici Profilo P.S. Stick urine ematuria Esami Ematochimici Profilo P. 1 Codice Giallo Codice Verde Conferma diagnosi presuntiva Terapia farmacologica E.V. Dolore pseudo renale Risoluzione Sintomatologia dolorosa ETO Altro PDTA PROCESSO PAZIENTE CON SOSPETTA CALCOLO RENALE. Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale SALE RADIOLOGIA D URGENZA Rx Addome in bianco Quadro di calcolosi Ecografia o TAC Idronefrosi RADIODIAGSTICA Ecografia o TAC Di 3 o 4 OBI + Trattamento Dalle 3 alle 12 ore Idronefrosi Di 3 o 4 Risoluzione Sintomatologia dolorosa RICOVERO UROLOGIA Ricovero In Urologia Ricovero In Urologia ETO DIMISONE PROTETTA Dimissione Protetta con terapia e Visita ambulatoriale urologica entro 72 ore con G2 11