1. Protocollo per la gestione extra-ospedaliera dell infarto miocardico ST sopralivellato da parte

ALLEGATO 2 La rete regionale per le Emergenze Cardiologiche: PROTOCOLLI DI GESTIONE E TRATTAMENTO Indice: 1. Protocollo per la gestione extra-ospedaliera dell infarto miocardico ST sopralivellato da parte del 118 2. Protocollo per la gestione intra-ospedaliera dell infarto miocardico ST sopralivellato in Pronto Soccorso 3. Protocollo sull uso della rete nelle sindromi coronariche acute non-st sopralivellato 4. Definizioni 5. Scheda di stratificazione del rischio 1

1. PROTOCOLLO PER LA GESTIONE EXTRA-OSPEDALIERA DELL INFARTO MIOCARDICO CON ST SOPRALIVELLATO DA PARTE DEL 118 1) Il paziente chiama il 118 2) Diagnosi preospedaliera di infarto medico a bordo 3) Trattamento iniziale in ambulanza (en route) 4) Scelta della terapia riperfusiva più idonea decisione sull iter terapeutico 5) Arrivo in Ospedale 6) In sala di emodinamica 7) Diagnosi pre-ospedaliera di infarto - personale non medico a bordo 8) Riassunto operatività 9) Riferimenti bibliografici 1) Il paziente chiama il 118 da una località distante (tempo di trasferimento in ambulanza > 60 min), da una località vicina (tempo di trasferimento in ambulanza < 60 min) al Centro Hub di riferimento. 2) Diagnosi pre-ospedaliera di infarto medico a bordo L elettrocardiogramma (ECG) in 12 derivazioni, eseguito nel luogo dell evento, consente di classificare il paziente con sintomi tipici per sindrome coronarica acuta in uno dei tre gruppi: 1) infarto acuto del miocardio con ST sopralivellato 1 mm in almeno 2 derivazioni periferiche, e/o 1 mm in almeno 2 derivazioni precordiali contigue (IMA ST sopra). Il riscontro all ECG di un blocco di branca sinistro di nuova insorgenza, documentato da tracciati precedenti, ha lo stesso significato di un ST sopralivellato, in presenza di sintomi tipici; 2) sindrome coronarica acuta con ST sottolivellato o inversione dell onda T; la diagnosi di infarto o di angina verrà formulata successivamente con il dosaggio dei biomarkers di necrosi (questi possono risultare normali nelle prime 4-6 ore dall inizio dei sintomi); 3) ECG normale o alterazioni non diagnostiche di ST e T. Dopo aver eseguito l ECG in 12 derivazioni nella scena dell evento o in ambulanza, il medico del 118 segnala alla Centrale operativa il sospetto IMA ST sopra e trasmette per via telematica l ECG alla Centrale operativa, unitamente ai dati clinici salienti riportati in una apposita check list (breve anamnesi mirata, esame obbiettivo, segni vitali, tempo di comparsa dei sintomi, criteri di rischio, eventuali controindicazioni alla trombolisi) (vedi check list preospedaliera). Il medico della Centrale operativa del 118 riceve la segnalazione di IMA ST sopra, allerta per telefono il cardiologo dell UTIC del centro Hub di riferimento e provvede a trasmettere l ECG, insieme ai dati clinici salienti, per la conferma diagnostica. Ottenuta la conferma diagnostica, il medico della Centrale operativa concorda con il cardiologo dell UTIC la destinazione ospedaliera più idonea. Il medico dell ambulanza, in contatto telefonico con il cardiologo dell UTIC di riferimento, inizia la terapia di base secondo protocolli standardizzati. 3) Trattamento iniziale in ambulanza (en route) Incannulamento di una vena : destrosio 5 % Ossigeno: è indicato in tutti i pazienti con IMA ST sopra non complicato durante le prime 6 ore, soprattutto se la saturazione di O2 è < al 90 % o se è presente congestione polmonare. Si inizia con 4 L/min. 2

Terapia antitrombotica (aspirina, eparina, clopidogrel). Pur essendo finalizzata a ottenere la pervietà del vaso responsabile dell infarto prima della procedura interventistica, la terapia antitrombotica non rientra nell ambito della facilitazione dell angioplastica coronarica ( 1 ). Aspirina. Deve essere somministrata quanto prima in ogni paziente con sospetto clinico di IMA ST sopra Costituisce il primo atto di prevenzione secondaria. La dose iniziale per os di 162-325 mg di aspirina masticabile produce un effetto antitrombotico rapido attraverso l inibizione immediata, quasi completa, del trombossano A2 (usare sempre l aspirina masticabile perché ha un assorbimento più rapido, non usare quella enteric-coated). La dose di mantenimento dopo le prime 24 ore è 75-162 mg per os. In alternativa all aspirina masticabile, si può usare l acetilsalicilato di lisina (Flectadol o Aspegic) 250 mg ev o 500 mg ev. Possibili scenari : Paziente allergico o intollerante all aspirina (ipersensibilità nota o intolleranza gastrointestinale) : somministrare il clopidogrel (carico di 300 mg per os = 4 cp da 75 mg in unica somministrazione). Paziente in terapia anticoagulante orale: somministrare l aspirina, evitare l eparina ev o il clopidogrel. Eparina non frazionata. Modalità di somministrazione: bolo ev di 60 U/kg (max 4.000 U), infusione iniziale 12 U/Kg/ora. E controindicata nei pazienti in trattamento con anticoagulanti orali. Clopidogrel (Plavix). Sebbene non esistono raccomandazioni ufficiali da parte delle società scientifiche, recenti segnalazioni auspicano l uso del clopidogrel in ambiente extraospedaliero in previsione dell angioplastica primaria (300 mg per os = 4 cp da 75 mg in unica somministrazione). Trinitroglicerina. La trinitroglicerina (TNG) in infusione ev è indicata: quando l ischemia miocardica non si risolve con i nitrati per via sublinguale (ad es. TNG sublinguale 0.4 mg ogni 5 min per un totale di 3 dosi) per controllare l ipertensione arteriosa per trattare la dispnea da congestione venosa polmonare. La trinitroglicerina è controindicata se la pressione arteriosa sistolica (PAS) iniziale è < 90 mmhg, se la PAS ha subìto un calo di 30 mmhg o più rispetto al valore iniziale, nei pazienti con bradicardia marcata < 50 b/min o tachicardia > 100 mmhg, nei pazienti con infarto del ventricolo destro, certo o sospetto. Morfina. La morfina solfato è l analgesico di scelta per trattare il dolore toracico resistente alla trinitroglicerina. È efficace anche nei casi complicati da edema polmonare. La dose iniziale è 2-4 mg ev, con possibili incrementi di 2-8 mg ev, ripetuti a intervalli di 5-15 min. Per la sua azione venodilatatrice è controindicata nei pazienti con ipovolemia. 4) Scelta della terapia riperfusiva più idonea decisione sull iter terapeutico Ottenuta la conferma diagnostica e attivato il trattamento iniziale, il medico dell ambulanza del 118 in contatto telefonico con il cardiologo dell UTIC - valuta : il tempo trascorso dall inizio dei sintomi, il rischio dell infarto, il rischio emorragico di una eventuale trombolisi, il tempo previsto per trasferire il paziente in un Centro dotato di Emodinamica interventistica (NB: secondo le raccomandazioni delle linee guida, il tempo previsto tra il primo contatto medico 118 e la prima insufflazione del palloncino deve essere inferiore ai 90 min. Vedi Il paradigma dei 90 min nella Sezione Definizioni ). 1 Il Documento di consenso FIC-SICI, It Heart J 2005, a pag 18 S ne descrive il razionale: Il trattamento antitrombotico prima della PTCA può aumentare la quota di pazienti con vaso pervio prima della procedura invasiva, riducendo il danno necrotico e l incidenza di microembolizzazione distale, migliorando la perfusione tessutale. Il pretrattamento può limitare i danni legati al ritardo dell organizzazione della PTCA e migliorare i risultati. 3

Sono possibili diversi scenari. Scenario A. In presenza di controindicazioni alla trombolisi e/o di rischio elevato (shock cardiogeno, edema polmonare, infarto esteso, età avanzata), il paziente viene trasportato direttamente nel Centro Hub più vicino per effettuare l angioplastica primaria, indipendentemente dal tempo trascorso dai sintomi. Se il paziente è in shock cardiogeno, in accordo con il cardiologo dell UTIC si può prendere in considerazione la trombolisi preospedaliera, se sussistono le seguenti condizioni : 1. il ritardo previsto per l angioplastica primaria (sulla lisi) supera i 90 minuti, 2. il paziente in shock giunge all osservazione clinica precocemente, entro le 3 ore dall inizio dei sintomi, 3. non esistono controindicazioni alla trombolisi. Scenario B. Il paziente viene soccorso entro le prime 2-3 ore dall inizio del dolore e il tempo di trasferimento previsto per raggiungere il Centro Hub più vicino ed effettuare la prima dilatazione supera i 90 minuti (oppure, il ritardo previsto dell angioplastica sulla lisi supera i 60 minuti). Nelle prime 2-3 ore dalla comparsa dei sintomi, la terapia riperfusiva deve essere iniziata con il minimo ritardo. In questa fase precoce dell IMA ST sopra le due strategie riperfusive (trombolisi, angioplastica primaria) sono equivalenti in termini di riduzione di mortalità e pertanto acquista priorità assoluta la tempestività della riperfusione. La scelta della strategia riperfusionale più idonea dipende dalle barriere logistiche e geografiche. Il ritardo tra l esordio dei sintomi e l inizio del trattamento è l elemento cruciale che determina il risultato clinico, indipendentemente dal metodo usato per ottenere la riperfusione. Il medico dell ambulanza attiva immediatamente il protocollo della trombolisi preospedaliera: a) risponde ai quesiti della check list (vedi check-list pre-ospedaliera); b) solo in caso di risposta negativa a tutti i quesiti somministra il tenecteplase in bolo ev secondo lo schema predisposto (30 mg se < 60 kg, 35 mg per 60-<70 kg, 40 mg per 70- <80 kg, 45 mg per 80-<90 kg, 50 mg per peso corporeo >90 kg), in combinazione all eparina non frazionata (bolo: 60 UI/kg, dose max 4.000 UI; infusione ev 12 U/Kg). Secondo le segnalazioni più recenti, oltre all aspirina e all eparina non frazionata, può essere utile associare al tenecteplase il clopidogrel (300 mg per os= 4 cp da 75 mg in unica somministrazione) a condizione che l età del paziente non superi i 75 anni (strategia CLARITY TIMI 28). Nei pazienti di età uguale o inferiore ai 75 anni, lo studio CLARITY TIMI 28 ha dimostrato che l aggiunta del clopidogrel al trattamento trombolitico standard migliora la pervietà del vaso di necrosi e riduce le complicanze ischemiche, senza alcun incremento dell incidenza di emorragie maggiori e di emorragia intracranica. Al momento attuale l utilizzo del clopidogrel non è previsto nella scheda tecnica del farmaco. c) Iniziata la trombolisi, l ambulanza procede al trasferimento del paziente nel Centro Hub più vicino per una possibile angioplastica di salvataggio (rescue) in caso di insuccesso del trattamento litico (strategia CAPTIM : trombolisi preospedaliera entro 2 ore, seguita da trasferimento in un Centro Hub per eventuale rescue). Anche il documento FIC-SICI approva il protocollo dello studio CAPTIM. Il Centro viene allertato direttamente o tramite la Centrale operativa. In caso di indisponibilità di posti letto nell UTIC Hub, il paziente viene trasportato all UTIC più vicina. Sarà questa a provvedere ad inviare il paziente all emodinamica del Centro Hub per effettuare un angioplastica di salvataggio (rescue), in caso di mancata riperfusione. d) Dopo 60 minuti dall inizio della trombolisi si ripete l ECG e si analizza la riduzione del sopralivellamento di ST per valutare se si sia verificata la riperfusione. e) Se la riduzione non supera il 50 %, la trombolisi non ha avuto successo. Il paziente verrà sottoposto con urgenza ad angioplastica di salvataggio (rescue). f) Se il paziente risponde alla terapia (scomparsa del dolore, risoluzione di ST > 50 %), una volta trasferito nel Centro Hub, si adotterà la strategia indicata dagli studi GRACIA-1 e WEST (coronarografia di routine ed, eventualmente, angioplastica, tra la 12 e la 24 ora 4

dall inizio del trattamento trombolitico) (lyse now, stent later; drip and ship for routinedelayed PCI). Razionale del trasferimento in una UTIC dotata di Emodinamica dopo trombolisi preospedaliera. La trombolisi pre-ospedaliera non è fine a se stessa. Perché abbia un efficacia pari a quella dell angioplastica primaria deve essere seguita da un approccio invasivo (angioplastica rescue in caso di insuccesso del trattamento litico, angioplastica di routine tra la 12 e la 24 ora). Scenario C. Il paziente viene soccorso entro le prime 2-3 ore dall inizio del dolore e il tempo di trasferimento previsto per raggiungere il Centro Hub più vicino è inferiore a 90 min (o il ritardo previsto dell angioplastica sulla lisi è uguale o inferiore ai 60 min): si trasferisce il paziente nel Centro Hub più vicino per effettuare l angioplastica primaria. Scenario D. Il paziente viene soccorso dopo le prime 2-3 ore ( 6 ore) dall inizio del dolore. In questa finestra temporale, il trattamento trombolitico è meno efficace a causa di una maggiore resistenza del trombo intracoronarico alla lisi e può essere maggiore il rischio di rottura (emorragica) di cuore. La strategia di prima scelta è l angioplastica primaria, da effettuarsi comunque nel più breve tempo possibile (il tempo tra il primo contatto medico e la prima insufflazione del palloncino deve essere < 90 min). Il paziente viene quindi trasportato nel Centro Hub più vicino per effettuare l angioplastica primaria. Poiché il trombolitico richiede 45-60 minuti prima che si verifichi la riperfusione, in caso di presentazione tardiva (> 2-3 ore 6 ore) appare giustificato il trasferimento diretto del paziente per l angioplastica primaria, se il ritardo previsto sulla lisi è uguale o inferiore ai 60 minuti. Tuttavia, se i tempi di percorrenza sono lunghi, in particolare se il tempo previsto per trasportare il paziente nel Centro Hub più vicino ed effettuare la prima dilatazione supera i 90 minuti (ovvero se il ritardo previsto dell angioplastica sulla lisi è uguale o inferiore ai 60 min), si deve prendere in considerazione la trombolisi. Anche il documento FIC-SICI raccomanda questa strategia. Scenario E. Il paziente viene soccorso dopo la 6 ora ( 12 ora) dall inizio dei sintomi. Il dolore e il sopralivellamento di ST sono ormai in risoluzione o assenti. In questa fase, la trombolisi perde gran parte della sua efficacia. E indicata la coronarografia (in elezione) per stratificare il rischio e identificare i pazienti candidati all angioplastica o al by-pass aortocoronarico. Il paziente verrà trasportato preferenzialmente nel Centro Hub di riferimento oppure nell UTIC spoke più vicina. Se il dolore persiste e all ECG è presente sopralivellamento di ST, il paziente viene trasportato nel centro Hub più vicino. Ruolo del cardiologo dell UTIC. Il cardiologo dell UTIC, dopo aver comunicato direttamente al cath lab (durante le ore di servizio), o al medico emodinamista reperibile (al di fuori dell orario di servizio), l arrivo imminente di un paziente con IMA ST sopra conferma alla Centrale operativa la disponibilità per l angioplastica primaria entro 90 minuti dalla chiamata, e predispone il ricovero in UTIC. Se il letto UTIC non è immediatamente disponibile, questo deve essere approntato entro breve tempo, possibilmente entro 30 minuti. 5) Arrivo in Ospedale In Ospedale, il personale dell ambulanza 118 provvede a trasferire il paziente direttamente in Sala di Emodinamica. In casi particolari di instabilità, il paziente viene trasportato in UTIC dove verrà sottoposto alle cure intensive del caso, solo per il tempo necessario. Ottenuta la stabilità e il consenso scritto, il paziente viene trasferito in Sala di Emodinamica ad opera del medico dell UTIC e del personale infermieristico dell UTIC. 6) In sala di Emodinamica 5

Lo staff della Sala di Emodinamica (medico, infermiere, tecnico radiologo) viene allertato dal medico dell UTIC durante il trasporto del paziente in ambulanza. Il medico emodinamista attende il paziente in Sala di Emodinamica. L infermiere professionale dell Emodinamica esegue un ECG a 12 derivazioni. Il medico emodinamista conferma la diagnosi di IMA ST sopra (ECG, dati clinici raccolti dal medico del 118, anamnesi). Viene ottenuto o confermato il consenso scritto del paziente e si dà inizio alla preparazione del paziente secondo i protocolli interni : - carico di clopidogrel 300 600 mg per os, se non è stato somministrato in ambulanza - secondo bolo ev di eparina non frazionata 5000 UI, - inibitori delle glicoproteine IIb/IIIa a discrezione dell emodinamista ( 1 ) 7) Diagnosi pre-ospedaliera di IMA con ST sopralivellato da parte del personale non medico dell ambulanza del 118 In un sistema organizzato di diagnosi pre-ospedaliera di IMA ST sopra (esecuzione dell ECG e trasmissione dello stesso all UTIC di riferimento), esteso anche ai mezzi di soccorso di base (senza medico a bordo), il personale infermieristico, opportunamente addestrato e coadiuvato nella scena dell evento dalla Centrale operativa e dall UTIC di riferimento, può svolgere un ruolo altrettanto decisivo nella gestione del paziente colpito da infarto acuto. Il medico di guardia dell UTIC di riferimento, allertato dalla Centrale operativa del 118: 1) valuta l ECG teletrasmesso dall ambulanza del 118 e conferma la diagnosi, 2) comunica al personale infermieristico dell ambulanza il proprio consenso al trattamento en route con farmaci antitrombotici (aspirina, eparina, clopidogrel), 3) decide con la Centrale operativa la destinazione più idonea, considerando il tipo particolare di scenario in cui si viene a trovare il paziente: infarto ad alto rischio e/o controindicazioni alla trombolisi: il paziente viene trasferito nel centro Hub più vicino; l inizio del dolore è uguale o inferiore alle 2-3 ore e il tempo necessario per raggiungere il Centro Hub più vicino è superiore a 90 min: il paziente viene trasferito nel centro Spoke più vicino per effettuare la trombolisi; l inizio del dolore è uguale o inferiore alle 2-3 ore e il tempo necessario per raggiungere il Centro Hub più vicino è inferiore o uguale a 90 min: il paziente viene trasferito nel centro Hub più vicino; l inizio del dolore è superiore alle 2-3 ore ( 6 ore): il paziente viene trasferito preferibilmente nel centro Hub di riferimento (ritardo > 90 min) oppure nell UTIC spoke più vicina (ritardo < 90 min); l inizio del dolore è superiore alle 6 ore ( 12 ore): il paziente verrà trasportato preferenzialmente nel centro Hub più vicino oppure nell UTIC spoke più vicina. Quando non è presente il medico a bordo dell ambulanza, non è contemplata la trombolisi preospedaliera. I volontari a bordo dell ambulanza si limitano a eseguire l ECG, lo trasmettono alla centrale operativa del 118, ricevono istruzioni. 1 Nell ambito dell angioplastica primaria, 4 studi randomizzati (RAPPORT, ISAR-2, ADMIRAL, CADILLAC) hanno dimostrato in più di 3000 pazienti che l uso dell abciximab si associa ad una riduzione significativa dell end-point combinato di morte, reinfarto e rivascolarizzazione urgente del vaso ricanalizzato. A tale riduzione contribuisce in modo determinante il minore ricorso alla rivascolarizzazione urgente. Allo stato attuale, non esistendo dati a sostegno di un beneficio in termini di mortalità e di recidiva di infarto, il loro uso non viene raccomandato come strategia di routine ed è limitato ai casi in cui sussistono condizioni angiografiche indicative di alto rischio. Prima dell angioplastica primaria può essere utilizzato l abciximab (classe IIa) o il tirofiban/eptifibatide (classe IIb). Abciximab : 0.25 mg/kg in bolo ev somministrati 10-60 min prima di iniziare l angioplastica, seguiti da infusione continua di 0.125 mcg/kg/min (dose max 10 mcg/kg) per 12-18 ore. Tirofiban : bolo ev di 10 mcg/kg, seguito da infusione di 0.15 mcg/kg/min per 18-24 ore. 6

8) Riassunto delle modalità operative Il cardiologo dell UTIC (centro Hub) : conferma la diagnosi di IMA ST sopra e la stratificazione del rischio effettuata dal medico dell ambulanza conferma la scelta della strategia riperfusionale più idonea conferma la disponibilità dell angioplastica primaria, predispone il ricovero in UTIC, autorizza la procedura di trasferimento conferma il trattamento iniziale en route conferma il trattamento trombolitico pre-ospedaliero Il medico del 118 a bordo dell ambulanza : stabilisce un accesso venoso monitorizza il paziente (monitor-defibrillatore) misura i segni vitali (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, frequenza respiratoria) determina la saturazione di ossigeno raccoglie una storia mirata stratifica il rischio del paziente compila la check-list per l indicazione al trombolitico o all eparina esegue l ECG a 12 derivazioni trasmette mediante telemedicina il tracciato ECG, la check-list, i parametri vitali, il sunto anamnestico alla Centrale operativa 118 riceve la conferma della diagnosi di IMA con ST sopralivellato decide la strategia riperfusionale più idonea (trombolisi preospedaliera, trasferimento per angioplastica primaria) sulla base degli elementi raccolti (durata dei sintomi, controindicazioni alla trombolisi, rischio, distanza dal centro Hub) provvede alla terapia iniziale (ossigeno, aspirina o clopidogrel, eparina, nitrati, morfina) stabilizza il paziente, gestisce le complicanze precoci Il medico della centrale operativa 118 : riceve il tracciato ECG e il report inviato dal medico dell ambulanza allerta telefonicamente il cardiologo del centro Hub di riferimento invia l ECG e il report clinico al centro di riferimento riceve conferma della diagnosi e della disponiblità del trattamento interventistico e del ricovero in UTIC concorda con il cardiologo dell UTIC la terapia da effettuare in ambulanza indirizza l ambulanza verso il centro designato 7

Riferimenti bibliografici 1. La rete interospedaliera per l emergenza coronarica. Documento di Consenso della Federazione Italiana di Cardiologia e delle Società Italiana di Cardiologia Invasiva. Ital Heart J 2005; Suppl 6: 5S-26S. 2. Van de Werf F et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segmen elevation (Task force della European Society of Cardiology). Eur Heart J 2003;24:28-66. 3. Antman et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction. Circulation 2004;110:588-636. 4. Silber S et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions (Task force della European Society of Cardiology). Eur Heart J 2005;1-44. 5. Smith SC et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention. Circulation 2005. 6. Kalla K et al. The Viennese Registry on reperfusion strategy in ST-elevation myocardial infarction (Vienna STEMI registry). Circulation 2006;113:2398-2405. 7. Sabatine MS et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolityc therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation (CLARITY TIMI 28 study). NEJM 2005;352:1179-89. 8. Bonnefoy E et al. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction : a randomised study (CAPTIM study). Lancet 2002;360:825-29 9. Fernandez-Aviles F et al. Routine invasive strategy within 24 hours of thrombolysis versus ischaemia-guide conservative approach for acute myocardial infarction with ST-segment elevation (GRACIA-1). : a randomised controlled study. Lancet 2004;364:1045-53. 10. Armstrong PW et al. A comparison of pharmacological therapy with(without timely coronary intervention vs. primary percutaneous interventionearly after ST-elevation myocardial infarction : the WEST study. Eur Heart J 2006;27:1530-1538. 11. Madsen JK et al. Danish multicenter randomized study of invasive vs. conservative treatment in patients with indicible ischemia after thrombolysisin acute myocardial infarction (DANAMI-1). Circulation 1997;96:748-755. 12. Gershlick AH et al. Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for acute myocardial infarction (REACT trial). NEJM 2005;353:2758-68. 13. Hochman JS et al. Early revascularization and long-term survival in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarctio (SHOCK trial). JAMA 2006;295:2511-2515. 14. Terkelesen CJ et al. Reduction of treatment delay in patients with ST-elevation myocardial infarction: impact of pre-hospital diagnosis and direct referral to primary percutaneous coronary intervention. Eur Heart J 2005; 26:770-777. 15. Ortolani P et al. Clinical impact of direct referral to primary percutaneous following prehospital diagnosis of ST-elevation myocardial infarction. Eur Heart J 2006;27:1550-1557. 16. Millar-Craig MW et al Reduction in treatment delay by paramedic ECG diagnosis of myocardial infarction with direct CCU admission. Heart 1997;78:456-461. 17. Bjorklund E et al. Pre-hospital thrombolysis delivered by paramedics is associated with reduced time delay and mortality in ambulance-transported real-life patients with ST-elevation myocardial infarction. Eur Heart J 2006;27:1146-1152. 18. Giugliano RP, Braunwald E. Selecting the best reperfusion strategy in ST-elevation myocardial infarction. Circulation 2003;108:2828-2830. 8

2. PROTOCOLLO PER LA GESTIONE INTRA-OSPEDALIERA DELL INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO CON ST SOPRALIVELLATO IN PRONTO SOCCORSO 1. SCENARIO 1. Il paziente si presenta autonomamente al Pronto Soccorso di un Ospedale non dotato di Emodinamica interventistica (centro Spoke) 2. SCENARIO 2. Il paziente si presenta autonomamente al Pronto Soccorso di un Ospedale dotato di Emodinamica interventistica (Centro Hub). SCENARIO 1 Il paziente si presenta autonomamente al Pronto Soccorso di un Ospedale non dotato di Emodinamica interventistica (centro Spoke) 1.1) Accesso al Pronto Soccorso dei pazienti con IMA ST sopra 1.2) Gestione del paziente in Pronto Soccorso 1.3) Gestione del paziente sottoposto a trombolisi 1.4) Chi provvede al trasferimento del paziente? Sono possibili 3 opzioni terapeutiche : 1) fibrinolisi in ospedale, 2) trasferimento del paziente per l angioplastica primaria, 3) fibrinolisi e successivo trasferimento in un centro Hub. La scelta del trattamento più idoneo dipende dalla valutazione di 4 elementi critici : il tempo trascorso dall inizio dei sintomi, il rischio dell infarto, il rischio emorragico di un eventuale trombolisi, il tempo previsto per trasferire il paziente in un Centro di Emodinamica interventistica. 1.1) Accesso al Pronto Soccorso dei pazienti con IMA ST sopra In Sardegna, la maggior parte dei pazienti con infarto acuto arriva al Pronto Soccorso con i mezzi propri, solo un terzo dei casi fa ricorso al Sistema dell Emergenza 118. Poiché il ritardo evitabile legato alla gestione del paziente con IMA ST sopra al Pronto Soccorso è in media di 30 min (Registro Sardo SOS IMA 2005), è necessario che i protocolli relativi al dolore toracico in uso nei Pronto Soccorso garantiscano una gestione più rapida del paziente con infarto acuto. Il ritardo intra-ospedaliero corrisponde al 25 % del ritardo totale (tempo trascorso prima del trattamento riperfusivo), mentre è decisamente maggiore il ritardo decisionale del paziente (70% del ritardo totale). 1.2) Gestione del paziente in Pronto Soccorso In presenza di IMA ST sopra viene attivato un protocollo concordato con la Cardiologia di riferimento che permetta di identificare rapidamente le strategie riperfusive più idonee : trombolisi trasferimento in un Centro di Emodinamica interventistica per angioplastica primaria. Il cardiologo di guardia conferma la diagnosi di IMA ST sopra, valuta il tempo trascorso dall inizio dei sintomi, stratifica il rischio dell infarto, valuta il rischio emorragico di un eventuale 9

trombolisi, considera il tempo previsto per il trasferimento del paziente nel Centro di Emodinamica interventistica più vicino. È opportuno che ogni Ospedale non dotato di Emodinamica conosca il proprio ritardo legato al trasferimento dei pazienti con IMA ST sopra al Centro Hub di riferimento più vicino. La copertura del territorio non è completa. All interno della rete devono essere individuati i limiti geografici oltre i quali i pazienti possono trarre maggiore beneficio dalla trombolisi piuttosto che dall angioplastica primaria. In alcune aree geografiche, il trasferimento del paziente con IMA ST sopra per l angioplastica primaria può comportare un ritardo eccessivo che annulla il possibile beneficio del trattamento interventistico. È altresì importante individuare la quota di popolazione adulta che vive entro 60 minuti da un Ospedale con capacità interventistiche. Il paziente è ad alto rischio (shock cardiogeno, edema polmonare, infarto esteso, età avanzata) e/o esistono controindicazioni alla trombolisi? Indipendentemente dal tempo trascorso dall inizio dei sintomi, si trasferisce il paziente per l angioplastica primaria nel più breve tempo possibile, chiedendo eventualmente l intervento dell elisoccorso, se il il tempo previsto per raggiungere il Centro più vicino di Emodinamica interventistica ed effettuare la prima dilatazione con palloncino supera i 90 minuti. Il paziente è in shock cardiogeno da disfunzione ventricolare sinistra diagnosticata all ecocardiogramma? Si può prendere in considerazione la trombolisi, se sussistono le seguenti condizioni ( 1 ): 4. il ritardo previsto per l angioplastica primaria (sulla lisi) supera i 90 minuti, 5. il paziente in shock giunge all osservazione clinica precocemente, entro le 3 ore dall inizio dei sintomi, 6. non esistono controindicazioni alla trombolisi. Il paziente non è ad alto rischio? a) Il tempo previsto per raggiungere il Centro Hub più vicino ed effettuare la prima dilatazione con il palloncino è < 90 minuti o il ritardo previsto dell angioplastica sulla lisi è inferiore ai 60 min. Si trasferisce il paziente nel più breve tempo possibile, indipendentemente dal tempo trascorso dall inizio dei sintomi (<2-3 ore; >2-3 ore 12 ore). Ottenuta la stabilizzazione clinica (almeno 24 ore) il centro Hub provvede a ritrasferire il paziente solo nel caso in cui provenga da un UTIC Spoke. Se il paziente proviene da un presidio ospedaliero sprovvisto di UTIC, verrà dimesso direttamente dal centro Hub. b) Il tempo previsto per raggiungere il Centro più vicino di Emodinamica interventistica è > 90 minuti, o il ritardo previsto dell angioplastica sulla lisi è superiore ai 60 min (può essere il caso degli ospedali periferici). Il paziente si presenta al Pronto Soccorso entro le prime 2-3 ore dall inizio dei sintomi. Nelle prime 2-3 ore il beneficio della riperfusione (in termini di salvataggio di muscolo e di riduzione della mortalità) è massimo e il ritardo derivante dal trasferimento in un ospedale Hub può vanificare il beneficio del trattamento interventistico. Si attiva il protocollo della trombolisi (simile a quello della trombolisi extra-ospedaliera, a cui si rimanda). In breve, il cardiologo risponde ai quesiti indicati nella check-list e somministra il trombolitico (Tenecteplase o Alteplase accelerato) solo in caso di risposta negativa a tutti i quesiti. Il ritardo massimo tra l arrivo del paziente in Pronto Soccorso e l inizio della trombolisi non deve superare i 30 min (door- to-needle < 30 min). Il paziente si presenta al Pronto Soccorso dopo le prime 2-3 ore dall inizio dei sintomi ( 6 ore). Il cardiologo valuta il rischio emorragico e decide di effettuare la trombolisi, specie se persistono i sintomi o il tratto ST è ancora sopralivellato. 1 ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for PCI (pag 54, figura 10); Linee guida europee PCI 2005, pag 12 : If neither PCI nor surgery is available or can only provided after a long delay, thrombolytic therapy should be given). 10

c) il paziente si presenta al Pronto Soccorso dopo la 6 ora ( 12 ore) dall inizio dei sintomi. Il dolore e il sopralivellamento di ST sono ormai in risoluzione o assenti. In questa fase la trombolisi perde gran parte della sua efficacia. E indicata la coronarografia (in elezione) per stratificare il rischio e identificare i pazienti candidati all angioplastica o al by-pass aortocoronarico. Il dolore persiste e all ECG è presente sopralivellamento di ST. Il paziente viene trasportato nel Centro Hub più vicino. 1.3) Gestione del paziente sottoposto a trombolisi I pazienti sottoposti a trattamento trombolitico in un Ospedale sprovvisto di facilitazione interventistica possono essere gestiti secondo due strategie. Si attende l esito della trombolisi. Trascorsi 60-90 minuti dall inizio della terapia si valuta l efficacia della trombolisi. In caso di insuccesso della trombolisi (persistenza del dolore, riduzione di ST < 50 %), si trasferisce immediatamente il paziente nel Centro Hub più vicino per eseguire un angioplastica di salvataggio (rescue). In caso di successo della trombolisi (scomparsa del dolore, riduzione di ST > 50 %), le linee guida europee PCI del 2005 prevedono due possibilità : 1) si invia il paziente al Centro di Emodinamica interventistica più vicino per essere sottoposto non immediatamente, ma a distanza di ore (< 24 h), a coronarografia e ad eventuale PCI (strategia GRACIA-1 e WEST) (lyse now, stent later; drip and ship for routine-delayed PCI); 2) in alternativa, se non è possibile eseguire la coronarografia entro la 24 ora, si segue un percorso conservativo : in questo caso, l indicazione al trasferimento in un Centro Hub per eseguire la coronarografia si basa sulla evidenza di ischemia spontanea o inducibile alla dimissione (strategia DANAMI-1). La prima opzione (classe IA) è preferibile alla seconda (classe IB). Quest ultima dovrebbe essere adottata quando l angioplastica non è disponibile entro 24 ore dall inizio del trattamento litico. Non si attende l esito della trombolisi. Iniziata la trombolisi, il paziente viene inviato prontamente e sistematicamente al centro Hub di riferimento, per poter essere sottoposto ad angioplastica di salvataggio in caso di fallimento della trombolisi oppure, in caso di successo, a coronarografia dilazionata < 24 ore (strategia GRACIA-1 e WEST) ( 1 ). 1.4) Chi provvede al trasferimento del paziente? Il compito è affidato al sistema 118, che ne cura il trasferimento protetto ( 2 ). 1 Documento di consenso FIC-SICI, It Heart J 2005. I pazienti ad alto rischio trattati inizialmente con fibrinolisi per motivi organizzativi in un centro Spoke vengano prontamente e sistematicamente inviati al centro Hub di riferimento, per poter essere sottoposti a coronarografia con eventuale PTCA, immediata o dilazionata a seconda dell esito del trattamento fibrinolitico e delle condizioni cliniche del paziente. 2 Documento di consenso FIC-SICI, It Heart J 2005, pag 9 S. Qualora il paziente ammesso in un centro Spoke presenti caratteristiche tali da renderlo candidato all angioplastica primaria nell ambito dei protocolli esistenti, verrà inviato al centro di riferimento Hub direttamente dal PS e gestito come un trasporto primario dal sistema dell emergenza 118. SCENARIO 2 Il paziente si presenta autonomamente al Pronto Soccorso di un Ospedale dotato di Emodinamica interventistica (Centro Hub). 11

2.1) Accesso al Pronto Soccorso dei pazienti con IMA ST sopra 2.2) Gestione del paziente in Pronto Soccorso 2.1) Accesso al Pronto Soccorso dei pazienti con IMA ST sopra In Sardegna, la maggior parte dei pazienti con infarto acuto arriva al Pronto Soccorso con i mezzi propri, solo un terzo dei casi fa ricorso al Sistema dell Emergenza 118. Poiché il ritardo evitabile legato alla gestione del paziente con IMA ST sopra al Pronto Soccorso è in media di 30 min (Registro Sardo SOS IMA 2005), è necessario che i protocolli relativi al dolore toracico in uso nei Pronto Soccorso garantiscano una gestione più rapida del paziente con infarto acuto. Il ritardo intra-ospedaliero corrisponde al 25 % del ritardo totale (tempo trascorso prima del trattamento riperfusivo), mentre è decisamente maggiore il ritardo decisionale del paziente (70% del ritardo totale). 2.2) Gestione del paziente in Pronto Soccorso In presenza di IMA ST sopra viene attivato un protocollo concordato con la Cardiologia di riferimento che permetta di identificare rapidamente le strategie riperfusive più idonee : trasferimento in Sala di Emodinamica per angioplastica primaria trombolisi Al Pronto Soccorso, il cardiologo di guardia conferma la diagnosi di IMA ST sopra ( 1 ), considera il tempo trascorso dall inizio dei sintomi, stratifica il rischio dell infarto, valuta il rischio emorragico di un eventuale trombolisi, notifica alla Sala di Emodinamica (nelle ore di servizio) oppure all emodinamista reperibile (al di fuori dell orario di servizio) l arrivo di un IMA ST sopra, quindi valuta il tempo door-to-balloon. Si possono presentare 2 situazioni : a) L angioplastica è realizzabile entro 90 minuti (tempo door-to-balloon < 90 minuti). Indipendentemente dal tempo trascorso dall inizio dei sintomi (<2-3 ore; >2-3 ore, 12 ore) e dalle condizioni cliniche, il cardiologo provvede al trasferimento diretto del paziente in Sala di Emodinamica; in attesa che venga allestita la Sala, può decidere il trasferimento momentaneo in UTIC. b) L angioplastica non è realizzabile entro 90 minuti per indisponibilità della Sala, ad es. esami in corso, motivi tecnici (tempo door-to-balloon > 90 minuti). Il paziente è ad alto rischio e/o esistono controindicazioni alla trombolisi. A Cagliari, viene immediatamente allertato il secondo centro Hub. Nelle sedi in cui non è disponibile il secondo centro Hub, indipendentemente dal tempo trascorso dall inizio dei sintomi, si trasferisce il paziente nel centro Hub più vicino, chiedendo eventualmente l intervento dell elisoccorso, se si prevede che il tempo necessario per raggiungere il secondo centro di Emodinamica ed effettuare la prima dilatazione con palloncino supera i 90 minuti. Il paziente si presenta al Pronto Soccorso entro le prime 2-3 ore dall inizio dei sintomi. 1 La diagnosi di IMA con ST sopralivellato può essere accelerata se l ECG eseguito al Pronto Soccorso viene teletrasmesso direttamente all UTIC; in questo caso, il risparmio di tempo previsto è di circa 15 min (De Luca G et al. The Zwolle global experience on primary percutaneous coronary intervention. Ital Heart J 2005; 6:453-458). 12

A Cagliari, viene allertato il secondo Centro Hub. In caso di mancata disponibilità del secondo Centro Hub entro 90 min dalla richiesta, il cardiologo attiva il protocollo della trombolisi (simile a quello della trombolisi extra-ospedaliera, a cui si rimanda). La trombolisi deve iniziare senza ritardo, entro 30 min dall arrivo in Ospedale, preferibilmente al Pronto Soccorso (door-to-needle < 30 min). Il paziente si presenta al Pronto Soccorso dopo le prime 2-3 ore ( 6 ore) dall inizio dei sintomi. A Cagliari, viene allertato il secondo Centro Hub. In caso di mancata disponibilità del secondo Centro Hub entro 90 min dalla richiesta, il cardiologo valuta il rischio emorragico e decide di effettuare la trombolisi. Il paziente si presenta al Pronto Soccorso dopo la 6 ora ( 12 ore) dall inizio dei sintomi. Il dolore e il sopralivellamento di ST sono ormai in risoluzione o assenti. In questa fase la trombolisi perde gran parte della sua efficacia. E indicata la coronarografia (in elezione) per stratificare il rischio e identificare i pazienti candidati all angioplastica o al by-pass aortocoronarico. Il dolore persiste e all ECG è presente sopralivellamento di ST. Il paziente viene trasportato nel Centro Hub più vicino. 13

3. PROTOCOLLO SULL USO DELLA RETE NELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE NON STEMI La strategia di trasferimento in rete può essere utile anche nei sottogruppi di pazienti con sindromi coronariche acute senza ST sopraslivellato ad alto rischio che necessitano di un trattamento interventistico precoce entro 48 ore dal ricovero in ospedale. Non esistono studi in letteratura che dimostrino l efficacia della strategia in oggetto ( 1 ). Individuazione dei pazienti candidati al trasferimento I criteri di priorità per una strategia di trasferimento in rete dei pazienti con sindromi coronariche acute senza ST soprallivellato sono quelli che definiscono il rischio alto. Sulla base anche delle indicazioni fornite dal Documento Nazionale di Consenso, il Gruppo Tecnico regionale consiglia di usare i seguenti criteri di priorità per adottare una strategia di trasferimento in rete delle sindromi coronariche acure non STEMI, entro 48 ore dall insorgenza di sintomi: 1) presenza di scompenso cardiaco; 2) presenza di aritmie ventricolari maggiori; 3) età > 75 anni; 4) associazione di elevazione della troponina, sottoslivellamento del tratto ST e diabete; 5) TIMI risk score 5. Nei pazienti che vengono trasferiti al centro Hub per eseguire la coronarografia vanno impiegati i farmaci raccomandati dalle linee guida ed in particolare gli inibitori della GP IIb/IIIa. Il reale impatto sugli esiti clinici globali di questa modalità di selezione verrà valutato negli studi di registro. 1 There is as yet no evidence to support the transfer of patients with non-st elevation ACS (from Rathore SS et al. Regionalization of care for acute coronary syndromes. JAMA 2005; 293:1383-1387). 14

Sindromi coronariche acute. 4. DEFINIZIONI Il termine descrive una costellazione di sintomi riconducibili all ischemia acuta del miocardio. La nomenclatura corrente divide le sindromi coronariche acute in due gruppi principali, a seconda del trattamento raccomandato : Infarto del miocardio con ST sopralivellato, in cui è indicato un trattamento riperfusivo immediato per ristabilire il flusso nel vaso epicardico occluso. Infarto del miocardio non ST sopralivellato/angina instabile. L infarto non ST sopralivellato viene diagnosticato in presenza di positività dei biomarkers di necrosi. L assenza della positività dei biomarkers di necrosi definisce invece l angina instabile. In entrambi i casi non devono essere somministrati i trombolitici. Spesso alla terapia antitrombotica e antischemica fa seguito l angioplastica coronarica. Diagnosi ECG di IMA con ST sopralivellato. Quando il paziente si presenta nella scena dell evento con i sintomi di una sindrome coronarica acuta, l ECG eseguito in ambulanza consente di classificare il paziente in 1 dei 3 gruppi : 1. Infarto miocardico con ST sopralivellato. Sopralivellamento del tratto ST > 1 mm in almeno 2 derivazioni precordiali contigue o > 1 mm in almeno 2 derivazioni peroferiche adiacenti (o blocco di branca sinistra di presunta nuova insorgenza). I pazienti devono essere sottoposti a trattameno riperfusivo con i criteri dell urgenza. 2. Infarto miocardico senza ST sopralivellato/angina instabile ad alto rischio. Sottolivellamento del tratto ST 0.5 mm o inversione dinamica dell onda T associato a dolore. Questa categoria include anche il sopralivellamento transitorio o non persistente del tratto ST per una durata < 20 minuti. 3. Elettrocardiogramma normale o alterazioni non diagnostiche del tratto ST e dell onda T. E necessaria un ulteriore stratificazione del rischio. Questa categoria include i pazienti con ECG normale e quelli con deviazione del tratto ST < 0.5 mm o inversione dell onda T 2 mm. Ritardo evitabile. Il ritardo evitabile ha 3 componenti : 1. ritardo decisionale : dall inizio dei sintomi al momento in cui il paziente decide di chiamare il sistema di emergenza o di recarsi in ospedale (70 % del ritardo totale) 2. ritardo dovuto al trasporto in ospedale (25 %) 3. ritardo intraospedaliero (5 %) La componente più importante è quella decisionale, legata al paziente o al suo contesto familiare o sociale. Il ritardo 2 e 3 può essere minimizzato facendo ricorso al 118 e a protocolli condivisi. Sono necessarie campagne di informazione e di educazione sanitaria sul tema dell importanza del trattamento precoce dell infarto, mirate ad anticipare il contatto con il 118. Trombolisi. In assenza di controindicazioni, la terapia trombolitica è sempre indicata nei pazienti con IMA ST sopralivellato che si presentano precocemente al primo contatto medico (durata dei sintomi 3 ore), quando non sia possibile accedere all angioplastica in tempo utile (entro i 90 min). L efficacia della terapia fibrinolitica in termini di riapertura del vaso di necrosi e di riduzione della mortalità è in relazione diretta con il tempo intercorso tra l inizio dei sintomi e l inizio del trattamento: il beneficio è massimo entro la prima ora (golden hour) e diminuisce rapidamente nelle ore successive. Al contrario, la capacità dell angioplastica primaria di ricanalizzare il vaso è scarsamente influenzata dalla durata dei sintomi, per quanto la mortalità sia tempodipendente anche con l angioplastica primaria. 15

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Trombolisi preospedaliera. Definizione. Trombolisi effettuata dal personale medico dell ambulanza del 118, prima dell arrivo in ospedale, secondo protocolli concordati (il paziente viene soccorso entro le prime 2 ore e il tempo previsto per raggiungere il centro Hub più vicino supera i 60 minuti, in assenza di controindicazioni alla trombolisi o di rischio elevato). Vantaggi. Permette di risparmiare in media 60 min rispetto alla trombolisi intra-ospedaliera. Efficacia. Effettuata precocemente entro le prime 2-3 ore riduce drammaticamente la mortalità e può abortire l infarto. In questa finestra temporale, la sua efficacia è almeno simile a quella dell angioplastica primaria, a condizione che il paziente venga trasferito immediatamente in un Centro Hub (strategia CAPTIM). Il trombolitico deve essere somministrato senza ritardo, entro 30 minuti dal primo contatto medico. Coronarografia post-trombolisi Anche in caso di successo, la trombolisi non dovrebbe essere considerata come un trattamento finale. I pazienti devono essere avviati alla coronarografia per un eventuale trattamento interventistico. Angioplastica primaria. Definizione. Procedura interventistica sul vaso colpevole eseguita entro 12 ore dall inizio del dolore o altri sintomi, senza un precedente trattamento con farmaci ad azione litica sul trombo intracoronarico (trombolitici, inibitori delle glicoproteine IIb/IIIa). Vantaggi. Riduzione dell end point combinato di morte, ictus emorragico, reinfarto, recidive ischemiche, percentuale più elevata di flusso TIMI 3, minore frequenza di riocclusione del vaso di necrosi. Rispetto alla trombolisi, la differenza più rilevante è rappresentata dalla riduzione del reinfarto. Limiti. Non può essere offerta in modo tempestivo a tutti i pazienti con infarto acuto a causa della barriere logistiche. Equivalenza. Nei pazienti che si presentano entro le prime 2-3 ore dall inizio dei sintomi, l angioplastica primaria e la trombolisi sono equivalenti in termini di riduzione di mortalità (PRAGUE-2, CAPTIM, Registro Viennese). Pertanto, nelle prime 2-3 ore dall inizio dei sintomi assume importanza prioritaria non tanto la scelta del tipo di strategia riperfusiva quanto la tempestività della riperfusione. Indicazioni generali. Se immediatamente disponibile, è indicata in tutti i pazienti con IMA ST sopralivellato, compresi quelli con infarto posteriore, o nei pz con blocco di branca sinistra di nuova insorgenza o presumibilmente nuova, entro le 12 ore dai sintomi. Indicazioni prioritarie. L indicazione è prioritaria nei pazienti ad alto rischio (shock cardiogeno, scompenso cardiaco, infarto anteriore), nei pazienti con controindicazioni alla trombolisi, nei pazienti in età avanzata. Nei pazienti a basso rischio le due metodiche riperfusive sono equivalenti in termini di sopravvivenza a lungo termine (DANAMI 2 substudy). Requisito fondamentale. Come la trombolisi, deve essere effettuata il più rapidamente possibile. Altri requisiti. La reperibilità dello staff dell emodinamica deve essere continuativa, 24 ore su 24, sette giorni su sette. L operatore deve avere un esperienza adeguata, almeno 75 procedure per anno; esperienza adeguata del laboratorio > 200 procedure per anno, di cui almeno 36 procedure primarie, possibilità di accesso rapido alla cardiochirurgia. Complicanze. Sono rare (1-2 %) e includono la dissezione coronarica, il sanguinamento, l ematoma inguinale, il no-reflow. Ricorso alla cardiochirurgia. Il ricorso al bypass d urgenza per insuccesso dell angioplastica primaria è raro (0.4 %) e comporta un aumento della mortalità e della morbilità. Tempo door-to-balloon. Tempo intercorso tra l arrivo in ospedale e la prima insufflazione del palloncino. 17

Tempo door-to-needle. Tempo intercorso tra l arrivo in ospedale e l inizio del trattamento trombolitico. Il paradigma dei 90 minuti. Perché l angioplastica primaria possa produrre i risultati positivi dei trials, il tempo previsto tra il primo contatto medico (ambulanza 118 o Pronto Soccorso) e la prima insufflazione del palloncino deve essere il più breve possibile, entro i 90 minuti. I 90 minuti non sono l intervallo di tempo ideale, ma devono essere intesi come il limite massimo consentito per l effettuazione della procedura interventistica. Il beneficio dell angioplastica sulla trombolisi può essere perduto quando il ritardo tra l insufflazione del palloncino e la somministrazione del trombolitico supera i 60 minuti. Il ritardo angioplastica-correlato è costituito dal tempo door-to-balloon meno il tempo door-toneedle. Le linee guida raccomandano un tempo massimo di 90 minuti per l angioplastica e di 30 minuti per la fibrinolisi. La differenza tra i due tempi costituisce il ritardo temporale dovuto all angioplastica, che non deve essere superiore a 60 minuti. Sebbene ritardare la terapia riperfusiva si associ a un aumento progressivo del rischio di morte, un ritardo addizionale di circa 60 minuti è ritenuto accettabile in caso di scelta dell angioplastica, in quanto la riperfusione meccanica garantisce un più elevato tasso di pervietà della coronaria responsabile dell IMA ST sopra e una migliore sopravvivenza rispetto alla trombolisi. Inoltre il trombolitico esplica la massima attività circa un ora dopo la somministrazione. Come si calcola il ritardo angioplastica-correlato a bordo dell ambulanza 118. (< 2-3 ore dall inizio dei sintomi) Si valuta il tempo in min previsto per trasferire il paziente in un Centro Hub dotato di Emodinamica ed effettuare la prima insufflazione con il palloncino (angioplastica primaria). A questo intervallo di tempo si sottrae il tempo previsto per la trombolisi. Se la differenza supera i 60 min si procede con la trombolisi extra-ospedaliera, a condizione che il paziente non sia ad alto rischio e vengano escluse le controindicazioni alla trombolisi. Se la differenza è < 60 min si trasferisce il paziente nel Centro Hub di riferimento. Se il ritardo dell angioplastica primaria rispetto alla trombolisi supera i 60 min si effettua la trombolisi extra-ospedaliera; se è inferiore ai 60 min si trasferisce il paziente nel Centro Hub di riferimento. Angioplastica di salvataggio (rescue). Definizione. Procedura interventistica su una coronaria che rimane chiusa nonostante la terapia trombolitica. L insuccesso della trombolisi viene sospettato quando, a distanza di 45-60 minuti dall inizio della somministrazione del farmaco, il dolore non recede e il sopralivellamento di ST non si risolve. Viene poi confermato angiograficamente sulla base del riscontro di una lesione epicardica significativa con flusso < TIMI 3. Lo Studio REACT ha dimostrato la superiorità dell angioplastica rescue rispetto alla seconda dose di trombolitico e alla terapia conservativa. Angioplastica facilitata. Definizione. Procedura interventistica pianificata entro 12 ore dall inizio dei sintomi, eseguita immediatamente dopo un trattamento farmacologico preparatorio, con fibrinolitici o inibitori delle glicoproteine, teso alla ricanalizzazione precoce del vaso di necrosi. Problematiche. La pubblicazione dei risultati dell ASSENT 4 PCI (trial randomizzato che ha testato il tenecteplase somministrato 1-3 ore prima dell angioplastica vs l angioplastica primaria da sola) ha sollevato non poche perplessità sulla sua efficacia e sicurezza. Variante. Una variante dell angioplastica facilitata che, al contrario, si è dimostrata sicura ed efficace, consiste nel trattare tutti i pazienti che giungono negli Ospedali sprovvisti di Emodinamica con trombolisi e nel trasferirli (non in urgenza) in un Centro Hub di riferimento. Il principio si applica anche per la trombolisi extra-ospedaliera. 18

SCHEDA PAZIENTE (STEMI) Primo contatto medico: 118 P.S. Guardia Medica Medico di base Primo soccorso medico: 118 Data: / / ora: P.S. Luogo: Cognome: Nome: Data di nascita : / / Sesso: M F Tel.: FATTORI DI RISCHIO E STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA * CRITERI Punti Timi Risk MAGGIORI Score ANAMNESI Ora di esordio dei sintomi: Esordio sintomi >4 h 1 Età: > 75 anni 3 65-75 anni 2 Diabete mellito 1 Storia di angina o infarto Ipertensione arteriosa Familiarità per CAD Dislipidemia Fumo PARAMETRI CLINICI Altezza: cm Peso: Kg Peso < 67 Kg 1 PA: / mmhg PAS <100 mmhg 3 Fc: bpm Fc > 100 bpm 2 Rantoli polmonari Edema polmonare acuto Shock cardiogeno ELETTROCARDIOGRAMMA Classe Killip II - IV 2 IMA anteriore o BBS 1 ST 6 derivazioni: No Si *ALTO RISCHIO: ALMENO 2 CRITERI MAGGIORI: No Si TIMI RISK SCORE (0 14) Totale: Alto Rischio (> 5) No Si TIMI RISK INDEX: [(Età/10) 2 x Fc / PAS] Totale: Alto Rischio (> 33) No Si Devono essere compilate accuratamente solo le prime tre colonne *Il rischio deve essere valutato solo in base ai 4 criteri maggiori. TIMI Risk Score e TIMI Risk Index sono riportati solo a fini di comparazione statistica. 19

APPROCCIO TERAPEUTICO TROMBOLISI: Extraospedaliera Intraospedaliera Data: / / ora: CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE: Ictus emorragico in qualunque epoca. Altro tipo di ictus o evento cerebrovascolare nell' ultimo anno Neoplasia intracranica nota Sospetto aneurisma dissecante dell' aorta Emorragia interna in atto CONTROINDICAZIONI RELATIVE: (da discutere col cardiologo) Intervento chirurgico < 21 giorni o intervento neurochirurgico e chirurgia oculare < 2 mesi Ipertensione arteriosa (PA > 180/110 mmhg) resistente al trattamento acuto Deficit noti della coagulazione del sangue (piastrinopenia, piastrinopatia, altri) Creatininemia > 5 mg/dl, grave insufficienza epatica o pancreatica Gravidanza IMA non-q subendocardico senza ST o con ST Endocardite batterica, pericardite acuta, vasculite Retinopatia diabetica o altre condizioni emorragiche oftalmiche Agobiopsia epatica o renale < 10 giorni; punture vascolari in sedi non comprimibili Traumi e fratture < 28 giorni Emorragia interna recente (2-4 settimane) Terapia anticoagulante orale a dosi terapeutiche con PT < 30% (INR > 2-3) Sanguinamento broncopolmonare, gastrointestinale, genitourinario < 6 mesi (escluse le mestruazioni) Ulcera peptica < 6 mesi ANGIOPLASTICA: Primaria Rescue Data: / / ora: TEMPI E PERCORSI Esordio dei sintomi Data: / / ora: UTIC + Emodinamica h 24 Data: / / ora: UTIC + Emodinamica non h 24 Data: / / ora: UTIC senza Emodinamica Data: / / ora: Reparto non UTIC Data: / / ora: OUTCOME Dimissione Data: / / Decesso ( ) Data: / / Reinfarto Data: / / ora: Ictus Data: / / ora: NOTE: 20