IL DOLORE TORACICO ACUTO: UPDATE 2012

INCONTRI PITAGORICI DI CARDIOLOGIA IX EDIZIONE 2012 4 5 6 OTTOBRE 2012 CROTONE Hotel CASAROSSA IL DOLORE TORACICO ACUTO: UPDATE 2012 Vincenzo Amodeo U.O.C. Cardiologia Azienda Ospedaliera. B.B.M. Reggio Calabria

Il dolore toracico rappresenta il sintomo di una malattia che può interessare numerose strutture intratoraciche quali il cuore, l esofago, la pleura, l aorta, l arteria polmonare, l albero tracheobronchiale, il diaframma, il mediastino, ma in via riflessa anche organi extratoracici come lo stomaco, il duodeno, il pancreas e la colecisti, tessuti del collo e della parete toracica, compresa la cute, i muscoli, il rachide, le articolazioni condrocostali e la mammella

Dolore toracico Qualsiasi dolore localizzato nella regione compresa tra il naso e l ombelico Insorto nelle 24 ore precedenti l osservazione in Pronto Soccorso Regredito o in atto Non riferibile a trauma pregresso o ad altra causa non cardiovascolare E potenzialmente secondario ad una possibile SCA

Il Paziente con dolore toracico al P. S. : Problemi Due questioni correlate ma distinte La diagnosi deve essere accertata con la massima accuratezza possibile La decisione di procedere o meno al ricovero del paziente deve essere tempestiva

Una grande quantità di pazienti con dolore toracico viene ospedalizzata e nella maggior parte dei casi non ha un evento coronarico acuto. Nonostante ciò una piccola parte di pazienti con IMA,tra il 2 e il 4%, viene dimessa in maniera inappropriata dal Dipartimento di Emergenza, proprio per indici normali di ECG e ciò raddoppia la mortalità nei confronti dei pazienti ospedalizzati

Numerosi studi hanno concluso che la presenza del dolore toracico tipico piuttosto che atipico non ha nessun valore predittivo per IMA e la SCA Considerare : La mancanza di respiro L astenia La sincope Il dolore addominale ( sintomi più frequenti negli anziani )

Raggruppare le domande per centrare le tre più comuni minacce per la vita. Per la SCA Dolore descritto come diffuso in un estesa area della parete toracica anteriore Per l embolia polmonare Dolore,dispnea,immobilizzazione, neoplasie, recenti interventi chirurgici Per la dissezione aortica Qualità del dolore (improvviso, severo) Irradiazione (anteriore, posteriore, migrante) Intensità all insorgenza (massima, il peggior dolore mai avvertito)

Il Dolore Toracico Acuto Obiettivi di una Corretta Valutazione nel DEA 1) Evitare dimissioni pericolose DANNO SOCIALE 2) Evitare ricoveri inutili DANNO ECONOMICO

Pazienti con dolore toracico Probabilità di origine cardiaca Bassa Media Alta Direzione-fuori Direzione-dentro

I pazienti (con dolore compreso tra la punta del naso e l ombelico, insorto nelle 24 ore precedenti, regredito o in atto ) identificati con codice GIALLO, devono essere sottoposti ad ECG entro 10 minuti dall arrivo in PS Compiti del triagista Occorre stabilire entro 30 minuti la probabilità di SCA in atto, tramite l anamnesi, l esame obiettivo e l ECG

I pazienti che, contemporaneamente al dolore toracico acuto così come precedentemente definito, presentano almeno una delle seguenti condizioni: Dispnea grave Pallore cutaneo con sudorazione Alterazione dello stato di coscienza Fc < 50 o > 120 PAS < 90 mmhg Devono avere rapido accesso con Codice rosso

I pazienti con CODICE ROSSO devono avere accesso immediato A questi pazienti deve essere immediatamente eseguito un elettrocardiogramma Una o due linee venose con prelievo ematico Monitoraggio ECG e parametri vitali Somministrare O2 Somministrare ASA (160-325 mg) dove aver chiesto se è allergico nel sospetto di IMA

PROBABILITA ALTA Rischio Alto : ricovero immediato in UTIC per monitoraggio continuo dell ECG e, se necessario, emodinamico. Rischio Intermedio : ricovero in corsia cardiologica dove è possibile eseguire gli opportuni esami diagnostici e ECG durante il dolore. Rischio Basso : non necessitano di ricovero e possono essere seguiti ambulatorialmente.

Di fronte ad un paziente con dolore toracico acuto non traumatico è fondamentale : valutare l ECG, le caratteristiche del dolore, l obiettività generale e cardiovascolare,la presenza dei fattori di rischio coronarico e i precedenti cardiovascolari

Stratificazione del Rischio ECG di base Il quadro ECG puo comprendere: Sopraslivellamento tratto ST Depressione tratto ST Inversione dell onda T Pseudo-normalizzazione onde T Modifiche non specifiche ECG Onde T alte, strette e appuntite ECG di base normale

L ELETTROCARDIOGRAMMA E il singolo esame diagnostico più importante nella valutazione del paziente con dolore toracico L accuratezza diagnostica aumenta se è possibile il confronto con ECG precedente (però solo il 20-50% dei pazienti con IMA hanno modificazioni diagnostiche all ECG iniziale) DIAGNOSTICO Modifiche dell ST con sopraslivellamento di almeno 1 mm in due o più derivazioni contigue nelle inferiori/laterali ed almeno 2 mm di sopraslivellamento in una o più derivazioni anterosettali

Onde T alte e strette possono essere il primo segno elettrocardiografico di IMA ST sottoslivellato => di 0,05 mv in presenza di dolore è significativo di episodio ischemico in atto Le alterazioni della ripolarizzazione ventricolare nei portatori di pace-maker, vanno valutate con accuratezza

Onde T strette, alte e strette nella SCA - NSTEMI

Pattern ECG da SCA - NSTEMI

Pattern ECG da Ipertrofia-sovraccarico ventricolare sin. confondente con SCA - NSTEMI

ECG da memoria cardiaca T positiva in D1 e avl T negativa e più profonda in V4 di D3

ECG da SCA NSTEMI in portatore di pacemaker (onda T negativa anche in D1 e avl )

S. di Tako-Tsubo (trappola per polipo)

S. di Tako-Tsubo S. del crepacuore Apical Balloning Syndrome

E fondamentale escludere : - La dissezione aortica - Il pneumotorace - L embolia polmonare - La pericardite con tamponamento - La miocardite

Sospetto di dissezione aortica Dolore severo, improvviso Massimo all inizio..il peggior dolore mai avvertito (irradiazione sulla parete anteriore, posteriore e migrante) Deficit dei polsi o pressione arteriosa differente (maggiore di 20 mmhg) Deficit neurologici (interessamento dell arteria cerebrale o dell arteria spinale) Anomalie del mediastino alla radiografia del torace ( una lastra del torace normale si osserva solo nell 11% dei pazienti, il segno del guscio d uovo definito come un intervallo superiore ai 5 mm fra la calcificazione lungo l arco aortico e il margine laterale è abbastanza specifico ma riportato solo nel 14% dei pazienti) si Tac spirale con mezzo di contrasto L ecocardiografia trans-esofagea è sensibile e specifica per pazienti instabili, per fare la diagnosi e localizzare il lembo intimale

Dissezione Aortica con evidente flap intimale in sistole e diastole

ECG da SCA - NSTEMI

Aorta a doppio lume con accollamento del flap intimale sull ostio coronarico sin. in fase diastolica e conseguente ostruzione del flusso

Bassa Punteggio di Wells: < 2 D-dimero Inferiore a 500 mcg/l Embolia polmonare esclusa con sicurezza Probabilità di embolia polmonare D-Dimero >500 Intermedia Wells: 2-6 AngioTac o scintigrafia ventilatoria/perfusionale Kline :rischio non elevato D-Dimero + spazio morto alveolare D-Dimero<500 + spazio morto alveolare <20% Embolia polmonare esclusa con sicurezza D- Dimero>500 O spazio morto alveolare >20% AngioTac, scintigrafia Se possibile iniziare terapia adeguata Alta Wells>6 Kline:rischio elevato AngioTac Scintigrafia Terapia anticoagulante Se neg. Ricovero Angiografia polmonare Terapia empirica Altra patologia

La scoperta dell IMA per mezzo dell ECG in pazienti con BBS è in particolar modo problematica Criteri di Sgarbossa Sopraslivellamento dell ST di 1 mm o più concordante (nella stessa direzione) con il complesso ventricolare Sottoslivellamento dell ST di 1 mm o più nelle derivazioni V1,V2 o V3 Sopraslivellamento dell ST di 5 mm o più discordante (in direzione opposta) dal complesso ventricolare

Se sono presenti i criteri di Sgarbossa, anche in presenza di dolore toracico atipico, bisogna prendere in considerazione la terapia riperfusionale in emergenza

Il valore dei Bio-Markers Nessun marker attualmente disponibile presenta caratteristiche ideali di precocità,sensibilità e specificità. Viene preferito il dosaggio della troponina (3 subunità di cui la T e la I sono miocardiospecifiche,non rilevabili nel sangue della persona sana) Tale marker può non essere documentabile nelle 6 ore dopo l inizio dei sintomi,per cui deve essere ripetuto (se negativo) nelle 6 ore successive. Perdura per 10-14 giorni Non utile in caso di reinfarto precoce.

Stratificazione del Rischio: Bio-Markers Markers di danno miocardico: Mioglobina (assente nel sangue dei normali, altissimo valore predittivo negativo, marcatore precoce < 2 ore, ma bassa specificità) CK-MB (bassi livelli presenti nel sangue di normali, influenzato dal danno dei muscoli scheletrici, aumenta in < 6 ore, scende rapidamente in 36-48 ore) Troponine T e I (assenti nel sangue dei normali, isoforme cardiache della troponina T ed I, aumento in < 6 ore, persistenza a 14 gg.) Markers di flogosi: la PCR

L intervallo necessario per escludere l IMA in base alla negatività dei marcatori dipende dall analisi specifica 8-12 ore per CK-MB (metodo immunochimico) 6-10 ore per CK-MB massa e totale 8-12 ore per le troponine Nessun marcatore può escludere l IMA entro 6 ore dall inizio dei sintomi

Elevazioni della Troponina con andamento a PLATEAU sono state documentate anche: nell IRC in trattamento dialitico traumi da defibrillatori impiantabili cardioversioni elettriche biopsie endomiocardica scompenso cardiaco congestizio sindrome di Tako-tsubo post-pci non complicata peri-mio-endocardite ipertensione ed embolia polmonare amiloidosi emocromatosi diabete scompensato insufficienza respiratoria severa

Destinazione del paziente rispetto agli esiti dell osservazione breve Esito dell osservazione breve destinazione ECG immodificato Markers negativi Assenza di recidiva del dolore ECG con variazioni specifiche e/o markers positivi Dimissione del paziente Pazienti che hanno avuto dolore non tipico e hanno malattia coronarica nota o hanno avuto un dolore tipico devono essere valutati dal cardiologo per successiva valutazione Invio del paziente in Cardiologia ECG con variazioni specifiche Markers positivi Comparsa di un quadro clinico compatibile con IMA o angina instabile Invio del paziente in UTIC

In PS sono state escluse le patologie più gravi, considerati i fattori di rischio, iniziato un percorso diagnostico Rientrando il paziente nella categoria intermedio/bassa Viene sottoposto ad un periodo di osservazione breve con esecuzione seriata di ECG e dosaggio dei marcatori di lesione cardiaca

Durante il periodo di osservazione saranno rilevati I parametri vitali I markers ogni 4 ore (minimo due rilevazioni) L ECG in concomitanza con i prelievi ematici o in occasione di variazioni cliniche significative Vanno eseguiti i seguenti marcatori: Troponina CK-MB (metodo immunochimico) Mioglobina

CONCLUSIONI - I Le moderne indagini offrono l opportunità di aumentare la qualità e l efficienza della valutazione del paziente con dolore toracico ma per questo fine è necessario un approccio integrato tra le diverse metodiche disponibili Le linee guida dovrebbero essere usate per fornire la terapia migliore per i pazienti con Sindrome Coronarica Acuta e per valutare rapidamente i pazienti a basso rischio Astanterie, a relativamente basso costo, come le chest pain units, sembrano utili per una breve osservazione di pazienti che non possono essere rimandati a casa ma che, il più delle volte, non necessitano del ricovero

CONCLUSIONI - II Il trattamento precoce dell IMA può diminuire i successivi eventi coronarici, salvare il miocardio e la vita del paziente E quindi necessario un rapido ma completo inquadramento del paziente con IMA in atto o ad alto rischio di sviluppare IMA Talvolta, la presentazione clinica può essere atipica, i livelli iniziali degli enzimi cardiaci nella norma e non esserci i segni ECG.rafici tipici

CONCLUSIONI - III Le indagini strumentali e la biochimica rimangono al servizio della clinica e non viceversa La sovranità della clinica è paragonabile a un gigante Siamo come nani sulle spalle dei giganti, così che possiamo vedere più cose di loro e più lontane, non certo per l altezza del nostro corpo, ma perché siamo sollevati e portati in alto dalla statura dei giganti. Bernardo di Chartres

Vincenzo Amodeo U.O.C. Cardiologia Azienda Ospedaliera B.M.M. Reggio Calabria grazie per l attenzione