L esperienza del D.P.D. ASL NO: dentro e fuori dal gioco... Autori: Cammarata Liborio Martino*, Caterina Raimondi** Struttura/Servizio: Dipartimento Patologia delle Dipendenze A.S.L. NO - Novara Premessa Il gioco è attività fondamentale nel facilitare l apprendimento di comportamenti ma anche di strategie nuove nella vita sociale. Nello stesso tempo il gioco, oltre a procurare svago e divertimento, costituisce uno spazio transazionale (Winnicott, 1971) che consente di interconnettere vicendevolmente dimensione interna e dimensione esterna, in uno spazio illusorio. L aspetto di gratificazione unito alle specifiche caratteristiche di singoli giochi quali l alea (componente di fortuna) o l agon (la competizione) (Callois,1958), possono trasformare il gioco in un attività patologica. In questi casi è come se i normali sistemi di inibizione della ricerca estrema di gratificazione risultassero fuori uso e tale ricerca divenisse compulsivamente ripetuta. Il gioco - dopo essere stato per secoli (dal IX in poi) territorio di competenza sia della religione (il gioco come peccato) che del diritto (il gioco come reato)- è iniziato a divenire un fenomeno oggetto di interesse della medicina (il gioco come possibile malattia) quando, nel 1980, viene inserito nella III versione del DSM e classificato nella categoria dei Disturbi del Controllo degli Impulsi. Attualmente il DSM-IV (1994) lo definisce come un comportamento persistente e ricorrente come indicato da cinque o più dei seguenti criteri: 1) E eccessivamente assorbito dal gioco d azzardo 2) Ha bisogno di giocare d azzardo con quantità sempre crescenti di denaro per raggiungere l eccitazione desiderata 3) Ha ripetutamente tentato con insuccesso di controllare, ridurre o interrompere il gioco 4) E irrequieto o irritabile quando tenta di ridurre o interrompere il gioco d azzardo 5) Gioca d azzardo per sfuggire ai problemi o per alleviare un umore disforico 6) Dopo aver perso denaro al gioco, spesso torna un altro giorno per rincorrere le proprie perdite 7) Mente ai famigliari, al terapeuta o ad altri per nascondere l entità del proprio coinvolgimento nel gioco 8) Ha commesso azioni illegali per finanziare il gioco d azzardo 9) Ha messo a repentaglio o ha perso una relazione significativa, il lavoro o opportunità scolastiche o di carriera per il gioco d azzardo 10) Fa affidamento sugli altri per reperire denaro o per alleviare una situazione finanziaria disperata causata dal gioco d azzardo. Tale patologia non si discosta eccessivamente dai comportamenti di addiction (Goodman, 1980) ma esiste una particolare fenomenologia del gambling, unita a precise specificità nella psicologia del giocatore patologico (Bergler, 1957). Gli psicoanalisti sono stati i primi ad occuparsi di quest ultima, evidenziando il legame fra tensione generata e scaricata attraverso il gioco d azzardo e la sessualità (Rosenthal, 1984). Secondo Freud - nel lavoro Dostoevskij e il parricidio del 1928 - il giocatore compulsivo non gioca per vincere denaro, ma per il gioco in se stesso ( il gioco per il gioco, come scrive autobiograficamente Dostoevskij ne Il giocatore ). Il gambler, inoltre, continua a giocare a causa di un senso di colpa, espiabile attraverso la perdita, dal significato masochistico. In ultimo, la psiche del giocatore sarebbe influenzata da intenti masturbatori, realizzati con il gioco, verificando se la sorte è favorevole o contraria al suo giocare ( masturbatorio, appunto). Anche le distorsioni cognitive, l illusione di controllo, la sottostima del rischio sono caratteristiche fondamentali nel giocatore d azzardo, unitamente al rinforzo, al punto che come dice Zucherman 1
(1983) agli individui piace il rischio di perdere denaro per il rinforzo positivo prodotto dallo stato di attivazione che si verifica sia durante la suspence per l attesa del risultato, sia in seguito alle stimolazioni per la vincita (Lavanco, 2001). Sommando, dunque, i fattori bio-psichici ma anche l aspetto sociale, dettato dal proliferare dell offerta in termine di varietà e disponibilità di giochi, si è presentata ai Servizi una situazione devastante con una richiesta di un intervento diversificato. LE BUONE PRASSI IN DETTAGLIO Vorremmo presentare la nostra esperienza di Servizio nel trattamento del Gioco d Azzardo Patologico (G.A.P.). Dal 2008, quando ci è pervenuta la prima richiesta di intervento formulata dal canale giudiziario, il Servizio si è organizzato differenziandosi anche logisticamente da altri contesti di trattamento per le addiction. Era importante creare fin da subito un contenitore in grado di dare forma al contenuto al fine di offrire una migliore risposta terapeutica e favorire la presa in carico dell utenza: un trend sempre in crescita (allegato I). Occorreva un modello organizzativo che favorisse la chiarezza nell iter di presa in carico del gambler e dei ruoli degli operatori coinvolti, sposando lo spirito d impresa della Clinical Governace (Vettori, 2005). Ciò ha contribuito ad individuare all interno del Servizio (ma anche all esterno) l èquipe formata specificatamente per questo genere di utenza. Il riconoscimento della complessità del giocatore è per l èquipe stessa, infatti, una sfida alla linearizzazione dei saperi, superabile unicamente con lo sviluppo di competenze legate sia alla formazione sia alla pratica clinica, che ne consentono effettivamente l utilizzo. E, dunque, importante conoscere le regole dei giochi e conoscere approfonditamente le modalità operative può essere un buon modo di avvicinarsi al paziente, esplorandone le cognizioni erronee. Modalità Operative di trattamento Il nostro modello organizzativo/operativo si rivolge a tutti i pazienti con dipendenza da gioco d azzardo patologico che volontariamente afferiscono alla Struttura. Si offre all utente tutta la gamma di valutazioni e trattamenti specialistici di tipo farmacologico e psicologico di natura psicodinamica per il trattamento del GAP. Non è previsto, a tutt oggi, pagamento di ticket né è richiesta l impegnativa del Medico di Medicina Generale sul ricettario del Sistema Sanitario Nazionale. Non è previsto l accesso differenziato per i gamblers rispetto agli altri utenti. L accomunamento è evitato con appuntamenti puntuali senza attese in sale comuni. Il primo contatto con l ambulatorio GAP avviene telefonicamente. Un familiare o il diretto interessato può contattare il medico, la psicologa o l assistente sociale per un primo appuntamento che viene annotato su apposito registro. Nel primo appuntamento viene effettuata l accoglienza del paziente da parte dell assistente sociale, che compila il modulo di primo contatto, valuta la pertinenza della domanda e fissa i successivi colloqui con il medico e la psicologa per la fase diagnostica del percorso terapeutico. Il medico effettua la raccolta anamnestica e l esame obiettivo, valuta lo stato di salute del paziente e compila la cartella clinica. La psicologa effettua la valutazione psicodiagnostica tramite somministrazione test e colloqui clinici in numero massimo di tre. L équipe (Medico, Psicologa, Assistente Sociale) si riunisce ed insieme concorda la presa in carico del paziente e stila il progetto terapeutico. Tale progetto è individualizzato e consta di una parte medica, una psicologica e una sociale. 2
Il medico effettua le visite per monitorare lo stato di salute e l eventuale terapia farmacologica prescritta. La psicologa, sulla base del progetto terapeutico individualizzato, può effettuare colloqui motivazionali, di sostegno per i familiari e sedute psicoterapeutiche settimanali. Gli incontri di verifica con le figure di riferimento (familiare o figure significative per il paziente) possono essere svolte collegialmente o singolarmente dagli operatori. L assistente sociale svolge monitoraggio e verifica della situazione sociale e finanziaria, mettendo in contatto, ove necessario, l utente con i Servizi (associazioni antiusura, Ufficio Legale dello sportello unico socio-sanitario integrato) presenti sul Territorio. Il paziente viene seguito fino a un anno dall erogazione del trattamento con contatti programmati e con la possibilità di fruire di un incontro supplementare per rielaborare l eventuale ricomparsa di craving. Le cartelle cliniche per ogni singolo paziente vengono archiviate (in forma cartacea ed informatizzata) ed i dati gestiti dai componenti dell équipe e dal Referente dell ambulatorio GAP, nel pieno rispetto della privacy e a tutela del paziente. AZIONE MOTIVAZIONE RESPONSABILITA Primo contatto e registrazione Fissare appuntamento Assistente Sociale, Medico, contatto Psicologa- Psicoterapeuta Accoglienza Valutazione e pertinenza della Assistente Sociale domanda Colloqui con medico Raccolta anamnestica ed EO Medico Colloqui con la psicologa Valutazione psicodiagnostica Psicologa-Psicoterapeuta tramite questionario SOGS Prima riunione in équipe Stesura progetto terapeutico Medico, Psicologa- Psicoterapeuta e Assistente Sociale Trattamento psicologico: Individuazione degli aspetti Psicologa-Psicoterapeuta psicologici all origine del può comprendere: colloqui comportamento tramite clinici di supporto (a cadenza fondamenti psicodinamici di settimanale e/o quindicinale) ricerca, consapevolezza e -Colloqui di sostegno cambiamento uniti famigliare all approccio integrato. Oppure: - psicoterapia individuale (sedute settimanali di durata 45/50 minuti circa, per periodo variabile, sulla base degli obiettivi raggiunti.) Visite mediche Colloqui socio-educativi Valutazione condizione clinica e stato di salute. Monitoraggio dell eventuale terapia prescritta. Valutazione della situazione sociale ed economica, monitoraggio della situazione finanziaria e lavoro di rete Medico Assistente Sociale 3
Riunione d équipe Monitoraggio e valutazione del programma terapeutico in corso e/o eventuale conclusione Medico, Psicologa- Psicoterapeuta e Assistente Sociale CONCLUSIONI: La procedura ha consentito fino ad oggi di migliorare la presa in carico del giocatore d azzardo patologico, favorendo un analisi più accurata degli aspetti sanitari, psicologici e sociali, come previsto dalle buone prassi e facendo emergere una visione d insieme del paziente. Ciò ha consentito di formulare e proporre un progetto terapeutico ad hoc, con obiettivi periodicamente calibrabili e rinnovabili. Il lavoro consolidato in èquipe ha favorito la restituzione ad integrum del paziente e la circolarità delle informazioni, arricchendo la formazione personale degli operatori e l intervisione dei casi clinici. Quanto previsto dalle buoni prassi ha stimolato nell utente, inoltre, il confronto con tutta l équipe G.A.P., riscoprendo così risorse inaspettate ed aspetti di sè ritenuti non problematici e/o a rischio. La presenza di una procedura ha contribuito a definire la formalità dell istituzione in seno alla quale è inserito il Servizio ed ha incrementato l autorevolezza e la visibilità all esterno. Ad oggi i pazienti che sono stati presi in carico presso l ambulatorio sono stati 139 ed i casi in trattamento al settembre 2012 sono 65. Si è proceduto nella verifica dell outcome di trattamento, contattando, nel settembre 2012, i pazienti trattati individualmente nell anno 2011. A distanza di un anno è emerso quanto segue: di 55 pazienti presi in carico, ben 33 risultavano astinenti, 5 hanno ridotto drasticamente numero e quantità di giocate, solo 6 hanno avuto estemporanee ricadute, mentre 10 sono risultati irraggiungibili ed 1 ha richiesto consapevolmente l amministrazione di sostegno. Tutti i pazienti si sono mostrati collaborativi verso gli operatori e l iniziativa e riportano una buona esperienza del Servizio. Coloro che sono astinenti riferiscono di essere riusciti a ripensare a quanto affrontato in colloquio, alle motivazioni dei loro agiti e, conseguentemente, ad aver acquisito un diverso stile di vita. Nella nostra esperienza il trattamento individuale ha favorito il buon esito del percorso terapeutico, rispondendo agli standard della procedura aziendale ( il 100% ha concluso il percorso diagnostico, di contro al 50% previsto) ed il 36,5% dei pazienti ha concluso il percorso terapeutico (superando la preview del 30%).. Tuttavia, dalla nostra pratica clinica quotidiana emergono, a livello locale, aspetti di criticità legati all ineludibile necessità di una continua rivisitazione della specificità organizzativa dell Ambulatorio, a fronte della crescente, diversificata e mutiproblematica, richiesta di casi da prendere in carico. Anche osservando da una prospettiva più ampia le dinamiche che seguono le leggi di mercato, appare sempre più evidente la crescita della domanda e la dicotomia tra il numero di persone affette da tale patologia da addiction e le reali opportunità di trattamento offerte, verosimilmente non colmate dai Servizi presenti sul territorio nazionale. Nello stesso tempo appare imprescindibile una maggiore presa di coscienza da parte degli attori del mondo della Sanità, tale da permettere il riconoscimento (presupposto indispensabile per la formazione) utile a definire il fenomeno. Altresì, l interesse commerciale continua ad avere la meglio sull interesse terapeutico e pertanto è impensabile demandare la formazione agli esercenti, che difficilmente potranno ( o vorranno) essere sensibilizzati. Auspicabile, infine, che le buone prassi in questo affascinante settore della medicina, vadano a rinforzare l importante e diversificato bagaglio culturale dei Medici di Medicina Generale, affinchè con specifica competenza questi primi interlocutori possano intercettare quadri sintomatologici altrimenti misconosciuti non solo dei gamblers ma anche di quelli dei loro famigliari, devastati dall ansia e, spesso privati dei beni di prima necessità. 4
* Medico Farmacologo, Psichiatra Psicoterapeuta, Direttore D.P.D. ASL NO - Novara ** Psicologa Psicoterapeuta, D.P.D. s.c. Ser.T. ASL NO, Ambulatorio GAP Trecate BIBLIOGRAFIA American Psychiatric Associatio(1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder; tr.it DSM IV, Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Masson, Milano 1995; BerglerE.(1957), The psychology of gambling, International Universities Press, New York; CalloisR. (1958), I giochi e gli uomini, Bompiani, Milano, 1981; Croce M. (2001), Il gioco e l azzardo. Il fenomeno, la clinica, la possibilità di intervento, Franco Angeli, Milano, 2001; Dostoevskij F.(1866), tr.it Il giocatore, Garzanti, Milano 1985; Fenichel O.(1945), tr.it Trattato di Psicoanalisi, delle nevrosi e delle psicosi, Astrolabio, Roma 1915; Freud S.(1928), Dostoevskij e il Parricidio, Opere, vol.x, Bollati Boringhieri, Torino 1978; Ladouceur R. (2003), Il gioco d azzardo eccessivo. Vincere il gambling, CSE Torino LavancoG.(2001), Psicologia del gioco d azzardo.prospettive psicodinamiche e sociali, Mc Graw- Hill, Milano; Le Breton D.(1991), Passion du risque, tr.it Passione del rischio, Ed. Gruppo Abele, Torino, 1995; Pellerey M.(2004)., Le competenze individuale ed il portfolio,la Nuova Italia, Firenze; Vettori A.(2005), Clinical Governance significato originale e stato attuale nel sistema sanitario, Rivista S.I,M.M.C p. 19-21 Zuckerman M.(1983), La ricerca di forti sensazioni, Psicologia contemporanea n.59 ALLEGATO I PROGRESSIONE NUOVI UTENTI 40 35 30 25 20 15 10 2008 2009 2010 2011 set.2012 5 0 5
ESITI TRATTAMENTO anno 2011 amministrazione sostegno non ragguingibili breve ricaduta ridotto notevolmente astinenti 6