Il Pediatra di famiglia e gli esami di laboratorio ASL Vercelli Principi generali Carlo Federico Gauss Matematico tedesco 1777-1855 G. Bartolozzi - Firenze Vercelli 9-10 dicembre 2005
Oggi il nostro lavoro quotidiano di clinici non sarebbe possibile senza il lavoro dei tecnici e dei laureati in medicina o in biologia, operanti in laboratorio.
La loro attività richiede, proprio come la nostra, creatività, impegno, dedizione, programmazione, responsabilità e tanta fatica
Il colloquio fra il clinico e il laboratorista deve essere quotidiano, per la ricerca dell esame più specifico e meno costoso per la risoluzione del problema del paziente.
E sempre molto utile fornire al laboratorio il maggior numero possibile di dati clinici, quelli che si ritengono utili per giungere più facilmente alla soluzione del problema diagnostico
Prima di richiedere un esame di laboratorio o strumentale è sempre utile valutare se: la prova è in grado di fornire elementi utili per la diagnosi il costo è proporzionato agli elementi che essa è in grado di fornire il fastidio e gli eventuali effetti collaterali che la prova può determinare sono adeguati alle informazioni che si ricavano la prova è in grado di fornire dati utili per l impostazione o la modificazione della terapia siamo in grado di interpretarne correttamente i risultati
Ricordiamo sempre che, una volta richiesta una prova, i suoi risultati: vanno sempre attentamente letti in tutti i loro risvolti vanno sempre, per quanto è possibile, interpretati vanno discussi con i genitori del paziente o con il paziente se è adolescente va chiarito come essi abbiano giovato all interpretazione delle cause della malattia e cosa essi rappresentino per la conduzione del trattamento
Per questa ragione l accuratezza e la precisione di una prova debbono essere di continuo attentamente vagliate.
Il primo punto da considerare è la precisione con la quale la prova permetta di distinguere: # i soggetti sani dai # soggetti ammalati
Il secondo punto, altrettanto essenziale per la valutazione dell accuratezza di una prova, è il confronto del risultato con quello ottenuto esaminando un campione di cui si conosca in precedenza il risultato (monitoraggio). E per questo che tutti noi preferiamo quei laboratori, nei quali vengono giornalmente esaminati centinaia di campioni per ogni singola prova (grandi ospedali) e nei quali tutti i giorni vengono eseguiti controlli con soluzioni a contenuto conosciuto.
Il gergo Sensibilità: probabilità che la prova dia un risultato positivo negli ammalati. In altre parole i veri positivi sul totale degli ammalati. Specificità: probabilità che la prova dia un risultato negativo nei sani. In altre parole la specificità indica i veri negativi sul totale dei sani.
Veri positivi La sensibilità è la probabilità di avere un risultato positivo con un test diagnostico, in presenza di una malattia, per il cui riconoscimento la prova viene eseguita. Con l aumentare della sensibilità si riducono i falsi negativi. Esempio: se in corso di mononucleosi ricerchiamo l anticorpo VCA, lo troviamo 96 volte positivo e 4 volte negativo. diciamo che la prova VCA ha una sensibilità del 96% e che nel 4 % dà risultati falsamente negativi
Come calcolare la sensibilità? - Al numeratore il numero dei positivi - Al denominatore la somma dei positivi e dei negativi - Moltiplicato per 100 Esempio: 96 --------. 100 = 96% 96 + 4
Veri negativi La specificità indica la probabilità che una prova diagnostica dia un risultato negativo in assenza di quella malattia, per la cui identificazione la prova è stata designata. Con l aumentare della specificità si riducono i falsi positivi. Esempio: su 100 persone sane che si sottopongono alla prova per il VCA, ne troviamo due positive. diciamo che la specificità della prova è del 98% e che i falsi positivi sono solo il 2%.
Come calcolare la specificità? - Al numeratore il numero dei negativi - Al denominatore la somma dei negativi e dei positivi - Moltiplicato per 100 Esempio: 98 --------. 100 = 98% 98 + 2
Ancora il gergo Valore predittivo positivo: probabilità che il paziente abbia la malattia, una volta che la prova sia risultata positiva. Valore predittivo negativo: probabilità che il paziente sia sano una volta che la prova sia risultata negativa.
La sensibilità e la specificità sono i parametri più conosciuti per la valutazione di una prova diagnostica. Tuttavia i valori predittivi, positivo e negativo, forniscono informazioni più direttamente utilizzabili per la gestione del paziente. In ultima analisi il valore predittivo indica la probabilità che il paziente appartenga realmente alla categoria, indicata dalla prova (sano o ammalato) una volta che sia stata eseguita la procedura diagnostica.
A. E. Tozzi, Area Pediatrica, dicembre 2002 A. Chan et al., Pediatrics 107:e8, 2001 Prove per la malattia celiaca Prova Sensibilità Specificità Valore predittivo + Valore predittivo - Anti-tTg 89% 94% 67% 98% EMA 89% 97% 80% 98% Le due prove hanno un elevata concordanza e una resa simile Pertanto gli anti-ttg sono una valida alternativa agli EMA. Il valore predittivo positivo degli anti-ttg è tuttavia inferiore a quello degli EMA. Con una prova positiva per gli anti-ttg abbiamo solo il 67% di essere in presenza di una vera celiachia.
La variabilità del normale = la deviazione standard 1 DS (1 σ) = radice quadrata della somma delle differenze quadrate, divise il numero dei casi, meno 1. 2 DS (2 σ) = 1 DS x 2
Maggiore è il numero dei casi studiati e più il valore della DS corrisponde alla realtà. In linea di massima gli eventi patologici si trovano al di sopra o al di sotto delle 2 DS.
Accanto a ogni esame di laboratorio dovrebbero essere indicati due numeri (uno più alto e uno più basso del valore indicato) che corrispondono a ±2 DS.
Come avremo occasione di vedere la maggioranza delle prove varia con l età e con il sesso. Purtroppo i valori normali di confronto non sono rapportati a quelli dei bambini, ma quasi sempre agli adulti. Ciò crea nella famiglia inutili ansie.
il p e il t-test -si tratta di un ipotesi statistica per stabilire la significatività della differenza fra le medie di due gruppi p<0,001 significa che c è meno di una probabilità su 1.000 che il fenomeno osservato sia dovuto al caso p<0,05 significa che c è meno di una probabilità su 20 che il fenomeno osservato sia dovuto al caso
odds ratio -è il rapporto di una parte con il rimanente -è un modo di esprimere la probabilità che un evento particolare avvenga -in epidemiologia esprime un concetto molto vicino al rischio relativo Corrisponde al valore dato a un cavallo prima della corsa.
Molti di questi parametri rappresentano elementi essenziali nella valutazione EBM