BPCO e la Sanità d Iniziativa Paolo Francesconi Osservatorio di Epidemiologia paolo.francesconi@ars.toscana.it Agenzia regionale di sanità della Toscana
Le politiche regionali PSR 2008-2010 4.3) Dalla medicina di attesa alla sanità di iniziativa -> mandato di politica sanitaria DGR 716/2009 Progetto per l attuazione della sanità di iniziativa a livello territoriale -> indicazioni operative
Dalla medicina d attesa alla sanità d iniziativa: il Chronic Care Model (CCM) Forte mandato del PSR Nuova organizzazione delle cure primarie basata su team multi professionali (moduli) proattivi Supporto alle decisioni con la condivisione di percorsi diagnosticoterapeutici Ruolo dell infermiere per il supporto al self management Forte investimento sul sistema informativo a supporto delle attività di cura e di self-audit Coinvolgimento delle risorse della comunità (AFA)
L organizzazione: i MODULI L unità elementare del progetto è rappresentata dai MODULI, aggregazioni funzionali di MMG con una popolazione di circa 10.000 assistiti All interno di ogni modulo, che è coordinato da un MMG, opera un team multiprofessionale costituito dai MMG e da infermieri e OSS Infermieri e OSS sono operatori delle USL formati e assegnati funzionalmente al gruppo di MMG. La sede del modulo è l ambulatorio della MMG. Qui vengono svolte tutte le attività previste dai percorsi, che sono registrate sulla cartella clinica del MMG L azienda Usl garantisce l organizzazione dei servizi per la presa in carico nei PDTA e la verifica dell andamento del progetto di modulo i medici di comunità.
Il modello assistenziale: il team e i ruoli professionali Il MMG è il responsabile clinico del team e del paziente, con funzione di supervisione e orientamento della attività del team verso obiettivi condivisi, misurabili. Un MMG assume le funzioni di coordinatore. L infermiere ha autonomia e responsabilità per funzioni specifiche alla gestione assistenziale del paziente individuate sulla base dei protocolli operativi condivisi a livello aziendale, è impegnato nel follow up e nel supporto al self management. L OSS costituisce una risorsa di rilievo per l attuazione del CCM, continuando a svolgere le funzioni di assistenza alla persona al domicilio del paziente nei casi di non autosufficienza o laddove risulti comunque necessario. Il Medico Specialista collabora nella fase di nuova diagnosi, per i controlli programmati (anche attraverso Day service) e nelle fasi di rischio di instabilità, riacutizzazione o complicanza anche con percorsi di riferimento e contatto diretto
Nel 2013 attivi 137 moduli, per un totale di 1.098 MMG coinvolti, che seguono circa il 40% degli assistiti toscani.
Assistiti con BPCO
I risultati dell algoritmo prevalenze per 1.000 assistiti
Valutazione della sanità di iniziativa Le coorti Assistiti con BPCO MMG CCM MMG non CCM VS Anno pre-s.i. S.I. Anno post-s.i.
Valutazione della sanità di iniziativa Gli indicatori Adesione alle raccomandazioni cliniche di monitoraggio Esposizione alle terapie raccomandate Consumo di prestazioni ambulatoriali (valorizzazione tariffaria procapite) Spesa per farmaci (costo procapite) Tassi di accesso al pronto soccorso Tassi di ricovero ospedaliero
45 40 35 30 25 20 Valutazione della sanità di iniziativa L analisi differenza pre-post tra gli esposti 42-31=11 differenza delle differenze 31 33 29 differenza pre-post tra i non esposti 33-29=4 42 11-4=+7 2009 2011 noccm ccm2010
Gli aggiustamenti dei confondenti % di assistiti under45 % di assistiti over85 % di donne tra gli assistiti Charlson index medio tra gli assistiti Numero di assistiti Performance del medico nel 2009 Zona distretto del medico
L effetto relativo Valore atteso senza esposizione: cosa avremmo osservato tra i medici esposti alla sanità di iniziativa se non lo fossero stati? Impatto relativo della sanità di iniziativa sul valore atteso: effetto misurato ----------------------------------- valore atteso senza esposizione
L effetto relativo +77 35 Impatto in % sul valore atteso tra i MMG CCM in assenza di intervento 7/35=20%
Ad un anno dall avvio del progetto, tra gli assistiti di medici che hanno aderito alla sanità d iniziativa, rispetto agli assistiti dei medici che non hanno ancora aderito
In sintesi, grazie al CCM: L adesione alle raccomandazioni cliniche aumenta leggermente, per la terapia in maniera statisticamente significativa I consumi di prestazioni di diagnostica aumentano o tendono a diminuire meno Il consumo prestazioni ambulatoriali generali varia poco per BPCO La sanità d iniziativa tende a rafforzare gli atteggiamenti dei MMG al baseline (spesa per farmaci generali)
Conclusioni ricoveri regime ordinario Ad un anno dall attivazione, la sanità d iniziativa, in un contesto di trend in diminuzione: nei pazienti con BPCO, ha accentuato la riduzione dei ricoveri per riacutizzazioni accessi al PS La sanità d iniziativa, in un contesto di trend in aumento: contiene l aumento del ricorso al PS da parte dei malati di BPCO
la variabilità L impatto della sanità d iniziativa sui ricoveri in ospedale e sugli accessi al PS varia per: ASL di convenzione del MMG Età e genere degli assistiti Tassi di ospedalizzazione al baseline per BPCO (impatto superiore per chi aveva tassi più alti) Tassi di accesso al Pronto Soccorso al baseline (impatto superiore per chi aveva già tassi più bassi) La sanità d iniziativa tende a rafforzare gli atteggiamenti dei MMG al baseline (spesa per farmaci generali)
Grazie per l attenzione! paolo.francesconi@ars.toscana.it