1 VALUTAZIONE ECOGRAFICA DELLA PAZIENTE CON ENDOMETRIOSI PELVICA: QUALCOSA DI PIÙ OLTRE ALLA CISTI Luca Savelli, Gioia Villa, Manuela Guerrini, Rita Barzanti, Federica Rosati U.O. Fisiopatologia della Riproduzione umana, Clinica Ginecologica ed Ostetrica, Università degli Studi di Bologna INTRODUZIONE L endometriosi è una condizione patologica che affligge dall 1% al 7% della popolazione femminile in età fertile ed è caratterizzata dalla crescita di tessuto endometriale al di fuori della cavità endometriale dell utero. L ecografia transvaginale (TVS) ha notevolmente migliorato la diagnosi preoperatoria di endometriosi ovarica. Grazie alla scansione transvaginale è possibile infatti diagnosticare endometriomi anche di dimensioni molto piccole, contenuti all interno del parenchima ovarico e quindi non palpabili e non visualizzabili alla laparoscopia. La patogenesi dell endometriosi ovarica è ancora incerta, nonostante esista una mole considerevole di studi al riguardo. Probabilmente l impianto di cellule endometriali ed il rivestimento di tumefazioni cistiche ovariche di natura funzionale (es: corpi lutei) determinano l invasione del parenchima della gonade, la raccolta di materiale ematico desquamato e la reazione fibrosclerotica del parenchima ovarico circostante. La potenzialità neoplastica degli endometriomi ovarici non è ancora definita appieno: diversi studi hanno mostrato comunque che atipie cellulari sono riscontrabili nel 4-12% degli endometriomi e che le donne affette da endometriosi hanno una probabilità quattro volte maggiore rispetto alla popolazione normale di ammalarsi di cancro ovarico nel corso della loro vita. Le cisti ovariche endometriosiche sono più frequenti in donne in età fertile, e si manifestano ecograficamente con una ampia varietà di aspetti. LESIONI ENDOMETRIOSICHE OVARICHE Aspetti tipici (Tab. 1) La maggior parte degli endometriomi è uniloculare, con capsula spessa e profili regolari, fini echi interni dovuti alla raccolta di cellule ematiche sfaldatesi dalle pareti (aspetto a vetro smerigliato, ground glass ). Questo aspetto è frequente negli endometriomi, e solo raramente può essere riscontrato in altre tumefazioni pelviche, come cisti dermoidi e cistoadenomi mucinosi. Un altro segno ecografico riscontrabile in circa il 45% degli endometriomi che può aiutare nella diagnosi differenziale con altre masse annessiali ad ecostruttura simile consiste nella presenza di piccoli foci iperecogeni di parete, (Patel, 1999). Tabella 1. Sonomorfologia degli endometriomi: quadri tipici. 1.Massa ovalare/sferica 2.Contenuto ipoecogeno omogeneo 3.Foci iperecogeni di parete 4.Parete spessa, ben visibile 5.Assenza di proiezioni papillari Aspetti atipici (Tab. 2) 1
2 A volte le cisti endometriosiche sono multiloculate, ma i setti sono in genere sottili e regolari, oppure possono presentare proiezioni interne ecogene, che simulano aree solide o formazioni papillari (Suren, 1998). Generalmente le proiezioni ecogene interne degli endometriomi sono costituite da coaguli adesi alla parete della cisti. Inoltre la mucosa endometriale ectopica che riveste queste tumefazioni può andare incontro a fenomeni di flogosi acuta e cronica, edema e soprattutto può assumere aspetti di decidualizzazione marcata, come avviene in gravidanza. In tali casi la diagnosi differenziale con formazioni propriamente neoplastiche è più difficile. Un accorgimento utile per distinguere eventuali coaguli ematici da una area solida consiste nell esercitare una certa pressione col trasduttore e ricercare i movimenti delle strutture endocistiche. Il color/power Doppler è un ausilio aggiuntivo: il coagulo, a differenza di una area solida, è privo di flusso al suo interno (Aleem, 1995). Gli endometriomi mostrano tipicamente una scarsa vascolarizzazione solo a livello della parete della cisti (Guerriero, 1998), più marcata a livello dell ilo ovarico, per la presenza dei vasi che decorrono nella capsula della cisti e nel parenchima ovarico che la circonda ( The hilus sign, Kurjak, 1994). Infine le cisti endometriosiche possono presentarsi come masse a contenuto disomogeneo, iper- ed ipoecogeno, per la presenza di fenomeni flogistici acuti o cronici, ialinizzazione ed edema della parete. Tabella. 2 Sonomorfologia degli endometriomi: quadri atipici. 1.Setti intracistici 2.Contenuto disomogeneo 3.Parete interna irregolare 4.Proiezioni papillari Nella diagnosi di cisti endometriosiche la TVS ha dimostrato una alta sensibilità e specificità (Tab. 3). Tabella 3. Accuratezza diagnostica della TVS nella diagnosi di cisti endometriosiche. Sensibilità Specificità Mais, 1993 84% 90% Kurjak, 1994 84% 97% Volpi, 1995 82% 98% Dogan, 1996 87% 99% Guerriero, 1996 83% 93% Alcazar, 1997 89% 91% Guerriero, 1998 81% 91% Nell esperienza di tutti gli autori, con l aggiunta del color/power Doppler la sensibilità e la specificità diagnostiche aumentano significativamente (Tab. 4). Tabella 4. Accuratezza diagnostica della TVS nella diagnosi di cisti endometriosiche. Ruolo del Doppler. Gray scale only Color/Power Doppler Sensibilità Specificità Sensibilità Specificità Kurjak, 1994 84% 97% 99% 99% Alcazar, 1997 89% 91% 76% 89% Guerriero, 1998 81% 91% 90% 97% 2
3 I dermoidi, i cistoadenomi e i corpi lutei cistici dell ovaio devono essere tenuti in considerazione nella diagnosi differenziale con le cisti endometriosiche, perché queste tumefazioni possono mostrare caratteri ecografici simili (Tab. 5). I cistoadenomi mucinosi, infatti hanno spesso un contenuto finemente ipoecogeno qualora il muco prodotto sia particolarmente denso; i corpi lutei cistici possiedono fini echi interni dovuti alla presenza di sangue e coaguli mentre alcuni dermoidi possono essere internamente ipoecogeni per l accumulo di sebo senza peli né capelli. Tab. 5 Diagnosi differenziale delle cisti endometriosiche. Endometrioma Corpo luteo Cistoadenoma Dermoide cistico Setti Rari No Frequenti Rari Aree ecogene interne Rare Si Rare Si Cono d ombra No No No Si Foci iperecogeni Si No No No Le lesioni endometriosiche extraovariche sono difficilmente rilevabili alla TVS se di dimensioni <1 cm. Impianti più voluminosi appaiono come aree ipoecogene, di forma irregolare, a margini fumati, avascolari, a livello dello scavo del Douglas o della parete vescicale o intestinale. Infine nelle pazienti affette da endometriosi ovarica occorre ricercare la presenza di adenomiosi uterina e di cisti aderenziali, entrambe di tanto frequenti quanto impegnative da diagnosticare. 3
4 ADENOMIOSI L adenomiosi è una condizione piuttosto comune caratterizzata dalla crescita di ghiandole e stroma endometriale nel contesto del miometrio. La sua prevalenza varia notevolmente nei diversi studi, oscillando dal 5 al 70% (Azziz, 1989). Questa grande variabilità dipende dai differenti criteri utilizzati per la diagnosi, dall età media della popolazione studiata e dalla diligenza con cui l adenomiosi viene ricercata nei preparati istologici (Bromley, 2000). I sintomi più frequenti dell adenomiosi sono aspecifici: meno-metrorragia, dismenorrea. La diagnosi preoperatoria è difficile con ogni metodica diagnostica. Ecograficamente è possibile spesso osservare l utero diffusamente aumentato di volume, senza che ciò sia imputabile a ben definiti noduli di fibroma (Brosens, 1995). Utilizzando questo criterio diagnostico l ecografia transvaginale si è dimostrata una metodica dotata di buona sensibilità (86%) ma scarsa specificità (50%). In quanto la diagnosi differenziale con fibromatosi diffusa e i noduli di fibroma intramurali è difficile (Tab. 6). Tabella 6 Diagnosi differenziale fra adenomiosi e miomi uterini intramurali. Adenomiosi Mioma intramurale Ecostruttura Disomogenea Misto, in parte iper ed in parte ipoecogeno Cono d ombra Assente Presente posteriore Morfologia A margini indistinti Ovoidale, rotondeggiante Lacune Presenti Rare ipoecogene Pseudocapsula Assente Presente Doppler Vasi sparsi nel contesto del Flusso periferico nella pseudocapsula, miometrio raramente interno al mioma Un altro segno ecografico suggestivo di adenomiosi consiste nella visualizzazione di zone ipoecogene a contorni sfumati e di dimensioni variabili sparse nel contesto del miometrio. Si ritiene che tali aree originino da ghiandole endometriali ectopiche divenute visibili a causa di emorragie focali all interno degli impianti oppure per modificazioni secretive delle ghiandole. Il power Doppler dimostra l assenza di flusso ematico all interno di questi nuclei adenomiotici: questo criterio aiuta nella diagnosi differenziale tra varicosità dei vasi uterini ed adenomiosi. Infine un ultimo segno ecografico di adenomiosi è costituito dalla visualizzazione di una rima endometriale mal definita rispetto al miometrio circostante (Tab. 7). Tabella 7. Segni ecografici dell adenomiosi 1. Morfologia globosa dell utero: il fondo del viscere appare di volume aumentato. 2. Piccoli spazi cistici sparsi nel contesto del miometrio. 3. Ecostruttura miometriale disomogenea, irregolare. 4. Confine endometrio-miometrio indistinto, sfumato. 4
5 CISTI ADERENZIALI Nelle pazienti affette da endometriosi pelvica ed ovarica le aderenze pelviche sono di frequente riscontro all atto operatorio. Queste aderenze sono dovute alla flogosi sterile indotta dalla presenza del tessuto endometriale ectopico, ed alla conseguente reazione del peritoneo. Talvolta fra le aderenze si raccoglie una quantità variabile di liquido peritoneale per cui si costituiscono spazi cistici di dimensioni assai varie e di morfologia irregolare, perché contenuti fra le anse intestinali, la parete pelvica, l utero e la vescica. Dal punto di vista ecografico la diagnosi è difficile: per mezzo della TVS non è possibile visualizzare le singole aderenze se non frammiste al liquido anecogeno. La diagnosi differenziale con masse cistiche di origine annessiale (ovariche, paraovariche, tubariche) non è semplice. La visualizzazione dell ovaio omolaterale, separato dalla cisti aderenziale e di normali morfologia e volume è un criterio importante per diagnosticare l origine peritoneale della cisti. L ovaio può risultare incarcerato all interno della massa di aderenze. La morfologia delle cisti aderenziali è spesso irregolare, bizzarra (Savelli, 2001); il loro diametro medio può variare fino a raggiungere dimensioni anche notevoli (Kim, 1997). Spesso sono visibili echi interni e setti generalmente sottili e distribuiti a random. Le cisti aderenziali possono avere forma ovoidale o irregolare, a confini indefiniti: nella maggior parte dei casi esse sono delimitate dalle pareti della piccola pelvi o dalle strutture adiacenti (utero, vescica, intestino). BIBLIOGRAFIA Alcazar JL, Laparte C, Jurado M, Lopez-Garcia G.: The role of transvaginal ultrasonography combined with color velocity imaging and pulsed Doppler in the diagnosis of endometrioma. Fertil Steril 67:487-491, 1997 Aleem F, Pennisi J, Zeitoun K, Predanic M. The role of color Doppler in diagnosis of endometriomas. Ultrasound Obstet Gynecol 5:51-4, 1995. Azziz, R.: Adenomyosis: Current perspectives. Obstet Gynecol Clin North Am 16:221, 1989. Bromley B, Shipp TD, Benacerraf B. Adenomyosis: sonographic findings and diagnostic accuracy. J Ultrasound Med 19:529-534, 2000. Brosens JJ, de Souza NM, Barker FG, Parascos T, Winston RM. Endovaginal ultrasonography in the diagnosis of adenomyosis uteri: identifying the predictive characteristics. Br J Obstet Gynaecol 102:471, 1995. Dogan MM, Ugur M, Soysal SK, Soysal ME, Ekici E, Gokmen O.: Transvaginal sonographic diagnosis of ovarian endometrioma. Int J Gynaecol Obstet 52:145-149, 1996. Guerriero S, Mais V, Ajossa S, Paoletti AM, Angiolucci M, Labate F, Melis GB. The role of endovaginal ultrasound in differentiating endometriomas from other ovarian cysts. Clin Exp Obstet Gynecol 22:20-2, 1995. Guerriero S, Ajossa S, Mais V, Risalvato A, Lai MP, Melis GB.: The diagnosis of endometriomas using colour Doppler energy imaging. Hum Reprod 13:1691-1695, 1998. Kim JS, Lee HJ, Woo SK, Lee TS. Peritoneal inclusion cysts and their relationship to the ovaries: evaluation with sonography. Radiology, 204:481-4, 1997. 5
6 Kurjak A, Kupesic S.: Scoring system for prediction of ovarian endometriosis based on transvaginale color and pulsed Doppler sonography. Fertil Steril 62:81-88, 1994. Mais V, Guerriero S, Ajossa S, Angiolucci M, Paoletti AM, Melis GB.: The efficiency of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of endometrioma. Fertil Steril 60:776-780, 1993. Patel MD, Feldstein VA, Chen DC, Lipson SD, Filly RA.: Endometriomas: diagnostic performance of US. Radiology 210:739-745, 1999. Savelli L, Cacciatore B, Pilu G, De Iaco PA, Ceccarini M, Rosati F, Bovicelli A, Bovicelli L. Transvaginal sonographic pattern of peritoneal inclusion cysts. Ultrasound Obstet Gynecol 18(s1):16. Suren A, Osmers R, Dietrich M, Kulenkampff D, Kuhn W. Sonomorphology of endometriotic cysts. Int J Gynaecol Obstet 62:155-65, 1998. Volpi E, De Grandis T, Zuccaro G, La Vista A, Sismondi P.: Role of transvaginal sonography in the detection of endometriomata. J Clin Ultrasound 23:163-167, 1995. 6